Điều trị vi phẫu thuật u bao dây thần kinh VIII bằng đường mổ sau xoang sigma

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

ĐIỀU TRỊ VI PHẪU THUẬT U BAO DÂY THẦN KINH VIII
BẰNG ĐƯỜNG MỔ SAU XOANG SIGMA
Nguyễn Duy Phương*, Phạm Anh Tuấn**

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Phẫu thuật vào vùng góc cầu tiểu não, một không gian hẹp cùng với những cấu trúc giải phẫu
quan trọng, để lấy đi các u bao dây thần kinh VIII luôn là một thách thức lớn đối với các phẫu thuật viên thần
kinh. Đường mổ sau xoang sigma được xem là cách tiếp cận phù hợp giúp lấy u triệt để đồng thời cho phép bảo
tồn được chức năng của những cấu trúc quan trọng ở vùng góc cầu tiểu não.
Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của vi phẫu thuật lấy u bao dây
thần kinh VIII bằng đường mổ sau xoang sigma. Đánh giá mối liên quan giữa các đặc điểm hình ảnh học với mức
độ lấy u và tổn thương dây thần kinh VII sau phẫu thuật.
Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng.
Kết quả: Triệu chứng chủ yếu của các bệnh nhân trong nghiên cứu là ù tai, giảm hoặc mất thính lực với
75%. Đường kính lớn nhất của u là 36,42 ± 2,17 mm. U có dạng đặc, dạng nang, dạng hỗn hợp với tần suất lần
lượt là 58,3%, 8,4% và 33,3%. 58,3% trường hợp có hoại tử xuất huyết trong u và 75% có dãn não thất đi kèm.
Tất cả các trường hợp đều được vi phẫu thuật tiếp cận bằng đường sau xoang sigma lấy gần trọn u (chừa lại
phần trong lỗ ống tai trong). Tổn thương cấu trúc thần kinh VII trong lúc phẫu thuật có 5 trường hợp chiếm
41,7% do u lớn, đẩy và ép mỏng thần kinh VII khó quan sát trong lúc phẫu thuật. Chức năng TK mặt tốt (HB III) sau phẫu thuật và lúc xuất viện lần lượt là 25% và 58,3%. Có sự liên quan giữa tổn thương cấu trúc TK VII
trong lúc phẫu thuật và chức năng TK VII lúc xuất viện (p = 0,009). Có sự cải thiện về chức năng TK VII sau
phẫu thuật và lúc xuất viện có ý nghĩa thống kê (p = 0,025). 100% trường hợp lấy gần toàn bộ u, 83,3% cải thiện
một phần hoặc hoàn toàn triệu chứng lúc nhập viện.
Kết luận: Vi phẫu thuật tiếp cận bằng đường phẫu thuật sau xoang sigma lấy gần toàn bộ u là một phương
pháp hiệu quả và an toàn đối với u bao dây thần kinh VIII có đường kính tối đa trên 30mm.
Từ khóa: u bao sợi thần kinh tiền đình - ốc tai, phẫu thuật vi phẫu, đường phẫu thuật sau xoang sigma

ABSTRACT

MICROSURGICAL RETROSIGMOID APRROACH FOR VESTIBULOCHOCLEAR SCHWANNOMA
Nguyen Duy Phuong, Pham Anh Tuan
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Vol. 23 - No 1- 2019: 29-35
Background: Microsurgery is the first choice of treatment for traindicated vestibulochoclear schwannoma.
But, both narrow space and important anatomical structure of cerebellopontine angle always makes many difficult
challenges for the neurosurgeons. Many studies have shown that retrosigmoid approach is favorable for
maximizing tumor removel and protecting important structures at cerebellopotine angle.
Objective: Represent clinical and radiological features of vestibulochoclear schwannoma, efficacy and safety
of surgical treatment by retrosigmoid approach. Simultaneously, we are looking for the relationship between
epidemiological database, radiological features and level of removing tumor, as well as post-operative
complications, especially the anatomical and/ or functional facial nerve injury (the seventh cranial nerve).

