Gây mê hồi sức với bệnh nhược cơ: Những hiểu biết mới

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

GÂY MÊ HỒI SỨC VỚI BỆNH NHƯỢC CƠ:
NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI
Nguyễn Văn Chừng*, Phan Văn Dũng**, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Văn Chinh*, Phạm Văn Tấn**

TÓM TẮT
Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược cơ vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê do nguy
cơ suy hô hấp sau mổ, nguyên nhân từ bệnh lý nền cũng như tương tác với các thuốc gây mê, giảm đau chu phẫu
và nhất là thuốc dãn cơ. Ở người bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn cơ không tiên đoán được do người
bệnh thường đề kháng với thuốc dãn cơ khử cực Succinylcholine vì số thụ thể Acetylcholine ở tấm thần kinh vận
động giảm nhiều nhưng lại có thể nhạy cảm với nhóm thuốc dãn cơ không khử cực.
Sau khi chẩn đoán bị nhược cơ do u tuyến ức, bệnh nhân nữ 31 tuổi của chúng tôi đã được điều trị nội khoa
tối ưu với thuốc kháng cholinesterase và thay thế huyết tương trước khi phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức. Cuối
cuộc mổ, sử dụng Sugammadex hóa giãi dãn cơ với kết quả rất hoàn hảo.
Trước đây, việc sử dụng thuốc dãn cơ ở người bệnh bị nhược cơ đã từng là một chủ đề gây nhiều tranh cãi,
các bác sĩ gây mê ngại sử dụng thuốc dãn cơ nên có thể gây khó khăn trong gây mê các phẫu thuật cấp cứu với dạ
dày đầy, không thoải mái cho các bác sĩ phẫu thuật thao tác trong điều kiện phẫu trường hạn chế không được tối
ưu hóa. Hơn nữa, trong giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau và tồn dư thuốc mê, thuốc dãn cơ nếu có sử dụng có
thể làm trầm trọng thêm tình trạng giảm chức năng hô hấp vốn đã bị hạn chế bởi chính bệnh nhược cơ.
Ngày nay, với những hiểu biết về cơ chế bệnh sinh và việc đánh giá tình trạng bệnh cũng như chuẩn bị điều
trị nội khoa tối ưu trước mổ, các bác sĩ gây mê đã mạnh dạn hơn trong việc chọn phương pháp vô cảm ngay cả
việc sử dụng thuốc dãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid để tối ưu hóa điều kiện phẫu thuật. Sugammadex
hóa giãi dãn cơ với cơ chế không liên quan đến men cholinesterase đã giúp loại bỏ gần như hoàn toàn tồn dư dãn
cơ sau mổ cho người bệnh nhằm hạn chế tối đa các nguy cơ biến chứng hô hấp do yếu cơ sau mổ.
Từ khoá: Bệnh nhược cơ.

ABSTRACT
ANESTHESIA FOR MYASTHENIA GRAVIS: NEW APPROACHES FOR OLD TISSUE

Nguyen Van Chung, Phan Van Dung, Phan Vu Anh Minh, Nguyen Van Chinh, Pham Van Tan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 86 - 93
Anesthesia for the myasthenia gravis (MG) patient remains a major challenge for anesthesiologists because of
the risk of postoperative respiratory distress due to underlying disease as well as interaction with perioperative
opioid, anesthetics and especially muscle relaxants. In MG patients, the unpredictable response to muscle
relaxants is due to the fact that the patient is usually resistant to the depolarizing muscle relaxant because the
number of postsynaptic acetylcholine receptor at the endplate decreases significantly but may be sensitive to nondepolarizing muscle relaxants.
After diagnosing MG with thymoma, our 31 YO female patient has been received optimal medical treatment
with cholinesterase inhibitor and plasma replacement before thymectomy under video assisted thoracic surgery.
The muscle relaxants has been reversed by Sugammadex at the end of operation with excellent outcome.
In the past, the use of muscle relaxants in MG patients has been a subject of controversy, so anesthesiologists
* Đại học Y dược TPHCM
** Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM.
Tác giả liên lạc: GS.TS.BS. Nguyễn Văn Chừng
ĐT: 0906376049
Email:

86

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

has been fear to use muscle relaxants. This could be difficult in anesthesia for emergency cases on full stomach;
uncomfortable for surgeons manipulating under limited and unsatisfactory surgical condition. In addition,
during postoperative period, opioid and anesthetic, muscle relaxant residues, if used, may exacerbate respiratory
depression, which is already limited by underlying diseases.

