Hoàn thiện công tác quản lý quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Cửu: luận văn thạc sĩ
Bạn đang xem bản rút gọn của tài liệu. Xem và tải ngay bản đầy đủ của tài liệu tại đây (1.13 MB, 104 trang )
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
----o0o----
LẠI HỮU THỌ
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN VĨNH CỬU
LUẬN VĂN THẠC SĨ TÀI CHÍNH- NGÂN HÀNG
Đồng Nai, Năm 2018
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC LẠC HỒNG
----o0o----
LẠI HỮU THỌ
HOÀN THIỆN CÔNG TÁC QUẢN LÝ QUỸ
BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN VĨNH CỬU
Chuyên ngành: Tài chính – Ngân hàng
Mã số: 8340201
LUẬN VĂN THẠC SĨ TÀI CHÍNH- NGÂN HÀNG
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC
PGS.TS LÊ THỊ LANH
Đồng Nai, Năm 2018
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan luận văn “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y
tế tại huyện Vĩnh Cửu” là công trình nghiên cứu do chính tôi thực hiện dƣới sự
hƣớng dẫn của PGS.TS. Lê Thị Lanh.
Các số liệu trong đề tài này đƣợc thu thập và sử dụng một cách hoàn toàn
trung thực. Kết quả nghiên cứu đƣợc trình bày trong luận văn này không sao
chép của bất cứ luận văn nào và cũng chƣa đƣợc trình bày hay công bố ở bất cứ
công trình nghiên cứu nào khác trƣớc đây.
Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về pháp lí trong quá trình nghiên cứu khoa học
của luận văn này.
Tác giả
Lại Hữu Thọ
LỜI CẢM ƠN
Đầu tiên, tôi xin chân thành cảm ơn Quý Thầy Cô trƣờng Đại học Lạc
Hồng đã trang bị cho tôi kiến thức và truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý
báu làm nền tảng cho việc thực hiện luận văn này.
Tôi xin chân thành cảm ơn PGS. TS. Lê Thị Lanh đã tận tình hƣớng dẫn và
chỉ bảo để tôi có thể hoàn thành luận văn cao học này.
Cuối cùng Tôi gửi lời biết ơn sâu sắc đến gia đình, những ngƣời thân đã luôn tin
tƣởng, động viên và tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập.
Tác giả
Lại Hữu Thọ
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
BHXH
: Bảo hiểm xã hội
BHYT
: Bảo hiểm y tế
BHTN
: Bảo hiểm thất nghiệp
CCVC
: Công chức viên chức
DVYT
: Dịch vụ y tế
DVKT
: Dịch vụ kỹ thuật
KCB
: Khám chữa bệnh
UBND
: Uỷ ban nhân dân
VTYT
: Vật tƣ y tế
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
Nội dung
Tên
Trang
Sơ đồ 1.1
Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
14
Sơ đồ 1.2
Hệ thống thu BHYT
16
Sơ đồ 1.3
Các nội dung quản lý thu
17
Sơ đồ 1.4
Cơ cấu chi BHYT
19
Sơ đồ 2.1
Quy trình thanh toán chi phí KCB với cơ sở KCB BHYT
48
Sơ đồ 2.2
Quy trình chi trả BHYT tại Huyện Vĩnh Cửu
49
Biểu đồ 2.1
Đánh giá công tác quản lý thu BHYT
55
Biểu đồ 2.2
Đánh giá công tác quản lý chi BHYT
56
Biểu đồ 2.3
Đánh giá về công tác tổ chức sử dụng quỹ BHYT
57
Biểu đồ 2.4
Đánh giá chất lƣợng dịch vụ khám chữa bệnh đƣợc thanh
toán BHYT
59
DANH MỤC BẢNG BIỂU
Nội dung
Tên
Trang
Bảng 1.1
Chi tiết mức đóng và các đối tƣợng đóng BHYT
18
Bảng 2.1
Tình hình thu BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH Huyện
Vĩnh Cửu giai đoạn 2015 - 2017
38
Bảng 2.2
Tình hình tham gia BHYT tại BHXH Huyện Vĩnh Cửu
giai đoạn 2015 – 2017
39
Bảng 2.3
Kế hoạch giao và kết quả thực hiện thu BHYT
42
Bảng 2.4
Tình hình thực hiện kế hoạch chi BHYT của Huyện Vĩnh
Cửu từ năm 2015 – 2017
43
Bảng 2.5
Kết quả quản lý đối tƣợng thu BHYT giai đoạn 20152017
45
Bảng 2.6
Kết quả quản lý kinh phí thu BHYT Huyện Vĩnh Cửu giai
đoạn 2015-2017
46
Bảng 2.7
Tình hình nợ đọng BHYT tại Huyện Vĩnh Cửu từ 20152017
47
Bảng 2.8
Tổng hợp chi phí KCB theo nhóm đối tƣợng tại các cơ sở
KCB BHYT Huyện Đồng Nai giai đoạn 2015-2017
49
Bảng 2.9
Tình hình giám định chi trả BHYT tại Huyện Vĩnh Cửu
50
Bảng 2.10
Kết quả quản lý tạm ứng quỹ BHYT
52
Bảng 2.11
Tình hình cân đối Thu - Chi quỹ BHYT tại Huyện Vĩnh
Cửu
53
Bảng 2.12
Đặc điểm mẫu khảo sát
53
MỤC LỤC
Trang
LỜI CAM ĐOAN
LỜI CẢM ƠN
DANH MỤC TỪ VIẾT TẮT
DANH MỤC SƠ ĐỒ, BIỂU ĐỒ
MỤC LỤC
MỞ ĐẦU ................................................................................................................ 1
1. Tính cấp thiết của đề tài luận văn ..................................................................... 1
2. Mục tiêu nghiên cứu ......................................................................................... 1
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu .................................................................... 2
4. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................. 2
5. Những đóng góp mới của luận văn .................................................................. 4
6. Kết cấu của luận văn ......................................................................................... 4
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ .......... 5
1.1 Tổng quan về BHYT và quản lý quỹ BHYT ................................................ 5
1.1.1 Một số khái niệm ................................................................................... 5
1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT..................................................................... 6
1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT ............................................................................. 6
1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT ................................................................. 7
1.1.5 Đối tƣợng tham gia BHYT .................................................................... 7
1.1.6 Phạm vi đƣợc hƣởng và mức hƣởng BHYT .......................................... 9
1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT.............................................................. 13
1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT ............................................................................. 13
1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT ................................................ 14
1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT ............................................................... 14
