Sự thay đổi của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật chuyển động mạch tại Bệnh viện Nhi đồng 1 qua theo dõi trung hạn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

SỰ THAY ĐỔI CỦA ĐỘNG MẠCH CHỦ MỚI
VÀ ĐỘNG MẠCH PHỔI MỚI SAU PHẪU THUẬT CHUYỂN ĐỘNG MẠCH
TẠI BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG 1 QUA THEO DÕI TRUNG HẠN
Nguyễn Thị Ly Ly *, Vũ Minh Phúc**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch chủ mới và động mạch phổi mới sau phẫu thuật
chuyển động mạch: hở van động mạch chủ, dãn vòng van và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát thất trái,
hẹp trên van động mạch phổi, đồng thời tìm các yếu tố liên quan của các biến chứng này.
Kết quả: Theo dõi dọc với thời gian trung vị là 56,5 tháng, từ 109 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu,
chúng tôi có 78 bệnh nhân được đánh giá ở lần tái khám cuối. Về động mạch chủ mới, có 41% hở van động mạch
chủ nhẹ, 19% hở van trung bình gặp ở nhóm hoán vị đại động mạch có thông liên thất (HVĐĐM/TLT) và phức
tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng chủ yếu ở nhóm
HVĐĐM/TLT và phức tạp; 2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái. 18 bệnh nhân hở van động mạch chủ có tiến
triển theo thời gian trong khi đó 16 bệnh nhân giảm mức độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối. Phân tích
đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối là z-score gốc động mạch chủ
và yếu tố nguy cơ độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig Bing. Về động mạch phổi mới, 3 bệnh
nhân hẹp trên van động mạch phổi nặng được tái can thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ 15,4%, hẹp
trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối là 9 mmHg. Hẹp trên van
động mạch phổi không diễn tiến nặng theo thời gian. Nghiên cứu của chúng tôi không ghi nhận được yếu tố
nguy cơ của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích đơn biến và đa biến.
Kết luận: Trong nghiên cứu của chúng tôi, hở van động mạch chủ và dãn gốc động mạch chủ là biến chứng
phổ biến, tuy nhiên hẹp trên van động mạch phổi là biến chứng cần tái can thiệp sớm. Các biến chứng cần tiếp
tục theo dõi dài lâu.
Từ khóa: phẫu thuật chuyển động mạch- Hoán vị đại động mạch-hở van động mạch chủ mới-dãn gốc động
mạch mới-hẹp trên van động mạch phổi

ABSTRACT
MID-TERM FOLLOW UP OF CHANGES IN NEO-AORTA AND NEO-PULMONARY ARTERY AFTER
ARTERIAL SWITCH OPERATION AT CHILDREN’S HOSPITAL N01
Nguyen Thi Ly Ly, Vu Minh Phuc
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 459-468
Objective: To study the complications of neo-aorta and neo-pulmonary artery after arterial switch operation
(ASO), including neo-aortic regurgitation (NeoAR), neo-aortic annulus and root dilation, left ventricular
outflow obstruction (LVOT), supravalvar neo-pulmonary stenosis and to identify risk factors of these
complications.
Results: The median duration of follow up was 56.5 months. From 109 patients underwent ASO, 78
patients completed mid-term follow up. At last visit, 41% of the patients had mild NeoAR; 19% had moderate
NeoAR which was reported in groups of transpositon with ventricular septal defect (TGA/VSD) and complex
**Bệnh viện Nhi Đồng- Đồng Nai
****Bộ môn Nhi, Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Thị Ly Ly
ĐT: 0918436239

Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

459


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

transposition; 11.5% had severe neo-aortic annulus dilation and 20.5% had severe neo-aortic root dilation, which
were also identified mainly in the groups of TGA/VSD and complex transposition; 2.6% had LVOT. Degree of

NeoAR increased in 18 patients while in other 16 patients NeoAR decreased or disappeared during follow up. On
multivariate analysis, the independent risk factor of NeoAR at last visit was Z-score of aortic root and the
independent risk factos of severe neo-aortic dilation were Taussig Bing anomaly. About the fate of and neopulmonary artery, 3 patients with severe supravalvar neo-pulmonary stenosis were reintervented (3.9%), mild
supravalvar neo-pulmonary stenosis occurred in 15.4% of patients and moderate-severe stenosis occurred in
5.1%. Median peak gradient across neo-pulmonary artery at last follow-up was 9 mmHg. Neo-pulmonary
stenosis have not progressed during follow up. No risk factors of supravalvar neo-pulmonary stenosis were found
in our series on univariate and multivariate analysis.
Conclusion: In our series, NeoAR and neo-aortic root dilation were common complications, but supravalvar
neo-pulmonary stenosis was the cause for early reintervention. Close long-term surveillance is mandatory to
observe the progession of these complications.
Keywords: Transposition of great arteries (TGA), arterial switch operation (ASO), neo-aortic regurgitationsupravalvar neo-pulmonary stenosis
Từ viết tắt: BN: bệnh nhân
ĐMC: động mạch chủ
HVĐĐM: hoán vị đại động mạch
VLTNV: vách liên thất nguyên vẹn
CN: cân nặng
ĐMP: động mạch phổi
PT: phẫu thuật
PTCĐM: phẫu thuật chuyển động mạch
TLT: thông liên thất