Nowadays, with the understanding of the pathomechanism and the assessment of MG patients as well as
optimal preparation with medical treatment before surgery, anesthesiologists have been more courageous in
choosing the method of anesthesia even using non depolarizing muscle relaxants to optimize the surgical
conditions. Sugammadex, muscle relaxation reversal with special mechanism eliminates almost completely
residues to minimize the risk of postoperative respiratory complications due to muscle weakness.
Keywords: Myasthenia gravis

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Bệnh nhân Nguyễn Ngọc Tr. Nữ, sinh năm
1985, dân tộc Kinh; cao 155cm, cân nặng 50kg,
ASA II, được bệnh viện Quận Tân Bình chuyển
đến Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ
Chí Minh ngày 20 tháng 10 năm 2016 với chẩn
đoán “Nhược cơ do u tuyến ức”.
Số hồ sơ N 16 – 0220481; Địa chỉ 453/37 Lê
Văn Sĩ p. 10 q. 3 TP. Hồ Chí Minh
Phãu thuật ngày 30 tháng 10 năm 2016
Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thể với
đặt ống Nội phế quản, số 35
Sau khi nhập viện bệnh nhân được theo
dõi, thực hiện những xét nghiệm, chẩn đoán
hình ảnh để xác định u tuyến ức và bệnh lý
nhược cơ. Các bác sĩ quyết định điều trị nội
khoa với thuốc kháng cholinesterase và liên hệ
Khoa Hồi Sức Tích Cực kết hợp điều trị thay
thế huyết tương giúp giảm nhanh lượng tự
kháng thể trong huyết tương trước phẫu thuật
nội soi cắt tuyến ức.
Phương pháp vô cảm
Bệnh nhân được dẫn mê với Propofol

120mg,
Fentanyl
200mcg,
Rocuronium
(Esmeron) 20mg, đặt ống nội phế quản số 35F
(T), kiểm tra vị trí bằng ống nội soi mềm qua
trong lòng ống nội phế quản. Sau đó người bệnh
được đặt tư thế, thông khí một phổi với khí
thường lưu (VT) 300mL và tần số: 16 Lần/ph, áp
lực đường thở < 25 cmH2O và duy trì phối hợp
thuốc mê, giảm đau, dãn cơ thích hợp. Quá trình
gây mê phẫu thuật người bệnh được theo dõi

liên tục sinh hiệu và nồng độ các khí mê trên
monitor, cuối cuộc mổ bệnh nhân được hóa giãi
thuốc dãn cơ với Sugammadex (Bridion) 200mg
trước khi chuyển sang phòng hồi tỉnh. Trong
quá trình gây mê 130 phút, tổng liều Fentanyl
300mg, Rocuronium 20mg, thuốc mê hô hấp
Sevoflurane duy trì MAC 0.7. Bệnh nhân xuất
viện sau gần một tuần nằm viện sau mổ, tiếp tục
duy trì Mestinon một thời gian ngắn theo phác
đồ sau mổ mặc dầu không còn ghi nhận triệu
chứng yếu cơ so với trước mổ.

NHẬN XÉT – BÀN LUẬN
Bệnh nhược cơ (Myasthenia gravis) là một
bệnh thần kinh cơ mạn tính tự miễn hoặc bẩm
sinh đặc trưng bởi sự yếu cơ và diễn biến nặng
hơn khi hoạt động. Bệnh lý nhược cơ gây khó

nuốt, khó nói và khó khạc chất tiết đường hô hấp
nên có thể gây tổn thương phổi do hít sặc, nặng
hơn có thể suy hô hấp(12).
Về bệnh sinh, bệnh lý nhược cơ có ba dạng:
Dạng thường gặp nhất đặc trưng với sự hiện
diện các kháng thể trực tiếp kháng thụ thể
Acetylcholine tại khớp nối thần kinh cơ sau synap;
Dạng thứ hai liên quan đến kháng thể kháng
Tyrosine Kinase đặc hiệu ở cơ (MuSK); Dạng thứ ba
khác biệt hơn là không có các kháng thể kháng
thụ thể Acetylcholine và kháng MuSK. Ở dạng
đầu tiên, trên lâm sàng mệt mỏi xuất hiện khi sự
hủy hoại các thụ thể sau synap vượt quá 75%.
Tuyến ức có thể có vai trò trong sự sản sinh ra
các tự kháng thể: tăng sinh tuyến ức gặp ở 65%
trường hợp và u tuyến ức gặp trong 15% trường
hợp(1). Có mối liên hệ rất chặt chẽ giữa tiến trình

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

87


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

miễn dịch trong bệnh nhược cơ và tuyến ức, nơi
được ghi nhận có nhiều vị trí sản xuất tế bào B
tổng hợp kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine.

