Luận văn Bác sĩ chuyên khoa cấp 2: Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (7.08 MB, 144 trang )
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
NGUYỄN VĂN THƯỞNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
HÀ NỘI 2015
BỘ Y TẾ
BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ VIỆT ĐỨC
NGUYỄN VĂN THƯỞNG
ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ DẠ DÀY GIAI
ĐOẠN TIẾN TRIỂN TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Chuyên ngành: NGOẠI KHOA
Mã số: CK 62.72.07.50
LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II
Người hướng dẫn khoa học:
1. PGS.TS: Trần Bình Giang
2. PGS.TS: Trịnh Văn Tuấn
HÀ NỘI 2015
LỜI CAM ĐOAN
Công trình nghiên cứu này được thực hiện bằng nỗ lực cố gắng của
bản thân và sự giúp đỡ của các thầy, các đồng nghiệp. Tôi xin cam đoan
các kết quả và số liệu nêu trong luận văn này là trung thực, chính xác và
chưa từng được ai công bố trong bất kỳ một công trình nào khác. Tôi xin
chịu trách nhiệm với lời cam đoan này.
Tác giả luận văn
Nguyễn Văn Thưởng
LỜI CẢM ƠN
Trong quá trình học tập và hoàn thành luận văn, ngoài những nỗ lực,
cố gắng của bản thân, tôi luôn nhận được sự giúp đỡ và động viên chân
thành của các thầy các cô, bạn bè, đồng nghiệp và những người thân trong
gia đình. Tôi xin được gửi những lời cảm ơn chân thành nhất của tôi tới:
Đảng ủy, Ban giám đốc, Trung tâm Đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh
viện hữu nghị Việt Đức; Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Tràng An; Khoa
Phẫu thuật tiêu hóa, Khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng Bệnh viện hữu nghị
Việt Đức đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt quá trình tôi học tập,
nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.
Đặc biệt, tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới:
PGS.TS. Trần Bình Giang Phó giám đốc Bệnh viện, Chủ nhiệm
khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện hữu nghị Việt Đức, người
thầy trực tiếp hướng dẫn tôi làm luận văn. Thầy cũng chính là người đã
tận tình giảng dạy, động viên và cung cấp cho tôi những kiến thức, những
kinh nghiệm, phương pháp lý luận khoa học trong suốt quá trình tôi học
tập, nghiên cứu, để tôi hoàn thành được luận văn này.
PGS.TS. Trịnh Văn Tuấn, giảng viên Bộ môn Ngoại – Trường Đại
học Y Hà Nội, người thầy cùng hướng dẫn đã trực tiếp giúp đỡ, tận tình
chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình tôi thực hành, nghiên cứu và
hoàn thành được luận văn.
GS.TS. Đỗ Đức Vân, nguyên Phó chủ nhiệm Bộ môn Ngoại –
Trường Đại học Y Hà Nội, nguyên Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa
Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS. Phạm Đức Huấn, Chủ nhiệm Bộ môn
Ngoại – Trường Đại học Y Hà Nội, Chủ nhiệm khoa Phẫu thuật Tiêu hóa
Bệnh viện Việt Đức; PGS.TS. Nguyễn Đức Tiến – Trưởng phòng chỉ đạo
tuyến, Phó chủ nhiệm khoa Phẫu thuật cấp cứu bụng – Bệnh viện Việt
Đức đã tận tình chỉ bảo và giúp đỡ tôi rất nhiều trong suốt quá trình tôi
nghiên cứu, thực hành và hoàn thành được luận văn.
Tôi cũng xin được gửi lời cảm ơn chân thành của tôi tới tất cả các thầy
trong hội đồng chấm luận văn đã đóng góp những ý kiến xác thực và hết sức
quý báu, giúp cho tôi chỉnh sửa và hoàn thiện được luận văn này.
Cuối cùng, tôi xin được gửi trọn lòng biết ơn và những tình cảm yêu
quý nhất của tôi tới cha, mẹ, vợ, con, những người thân trong gia đình tôi,
những người bạn, những người đồng nghiệp của tôi đã luôn ở bên tôi,
động viên và chia sẻ cùng tôi những khó khăn, những vất vả để tôi có thể
yên tâm học tập, nghiên cứu và hoàn thành được luận văn này.
BS. Nguyễn Văn Thưởng
DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CÁC CHỮ VIẾT TẮT
AJCC
American Joint Commission of Cancer
(Hiệp hội Ung thư Hoa kỳ)
BCL
Bờ cong lớn
BCN
Bờ cong nhỏ
BMI
Body Mass Index
BN
Bệnh nhân
CHT
Chụp cộng hưởng từ (MRI)
CI
Khoảng tin cậy (Confidence Interval)
CLVT
Cắt lớp vi tính (CT scan)
DD, TBDD
Dạ dày, toan bô da day
̀ ̣ ̣ ̀
GPB
Giải phẫu bệnh
HA
Huyết áp
HMV
Hẹp môn vị
IARC
International Agency for Research Cancer
JRSC
Japanese Research Society of Cancer
(Hội Nghiên cứuung th Nhật Bản)
JRSGC
Japanese Research Society for Gastric Cancer
(Hiệp hội nghiên cứu ung thư dạ dày Nhật Bản)
LADG
Laparoscopicassisted distal Gastrectomy (PTNS hỗ trợ)
MBH
Mô bệnh học
PET
Positron emission tomography
PT
Phẫu thuật
PTNS
Phẫu thuật nội soi
PTV
Phẫu thuật viên
SANS
Siêu âm nội soi
SD
Standard Deviation
SE
Standard Error of Mean
STTT
Sinh thiết tức thì
TB
Trung bình
TBTM
Tai biến trong mổ
TNM
Tumer node metasstasi
UICC
Union for International Cancer Control
(Liên đoàn quốctế chống ung thư)
UT
Ung thư
UTBMT
Ung thư biểu mô tuyến
UTDD
Ung thư dạ dày
WHO
World Health Organization (Tổ chức y tế Thế giới)
MỤC LỤC
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
................................................................................
