Báo cáo Tiếp cận điều trị những nguy cơ còn tồn tại với bệnh lý mạch máu

TIẾP CẬN ĐIỀU TRỊ
NHỮNG NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI
VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU
GS.TS. NGUYỄN LÂN VIỆT
(Viện Tim mạch Việt Nam)


Cardiovascular Disease Prevention
100

LDL-C

35%

% CV
Low HDL-C phenotypes

EVENTS

-Metabolic Syndrome.
-Type II diabetes

+ Other Risk factors
0

65%


NGUY CƠ CÒN TỒN TẠI
VỚI BỆNH LÝ MẠCH MÁU
Bất chấp hiệu quả của chiến lƣợc điều trị chuẩn hiện tại, bao

gồm đạt đƣợc mục tiêu lipoprotein tỷ trọng thấp (LDL-C), bệnh
nhân vẫn chịu nguy cơ còn tồn tại cao bị:
 Biến cố bệnh mạch máu lớn:
 Nhồi máu cơ tim.
 Đột quỵ.
 Biến chứng mạch máu nhỏ:
 Bệnh võng mạc .
 Bệnh thận .
 Bệnh thần kinh ngoại biên.


R3i:ĐỊNH NGHĨA NGUY CƠ MẠCH MÁU CÒN TỒN TẠI
Nguy cơ còn tồn tại bị các biến cố mạch máu LỚN và các biến chứng
mạch máu NHỎ vẫn còn ở bệnh nhân đã đƣợc điều trị tốt nhất theo
chuẩn hiện tại bao gồm đạt mục tiêu về mức lipoprotein tỷ trọng thấp
(LDL-C) và kiểm soát huyết áp và đƣờng huyết tích cực
Thành viên của Hội Đồng Chuyên Gia Quốc Tế của R3i khuyến khích


NGUY CƠ MẠCH MÁU CÒN TỒN TẠI
ĐẶC BIỆT QUAN TRỌNG TRONG ĐIỀU TRỊ ĐÁI THÁO ĐƢỜNG


Diabetes and the Metabolic Syndrome:
a typical atherogenic lipoprotein profile (ALP)

High levels of triglycerides.

Small,
dense

LDL

TG

Low levels of HDL-c.
LDL-c not signficantly
increased.

Small, dense LDL-c particle
increased.

HDL-C

Amerian Diabetes Association, Diabetes Care 2003, 26 (Suppl.1): S83-86


Rối loạn lipid máu gây xơ vữa là yếu tố góp phần đáng
kể vào nguy cơ bệnh mạch máu LỚN và NHỎ còn tồn tại
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đặc trƣng bởi1:
 Mức HDL-C thấp.

 Mức triglyceride cao.
Kiểu rối loạn lipid máu này điển hình trong đái tháo đƣờng type 2 hoặc hội
chứng chuyển hoá và thƣờng gặp trên bệnh nhân có bệnh tim mạch2
Việc tập trung làm giảm LDL-C nhƣ hiện tại không đủ để giải quyết nguy cơ
mạch máu còn tồn tại liên quan đến mức HDL-C thấp và mức triglyceride cao
Rối loạn lipid máu gây xơ vữa đƣợc cho là cơ chế bệnh sinh của bệnh
mạch máu nhỏ do đái tháo đƣờng

CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU LỚN VÀ VAI TRÒ
CỦA RỐI LOẠN LIPID MÁU GÂY XƠ VỮA


Mặc dù đã đạt mục tiêu LDL-C, bệnh nhân vẫn
có thể chịu nguy cơ bị các biến cố mạch máu LỚN
còn tồn tại cao
Giảm 1mmo/L LDL-C (khoảng 40mg/dL) bằng statin giúp làm giảm các
biến cố động mạch vành 23%; nhƣng nguy cơ tồn tại bị bệnh tim mạch
chƣa đƣợc giải quyết vẫn còn tới 77%1


Giảm tích cực LDL-C với statin liều tối đa
vẫn không làm hết nguy cơ tim mạch
Nghiên cứu TNT: Tác động của atorvastatin 80mg so với
atorvastatin 10mg trong bệnh tim mạch1

Dù điều trị giảm tích cực LDL-C bằng statin, nguy cơ
tương đối bệnh tim mạch chỉ giảm thêm 22% nữa1


Kiểm soát đƣờng huyết tích cực dƣờng nhƣ
không làm giảm thêm đƣợc biến cố tim mạch
ở bệnh nhân đái tháo đƣờng type 2
ACCORD1:
 Tử vong tăng 22% (p=0.04) sau thời gian theo dõi trung bình 3.5 năm.