*: Khoa Ngoại Thần kinh, Bệnh viện Nguyễn Tri Phương
**: Bộ môn Ngoại Thần kinh, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Duy Phương ĐT: 0909646145 Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

29


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Method: Retrospective case – series.
Results: Main symptoms, buzzing, hypoaudience or deaf, presented in 75% of cases. Mean preoperative
maximum diametter of tumor was 36.42 ± 2.17 mm. Form of tumors was dense, cyst or mixed respectively
58.3%, 8.3%, and 33.3%. 58.3% bleeding and/or necrosis was inside the tumors and 75% hydroencephalus
accompanied. All of cases was removed near totally by microsurgical retrosigmoid approach. Injury of facial

anatomical structure presents in 5 cases (41.7%) because of difficult observation of facial nerve. Good function
outcome (HB I-II) was 25% and 58.3% respectively at post-operative and discharged moment. Significant
difference between post-operative and discharged facial function outcome was presented (p = 0.025). 83.3% taken
partial or complete symptom improvement.
Conclusion: Microsurgical retrosigmoid approach for near totally tumor removing is safety and efficacy for
vestibular schwannoma with maximal diametter over 30 mm.
Key worlds: vestibulochoclear schwannoma, microsurgery, retrosigmoid approach
trọng, vì vậy việc lựa chọn đường phẫu thuật
ĐẶT VẤN ĐỀ
nhằm lấy triệt để u dây thần kinh VIII mà không
U bao sợi thần kinh tiền đình - ốc tai là
để lại những tai biến, biến chứng cũng như bảo
thương tổn xuất phát từ tế bào Schwann bao bọc
tồn chức năng của các dây thần kinh sọ có liên
dây thần kinh sọ số VIII. Đây là một loại u ngoài
quan vẫn là một thách thức cho các phẫu thuật
trục ở hố sau thường gặp nhất ở thanh thiếu
viên thần kinh. Tại bệnh viện Nguyễn Tri
niên và người lớn, chiếm đến hơn 80% các
Phương, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật vi
trường hợp u ở góc cầu tiểu não(5). U thường tiến
phẫu lấy u dây TK VIII bằng đường tiếp cận sau
triển chậm, theo Paldor và cộng sự thì tốc độ
xoang sigma (retrosigmoid) trong nhiều trường
phát triển u trung bình khoảng 0,99 đến 1,11 mm
hợp, đây là đường tiếp cận được nhiều phẫu
mỗi năm, tuy nhiên tốc độ này có thể nhanh hơn
thuật viên lựa chọn vì đã được chứng minh là
đặc biệt trên những u có dạng nang hoặc xuất
hiệu quả trong việc lấy u dây TK VIII và bảo tồn

huyết trong u(11). Do tốc độ phát triển chậm cùng
được cấu trúc, chức năng của thần kinh mặt (TK
với sự bù trừ của cơ thể nên những triệu chứng
VII) cũng như chức năng nghe của thần kinh ốc
ban đầu của u dây thần kinh sọ số VIII thường
tai trên một số bệnh nhân(4,14). Tuy nhiên chưa có
dễ bị bỏ sót. Tỷ lể mắc mới của u dây VIII theo
một báo cáo nào được đưa ra để đánh giá hiệu
một nghiên cứu của Welling và cộng sự là
quả và độ an toàn của phẫu thuật này tại bệnh
(13)
viện Nguyễn Tri Phương. Đây chính là cơ sở để
1/20.000 người .
chúng tôi tiến hành thực hiện nghiên cứu này.
U dây thần kinh số VIII thường bắt nguồn từ
lỗ ống tai trong, đây là 1 cấu trúc giải phẫu có 4
thành phần đi trong nó bao gồm: thần kinh tiền
đình trên (SVN), thần kinh tiền đình dưới (IVN),
thần kinh ốc tai (CN) và thần kinh mặt (FN), và
trong đa số các trường hợp u dây VIII bắt nguồn
từ thần kinh tiền đình trên và thần kinh tiền
đình dưới(3,7,8,10), từ đây u phát triển ra góc cầu
tiểu não, khi lớn u có thể gây chèn ép thân não
hoặc tiểu não và đôi khi có thể lan rộng lên hố sọ
giữa hoặc xuống thấp đến lỗ lớn xương chẩm.
Góc cầu tiểu não là một cấu trúc giải phẫu có
khoảng không gian khá hẹp và chứa đựng
những cấu trúc thần kinh và mạch máu quan

