Tái tạo khuyết hổng sau cắt rộng bướu bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại: Báo cáo ca lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

TÁI TẠO KHUYẾT HỔNG SAU CẮT RỘNG BƯỚU
BẰNG PHẪU THUẬT THAY KHỚP NHÂN TẠO
KẾT HỢP GHÉP XƯƠNG ĐỒNG LOẠI: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG
Ngô Viết Nhuận*, Lê Văn Thọ**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Điều trị bảo tồn chi các bướu xương ác tính ở vùng khớp và gần khớp là một thách thức đối với
các phẫu thuật viên chỉnh hình. Tại BVCTCH TPHCM, chúng tôi đã sử dụng phẫu thuật cắt rộng bướu và tái
tạo khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài để bảo tồn chi
cho bệnh nhân.
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá kết quả ban đầu khả năng bảo tồn
chi, cũng như ưu khuyết điểm của phẫu thuật này.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi báo cáo 1 trường hợp sarcom sụn đầu trên xương đùi
trái được điều trị tại Khoa Bệnh học Cơ- Xương- Khớp BV CTCH bằng phẫu thuật cắt rộng bướu sau đó ghép
xương đồng loại khối lớn kết hợp thay khớp háng lưỡng cực chuôi dài.
Kết quả: Qua theo dõi 9 tháng sau mổ, kết quả ban đầu cho thấy: (1) kết quả về ung thư học: chưa phát hiện
tái phát bướu tại chỗ; (2) kết quả lành xương ghép: chưa xác định do thời gian theo dõi còn ngắn; (3) kết quả chức
năng chi: tốt, bệnh nhân có thể đi đứng mà không cần nạng; (4) biến chứng: chưa biến chứng nào được ghi nhận.
Kết luận: Kết quả bước đầu cho thấy phẫu thuật thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn
để tái tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu bước đầu cho kết quả chấp nhận và có thể được sử dụng, đặc
biệt đối với các bướu ác ở đầu trên xương đùi, đây là vị trí mà các phương pháp phẫu thuật khác có thực hiện
được trong điều kiện ở TPHCM hiện nay.
Từ khóa: thay khớp háng nhân tạo kết hợp ghép xương đồng loại, tái tạo khuyết hổng

ABSTRACT
OPERATIVE TREATMENT OF QUADRICEPS TENDON RUPTURE IN PATIENT WITH END STAGE
KIDNEY DISEASE: CASES REPORT

Ngo Viet Nhuan, Le Van Tho
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 2- 2019: 103 - 107
Background: Limb-salvage treatment for malignant bone tumors at joint and adjacent joint regions are still
challenge for orthopaedics oncologist. At Hospital for Trauma & Orthopaedics HCMC, we performed the
technique of Allograft- Prosthesis Composite in order to reconstruct bone defect after wide resection of tumors.
Objectives: The aims of study are to evaluate the limb-salvage results, advantage and disadvantage of this
method.
Methods and Materials: One case of chondrosarcoma of left proximal femur was treated at the Department
of Orthopaedics Oncology, Hospital for Traumatology & Orthopaedics of Hochiminh City with wide resection
and reconstruct with massive osteoallograft and long- stem bipolar prosthesis.
Results: With the follow-up period of 3 months after surgery, the results show: (1) oncological results: no
local recurrence; (2) results of bone graft healing was following; (3) results of limb functions were good. Patients
*Bệnh viện Chấn thương chỉnh hình TP. Hồ Chí Minh
** Bộ môn Chấn thương chỉnh hình & PHCN, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS. Ngô Viết Nhuận
ĐT: 0934114697
Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

103


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

could stand and walk without crutch; (4) no complications was recognized.
Conclusion: Surgery of allograft- prosthesis composite for reconstruction of bone defect after wide resection
of malignant bone tumors achieve the acceptable results and may be used.