21
ĐẶT VẤN ĐỀ
..................................................................................................
1
Chương 1
.........................................................................................................
4
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
...............................................................................
4
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày
.....................................
4
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
............
4
1.1.2. Các nhóm hạch theo Hiệp hội nghiên cứu UTDD Nhật Bản
(JRSGC)
...........................................................................................
6
1.2. Các ứng dụng nạo vét hạch trong phẫu thuật UTDD
..............................................
8
1.2.1. Kỹ thuật nạo vét hạch điều trị UTDD
...........................................
8
1.2.2. Một số danh pháp liên quan đến nạo vét hạch
.............................
14
1.3. Phân loại mô học và phân loại giai đoạn bệnh của UTDD
....................................
15
1.3.1. Phân loại đại thể
...........................................................................
15
1.3.2. Phân loại vi thể (mô bệnh học): Phân loại của WHO (2000) [25]
16
.........................................................................................................
1.3.3. Phân loại giai đoạn bệnh ung thư dạ dày
.....................................
16
1.4. Các phương pháp chẩn đoán và điều trị UTDD
......................................................
21
1.4.1. Chẩn đoán UTDD
..........................................................................
21
1.4.2. Các phương pháp phẫu thuật điều trị UTDD
...............................
23
1.4.3. Phẫu thuật nội soi trong điều trị ung thư dạ dày
.........................
24
1.4.4. Điều trị UTDD bằng hóa chất [23], [30], [65]
............................
25
1.4.5. Điều trị UTDD bằng xạ trị [30], [65]
...........................................
26
1.4.6. Điều trị UTDD bằng miễn dịch[30], [65]
.....................................
26
1.5. Tình hình ứng dụng PTNS trong điều trị UTDD trên thế giới và tại Việt Nam . 26
.
1.5.1. Trên thế giới
..................................................................................
26
1.5.2. Tại Việt Nam
.................................................................................
29
Chương 2
.......................................................................................................
31
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
...............................
31
2.1. Đối tượng nghiên cứu
..............................................................................................
31
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
....................................................
31
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân
......................................................
31
2.2. Phương pháp nghiên cứu
..........................................................................................
32
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
......................................................................
32
2.2.2. Xác định cỡ mẫu nghiên cứu
.........................................................
32
Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho một tỷ lệ trong nghiên cứu mô tả:
32
.........................................................................................................
n = 32
Trong đó : n= số đối tượng tối thiểu cần có
.........................................
32
= mức tin cậy 95%= 1,96 P= tỷ lệ biến chứng có thể xảy ra= 5%
32
.........................................................................................................
Tính ra số đối tượng tối thiểu cần có là 138 bệnh nhân.
......................
32
2.2.3. Các nội dung nghiên cứu
...............................................................
32
2.2.4. Phân tích số liệu nghiên cứu
.........................................................
39
2.3. Đạo đức nghiên cứu
.........................................................................
40
Chương 3
.......................................................................................................
41
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
...........................................................................
41
3.1. Một số đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu
.....................................
41
3.1.1. Giới
................................................................................................
41
3.1.2. Tuổi
................................................................................................
41
TB ± SD = 59,3 ± 13,21
...........................................................................
41
Min – Max = 25 – 90
...............................................................................
41
Me = 60
....................................................................................................
41
95% CI = 57,10 – 61,54
..........................................................................
41
N = 138
.....................................................................................................
42
3.1.3. Chi sô đanh gia tinh trang thê l
̉ ́ ́
́ ̀
̣
̉ ực trước mổ (Body Mass Index:
BMI)
...............................................................................................
42
TB ± SD = 20,4 ± 2,9
..............................................................................
42
Min – Max = 15,1 – 28,5
..........................................................................
42
95% CI = 19,9 – 20,9
...............................................................................
42
N = 138
....................................................................................................
42
Nhân xet: BMI trung binh cua nhom nghiên c
̣
́
̀
̉
́
ứu la 20,4 ± 2,9. BN co tinh
̀
́ ̀
trang thê l
̣
̉ ực trươc mô trong gi
́
̉
ơi han binh th
́ ̣
̀
ương là 93BN
̀
(67,4%), 39BN (28,3%) co tinh trang thê l
́ ̀
̣
̉ ực gây, 6BN(4,3%) co
̀
́
tinh trang thê l
̀
̣
̉ ực thưa cân.
̀
.............................................................
42
3.1.4. Tiên s
̀ ử bênh va b
̣
̀ ệnh phối hợp của bệnh nhân
...........................
42
3.1.5. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
..........................................
43
3.1.6. Chẩn đoán hình ảnh trước mổ
......................................................
44
3.1.6.2. Hinh anh nôi soi da day va sinh thiêt qua nôi soi
̀ ̉
̣
̣ ̀ ̀
́
̣
........................