30

Mục tiêu nghiên cứu
Khảo sát đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học
của u dây TK VIII. Mức độ hiệu quả và an toàn
của phẫu thuật vi phẫu lấy u tiếp cận bằng
đường phẫu thuật sau xoang sigma. Mối liên
quan giữa các yếu tố dịch tễ học, đặc điểm hình
ảnh học của u và mức độ lấy u cũng như các tai
biến của phẫu thuật mà đặc biệt là tổn thương
cấu trúc và/ hoặc chức năng của TK VII.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Từ 09/2012 đến 05/2015, có 28 bệnh nhân

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

được chẩn đoán u góc cầu tiểu não và được
phẫu thuật vi phẫu lấy u tiếp cận bằng đường
sau xoang sigma. U sẽ được lấy theo phương
pháp từng phần trong lòng u, sau đó sẽ tách bao
u ra khỏi các cấu trức thần kinh mạch máu quan
trọng xung quanh và lấy trọn khối. Tất cả các mô
u sau phẫu thuật đều được thử giải phẫu bệnh
lý. Chúng tôi chỉ lựa chọn những trường hợp

được chẩn đoán là u TK VIII trong lúc phẫu
thuật và có giải phẫu bệnh lý sau đó là u tế bào
bao dây thần kinh (tế bào Schwann). Những
trường hợp thỏa điều kiện trên nhưng có kèm
theo bệnh lý neurofibromatosis loại 2 (NF2) cũng
không được đưa vào mẫu nghiên cứu. Dựa vào
những tiêu chuẩn trên, chúng tôi đã chọn ra 12
trường hợp tham gia vào nghiên cứu.

tiểu não tiếp cận bằng đường sau xoang sigma,
trong đó có 12 trường hợp thỏa khung chọn mầu
và được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình
của mẫu nghiên cứu là 53,67 ± 12,65, tập trung
chủ yếu ở nhóm tuổi từ 51 đến 60 tuổi với 6
trường hợp chiếm 50%. Có 9 trường hợp là nữ
giới, tỷ lệ nam: nữ là 1 : 3. Thời gian trung bình
từ lúc khởi phát triệu chứng đến lúc được chẩn
đoán bệnh là 232,75 ± 298,73 ngày trong đó có 1
trường hợp chẩn đoán bệnh sớm nhất là 3 ngày
và 1 trường hợp phát hiện bệnh trễ nhất khi triệu
chứng xuất hiện 1080 ngày. Thời gian nằm viện
và thời gian từ lúc phẫu thuật đến khi xuất viện
lần lượt là 23 ± 2,02 và 11,42 ± 0,86 ngày. Lý do
nhập viện và các đặc điểm lâm sàng được trình
bày trong bảng 1 và bảng 2.

Phương pháp nghiên cứu

Bảng 1: Lý do nhập viện u dây VIII

Thiết kế nghiên cứu
Hồi cứu, báo cáo hàng loạt ca lâm sàng.
Cách thức tiến hành
Thu thập các dữ liệu về dịch tễ, lâm sàng, các
đặc điểm hình ảnh học, mức độ lấy u, tình trạng
sau phẫu thuật và lúc xuất viện với mẫu bệnh án
được thiết kế sẵn.
Các biến định tính được mô tả bằng tần số,
biến số định lượng được mô tả bằng số trung
bình và độ lệch chuẩn. Hiệu quả của phẫu
thuật đánh giá dựa vào các yếu tố: mức độ cải
thiện triệu chứng, mức độ lấy u. Mức độ an
toàn dựa vào: tai biến của phẫu thuật, tri giác
trước và sau phẫu thuật (đánh giá bằng GCS),
mức độ di chứng (đánh giá bằng GOS,
Karnofky) lúc xuất viện.
Vì số lượng mẫu nhỏ, để so sánh 2 tỷ lệ cũng
như tìm mối liên quan giữa các biến số chúng tôi
sử dụng phép kiểm xác xuất chính xác của
Fisher (EPT). Sử dụng phép kiểm phi tham số U
test để so sánh trung bình của 2 nhóm hoặc phép
kiểm χ2 của Krusskall – Wallis để so sánh nhiều
số trung bình.