ADVANCE2,3 :
 Không đem đến thêm lợi ích so với điều trị thường quy, xét về các biến cố mạch
máu lớn, tử vong do nguyên nhân tim mạch và tử vong do mọi nguyên nhân.

 Kết quả tăng tử vong như trong ACCORD không ghi nhận trong ADVANCE* .
VADT (Thử nghiệm Veterans Affairs Diabetes)4 :
 Kiểm soát đường huyết tích cực tuy có một số lợi ích nhưng tiêu chí nghiên cứu
chính là tổng hợp các biến cố bệnh tim mạch không đạt mức ý nghĩa thống kê
(263 biến cố tim mạch trong nhóm điều trị chuẩn so với 231 trong nhóm điều trị tích cực,
p=0.12).


TĂNG TRIGLYCERIDE LÀM TĂNG NGUY CƠ BỆNH ĐMV

VỚI TẤT CẢ CÁC MỨC LDL-C
PROCAM study

CHD risk according to LDL-c and TG

Increased TG confers CHD risk at all levels of LDL-c

CHD cases/1,000 in 8 years

300

TG < 200 mg/dl (2.3 mmol/L)
250

TG ≥ 200 mg/dl (2.3 mmol/L)

200
150
100
50

0

< 130
< 3.4

130-159
3.4-4.1

160-189
4.2-4.8

LDL-cholesterol (mg/dl, mmol/L)

Adapted from G. Assman. et al Eur Heart J, Vol. 19,suppl A 1998

> 190
> 4.9


Triglyceride là yếu tố quan trọng góp phần vào
nguy cơ còn tồn dƣ bị bệnh mạch máu LỚN
 Nghiên cứu PROVE-IT 22:
Dù đạt mức LDL-C <70mg/dL (1.8mmol/L) bằng statin liều cao, nhưng những bệnh nhân mà
TG ≥200mg/dL (2.3mmol/L) vẫn có nguy cơ tử vong, nhồi máu cơ tim hay hội chứng mạch
vành cấp1 tăng 56% so với nhóm mà TG < 200mg/dL.


NGUY CƠ BỆNH ĐMV TĂNG RÕ THEO MỨC TĂNG
CỦA TRIGLYCERID - PROCAM Study
8-Year Follow-Up

 Elevated TG levels
significantly increase CHD risk

2.6

2.5

P = .01

2
1.5

1.6
Comparator
1.0

1

 6-fold increased CHD risk in
0.5
patients with TG >200 mg/dL
0
TG Level (mg/dL)
and LDL-C:HDL-C >5
Coronary Event Rate
Assmann G, et al. Am J Cardiol. 1996;77:1179-1184.

P = .001

3

Relative CHD Risk

 Significant correlation remains
between TG level and CHD
risk after adjustment for LDL-C
and HDL-C

N = 4639 men with no
history of MI or stroke

<105
<105

3.2%

105-166
105-166

5.2%

>166
>166

8.3%


NCEP ATP III: MỨC TRIGLYCERID CÒN CAO
CHÍNH LÀ YẾU TỐ GÂY XƠ VỮA ĐỘNG MẠCH

 Elevated TG levels are a marker for elevated levels of
atherogenic remnant lipoproteins
 VLDL-C is the most readily available measure of
atherogenic remnant lipoproteins for clinical practice
 When TG levels are elevated, non–HDL-C
(TC − HDL-C) better represents the concentrations of all
atherogenic lipoproteins than LDL-C alone
 Non–HDL-C should be a secondary target of therapy
when TG levels are ≥200 mg/dL
VLDL-C = very low-density lipoprotein cholesterol.
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.


CÁC THÀNH PHẦN Non- HDL LÀ NHỮNG DỮ KIỆN
DỰ ĐOÁN NGUY CƠ BỆNH ĐMV

 In contrast, a strong positive
and graded association
between non–HDL-C and
risk for CHD occurred within
every level of LDL-C
 Non–HDL-C is a stronger
predictor of CHD risk than
LDL-C
Liu J, et al. Am J Cardiol. 2006;98:1363-1368.