Phần lớn các bệnh nhược cơ liên quan đến
dạng thứ nhất kháng thể kháng thụ thể
Acetylcholine. Các kháng thể này làm giảm số
thụ thể chức năng qua một số cơ chế. Thứ
nhất, liên kết thụ thể với các kháng thể làm
tăng sự hủy hoại thụ thể. Thứ hai, phức hợp
thụ thể - kháng thể trực tiếp làm tổn thương
màng tế bào khớp nối thần kinh cơ. Dạng thứ
hai của bệnh liên quan kháng thể kháng thụ
thể Tyrosine Kinase đặc hiệu ở cơ. Sự tiêu hủy
Kinase này làm cho khớp nối thần kinh cơ
phát triển một cách bất thường, hậu quả là suy
giảm chức năng của thụ thể Acetylcholine(10).
Chẩn đoán bệnh nhược cơ
Các biểu hiện lâm sàng của bệnh nhược cơ
có liên quan đến hoạt động của các cơ vân với
những biểu hiện mệt mỏi khi hoạt động và cải
thiện khi nghỉ ngơi. Tất cả các vùng đều có thể bị
tổn thương, từ các cơ ổ mắt, vùng mặt, cổ, đến
các cơ ở tay chân và cơ hô hấp. Rối loạn nuốt và
suy hô hấp là điều làm cho nhược cơ trở thành
một bệnh lý nghiêm trọng(7). Bệnh nhược cơ
thường liên quan đến các bệnh tự miễn khác
như viêm tuyến giáp Hashimoto; nhiễm độc giáp; suy
giáp; liệt chu kỳ do hạ kali máu; viêm khớp dạng thấp;
hội chứng Sjogren; lupus ban đỏ hệ thống… Nếu
nhiều ngày trước khi nhập viện, người bệnh có
biểu hiện sụp mí và mỏi cơ là dấu hiệu cho phép
gợi ý đến chẩn đoán. Ngoài ra một số bệnh lý
tim mạch liên quan thường gặp đi kèm như rung

nhĩ, block nhĩ thất, và bệnh cơ tim phì đại.
Tuy nhiên, chẳng phải khám chẩn đoán hay
điều trị là do hành vi không tinh tế vì yếu cơ của
người bệnh, mà việc chẩn đoán xác định nên
dựa vào kết quả các thử nghiệm. Thử nghiệm
Edrophonium, thường tiêm tĩnh mạch những
liều nhỏ là có thể xác định được bệnh. Điện cơ
cũng có thể được dùng để chẩn đoán xác định
bằng cách lặp đi lặp lại kích thích thần kinh vận
động ngoại biên làm giảm đáp ứng vùng cơ

88

được thần kinh phân bố. Sự hiện diện của kháng
thể kháng Acetylcholine trong huyết tương qua
khảo sát miễn dịch phóng xạ cũng được dùng để
chẩn đoán bệnh(4).
Thực tế, sự hiện diện của kháng thể kháng
Acetylcholine là một yếu tố bổ sung, không hẳn
cần thiết cho chẩn đoán, vì có đến 10 – 15%
trường hợp nhược cơ âm tính với huyết thanh
chẩn đoán. Thế nhưng đôi khi sự hiện diện của
kháng thể này được dùng như là yếu tố cận lâm
sàng duy nhất có giá trị chẩn đoán. Một số
trường hợp cần phải thực hiện phẫu thuật tiếp
cận ngực – trung thất để tìm khối u tuyến ức(5).
Hầu hết các trường hợp, cơ yếu là do các
kháng thể lưu hành phong tỏa các thụ thể
Acetylcholine ở khớp nối thần kinh cơ sau synap
làm giảm số lượng thụ thể Acetylcholine dẫn

đến giảm khả năng dẫn truyền tín hiệu thần
kinh cơ, ức chế tác dụng kích thích của chất dẫn
truyền thần kinh Acetylcholine trên các thụ thể
nicotinic ở khớp nối thần kinh cơ. Một khi người
bệnh đã xuất hiện triệu chứng nhược cơ thì số
lượng thụ thể Acetylcholine đã giảm ít nhất 30%
so với bình thường. Ngoài ra, hiếm gặp hơn, yếu
cơ là do khiếm khuyết di truyền liên quan đến
khớp nối thần kinh cơ.
Điều trị
Việc điều trị giúp cải thiện sự dẫn truyền
thần kinh cơ bằng các thuốc kháng
cholinesterase, ức chế hệ thống miễn dịch với
corticosteroid và các thuốc ức chế miễn dịch,
điều trị thay thế huyết tương giúp loại trừ các tự
kháng thể lưu hành, và một số trường hợp được
chọn cách cắt bỏ tuyến ức.
Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một phương
pháp điều trị ngoại khoa đặc hiệu cho bệnh
nhược cơ. Những điểm cần chú ý trong giai
đoạn chu phẫu là các biến chứng hô hấp sau mổ,
việc sử dụng các thuốc dãn cơ và các thuốc có
ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh cơ.
Bệnh nhân của chúng tôi được chẩn đoán
chủ yếu dựa vào triệu chứng sụp mí và lâm
sàng yếu cơ hô hấp cũng như đáp ứng tốt với