KẾT QUẢ
Trong khỏng thời gian 32 tháng chúng tôi
phẫu thuật vi phẫu cho 28 trường hợp u góc cầu

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Lí do nhập viện
Ù tai
Giảm thính lực
Tê nửa mặt
Thất điều
Liệt VII
Giảm tri giác

Số lượng (%)
3 (25%)
2 (16,7%)
3 (25%)
2 (16,7%)
1 (8,3%)
1 (8,3%)

Bảng 2: Triệu chứng lâm sàng u bao dây thần kinh VIII
Nhóm triệu chứng

Triệu chứng

Số lượng (%)

Tiền đình

Chóng mặt

3 (25%)

(n = 5; 41,7%)

Thất điều

2 (16,7%)

Ù tai

1 (8,3%)

Giảm thính lực

1 (8,3%)

Ù tai + giảm thính lực

5 (41,7%)

Điếc

2 (16,7%)

Tăng ALNS

Nhức đầu

4 (33,3%)

(n = 5; 41,7%)

Giảm tri giác

1 (8,7%)

Thần kinh sọ

Liệt mặt (TK VII)

1 (8,7%)

(n = 5; 41,7%)

Tê mặt (TK V)

4 (33,3%)

(Số lượng; %)

Ốc tai
(n = 9; 75%)

Đa số các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu
có tình trạng tri giác tỉnh táo, GCS = 15đ trước
khi phẫu thuật với 11 trường hợp chiếm tần suất
91,67%, chỉ 1 trường hợp (8,33%) có tri giác lơ
mơ (GCS = 13đ) lúc nhập viện do tình trạng dãn
não thất cấp gây ra bởi phù não xung quanh u
chèn ép vào cống não. Tuy nhiên trường hợp

31

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

này có đáp ứng với điều trị chống phù não bằng
dexamethasone và GCS tăng lên thành 15đ trước
khi phẫu thuật lấy u. Thang điểm Kanorfky ≥ 90
trước phẫu thuật với 11 trường hợp (91,67%), 1
trường hợp KPS < 90 nhưng KPS tăng lên so với
lúc nhập viện khi điều trị chống phù não.
Tất cả các bệnh nhân đếu được chụp MRI có
bơm thuốc cản từ để chẩn đoán xác định và
đánh giá hình dạng, kích thước, tính chất, tình
trạng dãn não thất đi kèm do chèn ép cống não.
Các đặc điểm này được tóm tắt trong bảng 3.
Bảng 3: Các đặc điểm của u bao dây thần kinh VIII
trên MRI
Các đặc điểm
Tính chất u

Hình dạng u
Hoại tử XH trong u
Dãn não thất kèm theo

Đặc
Nang
Hỗn hợp
Hình cầu
Nhiều thùy

Có
Không
Có
Không

Số lương (%)
7 (58,3%)
1 (8,4%)
4 (33,3%)
7 (58,3%)
5 (41,7%)
7 (58,3%)
5 (41,7%)
9 (75%)
3 (25%)

Dựa trên MRI chúng tôi đo đạt đường và tìm
ra trung bình đường kính lớn nhất của khối u là
36,42 ± 2,17 mm, với giá trị nhỏ nhất là 27 mm và
lớn nhất là 50 mm. Chúng tôi cũng đánh giá
mức độ lan rộng của u bao dây TK VIII theo
phân độ Hannover được thể hiện trong bảng 4.

Bảng 4: Phân loại mức độ lan rộng của u dây TK
VIII theo Hannover
Phân loại Hannover
I
II
IIIA
IIIB

Mức độ

IVA

IVB
5
Số lượng (%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 1 (8,3%) 6 (50%) (41,7%)

Chúng tôi đánh giá mức độ lấy u dựa vào
biên bản phẫu thuật và hình chụp cắt lớp vi tính
sọ não sau phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân (100%)
trong nghiên cứu đều được lấy gần hết u chỉ còn
chừa lại phần u trong lỗ ống tai trong, phần này
sẽ được xạ phẫu gamma knife khi bệnh nhân ổn
định sau phẫu thuật. Thời gian phẫu thuật trung
bình là 243,33 ± 15,83 phút và lượng máu mất
trung bình trong lúc phẫu thuật là 243,33 ± 49,61
ml. Trong phẫu thuật u bao dây TK VIII, việc
bảo tồn cấu trúc và chức năng của thần kinh mặt
(TK VII) là hết sức quan trọng. Chúng tôi thực
hiện việc đánh giá việc bảo tồn cấu trúc TK VII
dựa vào tường trinh phẫu thuật cũng như đánh
giá chức năng thần kinh VII sau phẫu thuật và
lúc xuất viện theo phân độ House – Brackmann
(HB), được thể hiện trong bảng 5 và bảng 6.
Bảng 5: Mức độ tổn thương cấu trúc TK VII trong
phẫu thuật
Mức độ
Số

lượng

Không tổn
thương

Tổn thương 1
phần

Tổn thương
hoàn toàn

7 (58,3%)