1.2.2 Quản lý thu........................................................................................... 16
1.2.3 Quản lý chi BHYT, phân bổ sử dụng .................................................. 19
1.2.4 Giám định BHYT................................................................................. 21
1.2.5 Tạm ứng quỹ ........................................................................................ 22
1.2.6 Thanh, quyết toán quỹ ......................................................................... 22
1.3 Nguyên tắc quản lý quỹ BHYT .................................................................. 23
1.4 Trách nhiệm quản lý quỹ BHYT BHXH Việt Nam ................................... 23
1.5 Các yếu tố ảnh hƣởng đến quản lý quỹ BHYT .......................................... 26
1.5.1 Các yếu tố bên ngoài ............................................................................ 27
1.5.2 Các yếu tố bên trong ............................................................................ 29
CHƢƠNG 2: THỰC TRẠNG QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI
HUYỆN VĨNH CỬU ........................................................................................... 33
2.1 Giới thiệu tổng quan về BHXH Huyện Vĩnh Cửu ......................................... 33
2.1.1 Thông tin chung về BHXH Huyện Vĩnh Cửu ..................................... 33
2.1.2 Vị trí, chức năng của Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Cửu ..................... 34
2.1.3 Nhiệm vụ, quyền hạn của Bảo hiểm xã hội huyện Vĩnh Cửu ............. 35
2.1.4 Chế độ quản lý, chế độ làm việc và trách nhiệm của Giám đốc Bảo
BHXH Huyện Vĩnh Cửu............................................................................... 37
2.2 Tình hình tham gia các chính sách BHXH, BHYT, BHTN tại BHXH Huyện
Vĩnh Cửu .............................................................................................................. 38
2.3 Thực trạng công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH Huyện Vĩnh Cửu .......... 39
2.3.1 Lập kế hoạch thu - chi BHYT.............................................................. 39
2.3.2 Quản lý thu BHYT ............................................................................... 43
2.3.3 Quản lý chi BHYT ............................................................................... 48
2.3.4 Giám định BHYT................................................................................. 50
2.3.5 Tạm ứng quỹ BHYT ............................................................................ 51
2.3.6 Thanh, quyết toán quỹ BHYT ............................................................. 52
2.4 Kết quả điều tra khảo sát về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH Huyện
Vĩnh Cửu .............................................................................................................. 53
2.4.1 Thông tin về mẫu điều tra .................................................................... 53
2.4.2 Kết quả điều tra .................................................................................... 55
2.5 Đánh giá chung về công tác quản lý quỹ BHYT tại BHXH Huyện Vĩnh Cửu ..
........................................................................................................................ 59
2.5.1 Ƣu điểm ............................................................................................... 59
2.5.2 Tồn tại hạn chế và nguyên nhân .......................................................... 60
CHƢƠNG 3: MỘT SỐ GIẢI PHÁP NHẰM CẢI THIỆN, NÂNG CAO VIỆC
QUẢN LÝ VÀ SỬ DỤNG QUỸ BHYT TẠI HUYỆN VĨNH CỬU ................. 64
3.1 Định hƣớng nâng cao công tác quản lý quỹ BHYT ....................................... 64
3.2 Một số giải pháp chủ yếu nhằm hoàn thiện công tác quản lý quỹ KCB BHYT
tại Huyện Vĩnh Cửu ............................................................................................. 65
3.2.1 Tiếp tục đẩy mạnh, tăng cƣờng công tác truyền thông về chính sách
BHYT............................................................................................................ 65
3.2.2 Mở rộng đối tƣợng tham gia BHYT .................................................... 68
3.2.3 Hoàn thiện quá trình quản lý thu, chi quỹ KCB BHYT ...................... 70
3.2.4 Hoàn thiện công tác giám định chi phí KCB BHYT tại các cơ sở KCB
BHYT............................................................................................................ 70
3.2.5 Hoàn thiện công tác tổ chức, đào tạo cán bộ ....................................... 72
3.3 Kiến nghị ........................................................................................................ 74
3.3.1 Đối với các Bộ ngành Trung ƣơng ...................................................... 74
3.3.2 Đối với ngành BHXH Việt Nam ......................................................... 74
3.3.3 Đối với UBND tỉnh và các sở, ngành .................................................. 74
3.3.4 Đối với ngành y tế ............................................................................... 75
KẾT LUẬN .......................................................................................................... 77
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
1
MỞ ĐẦU
1. Tính cấp thiết của đề tài luận văn
Hiện nay, việc phát triển chính sách BHYT luôn đƣợc quan tâm của Đảng
và Nhà nƣớc. Ngoài việc quan tâm đến các công tác khám chữa bệnh, xây dựng
mạng lƣới dịch vụ y tế đến gần ngƣời dân hơn, thì việc đảm bảo nguồn tài chính
để đáp ứng nhu cầu chăm sóc sức khỏe của nhân dân là rất cần thiết. Trong công
cuộc phát triển, tiến tới BHYT toàn dân, qua rất nhiều nỗ lực tuyên truyền, khai
thác đối tƣợng của BHXH huyện Vĩnh Cửu, đến nay đã có hơn 80% ngƣời dân
tham gia BHYT, góp phần tài chính rất lớn cho Quỹ BHYT, đảm bảo sự an toàn
về tài chính trƣớc những rủi ro bệnh tật cho hàng ngàn ngƣời bệnh và gia đình tại
địa phƣơng.