45
Nhân xet: Co 4BN (2,9%) không lây đ
̣
́
́
́ ược bênh phâm sinh thiêt do chay mau hoăc nguy
̣
̉
́
̉
́
̣
cơ chay mau. Kêt qua sinh thiêt qua nôi soi da day tim thây tê bao ung th
̉
́
́
̉
́
̣
̣ ̀ ̀
́ ́ ̀
ư găp chu yêu
̣
̉ ́
ở UTBMT (93BN 69,9%). Co 11BN (8,3%) không tim thây tê bao ung th
́
̀
́ ́ ̀
ư trên mâu
̃
bênh phâm sinh thiêt, co thê do ky thuât sinh thiêt.
̣
̉
́ ́ ̉
̃
̣
́
.........................................................
46
3.2. Đánh giá kết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày
......................................................
46
3.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật
................................................................
46
3.2.1.1. Hoàn cảnh phâu thuât:
̃
̣
...............................................................
46
Trong tông sô 138BN nghiên c
̉
́
ưu: Co 137BN đ
́
́
ược thực hiên phâu thuât
̣
̃
̣
theo kê hoach (mô phiên), co 01BN th
́ ̣
̉
́
ực hiên phâu thuât câp c
̣
̃
̣ ́ ứu
do thung da day trên nên ung th
̉
̣ ̀
̀
ư da day.
̣ ̀
.......................................
46
3.2.1.2. Phương phap phâu thuât
́
̃
̣
.............................................................
46
Nhân xet: PTNS đa đap
̣
́
̃ ́ ứng được tât ca cac phâu thuât ung th
́ ̉ ́
̃
̣
ư da day,
̣ ̀
ap dung t
́ ̣
ừ căt da day ban phân cho đên căt toan bô da day. Trong
́ ̣ ̀ ́
̀
́ ́ ̀ ̣ ̣ ̀
đo, căt da day ban phân c
́ ́ ̣ ̀ ́
̀ ực dưới được ap dung phô biên nhât.
́ ̣
̉ ́
́ . . . 47
Nhân xet: Có 112BN (81,2%) đ
̣
́
ược PTNS hỗ trợ. Không có trường hợp
nào được PTNS hoàn toàn. Co 26BN (18,8%) phai chuyên mô m
́
̉
̉
̉ ở
do khôi u to, xâm lân, dinh, nguy c
́
́ ́
ơ chay mau hoăc chay mau…
̉
́
̣
̉
́
Co 1BN chuyên mô m
́
̉
̉ ở do trong luc phâu thuât bênh nhân co c
́
̉
̣ ̣
́ ơn
tăng huyêt ap kich phat.
́ ́ ̣
́
..................................................................
47
3.2.2. Kết quả phẫu thuật
.......................................................................
48
3.2.2.1. Thời gian mổ trung bình PTNS cắt dạ dày
................................
48
3.2.2.2. Tai biến trong khi mổ (PTNS)
....................................................
49
3.2.2.3. Phương pháp căt, đong, l
́ ́ ập lại lưu thông tiêu hóa
....................
51
Nhân xet: Co 74BN (53,6%) đ
̣
́
́
ược phuc hôi l
̣
̀ ưu thông tiêu hoa kiêu
́
̉
Finsterer. 28BN (20,3%) được phuc hôi l
̣
̀ ưu thông tiêu hoa kiêu
́
̉
Pean. 26BN (18,8%) được phuc hôi l
̣
̀ ưu thông tiêu hoa kiêu Roux
́
̉
en Y trong nghiên cưu nay ap dung cho căt toan bô da day.
́ ̀ ́ ̣
́ ̀ ̣ ̣ ̀
..........
51
Nhân xet: Co 76BN (69,7%) đ
̣
́
́
ược đong mom ta trang băng staplers.
́
̉
́ ̀
̀
51
....
3.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ
..................................................
52
3.3.1. Giải phẫu bệnh
..............................................................................
52
3.3.1.1. Tổn thương đại thể
....................................................................
52
3.3.1.2. Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của UTDD
.........
52
N = 138, 49BN (35,5%) không di căn hạch, 89BN (64,5%) có di căn
hạch.
...............................................................................................
54
Tổng số hạch lấy được: 1605 hạch, trong đó:
.......................................
54
TB: 12,0 ± 8,8, độ dao động = 1 – 55.
....................................................
54
Tổng số hạch di căn: 485 hạch, trong đó:
..............................................
54
TB: 3,5 ± 5,1, độ dao động = 0 – 30.
......................................................
55
3.3.2. Nghiên cưu môi liên quan gi
́
́
ải phẫu bênh v
̣
ơi di căn hach cua
́
̣
̉
UTDD
..............................................................................................
55
3.3.2.1. Liên quan giai đoan bênh v
̣
̣
ơi di căn hach.
́
̣
..................................
55
3.3.2.2. Liên quan giưa đô xâm lân va di căn hach
̃ ̣
́ ̀
̣
..................................
57
3.4. Kêt qua điêu tri
́
̉ ̀
̣..........................................................................................................
57
3.4.1. Kêt qua gân
́
̉ ̀
.....................................................................................
57
Trung binh (TB)
̀
: 78 ± 23 (giờ)
...............................................................
57
95% CI : 40 – 123 (giơ)̀
..........................................................................
58
Độ dao động : 35 – 192 (giơ)̀
.................................................................
58
3.4.1.2. Số ngày nằm viện
......................................................................