Key word: allograft- prosthesis composite, reconstruction bone defect
Trong nghiên cứu này, chúng tôi báo cáo
MỞ ĐẦU
kết quả bước đầu một trường hợp sarcôm sụn
Điều trị phẫu thuật bảo tồn chi các bướu ác
ở đầu trên xương đùi được phẫu thuật bảo tồn
và giáp biên ác của xương luôn là một thách
chi theo phương pháp này tại Bệnh viện Chấn
thức đối với các phẫu thuật viên chỉnh hình và
Thương Chỉnh Hình.
ung bướu học. Nhiều phương pháp có thể được
KẾT QUẢ
sử dụng như ghép xương (tự thân, đồng loại),
thay khớp nhân tạo, kéo dài cal xương. Tuy
BN nữ 60 tuổi than đau vùng háng (T) từ 1
nhiên đối với các bướu kích thước lớn, ở vị trí
năm, điều trị nội khoa nhiều nơi nhiều lần
đặc biệt như đầu trên xương đùi thì việc tái tạo
không giảm, đau ngày càng tăng. Cách nhập
lại cấu trúc xương sau khi cắt rộng bướu cũng
viện 1 ngày, đi bộ trượt chân té, đau nhiều háng
như phục hồi lại chức năng là vấn đề rất phức
(T) → nhập viện BVCTCH. Thăm khám lâm
tạp và khó khăn. Các phương pháp bảo tồn chi
sàng phát hiện bàn chân (T) xoay ngoài, ấn đau
khác như kéo dài cal không thể áp dụng được ở
nhiều vùng mấu chuyển lớn, mất cơ năng chân
vị trí này, khớp nhân tạo chuyên dùng cho bướu
(T). Khảo sát hình ảnh học về Xquang: hủy
hiện chưa có tại Việt nam, nguồn xương ghép

xương lan tỏa có giới hạn không rõ kèm hình
đồng loại khối lớn còn rất hạn chế. Chính vì vậy,
ảnh ngấm calci vùng cổ mấu chuyển lan xuống
thay khớp nhân tạo kết hợp ghép xương đồng
1/3 trên xương đùi và gãy bệnh lý vùng cổ
loại để tái tạo lại cấu trúc xương sau khi cắt
xương đùi (T). Hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy
bướu là một lựa chọn đã được nhiều tác giả sử
tổn thương đã phá vỡ vỏ xương, xâm lấn vào
dụng và đạt được nhiều kết quả đáng khích lệ.
phần mềm.

Hình 1. Hình ảnh Xquang và Cộng hưởng từ
loại kèm khớp háng Bipolar chuôi dài.
Bệnh nhân được mổ sinh thiết, chẩn đoán
giải phẫu bệnh: sacom sụn biệt hóa rõ. Bệnh
Sau phẫu thuật 9 tháng, vết mổ kho sạch,
nhân được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo
không tái phát bướu, bệnh nhân đi lại bằng
khuyết hổng bằng phức hợp xương ghép đồng
khung, không chống chân (T). Hình ảnh Xquang

104

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

kiểm tra cho thấy phức hợp xương ghép đồng
loại và khớp háng nhân tạo Bipolar còn vững.

Hình 2: Hình ảnh trong mổ.

Hình 3. Hình ảnh Xquang sau mổ

Hình 4. Hình ảnh lâm sàng và Xquang sau mổ 9 tháng
tồn chi đó có hiệu quả và cần đạt 2 yếu tố: (1)
BÀN LUẬN
phẫu thuật cắt bướu đủ rộng và hóa trị có hiệu
Trước đây, tháo khớp háng hoặc tháo nửa
quả (đối với bướu có độ ác cao); (2) chi được bảo
chậu thường là phẫu thuật ưu tiên hàng đầu
tồn đạt được sự lành xương vững chắc và chức
trong điều trị các bướu ác đầu trên xương đùi.
năng chấp nhận được. Yếu tố (1) phụ thuộc vào
Tuy nhiên với sự phát triển của đa hóa trị trong
độ mô học của bướu, bờ phẫu thuật cắt rộng
những thập niên gần đây cũng như ngân hàng
bướu và đáp ứng mô học của mô bướu với hóa
dự trữ xương ghép và các loại khớp nhân tạo
trị (đối với bướu độ ác cao), trong khi đó yếu tố
chuyên dụng cho bướu xương đã cho phép thực
(2) liên quan đến các phẫu thuật tái tạo.
hiện các phẫu thuật bảo tồn chi nhằm nâng cao
chất lượng sống cho các bệnh nhân ung thư
xương.
Theo quan điểm của nhiều tác giả, điều quan

trọng trước tiên trong phẫu thuật bảo tồn chi là
cần phải hạn chế tối đa tỉ lệ tái phát bướu tại chỗ
và di căn xa. Khả năng điều trị bảo tồn chi chỉ có
thể thực hiện được nếu như phương pháp bảo