Những năm gần đây, tình trạng nợ đọng, trốn đóng quỹ BHYT ở các
doanh nghiệp tại BHXH huyện Vĩnh Cửu có xu hƣớng gia tăng, dẫn đến nguồn
thu chính của Quỹ BHYT tăng chậm, trong khi đó việc khám chữa bệnh của
ngƣời dân huyện Vĩnh Cửu phát sinh rất nhiều tại các cơ sở khám chữa bệnh, chi
phí khám bệnh ở các bệnh viện và chi phí thuốc thì lại tăng cao. Với tình hình
trên, sẽ tác động hai chiều đến việc phát triển Quỹ BHYT của ngành. Thứ nhất,
với mức viện phí cao thì ngƣời dân lo lắng việc phải trả phí cao sẽ làm tăng tỷ lệ
tham gia BHYT. Thứ hai, việc tăng giá dịch vụ y tế sẽ tạo thêm gánh nặng cho
quỹ BHYT, ảnh hƣởng tới việc trục lợi quỹ BHYT. Trong khi đó việc tuyên
truyền, khai thác đối tƣợng tham gia BHYT rất khó khăn, ngƣời dân đã tham gia
BHYT tăng cao dẫn đến việc KCB cũng nhiều hơn, các cơ sơ y tế sử dụng Quỹ
BHYT một cách vô tội vạ, tình hình xuất toán của bộ phận giám định BHYT
huyện Vĩnh Cửu tại các cơ sở y tế tăng cao trong thời gian gần đây, việc quản lý
chi Quỹ BHYT tại các cơ sở y tế rất khó khăn, vấn đề bội chi quỹ KCB BHYT
tại huyện Vĩnh Cửu luôn là một thách thức lớn trong tình hình hiện nay.
Để có giải pháp góp phần khắc phục tình trạng trên, tác giả xin chọn đề
tài: “Hoàn thiện công tác quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Cửu” để
làm luận văn cao học của mình.
2. Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu tổng quát
2
Mục tiêu của đề tài này nhằm nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ bảo hiểm y tế
tại huyện Vĩnh Cửu từ những tồn tại, hạn chế đƣợc phân tích, đánh giá từ thực
trạng quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tại huyện Vĩnh Cửu.
Mục tiêu cụ thể
Phân tích, đánh giá thực trạng quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tại huyện
Vĩnh Cửu.
Giải pháp nhằm nâng cao việc quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh
Cửu.
3. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu
Đối tƣợng nghiên cứu của đề tài là: Quản lý Quỹ BHYT.
Phạm vi nghiên cứu
- Phạm vi không gian: Tại Huyện Vĩnh Cửu, Tỉnh Đồng Nai.
- Khung thời gian thu thập dữ liệu thứ cấp: Từ năm 2015 – 2017
4. Phƣơng pháp nghiên cứu
Phƣơng pháp thu thập dữ liệu:
Dữ liệu sơ cấp: Công tác quản lý quỹ BHYT nhằm mục đích sau cùng là
đảm bảo cho ngƣời tham gia BHYT đƣợc thụ hƣởng đầy đủ các dịch vụ khám
bệnh, chữa bệnh BHYT, vì vậy tác giả đã chọn đối tƣợng điều tra là các đối
tƣợng có đóng BHYT và đã đƣợc quỹ BHYT chi trả trên địa bàn Huyện Vĩnh
Cửu, tỉnh Đồng Nai.
Dữ liệu thứ cấp: Đƣợc thu thập thông qua các báo cáo, tài liệu, hồ sơ,…của
BHXH Huyện Vĩnh Cửu trong thời gian từ năm 2015 - 2017
Phƣơng pháp phân tích dữ liệu:
Đối với dữ liệu sơ cấp:
Để phục vụ cho mục đích nghiên cứu công tác quản lý quỹ BHYT, cần phải
thiết lập bảng câu hỏi phù hợp với mục đích nghiên cứu, khi các nguồn dữ liệu
thứ cấp không có sẵn. Vì vậy, bên cạnh các thông tin thứ cấp thu thập đƣợc từ
các báo cáo liên quan đến hoạt động quản lý quỹ BHYT tại BHXH Huyện Vĩnh
Cửu.
Cơ sở chọn mẫu
3
Phƣơng pháp phân tích dữ liệu đƣợc sử dụng trong nghiên cứu này là
phƣơng pháp phân tích nhân tố khám phá (EFA). Theo Hair và cộng sự (1998),
để có thể phân tích nhân tố khám phá thì cần thu thập dữ liệu với cỡ mẫu ít nhất
là 5 mẫu trên 1 biến quan sát. Nghiên cứu này có số tổng số biến quan sát là 16.
Do vậy, cỡ mẫu cần lấy ít nhất là 90 (n = 16*5). Để tăng tính tin cậy cho kết quả
điều tra, tác giả đã chọn số mẫu cần lấy là 120 mẫu.
Cách thức điều tra
Công tác điều tra đƣợc tiến hành theo 2 hƣớng phỏng vấn trực tiếp; gởi
email và nhận phản hồi.