4 (33,3%)

1 (8,3%)

Bảng 6: Chức năng thần kinh mặt (TK VII) sau phẫu thuật và thời điểm xuất viện

Sau phẫu thuật
Xuất viện

I
0
(0%)
1
(8,3 %)

II

Phân độ House - Brackmann
III
IV

2 (16,7%)

3 (25%)

5 (41,7%)

3 (25%)

Thời gian trung bình bệnh nhân được theo
dõi sau phẫu thuật là 11,82 ± 0,64 ngày. Sau
phẫu thuật chỉ có 1 (8,3%) trường hợp có máu
tụ hố mổ tuy nhiên trường hợp này bệnh nhân
(BN) không cần can thiệp lấy máu tụ. Trong
quá trình hậu phẫu có 1 trường hợp viêm phổi
bệnh viện sau đó rơi vào tình trạng nặng do
shock nhiễm trùng huyết. 11 (91,7%) trường
hợp xuất viện với tri giác hoàn toàn tỉnh táo, G
= 15 điểm, trường hợp shock nhiễm trùng

32

5 (41,7%)
1
(8,3 %)

V

1
(8,3 %)

VI
0 (0%)

Bảo tồn
1
(8,3 %)

1 (8,3%)

0 (0%)

1 (8,3 %)

huyết do viêm phổi bệnh viện sau phẫu thuật
xuất viện với G = 6 điểm. Chúng tôi cũng đánh
giá kết cục sớm của bệnh nhân lúc xuất viện
dựa vào thang điểm GOS và Kanofsky với 11
(91,7%) trường hợp có GOS = 5 và KPS ≥ 90, 1
trường hợp có GOS = 2 và KPS = 20 lúc xuất
viện. Tại thời điểm xuất viện có 10 (83,3%)
trường hợp cải thiện hoàn toàn hoặc 1 phần
những triệu chứng trước phẫu thuật, có 1
(8,3%) trường hợp không cải thiện triệu chứng

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
và 1 trường hợp không đánh giá được triệu
chứng sau phẫu thuật vì BN rơi vào shock nhiễm
trùng huyết.

BÀN LUẬN
Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng
tôi là 53,67 ± 12,65, chủ yếu tập trung ở nhóm
tuổi từ 51 đến 60 tuổi chiếm 50% số trường hợp.
Điều này khá tương đồng trong nghiên cứu của
Abraham và cộng sự với tuổi trung bình là
50,5(7), trong khi đó theo Daming và cộng sự(4)
tuổi trung bình trong nghiên cứu của ông thấp
hơn: 45,1 ± 11,6. Sự khác biệt này có thể do trong
nghiên cứu của Daming chỉ lựa chọn những BN
có đường kính lớn nhất của u bao dây thần kinh
VIII từ 4 cm trở lên, hoặc do cỡ mẫu trong
nghiên cứu của chúng tôi nhỏ. Tỷ lệ nam:nữ của
chúng tôi là 1:3, so với 1:1 trong nghiên cứu của
Daming và Abraham cũng như ghi nhận của y
văn thế giới không có sự khác biệt về phân bố
giới tính đối với u bao dây TK VIII, sở dĩ có sự
khác biệt về giới tính trong nghiên cứu của
chúng tôi do thiết kế nghiên cứu là hồi cứu, chọn
mẫu thuận tiện và cỡ mẫu nhỏ nên tính đại diện
về giới tính chưa cao.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm triệu
chứng thường gặp nhất là triệu chứng của ốc tai
gồm 9 trường hợp (75%), trong đó có 50%
trường hợp than phiền về tình trạng ù tai và

giảm thính lực kéo dài trong nhiều tháng. Các
nhóm triệu chứng về tiền đình (chóng mặt, thất
điều), tổn thương thần kinh sọ (tê mặt, liệt VII
ngoại biên) và tăng áp lực nội sọ (nhức đầu, nôn/
buồn nôn, giảm tri giác) đều có 5 trường hợp với
tần suất 41,7%. Trong nghiên cứu của Sahyouni
và cộng sự(12), 78% các bệnh nhân có triệu chứng
tiền đình cao hơn so với nghiên cứu của chúng
tôi. Một nghiên cứu khác của Pan và cộng sự
trên 93 trường hợp u bao dây thần kinh VIII có
triệu chứng ốc tai thì 64 (68,8%) trường hợp
giảm thính lực 29 (31,2%) trường hợp còn lại mất
thính lực hoàn toàn. Trong nghiên cứu của
chúng tôi, 66,7% trường hợp còn chức năng nghe
trong khi điếc hoàn toàn có 3 trường hợp với tần
suất 33,3% khá tương đồng với nghiên cứu của