2.5

Relative CHD Risk

 Within non–HDL-C levels, no
association was found
between LDL-C and the risk
for CHD

2
1.5
1
0.5
0

<130

130-159

LDL-C (mg/dL)

≥160

≥190
160-189
<160
Non–HDL-C
(mg/dL)


HDL-C thấp là yếu tố quan trọng góp phần vào
nguy cơ còn tồn tại bị bệnh mạch máu LỚN
 Nghiên cứu PROCAM:
HDL-C thấp là yếu tố tiên đoán độc lập cho nguy cơ bệnh mạch vành ngay cả khi LDL-C thấp1

NCEP ATP III: HDL-C LÀ MỘT YẾU TỐ NGUY CƠ
ĐỘC LẬP CỦA BỆNH ĐMV
 A low HDL-C level is strongly and inversely associated
with CHD risk
 Independent relationship holds after correction for other
risk variables in multivariate analysis
 A low HDL-C level often correlates with elevations
of serum TG and remnant lipoproteins
 HDL may be antiatherogenic
 Promotes reverse cholesterol transport
 Antioxidant and anti-inflammatory properties inhibit
atherogenesis
NCEP ATP III. Circulation. 2002;106:3143-3421.


Meta-Analysis: GIÁ TRỊ DỰ ĐOÁN CỦA HDL-C
 Coronary Primary Prevention Trial (CPPT)
 Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT)
 Lipid Research Clinics Prevalence Mortality Follow-up Study (LRCS)
 Framingham Heart Study (FHS)

CPPT
MRFIT
LRCS
FHS

1 mg/dL
Increase

in HDL-C

2%  CHD Risk
in Men
Gordon DJ, et al. Circulation. 1989;79:8-15.

LRCS
FHS

3%  CHD Risk
in Women


HDL-C thấp là yếu tố quan trọng góp phần vào
nguy cơ còn tồn tại bị bệnh mạch máu LỚN
 Nghiên cứu TNT:
Tỷ lệ biến cố tim mạch trong phân nhóm HDL-C thấp nhất tăng 63% so với phân
nhóm có HDL-C cao nhất (tỷ suất chênh + 61%, 95% khoảng tin cậy: 0.38-0.97) ngay
cả ở bệnh nhân có LDL-C thấp (<70mg/dL hay 1.8mmol/L)1

+61%


LDL Atherogenicity
LDL particle number (LDL levels)

FIBRATES +-STATINS +++

Low

CAD Risk

High

LDL Size and Density (small, dense LDL)

Large LDL

FIBRATES +++
STATINS +--

Small, dense LDL


RỐI LOẠN LIPID MÁU TRONG ĐÁI THÁO ĐƢỜNG TYPE 2
VÀ TRONG HỘI CHỨNG CHUYỂN HOÁ

LDL
Small, dense
LDL

TG
FIBRATES
Metabolic Syndrome
FCHL
Type 2 Diabetes
Polycystic ovarian syndrome

HDL-C

CÁC BIẾN CỐ MẠCH MÁU NHỎ VÀ VAI TRÒ
CỦA RỐI LOẠN LIPID MÁU GÂY XƠ VỮA


Kiểm soát huyết áp tích cực chƣa giải quyết
đƣợc toàn bộ biến chứng mạch máu NHỎ
UKPDS:
 Hạ huyết áp (<150/85mmHg) làm giảm đƣợc 74% nguy cơ bị mất thị
lực (p=0.0004), nhƣng nguy cơ bị biến chứng thần kinh hay bệnh thận
thì chƣa có sự không khác biệt1 có ý nghĩa thống kê.
ADVANCE:
 Giảm huyết áp tích cực (tâm thu: 5.6±0.2mmHg, tâm trƣơng:
2.2±0.1mmHg) vẫn chƣa có tác dụng ý nghĩa đối với nguy cơ bị biến cố
mạch máu nhỏ2 .
DIRECT-Protect 2:
 Ức chế hệ thống renin-angiotensin bằng candesartan chƣa làm giảm
có ý nghĩa tiến triển bệnh võng mạc do đái tháo đƣờng trên bệnh nhân
đái tháo đƣờng type 23 .


Kiểm soát đƣờng huyết tích cực chƣa giải quyết
đƣợc toàn bộ biến chứng mạch máu NHỎ
UKPDS1:
HbA1c giảm 1% thì tiêu chí gộp bệnh mạch máu nhỏ giảm 37% :
 Bệnh võng mạc phải điều trị quang đông .
 Xuất huyết dịch kính ở nhãn cầu.

 Suy thận tử vong hoặc không tử vong.
ADVANCE2:

 Bệnh thận giảm đƣợc 21%, nhƣng chƣa có tác dụng giảm có ý

nghĩa đối với bệnh võng mạc trong nhánh kiểm soát đƣờng huyết
tích cực (HbA1c <6.5%).