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
điều
trị
thuốc
kháng
cholinesterase
(Mestinon). Sau quá trình điều trị thay thế
huyết tương các triệu chứng được cải thiện rõ
trước khi phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức là một
chứng cứ củng cố cho chẩn đoán.
Về tần suất mắc bệnh, tác giả Hirsch N ghi
nhận 50 – 142 /1 triệu hoặc 0.25 - 2.0/ 100.000
dân, bệnh nhân của chúng tôi cũng là phụ nữ
nằm trong độ tuổi chiếm đa số (20 – 35 tuổi). Tần
suất này xu hướng ngày càng tăng do hiểu biết
về bệnh ngày một rõ ràng hơn, phát hiện được
sớm hơn(2).
Điều người ta quan tâm nhiều đến tiến triển
của bệnh lý nhược cơ là vấn đề tái phát. Sự bùng
phát này có thể là tự phát, theo chu kỳ, hoặc sau
một yếu tố kích hoạt. Thông thường, do không
tuân thủ dùng thuốc, bị nhiễm khuẩn, trải qua
cuộc phẫu thuật, sử dụng các thuốc có thành
phần hoạt tính tương tác hoặc ảnh hưởng đến
khớp nối thần kinh cơ (ví dụ, kháng sinh nhóm
aminoglycoside…). Trong y văn ghi nhận có
trường hợp bệnh nhược cơ được phát hiện sau
phẫu thuật tim, sau gây tê vùng trong phẫu
thuật chấn thương, hoặc sau mổ bắt con…Do
vậy, cần phải nghĩ đến bệnh này khi gặp khó

khăn trong việc cai máy thở hoặc suy hô hấp một
cách bất ngờ.
Cơn nhược cơ nặng
Cơn nhược cơ nặng được định nghĩa là tình
trạng suy hô hấp cấp hoặc không thể rút được
ống nội khí quản trước 24 giờ do tình trạng yếu
cơ của người bệnh bị nhược cơ. Cơn nhược cơ
nặng do yếu nhóm các cơ đường hô hấp trên gây
tắc nghẽn và hít sặc hoặc yếu nhóm các cơ hô
hấp làm giảm thể tích khí thường lưu hoặc yếu
cả hai nhóm cơ này.
Trong bốn thập kỷ qua, theo tác giả Juel V.
(2004) tiên lượng về cơn nhược cơ nặng đã được
cải thiện đáng kể, từ tỷ lệ tử vong 75% hiện nay
chưa đến 5%. Các yếu tố làm dễ thường gặp
trong cơn nhược cơ nặng bao gồm nhiễm khuẩn
đường hô hấp, tổn thương phổi do hít sặc,
nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giảm nhanh sự điều

Nghiên cứu Y học

biến miễn dịch, bắt đầu điều trị corticosteroid,
mang thai và tiếp xúc với thuốc có thể làm tăng
yếu cơ.
Phẫu thuật và gây mê cho những người bệnh
bị nhược cơ có liên quan đến nguy cơ tử vong và
biến chứng nghiêm trọng. Nguy cơ này chủ yếu
do người bệnh rất nhạy với các thuốc dãn cơ,
theo ghi nhận của Dillon Francis (2004) thì ngay
cả trong giai đoạn đã hoàn toàn hồi phục thần

kinh cơ, người bệnh bị nhược cơ vẫn có thể lên
các cơn nhược cơ nặng và cần thở máy kéo dài ở
đơn vị chăm sóc tích cực.
Bệnh nhân của chúng tôi được điều trị nội
khoa với Pyridostigmin sau khi được chẩn đoán
xác định cũng như được điều trị thay thế huyết
tương 5 lần trước khi tiến hành phẫu thuật cắt u
tuyến ức. Nhờ vậy diễn biến sau mổ được thuận
lợi, chỉ lưu thời gian thở máy vài giờ sau mổ
tránh được các biến chứng hô hấp hậu phẫu
giúp sớm trở về lại cuộc sống thường ngày cho
người bệnh.
Điều trị thay thế huyết tương (Therapeutic
Plasma Exchange)
Điều trị thay thế huyết tương (TPE) được
sử dụng với mục đích chính là loại bỏ các tự
kháng thể lưu hành mặc dù cả những người
bệnh có kháng thể hoặc không có kháng thể
đều có đáp ứng với TPE. TPE được chỉ định
chủ yếu trong cơn nhược cơ nặng cấp, trước
và sau mổ cắt tuyến ức, hoặc được sử dụng
như một liệu pháp điều trị phối hợp để duy trì
trạng thái lâm sàng tối ưu.
TPE cho thấy kết quả nhanh chóng, các hiệu
quả về mặt lâm sàng có thể ghi nhận trong vòng
24 giờ, nhưng cũng có thể sau một tuần. Các lợi
ích có thể sẽ giảm bớt sau 2 – 4 tuần, nếu không
sớm bắt đầu các biện pháp điều trị ức chế miễn
dịch để giữ nồng độ kháng thể thấp. TPE có thể
có hiệu quả cao hơn truyền tĩnh mạch