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

Pan. Chúng tôi có 5 trường hợp biểu hiện triệu
chứng của tổn thương thần kinh sọ do u có 4
trường hợp tê nửa mặt (25%) so với nghiên cứu
của Neff và cộng sự chỉ có 2,2% bệnh nhân u dây
VIII có triệu chứng tê hoặc đau nửa mặt(9),
nghiên cứu của chúng tôi có tần suất cao hơn
nhiều có thể do cỡ mẫu nhỏ, và chọn mẫu thuận
tiện nên không thể hiện được tính đai diện của
dân số.

Đường kính u lớn nhất trong nghiên cứu của
chúng tôi đo đạt trên cộng hưởng từ là 36,42 ±
2,17 mm, khá tương đồng với nghiên cứu của
Iwai và cộng sự với đường kính trung bình lớn
nhất của u bao dây TK VIII là: 32,5 mm. Theo y
văn thế giới, đường kính lớn nhất của u bao dây
thần kinh VIII > 30 mm thì thích hợp cho lựa
chọn điều trị bằng phẫu thuật đầu tiên hơn là xạ
phẫu gamma knife (GK) đơn thuần(6,15) vì đa số
những trường hợp này u thường chèn ép nhiều
vào thân não, tiểu não và các cầu trúc thần kinh
mạch máu quan trọng ở xung quanh nên thích
hợp để phẫu thuật lấy u, làm giảm sự chèn ép
trong khi nếu lựa chọn gamma knife có thể gây
ra phù não sau xạ phẫu và gia tăng sự chèn ép
lên thân não, tiểu não và các cấu trúc thần kinh
mạch máu quan trọng xung quanh. Vai trò của
xạ phẫu gamma knife trong điều trị u bao dây
TK VIII ngày càng trở nên quan trọng. Nghiên
cứu của Jacques và cộng sự về điều trị phẫu
thuật tiếp cận bằng đường sau xoang sigma đối
với u dây TK VIII có kích thước nhỏ và vừa
(đường kính lớn nhất của u < 25mm) cho kết quả
rất tốt: 100% lấy hết u, 96% trường hợp có phân
độ I, II về chức năng thần kinh mặt theo HB và
bảo tồn được chức năng thính giác trong 48,7%
các trường hợp, tuy nhiên trong nghiên cứu này
cũng có 3 trường hợp (4%) có phân loại HB là III,
IV sau phẫu thuật. Nghiên cứu của Yamakami
và cộng sự cũng cho kết luận tương tự(14). Trong

vài năm gần đây, vai trò của xạ phẫu gamma
knife trong điều trị ban đầu đối với u bao dây
TK VIII kích thước nhỏ - trung bình cũng như xạ
phẫu sau phẫu thuật đối với những u có kích
thước lớn (> 30 mm) ngày càng được khẳng định

33


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

mạnh mẽ. Nghiên cứu của Borani và cộng sự(2)
về điều trị xạ phẫu GK trên u TK VIII kích thước
nhỏ - trung bình cho thấy tỷ lệ kiểm soát u lên
đến 97,1% với thời gian theo dõi trung bình là
75,7 tháng, 100% trường hợp có phân độ HB I –
II cùng với tỷ lệ tai biến do xạ phẫu rất thấp, 49%
bảo tồn chức năng nghe sau thời gian theo dõi.
Yang và cộng sự kết luận tần suất bảo tồn chức
năng TK VII sau xạ phẫu GK đối với u bao dây
TK VIII lên đến 96,2% sau thời gian theo dõi
trung bình là 54,1 ± 31,3 tháng. Trong nghiên cứu
của chúng tôi, có 6 trường hợp khi xuất viện với
phân độ HB là I-II chiếm tần suất 58,3%, khá
thấp so với y văn thế giới, điều này có thể giải
thích do cỡ mẫu nhỏ, kích thước u lớn, đa số có
chèn ép thân não, có 1 trường hợp đã có tổn
thương thần kinh mặt trước phẫu thuật. Tần