58
Sô ngay năm viên sau mô
́ ̀ ̀
̣
̉ TB : 9,4 ± 4,34 (ngay)
̀
...................................
58
95% CI : 8,68 – 10,14 (ngay)
̀
..................................................................
58
Độ dao động : 6 – 37 (ngay)
̀
..................................................................
58
3.4.1.3. Biến chứng sau mổ
.............................................................................................
59
3.4.2. Kết quả xa sau mổ
........................................................................
59
3.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân
.....................................................
60
3.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ tính theo phương pháp trực tiếp . 60
3.4.2.3. Thơi gian s
̀
ống thêm sau mô trung bình theo KaplanMeier
̉
61
......
Chương 4
.......................................................................................................
67
BÀN LUẬN
....................................................................................................
67
4.1. Môt sô đăc điêm chung c
̣ ́ ̣
̉
ủa nhóm bênh nhân nghiên c
̣
ứu
.......................................
67
4.1.1. Tuổi và giới
....................................................................................
67
4.1.2. Tiên s
̀ ử bênh va bênh phôi h
̣
̀ ̣
́ ợp
......................................................
68
4.1.3. Một số đặc điểm lâm sàng trươc mô
́
̉
...........................................
69
4.1.4. Một số đặc điểm chẩn đoán hình ảnh trước mô
̉
.........................
71
4.2. Đanh gia k
́
́ ết quả PTNS điều trị UTBM dạ dày
......................................................
72
4.2.1. Một số chi tiết kỹ thuật
................................................................
72
Hoan canh phâu thuât: Trong tông sô 138BN nghiên c
̀ ̉
̃
̣
̉
́
ứu: Co 137BN
́
được thực hiên phâu thuât theo kê hoach (mô phiên), co 01BN
̣
̃
̣
́ ̣
̉
́
thực hiên phâu thuât câp c
̣
̃
̣ ́ ứu do thung da day nghi do UTDD va
̉
̣ ̀
̀
kêt qua chân đoan mô bênh hoc sau mô cua BN nay la UTBM da
́
̉
̉
́
̣
̣
̉ ̉
̀ ̀
̣
day (BN Nguyên Thi S, n
̀
̃
̣
ư, 76t, MSBA 1782 – C16, vao viên va
̃
̀
̣
̀
phâu thuât ngay 16/01/2011, ra viên ngay 28/01/2011).
̃
̣
̀
̣
̀
.................
72
4.2.2. Kết quả phẫu thuật
.......................................................................
74
4.3. Kết quả mô bệnh học và giải phẫu bệnh sau mổ
..................................................
78
4.3.1. Giai phâu bênh
̉
̃ ̣
................................................................................
78
4.3.2. Phân bô giai đoan bênh cua UTDD trong nghiên c
́
̣
̣
̉
ưú
...................
81
Ty lê di căn hach trong nhom nghiên c
̉ ̣
̣
́
ưu cua chung tôi la 64,5%, cao
́ ̉
́
̀
hơn kêt qua cua Đô Văn Trang, thâp h
́
̉ ̉
̃
́
́ ơn kêt qua cua Trinh Hông S
́
̉ ̉
̣
̀
ơn,
Nguyên Minh Hai va Đô Trong Quyêt.
̃
̉
̀ ̃
̣
́
.......................................................
84
Kêt qua vê ty lê di căn hach phu thuôc vao kha năng phâu thuât. Theo
́
̉ ̀ ̉ ̣
̣
̣
̣
̀
̉
̃
̣
Trịnh Hồng Sơn [23] có hiện tượng di căn “nhảy cóc” trong UTDD,
hơn nữa không thể dựa vào kết quả sinh thiết của 1 hay vài hạch để
quyết định có nạo vét hạch rộng rãi hay không. Mặt khác trong điều
kiện nước ta hiện nay phần lớn BN đến viện khi đã ở giai đoạn tiến
triển, do vậy theo chúng tôi việc nạo vét hạch D2 là phù hợp khi các
phương tiện giúp chẩn đoán giai đoạn bệnh chính xác trước mổ chưa
phổ biến.
........................................................................................................
84
4.3.3. Nghiên cưu môi liên quan gi
́
́
ải phẫu bệnh vơi di căn hach cua
́
̣
̉
UTDD
..............................................................................................
85
Chung tôi khao sat đ
́
̉
́ ơn biên môi liên quan GPB cua UTDD, kêt qua
́
́
̉
́
̉
nghiên cưu cho thây:
́
́
.....................................................................................
85
4.3.3.1. Liên quan giai đoan bênh v
̣
̣
ơi di căn hach.
́
̣
....................................
85
4.3.3.2. Liên quan đô xâm lân v
̣
́ ơi di căn hach.
́
̣
..........................................
85
4.4. Kết quả điều trị
........................................................................................................
85
4.4.1. Kết quả gần
...................................................................................
85
Thời gian có trung tiện sau mổ trung binh la 78 ± 23 gi
̀
̀
ờ, nhóm BN từ 49 đến 96 giờ
chiếm tỉ lệ nhiêu nh
̀ ất (74,6%) (bang 3.26), phù h
̉
ợp với nhận xét của các tác giả khác
[19], [30], [57], [75].
........................................................................................................
86
4.4.1.2. Thời gian nằm viện sau mổ
...............................................................................