Kết quả số phiếu phát ra 120 bảng hỏi, số phiếu thu về là 120 bảng hỏi, đạt
tỷ lệ 100%
Để đánh giá về hiệu quả quản lý Quỹ bảo hiểm y tế tại huyện Vĩnh Cửu,
tỉnh Đồng Nai tác giả thực hiện phỏng vấn 120 đối tƣợng tham gia BHYT
Với các yếu tố liên quan đến nâng cao hiệu quả quản lý Quỹ bảo hiểm y tế
tại huyện Vĩnh Cửu đƣợc tác giả sử dụng thang đo Likert 5 bậc đƣợc sử dụng với
các mức độ hài lòng nhƣ sau:
Bậc 1: Rất không đồng ý
Bậc 2: Không đồng ý
Bậc 3: Đƣợc
Bậc 4: Đồng ý
Bậc 5: Hoàn toàn đồng ý
Từ lý thuyết thống kê mô tả, ý nghĩa trị trung bình đối với mỗi mức độ của
thang đo Likert 5 mức độ đƣợc đánh giá nhƣ sau:
Giá trị trung bình
Ý nghĩa
1.00 – 1.80
Rất không đồng ý/ Rất không hài lòng
1.81 – 2.60
Không đồng ý/ Không hài lòng
2.61 – 3.40
Không ý kiến/ Trung bình…
3.41 – 4.20
Đồng ý/ Hài lòng
4.21 – 5.00
Rất đồng ý/ Rất hài lòng
Đối với dữ liệu thứ cấp:
4
Phương pháp Thống kê: đƣợc sử dụng để chỉ ra những đặc tính cơ bản của
dữ liệu thu thập đƣợc từ nghiên cứu nhằm cung cấp những thông tin về hệ thống
hệ thống đánh giá thực hiện công việc.
Phương pháp Phân tích và tổng hợp số liệu: phân tích số liệu nhằm hiểu
bản chất vấn đề nghiên cứu. Trên cơ sở số liệu đã phân tích tác giả tổng hợp lại
thành một hệ thống để thấy đƣợc mối quan hệ của chúng trong hệ thống đánh giá
thực hiện công việc để từ đó hiểu sâu hơn về vấn đề tác giả đang nghiên cứu
5. Những đóng góp mới của luận văn
Luận văn đề cập tới một số vấn đề đang còn xuất hiện rất nhiều trong công
tác giải quyết chế độ, cung cấp dịch vụ y tế quá mức cần thiết gây ảnh hƣởng đến
tình hình bội chi Quỹ BHYT. Nghiên cứu và đƣa ra một số giải pháp cần thiết để
bảo vệ Quỹ BHYT trƣớc tình hình trên.
6. Kết cấu của luận văn
Bên cạnh phần mở đầu, kết luận, phụ lục, hình vẽ và bảng biểu minh hoạ,
nội dung luận văn bao gồm 3 chƣơng, trình bày tóm tắt nhƣ sau:
Chương 1: Cơ sở lý luận về Quản lý Quỹ Bảo Hiểm Y Tế.
Chương 2: Thực trạng quản lý và sử dụng Quỹ BHYT tại huyện Vĩnh Cửu.
Chương 3: Một số giải pháp nhằm cải thiện, nâng cao việc quản lý và sử
dụng Quỹ BHYT tại huyện Vĩnh Cửu.
5
CHƢƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VỀ QUẢN LÝ QUỸ BẢO HIỂM Y TẾ
1.1 Tổng quan về BHYT và quản lý quỹ BHYT
1.1.1 Một số khái niệm
BHYT là sự san sẻ rủi ro của mọi ngƣời trong cộng đồng, là giải pháp hữu
hiệu để mọi ngƣời vƣợt qua bệnh tật. Theo đó ngƣời khoẻ mạnh giúp đỡ ngƣời bị
bệnh về mặt tài chính để họ đƣợc sử dụng thuốc men, trang thiết bị y tế sớm bình
phục sức khoẻ. Trên thế giới, không một quốc gia nào có thể khẳng định ngân
sách nhà nƣớc đủ để chăm lo sức khoẻ cho toàn cộng đồng mà không có sự huy
động của các thành viên trong xã hội. Càng ngày BHYT càng khẳng định vai trò
không thể thiếu của mình trong đời sống con ngƣời.
BHYT là cần thiết với tất cả mọi ngƣời do nó có tác dụng rất thiết thực.
Hầu hết các quốc gia trên thế giới đều đã triển khai BHYT dƣới nhiều hình thức
tổ chức khác nhau. BHYT: Khái niệm BHYT, theo Từ điển bách khoa Việt Nam:
Là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý nhằm huy động sự đóng góp của
cá nhân, tập thể và cộng đồng xã hội để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa
bệnh cho nhân dân. Cũng nhƣ hầu hết các quốc gia trên thế giới, Việt Nam thừa
nhận quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động Quốc tế
(ILO) với cách tiếp cận BHYT là một nội dung thuộc an sinh xã hội và là loại
hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho ngƣời tham gia khi
gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật.
BHYT là hình thức bảo hiểm đƣợc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức
khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và các đối
tƣợng có trách nhiệm tham gia theo quy định của Luật, BHYT là một trong
những chính sách an sinh xã hội quan trọng.
Theo Khoản 2 Điều 1 Luật BHYT số 46/2014/QH13 ngày 13/6/2014,
BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích
lợi nhuận. Về cơ bản, đó là một cách dành dụm một khoản tiền trong số tiền thu
nhập của mỗi cá nhân hay mỗi hộ gia đình để đóng vào quỹ do Nhà nƣớc đứng ra
quản lý, nhằm giúp mọi thành viên tham gia quỹ có ngay một khoản tiền trả
trƣớc cho các cơ sở cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khỏe, khi ngƣời tham gia
không may ốm đau phải sử dụng các dịch vụ đó, mà không phải trực tiếp trả chi
6
phí khám chữa bệnh. Cơ quan bảo hiểm xã hội sẽ thanh toán khoản chi phí này
theo quy định của Luật BHYT.