suất phân độ chức năng TK VII sau phẫu thuật III là 25%, tần suất phân độ HB I-II sau phẫu
thuật cao hơn trong nhóm bảo tồn cấu trúc giải
phẫu TK VII tuy nhiên sự khác biệt này không
có ý nghĩa thống kê (EPT = 7,52; p = 0,052), tuy
nhiên sự khác biệt này lại có ý nghĩa vào thời
điểm bệnh nhân xuất viện (EPT=11,002; p=0,009).
Chúng tôi cũng tìm thấy sự khác biệt về phân độ
HB tại 2 thời điểm sau phẫu thuật và lúc xuất
viện, tại thời điểm xuất viện tần suất phân độ
chức năng TK VII I-II cao hơn hẳn thời điểm sau
phẫu thuật (EPT = 29,605; p = 0,025). Điều này
chứng tỏ có sự hồi phục về mặt chức năng của
thần kinh mặt đặc biệt là trong nhóm không có
tổn thương cấu trúc của thần kinh này lúc phẫu
thuật. Nhiều phương pháp và kỹ thuật phẫu
thuật đã được đưa ra nhằm hạn chế tối đa việc
tổn thương thần kinh VII lúc phẫu thuật như: lấy
u từng phần trong bao bằng CUSA, theo dõi liên
tục điện thế gợi để định vị TK VII lúc phẫu
thuật, hạn chế đốt bằng bipolar gần TK VII,
không lấy u phần trong ống tai trong vì việc mở
phần trần của ống tai trong để lấy u sẽ làm tổn
thương TK VII, phần u này sau phẫu thuật sẽ là
vai trò của GK. Trong nghiên cứu của chúng tôi
100% các trường hợp đều chừa lại phần u trong
ống tai, những trường hợp có tổn thương TK VII

34

trong quá trình phẫu thuật là do u lớn, chèn ép

và dàn mỏng TK VII rất khó phân biệt trên kính
vi phẫu và đặc biệt là dính rất sát vào vỏ bao u.
Vì vậy việc sử dụng theo dõi điện thế gợi TK VII
liên tục trong lúc phẫu thuật là rất quan trong và
trong tương lại nên được áp dụng tại bệnh viện
của chúng tôi. Nghiên cứu của Bernardeschi và
cộng sự(1) cho thấy tần suất phân độ BH I-II lúc
xuất viện và 1 năm sau xuất viện lần lượt là 64%
và 84% trên những bệnh nhân có u bao dây TK
VIII lớn được phẫu thuật lấy u bán phần và xạ
phẫu GK sau phẫu thuật. Nghiên cứu của
Zumofen DW và cộng sự(15) cho thấy tần suất
những trường hợp có chức năng thần kinh tốt
(BH I-II) sau phẫu thuật lấy gần toàn bộ u bao
dây TK VIII lớn có theo dõi liên tục điện thế gợi
TK mặt và TK ốc tai trong lúc phẫu thuật lên đến
89%. Phần u còn lại sau phẫu thuật sẽ được xạ
phẫu GK liều 12 Gray và kết quả thu được rất
khả quan với tỷ lệ kiểm soát u là 84% sau 22
tháng theo dõi, thể tích u còn lại sau phẫu thuật
là yếu tố tiên lượng kết quả điều trị GK sau đó.
Tác giả cũng nhận thấy mối liên quan giữa thể
tích u trước phẫu thuật và chức năng thần kinh
VII, u có thể tích nhỏ hơn sau phẫu thuật có
phân độ BH tốt hơn tuy không có ý nghĩa thống
kê p = 0,278. Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy
đường kính lớn nhất của u trong nhóm có chức
năng TK VII tốt sau mổ (BH I-II) nhỏ hơn nhóm
có chức năng TK VII sau phẫu thuật không tốt
(BH III – V), tuy nhiên điều này cũng không có ý

nghĩa thống kê (U = 5,5; p = 0,857).
Khi xuất viện, có 10 trường hợp cải thiện
những triệu chứng lúc nhập viện một phần hoặc
hoàn toàn chiếm tần suất 83,3%, 1 trường hợp
(8,3%) không cải thiện triệu chứng, 1 trường hợp
(8,3%) xuất viện trong trạng thái hôn mê, GCS =
6đ trường hợp này sau phẫu thuật có GCS là
15đ, sau đó bệnh nhân bị viêm phổi bệnh viện
nặng, shock nhiễm trùng huyết và suy đa cơ
quan. 91,7% trường hợp xuất viện với GOS là 5
điểm và điểm Kanofky ≥ 90. Kết quả về kết cục
cũng như chất lượng sống của bệnh nhân u bao
dây TK VIII trong nghiên cứu của chúng tôi