86
So sánh số ngày nằm viện sau mổ giữa các kiểu nối khác nhau trong bảng 3.27 chúng
tôi ghi nhận được số ngày nằm viện sau mổ của nhóm BN được nối kiểu Billroth I
(10,8 ngày) tương đương với nhóm BN được nối kiểu Roux en Y trong cắt DDTB
(10,7 ngày) và dài hơn nhóm BN được nối kiểu Billroth II (8,5 ngày), sự khác biệt này
có ý nghĩa thống kê với p = 0,012.
..................................................................................
86
4.4.1.3. Biến chứng sau mổ
.............................................................................................
86
4.4.2. Kết quả xa sau mổ
........................................................................
88
4.4.2.1. Tình hình theo dõi bệnh nhân
.....................................................
88
4.4.2.2. Thời gian sống thêm sau mổ
......................................................
88
KẾT LUẬN
....................................................................................................
93
TÀI LIỆU THAM KHẢO
..............................................................................
1
PHỤ LỤC
DANH MỤC BẢNG
Bảng 1.1: Phân loại đại thể (HHNSTH Nhật Bản (1962) [25]
..............
15
Bảng 1.2: Phân loại mô bệnh học của WHO năm 2000
.........................
16
Lý do cần sửa đổi:
.......................................................................................
16
Muốn thống nhất phân loại phù hợp với đa số quốc gia trên toàn cầu.
17
.........................................................................................................................
Ung thư vùng nối giữa thực quản – dạ dày cần có sự thống nhất về
xếp loại (thuộc thực quản hay thuộc dạ dày).
........................................
17
Lợi ích của phân loại AJCC/UICC 7th :
...................................................
17
Dễ áp dụng trên thực tế.
.............................................................................
17
Phù hợp với nhiều quốc gia/ vùng địa lý trên toàn cầu.
.........................
17
Bảng 1.3: Định nghĩa các mức độ xâm lấn của u (T categories), UTDD
17
.........................................................................................................................
Bảng 1.4: Định nghĩa mức độ xâm lấn hạch, UTDD
..............................
17
Bảng 1.5: Phân loại giai đoạn bệnh UTDD theo TNM
............................
18
(AJCC/UICC (7th edit)
.................................................................................
18
Bảng 3.1: Tiền sử bệnh và bệnh phối hợp
..............................................
42
Bảng 3.2: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
....................................
43
Bảng 3.3: Sô l
́ ượt va t
̀ ỷ lê BN đ
̣
ược lam ch
̀
ẩn đoan hinh anh
́ ̀
̉
................
44
Nhân xet: Co 138BN (100%) đ
̣
́
́
ược siêu âm ô bung, trong đo
̉ ̣
́
38BN(27,5%) phat hiên day thanh da day, 02BN(1,4%) phat hiên u da
́
̣
̀
̀
̣ ̀
́
̣
̣
day, 01BN (0,7%) phat hiên di căn gan, 02BN(1,4%) co hach ô bung va
̀
́
̣
́ ̣
̉ ̣
̀
02BN(1,4%) phat hiên dich ô bung. Co 88BN(63,8%) chup CLVT ô
́
̣
̣
̉ ̣
́
̣
̉
bung, trong đó 77BN (55,8%) phat hiên day thanh DD hoăc khôi
̣
́
̣
̀
̀
̣
́ ở DD,
43BN (31,2%) phat hiên hach ô bung, co 1BN (0,7%) đ
́
̣
̣
̉ ̣
́
ược phat hiên DD
́
̣
gian to. Siêu âm nôi soi 6BN (4,3%) đêu phat hiên day thanh hoăc khôi
̃
̣
̀
́
̣
̀
̀
̣
́ ở
DD.
..................................................................................................................
44
Bảng 3.4: Vị trí tổn thương trên nội soi DD
............................................
45
Bảng 3.5: Hinh anh đai thê tinh chât tôn th
̀
̉
̣
̉ ́
́ ̉
ương qua nội soi
.................
45
Bang 3.6: Kêt qua sinh thiêt qua nôi soi da day tr
̉
́
̉
́
̣
̣ ̀ ươc mô
́
̉
........................
46
Bang 3.7: Ph
̉
ương phap phâu thuât căt da day
́
̃
̣
́ ̣ ̀
.........................................
46
Bang 3.8: L
̉
ựa chon ph
̣
ương phap phâu thuât nôi soi
́
̃
̣
̣
..............................
47
Bảng 3.9: Số trocars đã sử dụng
................................................................
47
Nhân xet: Co 87BN (63,0%) đ
̣
́
́
ược sử dung 5 trocars, 48BN (34,8%)
̣
được sử dụng 4 trocars. Co 3 tr
́ ương h
̀
ợp phai dung 6 trocars vi BN co
̉
̀
̀
́
tiên s
̀ ử mô cu
̉ ̃ở vung d
̀
ươi rôn, dinh nhiêu nên phai đăt thêm đê g
́ ́
́
̀
̉
̣
̉ ỡ
dinh.
́
................................................................................................................
47
Bảng 3.10: Phương tiện cầm máu trong mổ
...........................................
48
Nhân xet: Co 12BN (8,7%) s
̣
́
́
ử dung Bipolaire va dao điên đ
̣
̀
̣ ơn cực, con
̀
lai cac BN đêu đ
̣ ́
̀ ược sử dung dao Harmonic (67,4%) hoăc Ligasure
̣
̣
(23,9%).
..........................................................................................................