immunoglobulin (IVIG) trên những người bệnh
bị nhược cơ liên quan đến thụ thể Tyrosine
Kinase đặc hiệu ở cơ (MuSK). TPE có thể đạt
hiệu quả cao hơn nếu được bắt đầu sớm.

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

89


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối
chứng (RCT) cũng như các nghiên cứu so sánh
hiệu quả khác đã được thực hiện để so sánh giữa
TPE và IVIG. Một thử nghiệm ngẫu nhiên trên
87 người bệnh có đợt cấp, được chia làm ba
nhóm: 3 đợt thay thế huyết tương cách ngày với
liều thay thế 1,5 lần thể tích huyết tương, IVIG
trong 3 ngày với liều 0,4 g/kg/ngày hoặc IVIG
trong 5 ngày với liều 0,4 g/kg/ngày. Cả ba nhóm
này đều cho kết quả tương đương vào ngày thứ
15. Một RCT thứ hai, bao gồm 12 người bệnh ổn
định với mức độ bệnh từ trung bình đến nặng,
cho thấy TPE có hiệu quả tốt hơn trong tuần đầu,
mức độ cải thiện tương đương tại thời điểm sau
4 tuần, và cả hai đều không giúp cải thiện sau 16
tuần. Một RCT thứ ba được thực hiện trên 84

người bệnh ở mức độ trung bình diễn tiến nặng
cho đến mức độ nặng, những người bệnh này
được điều trị với IVIG (liều 1 g/kg/ngày x 2
ngày) hoặc TPE (thể tích thay thế tương đương
thể tích huyết tương, thực hiện 5 lần, cách ngày).
Mức độ cải thiện ở ngày thứ 14 là tương đương
nhau (69% ở nhóm IVIG và 65% ở nhóm TPE, có
18% diễn tiến nặng hơn ở nhóm IVIG và ở nhóm
TPE là 2%). Một nghiên cứu so sánh hiệu quả ghi
nhận nhóm điều trị với IVIG vừa ít tốn kém và
thời gian nằm viện lại ngắn hơn so với TPE,
nhưng kết quả thì cũng như nhau. Điều đáng
chú ý là trong nghiên cứu này, những người
bệnh được điều trị bằng TPE dường như được
đặt nội khí quản nhiều hơn và có suy hô hấp
trước khi khởi trị nhiều hơn so với nhóm bệnh
nhân được điều trị IVIG. Do đó, IVIG và TPE
được xem là có hiệu quả tương đương nhau.

nhưng một số nghiên cứu khác lại cho thấy kết

Ngoài ra, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu

5 nhóm: I) khu trú (mắt); II) toàn thân gồm 2

nhiên có đối chứng cho thấy điều trị thay thế

phân nhóm a (nhẹ) và b (trung bình); III) thể tối

huyết tương mỗi ngày hay điều trị cách ngày

cấp; IV) nghiêm trọng giai đoạn muộn; V) teo cơ.

với thể tích thay thế nhỏ (20 - 25 mL/kg) đều

Hiện nay thường dựa theo thang phân loại lâm

cho hiệu quả giống nhau. Các thử nghiệm lâm

sàng “Myasthenia Gravis Foundation of America”.

sàng cũng báo cáo về việc sử dụng TPE trước

Sự phân loại này cho phép phân mức độ bệnh,

khi phẫu thuật cắt tuyến ức: hầu hết các

đánh giá nguy cơ và các biến chứng có thể xảy ra

nghiên cứu cho thấy kết quả có cải thiện ở

giúp tối ưu hóa điều trị chu phẫu.

quả không khác biệt khi điều trị TPE chọn lọc
cho những người bệnh có nguy cơ cao phải
thở máy kéo dài sau mổ.
Các lưu ý về kỹ thuật điều trị thay thế huyết
tương trên người bệnh bị nhược cơ
Thể tích dịch thay thế: 1 – 1,5 lần thể tích
huyết tương.