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật chuyển động mạch (PTCĐM)
được Jatene khởi xướng năm 1975, tiếp theo đó
phẫu thuật được Lecomtp cải biên năm 1981, và
từ đó phẫu thuật được ứng dụng trên khắp thế
giới. Chỉ định PTCĐM ở sơ sinh và nhũ nhi hiện
nay chủ yếu ở nhóm bệnh hoán vị đại động
mạch/
vách

liên
thất
nguyên
vẹn
(HVĐĐM/VLTNV), hoán vị đại động mạch có
thông liên thất (HVĐĐM/TLT), thất phải hai
đường ra thể Taussig-Bing. Đây là nhóm bệnh có
bất thường cấu trúc tim là tương hợp giữa nhĩ và
thất nhưng bất tương hợp giữa thất và đại động
mạch, có nghĩa là, nhĩ trái nối với thất trái và cho
xuất phát ra động mạch phổi, nhĩ phải nối với
thất phải và cho xuất phát ra động mạch chủ.
Phẫu thuật chuyển động mạch này thực hiện
chuyển đổi vị trí động mạch chủ và động mạch
phổi, cắm lại động mạch vành, vì vậy sẽ có
những ảnh hưởng lên động mạch chủ mới và
động mạch phổi mới sau phẫu thuật. Lịch sử của
phẫu thuật này đã bước sang thập niên thứ ba
với nhiều nghiên cứu ở các nước phát triển
nhằm theo dõi các biến chứng sớm, giữa kỳ và
lâu dài; tỉ lệ các biến chứng khác nhau tùy thuộc
vào các trung tâm và giai đoạn phẫu thuật.

460

Từ năm 2009, phẫu thuật chuyển động mạch
bắt đầu được thực hiện tại Bệnh viện Nhi Đồng
1 thành phố Hồ Chí Minh, tiếp nối hàng loạt trẻ
sơ sinh HVĐĐM phía Nam được phẫu thuật.
Tuy nhiên, chưa có công trình nghiên cứu nào

báo cáo kết quả trung hạn của phẫu thuật này.
Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đánh giá
các biến chứng của động mạch chủ mới và động
mạch phổi mới qua theo dõi trung hạn, là tiền đề
cho những nghiên cứu dài hạn về sau.
Mục tiêu
Xác định tỉ lệ các biến chứng của động mạch
chủ mới: hở van động mạch chủ, dãn vòng van
và gốc động mạch chủ, tắc nghẽn đường thoát
thất trái. Tìm các yếu tố liên quan giữa biến
chứng của động mạch chủ mới với các đặc điểm
dịch tễ, cấu trúc tim, can thiệp trước phẫu thuật.
Xác định tỉ lệ biến chứng của động mạch
phổi mới: hẹp trên van động mạch phổi. Tìm các
yếu tố liên quan giữa hẹp trên van động mạch
phổi mới với các đặc điểm dịch tễ, cấu trúc tim,
can thiệp trước phẫu thuật.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
Thiết kế nghiên cứu
Mô tả theo dõi dọc có phân tích.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Đối tượng nghiên cứu

Cỡ mẫu
Biến số kết quả là các tỉ lệ tử biến chứng,

thiết kế mô tả, có một mẫu nghiên cứu
n = Z2 1-α/2. P.(1-P)/ d2.
Biến chứng tim sau PTCĐM thường gặp
hiện nay là hở van động mạch chủ, chiếm 13,328%(4,12).
Chúng tôi chọn p = 28%, sai số cho phép d là
0,1 và α = 0,05, Z 1-α/2 = 1,96. Tính được n = 77.
Chúng tôi cần đạt được cỡ mẫu theo dõi trung
hạn n > 77.
Tiêu chí chọn mẫu
Tiêu chí đưa vào: Bệnh nhi được chẩn đoán
HVĐĐM,
bao
gồm
HVĐĐM/VLTNV,
HVĐĐM/TLT, thất phải hai đường ra có
HVĐĐM (thể Taussig Bing), và được thực hiện
phẫu thuật chuyển đại động mạch tại Bệnh viện
Nhi Đồng 1 Thành phố Hồ Chí Minh giai đoạn
2009-2015.
Tiêu chí loại ra
Bệnh nhân không tái khám sau xuất viện sẽ
bị loại khỏi nhóm nghiên cứu ở năm đầu và
bệnh nhân không tái khám tối thiểu 24 tháng sẽ
bị loại ở nhóm nghiên cứu kết quả trung hạn.
Định nghĩa các biến số chính
Hở van động mạch chủ được xác định bằng
siêu âm tim qua thành ngực, mức độ nhẹ (độ
rộng dòng phụt < 25% đường thoát thất trái,
đường kính dòng phụt < 3 mm) và trung bình
(độ rộng dòng phụt 25-64% đường thoát thất

trái, đường kính dòng phụt 3-6 mm).
Tắc nghẽn đường thoát thất trái được xác
định bằng siêu âm tim với vận tốc máu qua
đường thoát thất trái > 2m/s.
Dãn gốc động mạch chủ và dãn vòng van
động mạch chủ được xác định trên siêu âm, dãn
nhẹ - trung bình khi z-score đường kính 2,5-5 và
dãn nặng khi z-score > 5.
Hẹp trên van động mạch phổi được xác định