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
cũng tương đồng với y văn thế giới. U bao dây
thần kinh VIII là một loại u lành tính, khi được
phát hiện và điều trị thường cho kết quả tốt, tỷ lệ
tử vong thấp, chất lượng cuộc sống sau khi điều
trị là khá tốt.

KẾT LUẬN
U bao sợi dây TK VIII là một loại u lành tính,
phát triển chậm có thể điều trị một cách hiệu quả
và an toàn bằng phẫu thuật, xạ phẫu gamma
knife hoặc phối hợp cả hai. Đối với những u có
kích thước trên 30 mm, vi phẫu thuật lấy gần

toàn bộ u tiếp cận bằng đường mổ sau xoang
sigma là một phương pháp điều trị hiệu quả và
an toàn. Bảo tồn cấu trúc và chức năng thần kinh
mặt trong và sau phẫu thuật là một vấn đề rất
quan trọng, ảnh hưởng đến chất lượng cuộc
sống bệnh nhân sau phẫu thuật. Lấy u chừa lại
phần trong ống tai trong, theo dõi liên tục điện
thế gợi TK VII trong lúc phẫu thuật, xạ phẫu
phần u còn lại bằng GK sau phẫu thuật hạn chế
tối đa tai biến này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

Bernardeschi D et al (2017). Role of electrophysiology in guiding
near-total resection for preservation of facial nerve function in
the surgical treatment of large vestibular schwannomas. J
Neurosurg, 128(3):903-910.
Boari N et al (2014). Gamma Knife radiosurgery for vestibular
schwannoma: clinical results at long-term follow-up in a series
of 379 patients. J Neurosurg, 121: 123-142.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

3.

4.

5.
6.

7.

8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.

15.

Nghiên cứu Y học

Cohen NL et al (1993). Hearing preservation in cerebellopontine
angle tumor surgery: the NYU experience 1974-1991, Am J Otol,
14 (5): 423-433.
Daming C et al (2014). Large vestibular schwannoma resection
through the suboccipital retrosigmoid keyhole approach. J
Craniofac Surg, 25 (2): 463-468.
Hasso AN et al (1989). "The cerebellopontine angle", Semin
Ultrasound CT MR, 10(3):pp. 280-301.
Iwai Y et al (2015). "Functional Preservation After Planned
Partial Resection Followed by Gamma Knife Radiosurgery for
Large Vestibular Schwannomas". World Neurosurg. 84(2):pp.
292-300.
Jacob A et al (2007). Nerve of origin, tumor size, hearing

preservation, and facial nerve outcomes in 359 vestibular
schwannoma resections at a tertiary care academic center.
Laryngoscope, 117(12): 2087-2092.
Komatsuzaki A et al (2001). Nerve origin of the acoustic
neuroma, J Laryngol Otol, 115(5): 376-379.
Neff BA et al (2017). Trigeminal neuralgia and neuropathy in
large sporadic vestibular schwannomas. J Neurosurg, 127(5): 992-999.
Okada Y et al (1991). Electronystagmographic findings in 147
patients with acoustic neuroma. Acta Otolaryngol, 487: 150-156.
Paldor I et al (2016). Growth rate of vestibular schwannoma, J
Clin Neurosci, 32: 1-8.
Sahyouni R et al (2017). Vertigo in Vestibular Schwannoma
Patients Due to Other Pathologies. Otol Neurotol, 38(10):e457-e459.
Welling DB et al (2002). cDNA microarray analysis of vestibular
schwannomas. Otol Neurotol, 23(5): 736-748.
Yamakami I et al (2014). Retrosigmoid removal of small acoustic
neuroma: curative tumor removal with preservation of function,
J Neurosurg, 121(3): 554-563.
Zumofen DW et al (2017). Intended Near-Total Removal of
Koos Grade IV Vestibular Schwannomas: Reconsidering the
Treatment Paradigm. Neurosurgery, 82(2): 202-210.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

35