Quỹ BHYT là quỹ tài chính đƣợc hình thành từ nguồn đóng BHYT của
ngƣời tham gia BHYT, tiền sinh lời từ hoạt động đầu tƣ của quỹ BHYT, tài trợ,
viện trợ của các tổ chức, cá nhân trong nƣớc và nƣớc ngoài và các nguồn thu hợp
pháp khác, đƣợc sử dụng để chi trả chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời
tham gia BHYT, chi phí quản lý bộ máy của tổ chức BHYT và những khoản chi
phí hợp pháp khác liên quan đến BHYT
1.1.2 Chức năng của quỹ BHYT
Thứ nhất, tạo nên nguồn tài chính để bổ sung cho nguồn tài chính của hệ
thống y tế Nhà nƣớc và tƣ nhân, với mức đóng góp đƣợc huy động giữa ngƣời
lao động, chủ sử dụng lao động và ngƣời tham gia BHYT theo hộ gia đình.
Nguồn kinh phí này sẽ đƣợc sử dụng để chi trả cho các cơ sở y tế khi ngƣời tham
gia BHYT đi KCB. Các cơ sở y tế sử dụng nguồn kinh phí quỹ BHYT chi trả cho
ngƣời bệnh cùng với nguồn ngân sách hiện đang phân bổ từ trung ƣơng đến địa
phƣơng để nâng cao chất lƣợng dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT.
Thứ hai, làm giảm bớt gánh nặng cho ngƣời tham gia BHYT khi không
may ốm đau, hay trong các trƣờng hợp bệnh nặng phải sử dụng các dịch vụ y tế
kỹ thuật cao, chi phí lớn. BHYT giúp giảm bớt gánh nặng về tài chính bằng cách
cho phép ngƣời tham gia đóng góp một khoản tiền để giảm bớt những thiệt hại về
tài chính khi ốm đau, bệnh tật.
Thứ ba, góp phần thực hiện công bằng trong chăm sóc sức khoẻ và tái phân
phối thu nhập. Với một số lƣợng lớn ngƣời tham gia đóng góp, mỗi ngƣời tham
gia BHYT sẽ đƣợc hƣởng phúc lợi tối đa. Đồng thời điều này cũng đảm bảo công
bằng trong việc thụ hƣởng và chi trả chi phí các dịch vụ y tế. Ở đây cũng có sự
hỗ trợ giữa những ngƣời có rủi ro cao, thu nhập thấp và ngƣời rủi ro thấp, thu
nhập cao.
1.1.3 Đặc điểm quỹ BHYT
Là hình thức bảo hiểm bắt buộc áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe
đƣợc hình thành từ nguồn thu BHYT, dùng để thanh toán chi phí KCB của ngƣời
7
có thẻ BHYT khi đi khám bệnh, chữa bệnh tại các cơ sở KCB có hợp đồng khám
chữa bệnh BHYT với cơ quan BHXH.
Nhà nƣớc là chủ thể duy nhất quyết định việc tạo lập và sử dụng quỹ ngƣời
tham gia là chủ thể duy nhất có quyền sử dụng quỹ.
Không vì mục đích lợi nhuận.
1.1.4 Nguyên tắc thực hiện BHYT
Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những ngƣời tham gia BHYT.
Mức đóng BHYT đƣợc xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lƣơng, tiền
công, tiền lƣơng hƣu, tiền trợ cấp hoặc mức lƣơng tối thiểu của khu vực hành
chính (sau đây gọi chung là mức lƣơng tối thiểu).
Mức hƣởng BHYT theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tƣợng trong phạm vi
quyền lợi của ngƣời tham gia BHYT.
Chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT do quỹ BHYT và ngƣời tham gia
BHYT cùng chi trả.
Quỹ BHYT đƣợc quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo
đảm cân đối thu, chi và đƣợc Nhà nƣớc bảo hộ. (Luật BHYT 2008)
1.1.5 Đối tƣợng tham gia BHYT
Nhóm do ngƣời lao động và ngƣời sử dụng lao động đóng, bao gồm: Ngƣời lao
động làm việc theo hợp đồng lao động không xác định thời hạn, hợp đồng lao
động có thời hạn từ đủ 3 tháng trở lên ngƣời lao động là ngƣời quản lý doanh
nghiệp hƣởng tiền lƣơng cán bộ, công chức, viên chức (sau đây gọi chung là
ngƣời lao động) Ngƣời hoạt động không chuyên trách ở xã, phƣờng, thị trấn theo
quy định của pháp luật.
Nhóm do tổ chức BHXH đóng, bao gồm:
-
Ngƣời hƣởng lƣơng hƣu, trợ cấp mất sức lao động hằng tháng
-
Ngƣời đang hƣởng trợ cấp BHXH hằng tháng do bị tai nạn lao động, bệnh
nghề nghiệp hoặc mắc bệnh thuộc danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày
ngƣời từ đủ 80 tuổi trở lên đang hƣởng trợ cấp tuất hằng tháng
-
Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp BHXH hằng
tháng Ngƣời đang hƣởng trợ cấp thất nghiệp.
8
Nhóm do ngân sách nhà nƣớc đóng, bao gồm:
-
Sỹ quan, quân nhân chuyên nghiệp, hạ sỹ quan, binh sỹ quân đội đang tại
ngũ sỹ quan, hạ sỹ quan nghiệp vụ và sỹ quan, hạ sỹ quan chuyên môn, kỹ
thuật đang công tác trong lực lƣợng công an nhân dân, học viên công an
nhân dân, hạ sỹ quan, chiến sỹ phục vụ có thời hạn trong công an nhân
dân ngƣời làm công tác cơ yếu hƣởng lƣơng nhƣ đối với quân nhân học
viên cơ yếu đƣợc hƣởng chế độ, chính sách theo chế độ, chính sách đối
với học viên ở các trƣờng quân đội, công an.