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Như vậy với các điều kiện nêu trên thì tất cả
những bướu có độ ác thấp, bướu giáp biên ác và
bướu độ ác cao đáp ứng tốt với hóa trị đều có
thể thực hiện được phẫu thuật bảo tồn chi nếu
như bờ phẫu thuật cho phép cắt rộng bướu.
Ca lâm sàng của chúng tôi, một trường
hợp sarcôm sụn đầu trên xương đùi được xếp

105


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

vào loại bướu có độ ác thấp, bờ phẫu thuật cho
phép phẫu thuật cắt rộng bướu và được tái tạo
khuyết hổng bằng ghép xương đồng loại khối
lớn kết hợp thay khớp nhân tạo bipolar chuôi
dài. Kết quả theo dõi bước đầu sau 3 tháng
chưa thấy tái phát tại chỗ hoặc di căn xa. Tuy
nhiên cần phải có thời gian dài để theo dõi và
đánh giá kết quả này.

Xem xét lại y văn, hầu hết nghiên cứu của
các tác giả(1,2,3,4,5,6) đều cho thấy kết quả rất khả
quan về ung thư học. Riêng tác giả Min L(7) có 2
trường hợp chết do di căn xa và 3 trường hợp
chết do bệnh lý khác trong lô nghiên cứu 28
trường hợp sau thời gian theo dõi trung bình 58
tháng. Đây có thể được xem là một tín hiệu rất
lạc quan khi thực hiện phẫu thuật này.
Xquang kiểm tra 9 tháng sau mổ cho thấy
chưa có dấu hiệu lành xương ghép đồng loại vào
xương chủ. Tuy nhiên, chúng tôi chưa thể đánh
giá kết quả lành xương về trường hợp ca lâm
sàng trong nghiên cứu này vì thời gian theo dõi
còn quá ngắn.

thời gian cuộc mổ kéo dài gây ra. Tuy nhiên,
nhược điểm lớn nhất ở những bệnh nhân sử
dụng khớp nhân tạo đơn thuần không ghép
xương đồng loại là nguy cơ trật khớp khá cao, tỉ
lệ trật khớp dao động trong khoảng 10% đến
17% theo Langlais(5). Ngoài ra một số biến chứng
khác như tiêu xương do bảo vệ (stress shielding)
thường xảy ra ở những bệnh nhân thay khớp
nhân tạo lớn và ít gặp ở các bệnh nhân thay
khớp nhân tạo có ghép xương đồng loại. Hiện
nay, tại Việt nam chưa có loại khớp này. Trong
khi đó, ưu điểm chính của APC so với khớp
nhân tạo lớn là có thể khâu đính lại các gân- cơ
dạng và gân- cơ thắt lưng chậu vào xương ghép
ở vùng mấu chuyển, nhờ đó có thể ngăn ngừa

nguy cơ trật khớp và đạt được kết quả chức
năng tốt hơn. Ngoài ra, APC còn giúp phục hồi
lại khối xương vùng khuyết hổng, cung cấp một
neo sinh học cho việc đính lại các gân- cơ, chịu
được lực cơ học sau khi lành xương, nhờ đó giúp
cho bệnh nhân có một dáng đi tốt hơn.

Tham khảo nghiên cứu của các tác giả khác
với thời gian theo dõi dài hơn cho thấy kết quả
lành xương ghép khá cao, tỉ lệ lành xương thay
đổi khác nhau theo từng nghiên cứu như Donati
D(3) 96%, Langlais F(5) 81%, Min L(7) 88%. Thời
gian lành xương ghép cũng thay đổi từ 9- 18
tháng(7). Theo Langlais F(5), qua nghiên cứu có
4/21 trường hợp (19%) không lành xương, tác giả
cho rằng hóa trị có thể là nguyên nhân của
không lành xương và khuyên nên ghép thêm
xương xốp vào chỗ nối giữa xương ghép và
xương chủ. Và ở những bệnh nhân chưa lành
xương sau 6 tháng thì nên chủ động ghép xương
bổ túc vào vị trí nối.