48
Bang 3.11: So sánh th
̉
ời gian mổ theo nhóm BN dùng 4, 5 và 6 trocars . 48
Bang 3.12: So sánh th
̉
ời gian mổ theo nhóm PTNS hô tr
̃ ợ va chuyên m
̀
̉
ở
49
.........................................................................................................................
Bảng 3.13: Tai biến trong mổ
.....................................................................
49
Nhân xet: Cac tai biên trong mô chu yêu liên quan đên đai trang v
̣
́
́
́
̉
̉ ́
́
̣
̀ ới 6BN
(4,3%), trong đo co 2BN tôn th
́ ́
̉
ương mach đai trang gi
̣
̣
̀
ữa phai căt đoan
̉ ́
̣
đai trang ngang kem theo.
̣
̀
̀
............................................................................
49
Bảng 3.14: Liên quan giữa tai biến trong mổ và số trocars sử dụng . . . 49
Bảng 3.15: Liên quan giữa tai biến trong mổ và chỉ số BMI
.................
50
Bảng 3.16: Phương pháp lập lại lưu thông tiêu hóa sau cắt dạ dày
51
.....
Bảng 3.17: Phương pháp đóng mỏm tá tràng .........................................
51
Bảng 3.18: Tổn thương đại thể ung thư dạ dày.
....................................
52
Bảng 3.19: Đặc điểm vi thể và phân bố giai đoạn bệnh của ung thư
dạ dày
.............................................................................................................
53
Bảng 3.20: Đặc điểm vi thể ung thư d
ạ dày(2)
.......................................
53
Bảng 3.21: Kết quả nạo vét hạch bằng PTNS:
.......................................
54
Bang 3.22: Kêt qua sinh thi
̉
́
̉
ết tưc thi diên căt
́
̀ ̣
́
...........................................
55
Bang 3.23: Kêt qua MBH diên căt
̉
́
̉
̣
́
...............................................................
55
Bang 3.24: Liên quan giai đoan bênh v
̉
̣
̣
ơi di căn hach.
́
̣
..............................
55
Bang 3.25: Liên quan gi
̉
ưa đô xâm lân va di căn hach
̃ ̣
́ ̀
̣
..............................
57
3.4.1.1. Thời gian có trung tiện sau mổ (giờ)
............................................
57
Bảng 3.26: Thời gian trung tiện sau mổ
...................................................
57
Bảng 3.27: Số ngày nằm viện SM giữa kiểu nối Billroth I, II và Roux
en Y
.................................................................................................................
58
Bảng 3.28: Biến chứng gặp sau mổ của nhóm BN nghiên cứu
.............
59
Nhận xét: Tỷ lệ biến chứng sau mổ là 19/138 = 13,7%, trong đó có 1BN
có biến chứng nghiêm trọng là xì mỏm tá tràng do tuôt ghim stapler,
̣
phải mổ lại để dẫn lưu mỏm tá tràng ra ngoài và mở thông hỗng
tràng nuôi ăn. BN khỏi ra viện sau 19 ngày hâu phâu, m
̣
̃
ỏm tá tràng tự
liền sau khi rút sonde. Tử vong sau mô co 2 bênh nhân (1,4%) đêu r
̉ ́
̣
̀ ơi
vao tinh trang suy đa tang không hôi phuc sau mô, 1BN t
̀ ̀
̣
̣
̀
̣
̉
ử vong sau 9
ngay hâu phâu, bênh nhân con lai t
̀ ̣
̃
̣
̀ ̣ ử vong sau 37 ngay hâu phâu.
̀ ̣
̃
..........
59
3.4.1.4. Số ngày lưu ống dẫn lưu dưới gan sau mổ
................................
59
Bảng 3.29: Số ngày lưu ống dẫn lưu sau mổ
...........................................
59
Bảng 3.30: Tỉ lệ sống theo phương pháp tính trực tiếp
........................
60
Nhom giai đoan I: 100% BN con sông, n = 15
́
̣
̀ ́
............................................
62
Nhom giai đoan II: TB = 40,1 ± 2,53 (thang), n = 41
́
̣
́
..................................
62
Nhom giai đoan III: TB = 26,6 ± 2,42 (thang), n = 72
́
̣
́
................................
62
Nhom giai đoan IV: TB = 10,7 ± 4,92 (thang), n = 6
́
̣
́
..................................
62
P = 0,01
...........................................................................................................
62
Nhom co kich th
́
́ ́
ươc u < 5cm: TB = 40,1 ± 2,62 (thang), n = 80
́
́
...............
63
Nhom co kich th
́
́ ́
ươc u ≥ 5cm: TB = 27,3 ± 2,56 (thang), n = 52
́
́
...............
63
P = 0,008
.........................................................................................................
63
Nhom xâm lân m
́
́ ưc T2: TB = 41,9 ± 2,06 (thang), n = 16
́
́
.........................
64
Nhom xâm lân m
́
́ ưc T3: TB = 38,2 ± 3,66 (thang), n = 30
́
́
.........................
64
Nhom xâm lân m
́
́ ưc T4: TB = 29,5 ± 2,35 (thang), n = 88
́
́
.........................
64
P = 0,001
.........................................................................................................
64
Nhom không di căn hach (pN0): TB = 42,5 ± 2,11 (thang), n = 49
́
̣
́
65
.......
Nhom di căn hach m
́
̣
ưc pN1: TB = 26,0 ± 2,89 (thang), n = 29
́
́
...............
65
Nhom di căn hach m
́
̣
ưc pN2: TB = 26,5 ± 3,49 (thang), n = 33
́
́
...............