-
Cán bộ xã, phƣờng, thị trấn đã nghỉ việc đang hƣởng trợ cấp hằng tháng từ
ngân sách nhà nƣớc.
-
Ngƣời đã thôi hƣởng trợ cấp mất sức lao động đang hƣởng trợ cấp hằng
tháng từ ngân sách nhà nƣớc.
-
Ngƣời có công với cách mạng, cựu chiến binh.
-
Đại biểu Quốc hội, đại biểu Hội đồng nhân dân các cấp đƣơng nhiệm Trẻ
em dƣới 6 tuổi.
-
Ngƣời thuộc diện hƣởng trợ cấp bảo trợ xã hội hằng tháng
-
Ngƣời thuộc hộ gia đình nghèo ngƣời dân tộc thiểu số đang sinh sống tại
vùng có điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn ngƣời đang sinh sống tại vùng
có điều kiện kinh tế - xã hội đặc biệt khó khăn ngƣời đang sinh sống tại xã
đảo, huyện đảo.
-
Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng là cha đẻ, mẹ đẻ, vợ hoặc
chồng, con của liệt sỹ ngƣời có công nuôi dƣỡng liệt sỹ.
-
Thân nhân của ngƣời có công với cách mạng, trừ các đối tƣợng quy định
tại điểm i khoản này.
-
Thân nhân của các đối tƣợng quy định tại điểm a khoản 3 Điều này Ngƣời
đã hiến bộ phận cơ thể ngƣời theo quy định của pháp luật.
-
Ngƣời nƣớc ngoài đang học tập tại Việt Nam đƣợc cấp học bổng từ ngân
sách của Nhà nƣớc Việt Nam.
Nhóm đƣợc ngân sách nhà nƣớc hỗ trợ mức đóng, bao gồm:
-
Ngƣời thuộc hộ gia đình cận nghèo.
-
Học sinh, sinh viên.
9
-
Nhóm tham gia BHYT theo hộ gia đình gồm những ngƣời thuộc hộ gia
đình, trừ đối tƣợng đã nêu trên. (Luật BHYT 2014)
1.1.6 Phạm vi đƣợc hƣởng và mức hƣởng BHYT
1.1.6.1. Phạm vi đƣợc hƣởng BHYT
Ngƣời tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đƣợc quỹ BHYT chi trả các chi
phí sau đây:
-
Chi phí khám bệnh theo mức giá đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt.
-
Chi phí ngày giƣờng theo mức giá đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt khi:
Điều trị nội trú từ cơ sở y tế tuyến huyện trở lên.
-
Nằm lƣu không quá 03 ngày tại trạm y tế xã theo mức giá giƣờng lƣu
đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt. Đối với trạm y tế xã thuộc vùng có
điều kiện kinh tế - xã hội khó khăn, đặc biệt khó khăn, xã đảo, huyện đảo,
thời gian lƣu bệnh nhân không quá 05 ngày.
-
Chi phí các dịch vụ kỹ thuật trong phạm vi chuyên môn theo danh mục và
mức giá đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt đúng quy định.
-
Đối với các dịch vụ kỹ thuật do cán bộ của cơ sở y tế tuyến trên thực hiện
theo chế độ luân phiên hoặc theo chƣơng trình chỉ đạo tuyến để nâng cao
năng lực chuyên môn cho tuyến dƣới theo quy định của Bộ Y tế nhƣng
chƣa đƣợc phê duyệt giá: Quỹ BHYT thanh toán theo mức giá đã đƣợc
cấp có thẩm quyền phê duyệt thực hiện tại cơ sở chuyển giao kỹ thuật.
-
Chi phí thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế sử dụng trực tiếp cho ngƣời bệnh theo
danh mục, tỷ lệ và điều kiện thanh toán do Bộ trƣởng Bộ Y tế quy định,
đƣợc cơ sở y tế cung ứng theo quy định của pháp luật về đấu thầu mua
sắm thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế nhƣng chƣa đƣợc kết cấu vào giá của các
dịch vụ kỹ thuật.
-
Chi phí máu và các chế phẩm của máu theo quy định tại Thông
tƣ số 33/2014/TT-BYT ngày 27/10/2014 của Bộ Y tế quy định giá tối đa
và chi phí phục vụ cho việc xác định giá một đơn vị máu toàn phần, chế
phẩm máu đạt tiêu chuẩn.
-
10
-
Chi phí vận chuyển ngƣời bệnh từ tuyến huyện lên tuyến trên trong trƣờng
hợp cấp cứu hoặc đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến khám bệnh, chữa
bệnh đối với các đối tƣợng quy định tại Điểm d, e, g, h và i, Khoản 3,
Điều 12 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT.” (Luật BHYT 2008)
1.1.6.2. Mức hƣởng BHYT
Ngƣời tham gia BHYT đi khám bệnh, chữa bệnh đúng quy định tại các Điều 26,
27 và 28 Luật BHYT và Khoản 4 và 5, Điều 22 sửa đổi, bổ sung của Luật BHYT
đƣợc quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc
hƣởng BHYT với mức hƣởng nhƣ sau:
-
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT
(không áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch
vụ kỹ thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối
với ngƣời tham gia BHYT có mức hƣởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng
số 1 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
-
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT
(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế), chi phí vận chuyển đối với
ngƣời tham gia BHYT có mức hƣởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số
2 quy định tại Quyết định số 1314/QĐ-BHXH.
-
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT
(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế) đối với tất cả các trƣờng hợp
có chi phí một lần khám bệnh, chữa bệnh thấp hơn 15% mức lƣơng cơ sở
hoặc khi khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế tuyến xã.