Nghiên cứu Y học

bằng siêu âm tim với chênh áp tối đa qua động
mạch phổi > 17mmHg.
Phương pháp nghiên cứu
Thu thập số liệu theo bệnh án mẫu từ hồ sơ
bệnh án, sổ lưu tái khám, và kết quả thăm khám
bệnh nhân định kỳ hằng năm.
Nhập dữ liệu bằng phần mềm Excel 2010, xử
lý số liệu bằng Stata 13. So sánh các tỉ lệ bằng
phép kiểm chi bình phương nếu mẫu lớn, hay
chính xác Fisher nếu mẫu nhỏ, so sánh 2 trung
bình bằng phép kiểm t hay nhiều trung bình
bằng ANOVA, kiểm định phi tham số hay
Kruswal Wallis nếu không thỏa diều kiện của t
hay ANOVA, với mức ý nghĩa p < 0,05.
Hội đồng y đức
Nghiên cứu được Hội đồng Y đức trong
nghiên cứu y sinh của bệnh viện Nhi Đồng 1
chấp thuận cho thực hiện. Việc theo dõi và phát

hiện các biến chứng sau phẫu thuật chuyển gốc
đại động mạch là cần thiết, nằm trong hướng
dẫn của Hiệp hội phẫu thuật tim mạch-lồng
ngực châu Âu, Hiệp hội Tim bẩm sinh và Nhi
khoa châu Âu.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Trong thời gian nghiên cứu, đã có 109 bệnh
nhân được PTCĐM và được phân thành 3
nhóm: nhóm 1 bao gồm 38 bệnh nhân
HVĐĐM/VLTNV (34,9%), nhóm 2 bao gồm 53
bệnh nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), nhóm 3 được
gọi là HVĐĐM phức tạp có 18 bệnh nhân
(16,5%) bao gồm 12 bệnh nhân thất phải hai
đường ra thể HVĐĐM, 6 bệnh nhân
HVĐĐM/TLT có hẹp eo động mạch chủ hay
thiểu sản cung động mạch chủ hay bất thường
hồi lưu tĩnh mạch phổi về tim, hẹp đường thoát
thất trái hay hẹp đường thoát thất phải (Sơ đồ 1).
78 bệnh nhân tái khám và theo dõi trên 24
tháng được đưa vào nhóm nghiên cứu trung
hạn. Thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng, tối
thiểu 24 tháng, tối đa 116 tháng (khoảng tứ phân
vị 36-77 tháng).

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

461

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Sơ đồ 1: Sơ đồ phân bố bệnh nhân trong lô nghiên cứu
2 trường hợp tắc nghẽn đường thoát thất trái
sau phẫu thuật bao gồm hẹp dưới và tại van
động mạch chủ: 1 trường hợp thể phức tạp đã có
can thiệp hẹp đường thoát thất trái trước phẫu
thuật, tiếp tục hẹp sau phẫu thuật với chênh áp
tối đa 32 mmHg; 1 trường hợp thể TLT có hẹp
dưới van và hẹp nặng tại van động mạch chủ
với chênh áp tối đa 82mmHg, đang chuẩn bị tái
can thiệp (Bảng 1).

Biến chứng của động mạch chủ mới

Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái
khám cuối
Dãn gốc động mạch chủ và hở van động
mạch chủ là biến chứng khá phổ biến. Nhóm
HVĐĐM /TLT và phức tạp có tỉ lệ hở van động
mạch chủ trung bình nhiều hơn, dãn gốc động
mạch chủ nặng hơn so với nhóm VLTNV, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê.
Bảng 1: Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái khám cuối
Đặc điểm

Nhóm theo dõi
n=78 (%)

HVĐĐM/TLT
n=41 (%)
15 (36,6)
6 (14,6)
1 (2,4)
2,9±2,4
3,6±1,9

HVĐĐM phức
tạp n=14 (%)

p

32 (41)
15 (19)
2 (2,6)
2,7 ±2,2
3,6±2

HVĐĐM/ VLTNV
n= 23 (%)
13 (56,5)
2 (8,7)
0
2,1±1,4
2,8±1,6

Hở van ĐMC nhẹ
Hở van ĐMC trung bình

Tắc nghẽn đường thoát thất trái
Z-score vòng van ĐMC
Z-score gốc ĐMC
Dãn vòng van ĐMC:
Nhẹ-trung bình
Nặng
Dãn gốc ĐMC:
Nhẹ-trung bình
Nặng

4 (28,6)
7 (50)
1 (7,1)
3±2,8
4,9±2,7

0,03*

0,37†
0,01†

29 (37,2)
9 (11,5)

10 (43,5)
0

16 (39)
6 (14,6)

3 (21,4)
3 (21,4)

0,16*

35 (44,9)
16 (20,5)

13 (56,5)
1 (4,4)

19 (46,3)
8 (19,5)

3 (21,4)
7 (50)

*kiểm định chi bình phương/chính xác Fisher

†kiểm định ttest, unequal

Diễn tiến của hở van động mạch chủ từ lúc
xuất viện đến lần tái khám cuối
Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình gia
tăng theo thời gian, từ 8,7% lúc xuất viện lên
19% ở lần khám cuối.
Trong 78 bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu
trung hạn, 18 bệnh nhân có tình trạng hở van
động mạch chủ tiến triển theo thời gian, bao

462

0,03*

gồm 10 bệnh nhân không hở van lúc xuất viện
diễn tiến hở van nhẹ ở lần khám cuối, 2 bệnh
nhân không hở van diễn tiến thành hở van
trung bình, 6 bệnh nhân hở van nhẹ diễn tiến
hở van trung bình. Ngược lại, 16 bệnh nhân
khác giảm mức độ hở van qua thời gian, bao
gồm 14 bệnh nhân hở van nhẹ lúc xuất viện
diễn tiến hết hở van ở lần khám cuối, 2 bệnh
nhân hở van trung bình giảm còn hở van nhẹ

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

và không hở van (Biểu đồ 1).