65
Nhom di căn hach m
́
̣
ưc pN3: TB = 24,5 ± 3,97 (thang) , n = 23
́
́
..............
65
P = 0,000
.........................................................................................................
65
Nhom < 50 tuôi: TB = 27,0 ± 3,38 (thang) , n = 33
́
̉
́
...................................
66
Nhom t
́ ư 50 – 65 tuôi: TB = 32,2 ± 2,17 (thang) , n = 53
̀
̉
́
......................
66
Nhom > 65 tuôi: TB= 36,7 ± 3,42 (thang), n = 48
́
̉
́
.....................................
66
P = 0,222
.........................................................................................................
66
Bảng 4.1: Thời gian mổ nội soi của một số nghiên cứu
........................
75
Bảng 4.2: So sánh hình ảnh nội soi trước mổ và GPB sau mổ
..............
79
Bảng 4.3: Đặc điểm vi thể ung thư d
ạ dày(1). (nhăc lai)
́ ̣
.......................
82
Bang 4.4: M
̉
ưc đô di căn hach qua môt sô nghiên c
́ ̣
̣
̣ ́
ưu
́
............................
84
DANH MỤC HÌNH
Hình 1.1: Mạng bạch mạch của dạ dày do Rouvière mô tả
[30]
............................................................................................
5
Hình 1.2: Hệ thống hạch dạ dày theo phân loại của Nhật
Bản (1995)[30]
..........................................................................
8
Hình 1.3: Phẫu tích lấy nhóm hạch nhóm 1 [30].
....................
9
Hình 1.4: Phẫu tích nhóm hạch 3 và 5 dọc theo bờ cong nhỏ
dạ dày [30]
................................................................................
9
Hình 1.5: Cắt bỏ mạc nối lớn và lấy các hạch nhóm 4 [30].
10
.................................................................................................
Hình 1.6: Phẫu tích lấy hạch nhóm 6 (MNL đ ược lật lên cao)
[30].
.........................................................................................
10
Hình 1.7: Phẫu tích rõ ĐM thân tạng để lấy hạch nhóm 7, 8
và 9 [30]
...................................................................................
11
Hình 1.8: Lấy các hạch bờ trên tụy nhóm 10 và 11 (cắt
lách+đuôi tụy) [30]
.................................................................
12
Hình 1.9: Lấy hạch ở dây chằng gan tá tràng (nhóm 12) [30]
12
.................................................................................................
Hình 1.10:
................................................................................
13
Lấy các hạch sau tá tràng (nhóm 13)
.....................................
13
Hình 1.11:
................................................................................
13
Lấy hạch nhóm 14 và 15[30]
.................................................
13
Hình 1.12: Nạo vét hạch mở rộng (nhóm 16)
.......................
14
Hinh 1.13: Cac m
̀
́ ưc đô xâm lân cua u
́ ̣
́ ̉
....................................
20
Hình 1.14: Cắt hình chêm
.......................................................
25
dạ dày bằng PTNS[36]
...........................................................
25
Hình 1.15: Cắt niêm mạc tổn thương
....................................
25
từ trong lòng dạ dày[37]
.........................................................
25
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố giới của nhóm BN nghiên cứu
..............................
41
Biểu đồ 3.2: Phân bố tuổi của nhóm BN nghiên cứu
.............................
42
Biêu đô 3.3: Phân bô chi sô BMI cua 138 bênh nhân
̉
̀
́ ̉ ́
̉
̣
.................................
42
61
.........................................................................................................................
Biêu đô 3.4: Th
̉
̀
ơi gian sông thêm sau mô c
̀
́
̉ ủa toan bô nghiên c
̀
̣
ứu
.........
61
Biêu đô 3.5: Liên quan gi
̉
̀
ữa thơi gian sông thêm sau mô và giai đoan
̀
́
̉
̣
bênh
̣
.................................................................................................................
62
63
.........................................................................................................................
Biêu đô 3.6: Liên quan gi
̉
̀
ữa thơi gian sông thêm sau mô và kich th
̀
́
̉
́
ước
của khôi u
́
.......................................................................................................
63
Biêu đô 3.7: Liên quan gi
̉
̀
ữa thơi gian sông thêm sau mô và m
̀
́
̉
ức đô xâm
̣
lân c
́ ủa khôi u
́
................................................................................................
64
Biêu đô 3.8: Liên quan gi
̉
̀
ữa thơi gian sông thêm sau mô và di căn hach
̀
́
̉
̣
65
.........................................................................................................................
Biêu đô 3.9: Liên quan gi
̉
̀
ữa thơi gian sông thêm sau m
̀
́
ổ và nhom tuôi
́
̉ . 66
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư dạ dày (UTDD) là một trong các loại ung thư phổ biến trên
thế giới [1], với hơn 90% là ung thư biểu mô (UTBM). Trong các nước
thuộc khu vực Đông Nam A thì Vi
́
ệt Nam là nước có tỷ lệ mắc UTDD
thuộc hàng cao. Tại bệnh viện Việt Đức, trong nhiều năm qua, số bênh
̣
nhân (BN) được phẫu thuật do UTDD đứng hàng đầu trong số các loại ung
thư đường tiêu hóa. Cho tơi nay, ph
́
ương phap đi
́ ều trị UTDD băng ph
̀
ẫu
thuật vẫn là lựa chọn hàng đầu khi khôi u v
́
ẫn còn khả năng cắt bỏ. Các
biện pháp khác như hóa chất, miễn dịch, xạ trị… chỉ được coi là những
phương pháp điêu tri h
̀ ̣ ỗ trợ tùy thuôc vao tình tr
̣
̀
ạng bệnh nhân và giai đoạn
bệnh.