-
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT
(áp dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế) đối với các trƣờng hợp đã có
thời gian tham gia BHYT 5 năm liên tục trở lên tính đến thời điểm đi
khám bệnh, chữa bệnh và có số tiền cùng chi trả chi phí khám bệnh, chữa
bệnh BHYT trong năm lớn hơn 6 tháng lƣơng cơ sở. Ngƣời bệnh có trách
11
nhiệm lƣu giữ chứng từ thu phần chi phí cùng chi trả làm căn cứ để cơ
quan BHXH cấp Giấy chứng nhận không cùng chi trả trong năm.
-
95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế) đối với ngƣời tham gia BHYT
có mức hƣởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 3 quy định tại Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH.
-
80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT (áp
dụng tỷ lệ thanh toán một số thuốc, hóa chất, vật tƣ y tế và dịch vụ kỹ
thuật theo quy định của Bộ trƣởng Bộ Y tế) đối với ngƣời tham gia BHYT
có mức hƣởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 4 quy định tại Quyết
định số 1314/QĐ-BHXH.
-
100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh, kể cả chi phí ngoài phạm vi đƣợc
hƣởng BHYT, chi phí vận chuyển đối với ngƣời tham gia BHYT có mức
hƣởng ghi trên thẻ BHYT ký hiệu bằng số 5 quy định tại Quyết định số
1314/QĐ-BHXH.
Ngƣời tham gia BHYT khám bệnh, chữa bệnh không đúng nơi đăng ký ban đầu
và không có Giấy chuyển tuyến (trừ trƣờng hợp cấp cứu và các trƣờng hợp quy
định tại các Điểm a, b, c, đ và e, Khoản 5 Điều này), trình thẻ BHYT ngay khi
đến khám bệnh, chữa bệnh đƣợc quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa
bệnh trong phạm vi đƣợc hƣởng BHYT quy định tại Điều 8 và mức hƣởng quy
định tại Khoản 1, Điều 9 Quy định này theo tỷ lệ nhƣ sau:
-
Tại bệnh viện tuyến Trung ƣơng: 40% chi phí điều trị nội trú
-
Tại bệnh viện tuyến tỉnh: 60% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2015
đến ngày 31/12/2020 100% chi phí điều trị nội trú từ ngày 01/01/2021
trong phạm vi cả nƣớc
-
Tại bệnh viện tuyến huyện, trung tâm y tế huyện nơi chƣa tách riêng bệnh
viện huyện (bao gồm cả Phòng khám đa khoa trực thuộc các cơ sở y tế
này): 70% chi phí khám bệnh, chữa bệnh ngoại trú, nội trú từ ngày
01/01/2015 đến ngày 31/12/2015 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh
ngoại trú, nội trú từ ngày 01/01/2016.
12
-
Trƣờng hợp ngƣời bệnh tự chọn thầy thuốc, tự chọn buồng bệnh, quỹ
BHYT chi trả trong phạm vi đƣợc hƣởng và mức hƣởng quy định.
Mức hƣởng BHYT trong một số trƣờng hợp cụ thể
-
Từ ngày 01/01/2016, ngƣời tham gia BHYT đăng ký ban đầu tại trạm y tế
tuyến xã hoặc phòng khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện đƣợc
quyền khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại trạm y tế tuyến xã hoặc phòng
khám đa khoa hoặc bệnh viện tuyến huyện trong cùng địa bàn tỉnh, có
mức hƣởng theo quy định.
-
Ngƣời tham gia BHYT có mã nơi sinh sống ghi trên thẻ ký hiệu là K1
hoặc K2 hoặc K3 khi tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến đƣợc
quỹ BHYT thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh tại bệnh viện tuyến
huyện, điều trị nội trú tại bệnh viện tuyến tỉnh, tuyến Trung ƣơng và có
mức hƣởng theo quy định.
-
Từ ngày 01/01/2021, ngƣời tham gia BHYT tự đi khám bệnh, chữa bệnh
không đúng tuyến tại các cơ sở y tế tuyến tỉnh trong phạm vi cả nƣớc,
đƣợc quỹ BHYT chi trả chi phí điều trị nội trú theo mức hƣởng quy định.
-
Trƣờng hợp hết giai đoạn cấp cứu, ngƣời bệnh đƣợc chuyển đến khoa,
phòng điều trị khác để tiếp tục theo dõi, điều trị hoặc chuyển tuyến khám
bệnh, chữa bệnh, mức hƣởng BHYT đƣợc thực hiện nhƣ quy định.
-
Trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại cơ sở y tế thuộc vùng giáp
ranh của hai tỉnh: ngƣời bệnh đƣợc khám bệnh, chữa bệnh tại cơ sở y tế
tƣơng đƣơng với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT hoặc tại cơ sở y
tế khác có tiếp nhận đăng ký ban đầu nếu không có cơ sở y tế tƣơng
đƣơng với nơi đăng ký ban đầu ghi trên thẻ BHYT, mức hƣởng BHYT
theo quy định nhƣ trên.
-
Trƣờng hợp ngƣời bệnh đƣợc chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh, cơ sở
y tế thực hiện việc khám bệnh, chữa bệnh đối với các bệnh đƣợc phát hiện
hoặc phát sinh ngoài bệnh ghi trên Giấy chuyển tuyến, mức hƣởng BHYT
theo quy định. Quy định này không áp dụng đối với các lần hẹn khám lại
khi ngƣời bệnh sử dụng Giấy chuyển tuyến có giá trị trong năm tài chính
theo quy định.
13
-
Trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT vào ngày nghỉ, ngày lễ quy
định , ngƣời bệnh đƣợc quỹ BHYT thanh toán trong phạm vi quyền lợi và
mức hƣởng quy định. Ngƣời bệnh phải tự chi trả phần chi phí ngoài phạm
vi quyền lợi và mức hƣởng BHYT (nếu có).
-
Trƣờng hợp khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở y tế ngoài công
lập, thanh toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhƣng không vƣợt quá giá
của cơ sở y tế công lập cùng hạng.