Benedetti(1) năm 2013 đã báo cáo so sánh kết
quả chức năng về dáng đi giữa 2 nhóm phẫu
thuật APC và khớp nhân tạo lớn trên 20 bệnh
nhân sau phẫu thuật 2- 10 năm. Kết quả cho thấy
mặc dù tất cả đều có chức năng tốt theo đánh giá
MSTS nhưng phân tích về dáng đi cho thấy có
sự khác nhau liên quan đến phẫu thuật khâu
đính lại nơi bám tận của các gân- cơ vùng mấu

chuyển, trong đó nhóm khâu cố định gân- cơ
vào xương ghép (nhóm APC) cho kết quả phục
hồi tốt hơn. Tuy nhiên hạn chế của APC có thể
xảy ra, bao gồm nguy cơ nhiễm trùng, gãy
xương ghép, không lành xương giữa xương
ghép và xương chủ, tiêu xương ghép, truyền
nhiễm bệnh và kỹ thuật mổ khó khăn.

Hiện nay, hai phương pháp thường được sử
dụng để tái tạo cấu trúc xương đầu trên xương
đùi bao gồm (1) ghép xương đồng loại khối lớn
kết hợp thay khớp nhân tạo và (2) khớp nhân tạo
lớn đơn thuần. Khớp nhân tạo lớn cho phép lấp
đầy khuyết hổng tức thì, thời gian thực hiện
phẫu thuật nhanh chóng, nhờ đó hạn chế được
một số biến chứng do xương ghép đồng loại và

Ca lâm sàng của chúng tôi hiên tại chưa xảy
ra biến chứng nào nêu trên. Tuy nhiên do đoạn
xương ghép đồng loại là thân xương đùi, không
có được đoạn xương ghép đồng loại vùng mấu
chuyển như ý muốn nên việc khâu đính lại các
gân- cơ vào vùng mấu chuyển của xương ghép
có phần hạn chế. Hơn nữa, do thời gian theo dõi
còn quá ngắn, chưa thể đánh giá khách quan

106

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 2 * 2019

Nghiên cứu Y học

chính xác được. Hiện tại tại thành phố Hồ Chí
Minh chưa có nguồn xương ghép đồng loại khối
lớn này mà chỉ nhận được từ ngân hàng xương
Hà nội nhưng rất hiếm.

xương ghép giúp phục hồi lại được khối lượng
xương mất sau cắt rộng bướu, giảm được sang
chấn cho xương đùi của bệnh nhân và tăng
cường sự vững chắc của khớp.

Nhiễm trùng, sự thải ghép, tiêu xương ghép
và lỏng khớp nhân tạo là những biến chứng
thường gặp của phẫu thuật này, tuy nhiên
không xảy ra ở ca lâm sàng của chúng tôi và cần
tiếp tục theo dõi thời gian dài hơn. Về vấn đề
nhiễm trùng, hầu hết các tác giả đều khuyên cần
tuân thủ các nguyên tắc vô trùng một cách
nghiêm ngặt trong khi phẫu thuật, sử dụng các
xương ghép có nguồn gốc từ những cơ sở lớn và
sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ.
Phương pháp tiệt trùng mảnh ghép bằng tia xạ
nhiều tác giả không còn sử dụng vì cho rằng làm
giảm sự sống của mảnh ghép. Vấn đề thải ghép
của phẫu thuật cho đến hiện nay chưa thấy có
báo cáo trong các nghiên cứu. Vấn đề tiêu xương

ghép, gãy xương ghép thường xảy ra muộn ở
vùng mấu chuyển lớn. Tác giả Min L(7) qua
nghiên cứu 28 trường hợp với thời gian theo dõi
khá dài cho thấy một số biến chứng muộn đã
xảy ra bao gồm 8 trường hợp (32%) tiêu xương
ghép chủ yếu ở vùng mấu chuyển, 2 trường hợp
(8%) bị bào mòn ổ cối trong đó 1 trường hợp
kèm với gãy quanh chuôi của khớp nhân tạo
phải phẫu thuật để sửa chữa.