Biểu đồ 1: Sự thay đổi của tỉ lệ hở van động mạch chủ từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối của toàn lô nghiên cứu

Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới
Bảng 2: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm hở van
và không hở van động mạch chủ ở lần khám cuối
Đặc điểm

Hở van ĐMC Không hở van p
n=47 (%)
ĐMC n=31
(%)
Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 69 Trung vị: 51 0,94*
(4-951)
(4-197)
Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban
22 (46,8)
19 (61,3)
0,21†
đầu ≥ 1,5
Hẹp eo/thiểu sản cung
4 (8,5)
1 (3,2)
0,64†
ĐMC
Can thiệp thắt ĐMP
5 (10,6)
1 (3,2)
0,39†
Zscore vòng van ĐMC
3,1 ± 2,6
2,1 ±1,3
0,02‡
ở lần khám cuối
Zscore gốc ĐMC ở lần 4,1 ± 2,3
2,9 ± 1,4
0,00‡
khám cuối

*kiểm định phi tham số tương ứng (Mann Whitney)
†kiểm định chi bình phương

‡kiểm định ttest, unequal

Nhóm hở van động mạch chủ ở lần tái khám
cuối có Z-score vòng van và gốc động mạch chủ
lớn hơn, p < 0,05. Đồng thời nhóm này cũng có
ngày tuổi phẫu thuật muộn hơn, bệnh lý bất
thường cung động mạch chủ nhiều hơn, có can
thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, nhưng sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 2).
Bảng 3: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố
nguy cơ của hở van động mạch chủ ở lần tái khám cuối
Chỉ số
Phân tích đơn biến:
Tuổi phẫu thuật
Hiện diện thông liên thất
Thể Taussig Bing
Xoang động mạch lệch mép

OR 95% khoảng
tin cậy
1,1
0,3
2,3
2,5

0,8 – 1,4

0,08 – 1,4
0,3-17,8
0,1 – 65

p

0,68
0,13
0,43
0,58

Chỉ số

OR 95% khoảng
tin cậy
0,4
0,14-1,24
3,1
0,2 – 47,7
0,3
0,09-1,2
1,9 0,13 – 28,7
1,1
0,87-1,5

Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5
Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC
Bất thường mạch vành
Can thiệp thắt ĐMP
Z-score vòng van ĐMC ở lần

khám cuối
Z-score gốc ĐMC ở lần khám 1,46
cuối
Phân tích đa biến:
Z-score gốc ĐMC ở lần khám 1,4
cuối

p
0,12
0,41
0,09
0,64
0,33

1 – 2,1

0,04

1,1 – 1,8

0,017

Sau phân tích đơn biến và đa biến, Z-score
gốc động mạch chủ là yếu tố nguy cơ độc lập: Zsore tăng 1 đơn vị, nguy cơ hở van tăng 1,4 lần
(Bảng 3).

Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng
Bảng 4: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm dãn và
không dãn gốc động mạch chủ nặng
Đặc điểm

z-score
z-score
gốc ĐMC ≥ 5 gốc ĐMC < 5
n = 16 (%)
n = 62 (%)
Ngày tuổi PT trung vị
102
46,5
Khoảng tứ phân vị
(52-177,5)
(20-99)
Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban
8 (50%)
33 (53,2%)
đầu ≥ 1,5
Hẹp eo/ thiểu sản
2 (12,5)
3 (4,8)
cung ĐMC
Bất thường mạch
5 (31,3)
14 (22,6)
vành
Thắt ĐMP
2 (12,5)
4 (6,5)

p

0,01*
0,82†
0,27†
0,5†
0,6†

* Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số
tương ứng (Mann Whitney)
†kiểm định chi bình phương

Nhóm dãn gốc động mạch chủ nặng có ngày

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

463


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

tuổi phẫu thuật muộn hơn, p < 0,05. Nhóm này
cũng có tỉ lệ bệnh lý cung động mạch chủ cao
hơn, tỉ lệ bất thường mạch vành cao hơn, tỉ lệ
can thiệp thắt động mạch phổi nhiều hơn, dù sự
khác biệt không có ý nghĩa thống kê (Bảng 4).
Bảng 5: Phân tích đơn biến và đa biến các yếu tố liên
quan dãn gốc động mạch chủ nặng
Chỉ số

OR

Phân tích đơn biến:
Tuổi phẫu thuật (tháng)
1,34
Thể Taussig Bing
6,6
Hiện diện thông liên thất
8,3
Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban đầu ≥ 1,5 1,2
Hẹp eo/thiểu sản cung ĐMC
2,8
Bất thường mạch vành
1,56
Thắt ĐMP
2,1
Phân tích đa biến:
Thể Taussig Bing
6,6

95% khoảng
tin cậy

p

1,04 – 1,73
1,5 – 28,5
1 – 66,7
0,4-3,6
0,43 – 18,4

0,46 – 5,24
0,34 – 12,47

0,02
0,01
0,048
0,74
0,28
0,47
0,43

1,5 – 28,5

0,012

phổi nặng được tái can thiệp (Bảng 6).
Can thiệp tái phẫu thuật có hiệu quả hơn
thông tim đối với hẹp trên van động mạch phổi.

Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái
khám cuối
Biến chứng hẹp trên van động mạch phổi
và chênh áp tối đa qua động mạch phổi không
có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh HVĐĐM
(Bảng 7).
Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi
từ lúc xuất viện đến lần tái khám cuối
Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung
bình-nặng (chênh áp tối đa ≥ 36 mmHg) giảm
dần theo thời gian (Biểu đồ 2).

Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi

Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ
nặng qua phân tích đơn biến là tuổi phẫu thuật,
thể Taussig Bing và sự hiện diện thông liên thất.
Sau phân tích đa biến, thể Taussig Bing là yếu tố
nguy cơ độc lập cùa dãn gốc động mạch chủ
nặng: thể Taussig Bing làm tăng nguy cơ dãn
gốc động mạch chủ 6,6 lần (Bảng 5).

Nhóm hẹp trên van động mạch phổi có cân
nặng lúc phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu
thuật sớm hơn, có tương quan đại động mạch
kiểu liền kề nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch
phổi cao hơn so với nhóm không có hẹp trên van
động mạch phổi, tuy nhiên sự khác biệt không
có ý nghĩa thống kê.

Biến chứng của động mạch phổi mới

Chúng tôi không tìm thấy các yếu tố liên
quan hẹp trên van động mạch phổi qua phân
tích đơn biến và đa biến (Bảng 8).

Tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi
Có 3 bệnh nhân hẹp trên van động mạch
Bảng 6: Đặc điểm bệnh nhân tái can thiệp
Đặc điểm
Thời gian tái can thiệp sau phẫu thuật
Phân loại thể bệnh

Phương pháp tái can thiệp

BN 1
18 tháng
HVĐĐM/TLT
Phẫu thuật

BN 2
13 tháng
HVĐĐM/TLT
Thông tim nong ĐMP
bằng bóng

BN 3
25 tháng
Taussig Bing
Phẫu thuật

Chênh áp tối đa qua ĐMP trước tái can
68 mmHg
77 mmHg
121 mmHg
thiệp
Chênh áp tối đa qua ĐMP sau tái can
28 mmHg
54 mmHg
27 mmHg
thiệp
Vị trí hẹp
Thân ĐMP (mối nối trên van) Thân ĐMP và 2 nhánh Thân ĐMP (mối nối trên van)

Bảng 7: Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái khám cuối theo thể bệnh
Đặc điểm
Hẹp trên van ĐMP
Nhẹ
TB-nặng
Chênh áp tối đa qua ĐMP
(mmHg)

*kiểm định chính xác Fisher

464

Nhóm theo dõi
n=78

HVĐĐM/VLTNV
n= 23

HVĐĐM/TLT
n=41

HVĐĐM phức tạp
n=14

p

12 (15,4%)
4 (5,1%)
Trung vị

9 (5,8-14,4)

4 (17,4%)
1 (4,4%)
Trung vị
7,8 (4,8-14,4)

7 (17,1%)
3 (7,3%)
Trung vị
9,8 (8,8-16)

1 (7,1%)
0
Trung vị
9 (8,8-13)

0,84*
0,44†

† Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định Kruskal-Wallis

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 2: Sự thay đổi tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi theo chênh áp tối đa qua van động mạch phổi từ lúc

xuất viện đến lần tái khám cuối của toản lô nghiên cứu.
Turon-Vinas (lần lượt 22% và 2,6%)(12). Co-Vu
Bảng 8: So sánh sự khác biệt giữa hai nhóm hẹp và
ghi nhận tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình
không hẹp trên van động mạch phổi
là 14%(2). Tỉ lệ hở van động mạch chủ trung bình
Đặc điểm
Hẹp trên van Không hẹp
p
ĐMP
trên van
trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn các
ĐMP n=62
n=16
nghiên cứu khác. Hở van động mạch chủ sau
Cân nặng lúc phẫu
Trung vị: 3,4 Trung vị: 3,7 0,28*
phẫu thuật được giải thích bởi nhiều lý do như
thuật (kg)
(3,1-4,1)
(3,3-4,2)
Ngày tuổi phẫu thuật Trung vị: 42 Trung vị: 70 0,35*
kỹ thuật phẫu thuật (đóng thông liên thất qua
(18,5-92,5)
(23-112)
van động mạch phổi và kích thước nút cắm
Tỉ lệ ĐMP/ĐMC ban
8 (50 %)
33 (53,2%) 0,82†
động mạch vành), do bản chất van động mạch

đầu ≥ 1,5
chủ mới chính là van động mạch phổi lúc sơ
Bất thường mạch vành
4 (25%)
15 (24,2%) 0,95†
sinh vốn mỏng hơn, do việc tăng dòng máu qua
Tương quan đại động
3 (18,8%)
6 (9,7%) 0,31†
mạch liền kề
van động mạch phổi trước phẫu thuật góp phần.
Hẹp eo/thiểu sản cung
1 (6,3%)
4 (6,5%)
1†
Bởi vậy, nếu tỉ lệ hở van động mạch chủ nhẹ cao
ĐMC
nhất ở nhóm VLTNV (56,5%) thì tỉ lệ hở van
Can thiệp thắt ĐMP
2 (14,3%)
4 (6,3%)
0,3†
động mạch chủ trung bình của nhóm có TLT cao
* Trung vị (tứ phân vị 25th – 75th), kiểm định phi tham số
hơn nhóm VLTNV (14,6% so với 8,7%) và cao
tương ứng (Mann Whitney)
nhất ở nhóm phức tạp (50%), p < 0,05. Lange
†kiểm định chi bình phương
cũng nhận thấy bệnh nhân thể Taussig Bing có tỉ
BÀN LUẬN