-
Đối với cơ sở y tế công lập có thực hiện các dịch vụ y tế xã hội hóa, thanh
toán theo giá do cơ sở y tế quy định nhƣng không vƣợt quá giá thanh toán
BHYT đã đƣợc cấp có thẩm quyền phê duyệt.
-
Mức thanh toán chi phí vận chuyển đƣợc thực hiện theo quy định tại
Khoản 1, Điều 13 Thông tƣ liên tịch số 41/2014/TTLT-BYT-BTC. (Luật
BHYT 2008)
1.1.7 Nguồn hình thành quỹ BHYT
Quỹ BHYT đƣợc hình thành từ các nguồn sau:
-
Tiền thu phí BHYT do ngƣời sử dụng lao động và ngƣời tham gia BHYT
đóng.
-
Các khoản Nhà nƣớc đóng BHYT cho đối tƣợng theo quy định và các
khoản hỗ trợ khác thông qua các cơ quan BHXH, lao động thƣơng binh và
xã hội.
-
Đóng góp của chính quyền các cấp (tỉnh, thành phố, ngành) cho một số
đối tƣợng không đủ khả năng mua thẻ BHYT nhƣ ngƣời nghèo…
-
Tiền sinh lời do thực hiện các biện pháp hợp pháp nhằm bảo toàn và tăng
trƣởng quỹ BHYT thông qua các hình thức đầu tƣ nhƣ: Gửi ngân hàng,
mua tín phiếu, trái phiếu quốc gia…
-
Các khoản thu từ nguồn tài trợ, viện trợ và các khoản thu hợp pháp khác.
(Luật BHYT 2008)
1.1.8 Sử dụng quỹ BHYT
Quỹ BHYT đƣợc sử dụng cho các mục đích sau đây:
-
Thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT
14
-
Chi phí quản lý bộ máy tổ chức BHYT theo định mức chi hành chính của
cơ quan nhà nƣớc.
-
Đầu tƣ để bảo toàn và tăng trƣởng quỹ BHYT theo nguyên tắc an toàn,
hiệu quả.
-
Lập quỹ dự phòng khám bệnh, chữa bệnh BHYT. Quỹ dự phòng tối thiểu
bằng tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai quý trƣớc liền kề và
tối đa không quá tổng chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT của hai năm trƣớc
liền kề.
-
Trƣờng hợp các tỉnh, thành phố trực thuộc trung ƣơng có số thu BHYT
lớn hơn số chi khám bệnh, chữa bệnh BHYT thì đƣợc sử dụng một phần
kết dƣ để phục vụ khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại địa phƣơng. (Luật
BHYT 2008)
1.2 Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
(Nguồn: Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09/9/2015 của BHXH Việt Nam)
Sơ đồ 1.1: Nội dung của công tác quản lý quỹ BHYT
1.2.1 Lập kế hoạch thu, chi BHYT
Hằng năm, trên cơ sở chủ trì, phối hợp với các sở, ban, ngành liên quan,
UBND các huyện, thị xã tổ chức thực hiện kế hoạch, xây dựng kế hoạch chi tiết,
đề xuất giải pháp thực hiện chỉ tiêu về tỷ lệ dân số tham gia BHYT trong mỗi giai
đoạn, phù hợp với chỉ tiêu kinh tế - xã hội của tỉnh. Cơ quan BHXH phối hợp với
15
Sở Y tế, các cơ quan truyền thông đại chúng, các ngành liên quan, các đoàn thể
tổ chức vận động, tuyên truyền về chính sách BHYT dƣới nhiều hình thức để mọi
ngƣời dân đƣợc biết về ý nghĩa, tầm quan trọng của chính sách BHYT, nhất là
quyền lợi, nghĩa vụ và trách nhiệm của ngƣời tham gia BHYT.
Quyết định số 959/QĐ-BHXH ngày 09 tháng 9 năm 2015 hƣớng dẫn về
thu bảo hiểm nhƣ sau:
-
BHXH huyện:
+ Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu
+ Căn cứ tình hình thực hiện năm trƣớc, 6 tháng đầu năm và khả năng
phát triển đối tƣợng tham gia BHXH, BHYT, BHTN trên địa bàn, rà soát
và lập 02 bản kế hoạch thu BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) gửi 01
bản đến BHXH tỉnh theo quy định.
+ Lập 02 bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng
BHYT, 01 bản gửi cơ quan tài chính cùng cấp theo phân cấp ngân sách
địa phƣơng để tổng hợp trình UBND huyện quyết định, 01 bản gửi BHXH
tỉnh để tổng hợp toàn tỉnh.
+ Xây dựng, điều chỉnh kinh phí hỗ trợ thu, hoa hồng đại lý trên cơ sở dự
kiến kế hoạch, kế hoạch điều chỉnh để xây dựng điều chỉnh kinh phí hỗ trợ
thu, hoa hồng đại lý gửi BHXH tỉnh theo quy định. (Quyết định 959
(2015))
-
BHXH tỉnh:
+ Xây dựng, điều chỉnh kế hoạch thu
Lập 02 bản kế hoạch, 02 bản kế hoạch điều chỉnh thu BHXH,
BHYT, BHTN (Mẫu K01-TS) và kinh phí hỗ trợ công tác thu đối với đơn
vị do tỉnh trực tiếp thu.
Tổng hợp toàn tỉnh, lập 02 bản kế hoạch, điều chỉnh kế hoạch thu
BHXH, BHYT, BHTN (Mẫu K01 -TS), gửi BHXH Việt Nam.
Lập 02: bản kế hoạch ngân sách địa phƣơng đóng, hỗ trợ mức đóng
BHYT, gửi Sở Tài chính để tổng hợp trình UBND tỉnh quyết định.
+ Giao kế hoạch thu