Loại dịch thay thế: Albumin.
Tần suất thực hiện: mỗi ngày hoặc cách ngày
Khoảng thời gian điều trị / số lần điều trị:
phác đồ điều trị đặc hiệu được giới thiệu bao
gồm thay thế hết 225 mL/kg huyết tương trong
thời gian lên đến 2 tuần, nhưng nếu thể tích thay
thế nhỏ hơn cũng cho thấy có hiệu quả. Số lần và
tần suất thực hiện thay thế huyết tương phụ
thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng. Nhiều bệnh nhân
cần được duy trì TPE trong thời gian dài.
Gây Mê Hồi Sức cho người bệnh bị nhược cơ
Gây mê cho người bệnh bị nhược cơ nên
theo một quy trình cụ thể của từng bệnh viện.
Hiện nay, có hai phương pháp vô cảm được
khuyến cáo:
Gây tê (gây tê tại chỗ, gây tê vùng), châm tê
để phẫu thuật.
Gây mê có hoặc không dùng thuốc dãn cơ.
Khám và tư vấn tiền mê giúp đánh giá bệnh
lý và tình trạng người bệnh. Trước đây, về mặt
lâm sàng, mức độ nặng của bệnh lý nhược cơ
được phân loại theo Osserman và Genkins gồm

nhóm bệnh nhân điều trị thường quy với TPE,

90

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 1. Phân loại lâm sàng theo MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America)
Phân loại
I.
II.
II a.
II b.
III.
III. a
III. b
IV
IV a.
IV b.
V.

Lâm sàng
Yếu cơ ổ mắt – có thể nhắm mắt kém – Các nhóm cơ khác bình thường
Yếu cơ ảnh hưởng các cơ khác ngoài cơ ổ mắt
Có thể yếu cơ ổ mắt với nhiều mức độ khác nhau
Ảnh hưởng chủ yếu các cơ ở chi, cơ thân, hoặc cả hai
Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ vùng hầu họng
Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai
Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai
Yếu mức độ trung bình các nhóm cơ khác ngoài cơ ổ mắt
Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ ở chi, cơ ở thân, hoặc cả hai
Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai
Ảnh hưởng chủ yếu các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai

Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai
Yếu cơ mức độ nặng các nhóm cơ khác ngoài cơ ổ mắt
Có thể yếu cơ ổ mắt với nhiều mức độ khác nhau
Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ ở chi, cơ ở thân hoặc cả hai
Có thể ít ảnh hưởng đến các cơ ở vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai
Ảnh hưởng chủ yếu đến các cơ vùng hầu họng, cơ hô hấp hoặc cả hai
Có thể ít hoặc ảnh hưởng tương tự đến các cơ ở chi, cơ ở thân, hoặc cả hai
Đặt nội khí quản có hoặc không thở máy ngoại trừ áp dụng thường qui sau mổ
Nuôi ăn qua ống thông dạ dày cho người bệnh đã phân loại IVb không
đặt nội khí quản.

Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược
cơ là một thách thức lớn đối với các bác sĩ gây
mê, và nguy cơ suy hô hấp sau mổ vẫn luôn là
một vấn đề đáng quan tâm. Kỹ thuật vô cảm
phẫu thuật cho những người bệnh này có thể
có hoặc không dùng thuốc giãn cơ. Ở người
bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn cơ
không tiên đoán được. Người bệnh có thể đề
kháng với thuốc dãn cơ Succinylcholine do số
thụ thể Acetylcholine ở tấm thần kinh vận
động giảm nhiều nhưng lại nhạy cảm với
nhóm thuốc dãn cơ không khử cực. Vì vậy
tránh sử dụng thuốc dãn cơ và nếu cần thì nên
chọn loại có tác dụng ngắn.
Trong giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau và
tồn dư thuốc mê, thuốc dãn cơ có thể làm giảm
chức năng hô hấp vốn đã bị hạn chế bởi chính
bệnh nhược cơ. Điều này rất quan trọng cho Bác
sĩ gây mê trong việc phải nhận biết các dấu hiệu

có thể xảy ra của bệnh và phải được cập nhật kịp
thời về chiến lược gây mê tối ưu cho người bệnh
bị nhược cơ.
Các vấn đề về hệ hô hấp và tim mạch là
nguyên nhân chính gây tử vong; do đó, Bác sĩ