lệ hở van trên trung bình cao hơn các thể bệnh
Biến chứng của động mạch chủ mới
khác(8).
Đặc điểm của động mạch chủ mới ở lần tái
Z-score đường kính gốc động mạch chủ
khám cuối
trung bình toàn lô nghiên cứu là 3,6 ± 2, mức độ
Qua theo dõi trung hạn với thời gian trung
vị 56,5 tháng (khoảng tứ vị 36-77 tháng), biến
chứng hở van động mạch chủ khá phổ biến với
41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van
động mạch chủ trung bình và không có trường
hợp nào hở van nặng. Tỉ lệ hở van động mạch
chủ dao động ở các nghiên cứu như Khairy
(46,8% hở van nhẹ và 3,4% hở van trung bình)(4),

dãn của gốc động mạch chủ nhiều hơn so với
vòng van với z-score vòng van là 2,7 ± 2,2. Van
và gốc động mạch chủ ở nhóm VLTNV dãn ít
hơn nhóm có TLT, và nhóm phức tạp có mức độ
dãn vòng van và gốc động mạch chủ nhiều nhất,
sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở nhóm dãn gốc
động mạch chủ. Các trường hợp dãn nặng chủ
yếu gặp ở nhóm có TLT và phức tạp. Tác giả

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

465

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Bové có cùng nhận định với chúng tôi(1). Co-Vu
chọn điểm cắt là 2,5 và báo cáo 66% bệnh nhân
có z-score đường kính gốc động mạch chủ ≥ 2,5,
tương đồng với kết quả của chúng tôi (65,4%)(2).
Trong nghiên cứu của McMahon, 25% bệnh
nhân dãn gốc động mạch chủ nặng (z-score ≥ 5),
tương đồng với kết quả của chúng tôi (20,5%)(9).
Nghiên cứu của chúng tôi có 2 trường hợp
tắc nghẽn đường thoát thất trái sau phẫu thuật
(2,6%). Đây là biến chứng khá hiếm, ít nghiên
cứu báo cáo. Tắc nghẽn đường thoát thất trái ở
vị trí trên van nhiều hơn tại van và dưới van,
chủ yếu ở thể HVĐĐM phức tạp (có TLT) hay
Taussig Bing(4,18). Villaiba báo cáo 9 trường hợp
(4%) tắc nghẽn đường thoát thất trái, với 5
trường hợp hẹp trên van và 4 trường hợp hẹp
dưới van(18).

Diễn tiến của hở van động mạch chủ từ lúc
xuất viện đến lần tái khám cuối
Ở lần tái khám trong năm đầu, tỉ lệ hở van
nhẹ gia tăng (từ 45,1% lên 47,7%) và ở lần tái
khám cuối, tỉ lệ hở van trung bình gia tăng (từ
7% lên 19%). 18 bệnh nhân có tình trạng hở van
động mạch chủ tiến triển theo thời gian trong
khi đó 16 bệnh nhân khác giảm mức độ hở van

qua thời gian. Các tác giả khác như Lange, Lo
Rito đều nhận thấy mức độ hở van động mạch
chủ tăng dần theo thời gian(6,14). Nếu hở van
động mạch chủ tồn tại 1 năm, nên được xem là
một yếu tố tiên lượng, cha mẹ bệnh nhi được
cảnh báo về nguy cơ tiến triển hở van về sau và
được theo dõi sát trong tương lai, dù rằng tỉ lệ
hở van nặng thấp và nhu cầu tái can thiệp đối
với hở van động mạch chủ là khá hiếm qua các
nghiên cứu lâu dài(8).
Tuy nhiên, Losay lại nhận thấy tỉ lệ hở van
động mạch chủ cuối kỳ theo dõi thấp hơn lúc
xuất viện, bởi một số hở van động mạch chủ
rất nhẹ đến nhẹ biến mất ở lần siêu âm cuối
cùng. Đối với nhóm hở van động mạch chủ rất
nhẹ lúc xuất viện, có đến 70% bệnh nhân
không còn hở van động mạch chủ sau đó; ở
nhóm hở van nhẹ, 40% bệnh nhân hết hở van
hoặc giảm mức độ hở van(8).

466

Các yếu tố liên quan hở van động mạch chủ mới
So sánh giữa hai nhóm có và không có hở
van động mạch chủ ở lần tái khám cuối, chúng
tôi nhận thấy nhóm hở van động mạch chủ cuối
cùng có z score vòng van, gốc động mạch chủ
lớn hơn, p < 0,05. Khi phân tích đa biến tìm yếu
tố liên quan của hở van động mạch chủ, chúng
tôi nhận thấy chỉ có z score gốc động mạch chủ