Nhìn chung, biến chứng luôn là vấn đề thách
thức cho các phẫu thuật tái tạo do khuyết hổng
để lại sau cắt rộng bướu là quá lớn. Những
nghiên cứu có thời gian theo dõi càng dài, các
biến chứng muộn sẽ xuất hiện càng nhiều hơn.
Chính vì vậy đòi hỏi các phẫu thuật viên cần
phải sẵn sàng đối diện với thách thức và tiếp tục
phẫu thuật sửa chữa các biến chứng muộn này.

Donati và cs(3) năm 2002 đã báo cáo kết quả
điều trị cho 27 trường hợp bướu đầu trên xương
đùi được phẫu thuật cắt rộng bướu và tái tạo lại
cấu trúc xương bằng ghép xương đồng loại khối
lớn kết hợp với thay khớp nhân tạo chuôi dài với
thời gian theo dõi trung bình 58 tháng. Kết quả
cho thấy có 2 trường hợp phải lấy bỏ khớp nhân
tạo do nguyên nhân nhiễm trùng và gãy xương
ghép đồng loại, 1 trường hợp không lành xương
trong khi 24 trường hợp còn lại đều có sự lành
xương ghép vào xương chủ. Có 17 trường hợp

biến chứng muộn gãy xương ghép ở vùng mấu
chuyển lớn.

1.

Theo Langlais , những bệnh nhân có ghép
xương đồng loại khối lớn, tuổi thọ của khớp sẽ
kéo dài hơn. Nguyên nhân thường được cho là
(5)

Chuyên Đề Ngoại Khoa

KẾT LUẬN
Qua một trường hợp lâm sàng sarc sụn
vùng mấu chuyển xương đùi được điều trị bảo
tồn chi bằng phẫu thuật thay khớp nhân tạo
kết hợp ghép xương đồng loại khối lớn để tái
tạo khuyết hổng xương sau khi cắt rộng bướu
được thực hiện tại BVCTCH bước đầu cho kết
quả chấp nhận và có thể được sử dụng, giúp
nâng cao chất lượng sống cho các bệnh nhân
ung thư xương. Tuy nhiên cần tiếp tục thực
hiện với số ca nhiều hơn và thời gian theo dõi
dài hơn để có thể đánh giá chính xác hiệu quả
của phương pháp phẫu thuật này trong điều
kiện ở TP. Hồ Chí Minh hiện nay.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

2.

3.

4.

5.

6.
7.

Benedetti MG, Bonatti E, Malfitano C, Donati D (2013).
Comparison of allograft-prosthetic composite reconstruction
and modular prosthetic replacement in proximal femur bone
tumors: Functional assessment by gait analysis in 20 patients,
Acta Orthopaedica, 84 (2): 218–223.
Biau DJ, Larousserie F (2010). Results of 32 Allograftprosthesis Composite Reconstructions of the Proximal Femur,
Clin Orthop Relat Res., 468: 834–845.
Donati D, Giacomini S (2002). Proximal Femur Reconstruction
by an Allograft Prosthesis Composite, Clinical Orthopaedics &
Related Research, 394: 192-200.
Enneking WF (1993). A System for the Functional Evaluation
of Reconstructive Procedures After Surgical Treatment of
Tumors of the Musculoskeletal System. Clin.Orthop, 286:241–246.
Langlais F, Lambotte JC, Collin P, Thomazeau H (2003), Longterm results of allograft composite total hip prostheses for
tumors, Clin Orthop Relat Res., 414: 197-211.
Lê Chí Dũng (2003). Bướu xương: Lâm sàng- Hình ảnh y học- giải
phẫu bệnh và điều trị, tr 48-60. NXB Y học, TP. Hồ Chí Minh.
Min L, Tang F, Duan H, Zhou Y, Zhang W, Shi R, Tu C (2015).
Cemented allograft-prosthesis composite reconstruction for
the proximal femur tumor, Onco Targets Ther., 8: 2261-2269.

107