gây mê cần phải hiểu biết đầy đủ và toàn diện
về các rối loạn này trong quá trình theo dõi và
điều trị chu phẫu. Việc sử dụng thuốc dãn cơ
ở người bệnh bị nhược cơ đã từng là một chủ
đề gây nhiều tranh cãi. Do đó, gây mê người
bệnh bị nhược cơ cần phải chú ý đặc biệt, nhất
là đối với việc sử dụng thuốc dãn cơ. Hiện nay
việc gây mê cho người bệnh có thể dùng các
thuốc gây mê thể khí và đôi khi dùng thêm
thuốc dãn cơ để đặt nội khí quản hoặc nội phế
quản và duy trì mê. Người bệnh bị nhược cơ
thường nhạy với các thuốc dãn cơ không khử
cực, và các thuốc gây mê thể khí còn làm tăng
tác dụng của nhóm thuốc này. Vì vậy rất khó
để xác định liều thuốc dãn cơ tối ưu cần thiết
cho người bệnh bị nhược cơ(9). Đây là lý do
trước đây các bác sĩ gây mê thường chọn kỹ
thuật vô cảm không dùng dãn cơ ở những
người bệnh này khi cần được phẫu thuật.
Trong y văn, nhiều kỹ thuật vô cảm đã
được báo cáo sử dụng cho người bệnh bị
nhược cơ, như việc sử dụng Propofol kết hợp
với Fentanyl, Sevoflurane và Fentanyl,
Propofol và Sufentanil hoặc Propofol và

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

91


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018

Remifentanil không dùng dãn cơ…
Một số nghiên cứu cũng đã báo cáo hiệu quả
việc sử dụng gây tê ngoài màng cứng đoạn ngực
kết hợp với gây mê. Gây tê ngoài màng cứng
đoạn ngực ức chế đáp ứng hormone và stress
chuyển hóa với đau, giúp ổn định huyết động
trong quá trình phẫu thuật và giảm đau tốt sau
mổ mà không ảnh hưởng đến chức năng hô hấp.
Các phản ứng với việc đặt ống nội khí quản xảy
ra chủ yếu do kích thích giao cảm làm tăng
huyết áp, tăng nhịp tim và loạn nhịp nhanh(8).
Thuốc Opioid đã được chứng tỏ giúp ổn định
huyết động và ức chế hầu hết các phản ứng đối
với chấn thương phẫu thuật. Đối với
Remifentanil, có thời gian bán hủy rất ngắn nên
có thể dùng với liều rất cao trong các thời điểm
đặc biệt cần thiết trong mổ mà không làm kéo
dài thời gian hồi tỉnh. Có thể kết hợp gây mê
Sevofluran với MAC thấp và tiêm truyền
Remifentanil để người bệnh có thể chịu đựng

được ống nội khí quản và thở máy êm mà không
cần dùng thuốc dãn cơ(8).
Các bác sĩ gây mê cũng biết rõ về các yếu tố
nguy cơ suy hô hấp sau mổ có thể làm rối loạn
thêm nhược cơ như stress phẫu thuật, quá liều
thuốc kháng cholinergic, tồn dư các thuốc giãn
cơ hoặc các tương tác thuốc khác (kháng sinh
hoặc thuốc chống loạn nhịp). Do đó, đối với
người bệnh có nguy cơ cao vẫn khuyên nên thở
máy thường qui sau mổ và lập kế hoạch rút nội
khí quản ở phòng hồi tỉnh.
Nhìn lại lịch sử, cách tiếp cận hợp lý nhất
trong gây mê cho những người bệnh bị nhược cơ
chỉ là dẫn mê sâu và duy trì bằng khí mê mà
không dùng thuốc dãn cơ. Mặc dầu sự an toàn
của việc sử dụng thuốc dãn cơ ở những người
bệnh bị nhược cơ trong các phẫu thuật lớn cho
đến nay chưa được đánh giá đầy đủ, tuy nhiên,
trong phẫu thuật bụng và đại - trực tràng đôi khi
cần phải sử dụng các thuốc dãn cơ để cải thiện
điều kiện mổ, bác sĩ phẫu thật có thể tiếp cận tốt
hơn đến phẫu trường, tạo sự an toàn cho người
bệnh và tạo sự dể dàng cho bác sĩ phẫu thuật.

92

Ngày nay, tình huống này có thể thay đổi
nhờ Sugammadex, một chất mới được đưa vào
thực hành lâm sàng gần đây. Sugammadex là
một biến thể của γ-cyclodextrin. Năm 2010 tác