Trên thê gi
́ ơi, trong nh
́
ững năm gần đây, với việc ứng dụng phương
pháp phẫu thuật nôi soi (PTNS) trong đi
̣
ều trị UTDD đã có những tiến bộ
vượt bậc với những ưu điểm của loại hình phẫu thuật này la không th
̀
ể
phủ nhận [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [15],
[16].
Tai Vi
̣
ệt Nam, PTNS điêu tri UTDD cũng đã đ
̀ ̣
ược thực hiên t
̣ ừ năm
2004 và cho tơi nay đã đ
́
ạt được số lượng BN được PTNS cũng như kết
quả rất đáng khích lệ. Nhiều công trình nghiên cứu đa đ
̃ ược công bố về
loại hình phẫu thuật này [17], [18], [19], [20], [21], [22]…
Do đa sô bênh nhân UTDD
́ ̣
ở nươc ta đên viên kham th
́
́
̣
́
ương đ
̀
ược
chân đoan
̉
́ ở giai đoan tiên triên, sô BN đ
̣
́
̉
́
ược phat hiên UTDD
́
̣
ở giai đoan
̣
2
sơm con rât han chê. Vi vây, v
́
̀ ́ ̣
́ ̀ ̣
ấn đề đặt ra là tính khả thi của PTNS liêu có
̣
thể áp dụng cho tất cả những trường hợp UTDD tư giai đoan s
̀
̣ ơm đên giai
́
́
đoan tiên triên đa co di căn hay ch
̣
́
̉
̃ ́
ỉ áp dụng cho một số trường hợp nhất
định. PTNS đê đi
̉ ều trị UTDD đến giai đoạn nào là đảm bảo an toàn và triệt
căn? kêt qua điêu tri th
́
̉ ̀ ̣ ực tê ra sao?
́
Cho đên nay, vân con môt sô y kiên quan ngai r
́
̃ ̀
̣
́ ́ ́
̣ ằng, loại hình phẫu
thuật này không đáp ứng được các yêu cầu cơ bản của phẫu thuật ung thư,
đặc biệt là khả năng nạo vét hạch rộng rãi và lấy bỏ khối u nguyên vẹn.
Thêm vào đó, thời gian mổ bằng nội soi thường kéo dài hơn so với mổ mở,
phẫu thuật viên (PTV) phải là ngươi có kinh nghi
̀
ệm mổ nội soi mới có thể
thực hiện tốt được loại hình phẫu thuật này.
Trên cơ sở thực tế đó, với mong muốn được góp phần làm sáng tỏ
tính khả thi của PTNS đê đi
̉ ều trị UTDD ở giai đoạn tiến triển, chúng tôi
tiến hành nghiên cứu đề tài: "Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều
trị ung thư biểu mô dạ dày giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt
Đức" với mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng, mô bệnh học của ung thư biểu mô dạ dày
giai đoạn tiến triển trong nhóm bệnh nhân nghiên cứu.
2.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị ung thư biểu mô dạ dày
giai đoạn tiến triển tại Bệnh viện Việt Đức giai đoạn từ tháng
06/2010 đến tháng 6/2014.
3
4
Chương 1
TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1. Đặc điểm giải phẫu học hệ thống bạch mạch của dạ dày
Hạch bạch huyết là con đường di căn chính của UTDD . Trong phẫu
thuật điêu tri
̀ ̣ UTDD, nạo vét hạch có ý nghĩa rất quan trọng, nó góp phần
làm tăng đáng kể thời gian sống thêm sau mổ của bệnh nhân [23], [24],
[25]. Chính vì vậy các nhà giải phẫu học và gần đây là các nhà ngoại khoa
đã đi sâu nghiên cứu, đưa ra nhiều sơ đồ về sự phân bố hệ thống bạch
mạch của dạ dày. Sơ đồ hệ bạch huyết của dạ dày với những chuỗi hạch
chạy dọc theo động mạch vị trái, động mạch gan và động mạch lách được
Rouvière H đưa ra năm 1932 và được Pissac A hoàn thiện vào năm 1978.
Trong đó, các tác giả mô tả cụ thể các nhóm hạch dẫn lưu bạch huyết cho
từng vùng dạ dày. Điều đó có ý nghĩa rất lớn cho phẫu thuật viên trong
việc lựa chọn cắt bỏ các nhóm hạch liên quan với vùng dạ dày có khối u
[26], [27].
1.1.1. Các chuỗi bạch mạch theo mô tả của Rouvière (hình 1.1)
Chuỗi vị trái:
Gồm 3 nhóm: Nhóm liềm động mạch vị trái, nhóm sát tâm vị và thành
dạ dày, nhóm bờ cong nhỏ dạ dày.
Nhờ chụp hệ bạch mạch trong khi mổ và nghiên cứu trên dạ dày tử
thi, người ta đã chứng minh rằng: Trong phần mỏng của mạc nối nhỏ có sự
thông nối giữa nhóm hạch bờ cong nhỏ và hạch thân tạng. Chính vì vậy,
nhiều trường hợp ung thư ở bờ cong nhỏ thường di căn vào rốn gan rồi vào