là yếu tố nguy cơ độc lập của hở van động mạch
chủ cuối cùng. Các yếu tố nguy cơ của hở van
động mạch chủ được xác định trong nghiên cứu
của Co-Vu bao gồm dãn gốc động mạch chủ
(p<0,0001), thể thất phải hai đường ra (Taussig
Bing) (p=0,003), thông liên thất (p=0,003), tắc
nghẽn đường thoát thất trái (p=0,007) và độ dài
thời gian theo dõi (p=0,05)(2).
Các yếu tố liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng
Chúng tôi so sánh nhóm có và không có dãn
gốc động mạch chủ nặng, nhận thấy dãn gốc
động mạch chủ nặng có liên quan với ngày tuổi
phẫu thuật muộn, p < 0,05. Khi phân tích đa
biến, chúng tôi chỉ có yếu tố nguy cơ độc lập của
dãn gốc động mạch chủ nặng là thể Taussig
Bing. Tác giả McMahon cũng nhận thấy yếu tố
liên quan dãn gốc động mạch chủ nặng là thắt
động mạch, hiện diện thông liên thất và thể
Taussig Bing(9). Tỉ lệ thắt động mạch phổi trong
nghiên cứu của chúng tôi khá ít nên khó thấy
được sự liên quan này.
Biến chứng của động mạch phổi mới

Tái can thiệp hẹp trên van động mạch phổi
Dù hẹp trên van động mạch phổi không còn
luôn luôn là biến chứng thường gặp nhất trong
các nghiên cứu gần đây, nhưng đây vẫn là
nguyên nhân tái can thiệp hàng đầu sau
PTCĐM(3,3). Hẹp trên van động mạch phổi sau
PTCĐM thường ở vị trí mối nối và rõ ràng do sự

phát triển không đủ của động mạch phổi mới,
hay có thể do các nhánh động mạch phổi bị căng
bởi thủ thuật Lecompt hay bị chèn ép bởi gốc
động mạch chủ dãn. Bệnh nhân có thể được tái
can thiệp bằng phẫu thuật hay thông tim nong
động mạch phổi bằng bóng đối với hẹp thân và

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
hai nhánh động mạch phổi. Một số quan điểm
cho rằng tái phẫu thuật hiệu quả hơn nong bằng
bóng. Nghiên cứu của tác giả Nellis nhận định
chọn lựa thông tim nong bằng bóng đối với hẹp
thân động mạch phổi và động mạch phổi trái chỉ
có hiệu quả tạm thời và sẽ dẫn đến nhiều lần tái
can thiệp tiếp theo(10).

Đặc điểm của động mạch phổi mới ở lần tái
khám cuối
Tỉ lệ hẹp trên van động mạch phổi trung
bình trong nghiên cứu của chúng tôi khá ít, chỉ
5,1%, đồng thời tỉ lệ hẹp trên van động mạch
phổi nhẹ là 15,1%. Biến chứng hẹp trên van động
mạch phổi và chênh áp tối đa qua động mạch
phổi không có sự khác biệt giữa các nhóm bệnh
HVĐĐM. Hẹp đường thoát thất phải là biến
chứng thường gặp nhất trong nghiên cứu của
Khairy (62,2% với hẹp trên van động mạch phổi

37,8% hẹp động mạch phổi trái 22,2% và động
mạch phổi phải 24%)(4), trong khi đó Turon Vinas báo cáo hẹp trên van động mạch phổi 30%
với 22,6% hẹp nhẹ và 4,4% hẹp trung bình-nặng,
tương đương kết quả của chúng tôi(12). Các phẫu
thuật viên cũng đã có nhiều cải tiến về mặt kỹ
thuật tái tạo động mạch phổi trong khi làm
PTCĐM cũng như giảm sự dịch chuyển gây
căng quá mức trong thủ thuật Lecompt, nhằm
giảm đi tần suất hẹp thân và nhánh động mạch
phổi. Nghiên cứu của tác giả Sun ở Trung Quốc
gần đây theo dõi trên 88 trẻ sau PTCĐM, sử
dụng kỹ thuật tái tạo động mạch phổi bằng
miếng vá màng ngoài tim khâu hình quần, với
thời gian theo dõi là 22 ± 4 tháng, không ghi
nhận trường hợp nào hẹp động mạch phổi cả:
vận tốc dòng máu qua động mạch phổi là 1,31 ±
0,4 m/s, chênh áp tối đa là 12,8 ± 5,4 mmHg(8).
Trung vị của chênh áp tối đa qua động mạch
phổi ở lần tái khám cuối trong nghiên cứu của
chúng tôi là 9 mmHg, cho thấy sự phát triển của
động mạch phổi nhìn chung là khá tốt.
Diễn tiến của hẹp trên van động mạch phổi từ
lúc xuất viện đến lần tái khám cuối
Về diễn tiến theo thời gian, tỉ lệ hẹp trên van
động mạch phổi trung bình-nặng với chênh áp

Nghiên cứu Y học

tối đa > 36 mmHg là 11,8% ở giai đoạn xuất viện,
giảm còn 8,1% trong năm đầu và giảm tiếp còn

5,1% ở lần tái khám cuối. Bên cạnh lý do có 2
bệnh nhân đã được tái can thiệp thành công,
điều này cũng phản ánh hẹp trên van động
mạch phổi trong nghiên cứu của chúng tôi
không có sự tiến triển. Prifti nhận thấy chênh áp
qua động mạch phổi tiến triển, với thời gian theo
dõi 2,3 ±0,6 năm, chênh áp trung bình qua động
mạch phổi là 12,8 ± 5,4 mmHg so với lúc xuất
viện là 5,6 ± 4,3 mmHg(11). Sinzohabamvya
nghiên cứu ở nhóm Taussig Bing cho thấy 39%
bệnh nhân có chênh áp tối đa qua động mạch
phổi tiến triển, đặc biệt khi chênh áp > 40
mmHg, trong khi 50% bệnh nhân lại có chênh áp
giảm theo thời gian(15).