giả Unterbuchner báo cáo việc sử dụng thành
công Sugammadex để hóa giãi dãn cơ
Vecuronium cho một người bệnh bị nhược cơ
được phẫu thuật lấy khối u thần kinh(3).
Hiện nay các bác sĩ không ngại dùng dãn cơ
Rocuronium để giúp dễ dàng đặt ống nội khí
quản hoặc nội phế quản hầu tạo điều kiện phẫu
trường tốt cho bác sĩ phẫu thuật nhờ có
Sugammadex hỗ trợ hóa giãi an toàn sau mổ.
Sugammadex là một thuốc gắn kết chọn lọc
với thuốc dãn cơ làm hóa giãi dãn cơ qua cơ chế
khác với các thuốc ức chế men cholinesterase
kinh điển. Thuốc trực tiếp gắn kết/bao lấy các
thuốc dãn cơ không khử cực nhóm aminosteroid
như Rocuronium và Vecuronium làm bất hoạt
các thuốc này(11). Nhờ vậy làm giảm nồng độ của
thuốc dãn cơ tự do ở khớp thần kinh cơ và hóa
giãi thuốc dãn cơ. Sugammadex đã được dùng
và cho thấy an toàn khi sử dụng ở những người
bệnh bị nhược cơ và có hiệu quả giảm nguy cơ
biến chứng hô hấp sau mổ nhưng cần phải có
thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ các thông số
quan trọng trong phân tích và cho phép đánh giá
về hiệu quả kinh tế đầy đủ hơn.

KẾT LUẬN
Ngày nay, ngay cả khi đứng trước người
bệnh có tiền sử hoặc đang điều trị bệnh nhược
cơ, việc chọn phương pháp vô cảm có thể sẽ
không thay đổi và được dùng thuốc dãn cơ

không khử cực nhóm aminosteroid như
Rocuronium, Vecuronium. Có thể giảm liều dãn
cơ hợp lý nhưng đôi khi liều dãn cơ khó có thể
giảm xuống trong trường hợp cần dãn cơ tốt để
đặt ống nội phế quản, trường hợp mổ cấp cứu
với dạ dày đầy cần dẫn mê nhanh đặt nội khí
quản hoặc khi người bệnh đã được điều trị tích
cực lọc huyết tương hoặc dùng thuốc kháng
cholinesterase trước mổ. Khuyến cáo việc theo
dõi mức độ dãn cơ bằng “TOF Watch” để tối ưu

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018
hóa liều dùng cũng như theo dõi mức độ hồi
phục dãn cơ sau hóa giải.

8.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Alshekhlee A, Miles J D, Katirji B; Preston D C, Kaminski H J
(2009). Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and
myasthenia crisis in US hospitals. Neurology. 72: pp 1548 1554.
Dillon F X (2004). Anesthesia issues in the perioperative
management of myasthenia gravis. Semin Neurol; 24: pp 83 94
Evgenov OV, Dunn FF (2010). Neuromuscular Blockade. In
Wilton C. Levine Clinical Anesthesia Procedures of The
Massachusettes General Hospital. 8th edition: pp 165 – 179.
Ghannam A, Tazi A, et al (2015). Myasthenia Revealed
Following Laparotomy. A case report. Int J Med Surg; 2 (1): pp
23 - 25.
Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Hoài Nam (2016). Vai trò
phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị một số u trung thất ác
tính. Y học Thành phố Hồ Chí Minh. 20 (5): tr 84 – 101.
Juel VC (2004). Myasthenia gravis: management of
myasthenic crisis and perioperative care. Semin Neurol; 24: pp
75 - 81.
Nguyễn Công Minh (2011). Điều Trị Bệnh Nhược Cơ; trong
Những Tiến Bộ Mới Trong Điều Trị Bệnh Nhươc Cơ. Nhà

9.

10.

11.

12.

Nghiên cứu Y học

xuất bản Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 72 –
96.
Nguyễn Văn Chừng (2011). Những Thuốc Thường Dùng Trong
Gây Mê Hồi Sức; trong Gây mê hồi sức cơ bản; Nhà xuất bản Y
Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 260 - 289.
Nguyễn Văn Chừng (2013) Thuốc Dãn Cơ Tracurium Dùng
Trong Gây Mê Hồi Sức; trong Gây mê hồi sức giãn yếu; Nhà
xuất bản Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 450 –
453.
Schwartz J1, Winters JL, Padmanabhan A, Jeffrey L, Joseph S,
Winters, Anand P (2013) Guidelines on the Use of Therapeutic
Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach
from the Writing Committee of the American Society for
Apheresis: The Sixth Special Issue. Journal of Clinical Apheresis
28: pp 145 – 284.
Sorin JB, Aaron F (2017) Current Status of Neuromuscular
Reversal and Monitoring Challenges and Opportunities
Anesthesiology 126: pp 173 – 190.
Teasdale A, Jane H (2016). Neurological and Muscular Disorders.
In Oxford Handbook of Anaesthesia 4th edition: pp 227 – 260.

Ngày nhận bài báo:

01/10/2017

Ngày phản biện:

06/12/2017

Ngày bài báo được đăng:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018

93