Các yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi
So sánh giữa nhóm có hẹp và không hẹp trên
van động mạch phổi, chúng tôi nhận thấy nhóm
hẹp trên van động mạch phổi có cân nặng lúc
phẫu thuật nhỏ hơn, ngày tuổi phẫu thuật sớm
hơn, có tương quan đại động mạch kiểu liền kề
nhiều hơn, và tỉ lệ thắt động mạch phổi cao hơn
so với nhóm không có hẹp trên van động mạch
phổi, tuy nhiên sự khác biệt không có ý nghĩa
thống kê. Ủng hộ cho luận điểm hẹp trên van
động mạch phổi là do sự căng tại đường nối
trong quá trình cơ thể trẻ lớn lên nhanh, Prifti
kết luận bệnh nhân có tuổi thực hiện PTCĐM
càng lớn sẽ càng giảm tiến triển hẹp trên van
động mạch phổi trong tương lai(11). Khi phân tích

đa biến, Lim nhận thấy chẩn đoán Taussig Bing
và bất thường cung động mạch chủ là yếu tố
nguy cơ độc lập(7). Chúng tôi không tìm thấy các
yếu tố liên quan hẹp trên van động mạch phổi
qua phân tích đơn biến và đa biến, có thể do số
ca bị biến chứng này trong nghiên cứu của
chúng tôi ít hơn hẳn các nghiên cứu khác.

KẾTLUẬN
Trong thời gian nghiên cứu, 109 bệnh nhân
được phẫu thuật chuyển động mạch bao gồm 38
bệnh nhân HVĐĐM/VLTNV (34,9%), 53 bệnh
nhân HVĐĐM/TLT (48,6%), 18 bệnh nhân
HVĐĐM phức tạp (16,5%). Trong đó, 93 bệnh

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

467


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

nhân sống xuất viện, 86 bệnh nhân tiếp tục theo
dõi trong năm đầu và 78 bệnh nhân tái khám
trên 24 tháng được nghiên cứu trung hạn với
thời gian theo dõi trung vị là 56,5 tháng.
Biến chứng của động mạch chủ mới bao gồm
41% hở van động mạch chủ nhẹ, 19% hở van

trung bình, gặp ở nhóm HVĐĐM/TLT và phức
tạp; 11,5% dãn vòng van động mạch chủ nặng
và 20,5% dãn gốc động mạch chủ nặng, cũng
chủ yếu ở nhóm HVĐĐM/TLT và phức tạp;
2,6% tắc nghẽn đường thoát thất trái. 18 bệnh
nhân hở van động mạch chủ có tiến triển theo
thời gian trong khi đó 16 bệnh nhân giảm mức
độ hở van hay hết hở van ở lần tái khám cuối.
Phân tích đa biến cho thấy yếu tố nguy cơ độc
lập của hở van động mạch chủ ở lần khám cuối
là Z-score gốc động mạch chủ và yếu tố nguy cơ
độc lập của dãn gốc động mạch chủ nặng là thể
Taussig Bing.
Biến chứng của động mạch phổi mới là hẹp
trên van động mạch phổi với 3 bệnh nhân tái can
thiệp (3,9%), ở lần tái khám cuối tỉ lệ hẹp nhẹ
15,4%, hẹp trung bình-nặng 5,1%. Chênh áp tối
đa qua động mạch phổi trung vị ở lần khám cuối
là 9 mmHg. Hẹp trên van động mạch phổi
không tiến triển theo thời gian. Nghiên cứu của
chúng tôi không ghi nhận được yếu tố nguy cơ
của hẹp trên van động mạch phổi qua phân tích
đơn biến và đa biến.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

Bové T, De Meulder F, Vandenplas G et al (2008). "Midterm
assessment of the reconstructed arteries after the arterial switch
operation". The Annals of thoracic surgery, 85(3):pp.823-830.
Co-Vu J, Ginde S et al (2013). "Long-Term Outcomes of the
Neoaorta After Arterial Switch Operation for Transposition of
the Great Arteries". Ann Thorac Surg, 95:pp.1654-1659.
Fricke T, d’Udekem Y et al (2012). "Outcomes of the Arterial
Switch Operation for Transposition of the Great Arteries: 25
Years of Experience". Ann Thorac Surg, 94:pp.139-145.
Hovels-Gurich H, Seghaye M et al (2003). "Long-term results of
cardiac and general health status in children after neonatal
arterial switch operation". Ann Thorac Surg, 75:pp.935-943.

468

5.

6.

7.

8.

9.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.
17.

18.

Khairy P, Clair M, Fernandes SM et al (2013). "Cardiovascular
Outcomes After the Arterial Switch Operation for DTransposition of the Great Arteries". Circulation, 127(3):pp.331-339.
Lange R, Cleuziou J et al (2008). "Risk factors for aortic
insufficiency and aortic valve replacement after the arterial
switch operation". European Journal of Cardio-thoracic Surgery,
34:pp.711-717.
Lim H, Kim W et al (2013). "Long-term results of the arterial
switch operation for ventriculo-arterial discordance". European
Journal of Cardio-Thoracic Surgery, 43:pp.325-334.
Losay J, Touchot A et al (2006). "Aortic Valve Regurgitation
After Arterial Switch Operation for Transposition of the Great
Arteries. Incidence, Risk Factors, and Outcome". Journal of the
American College of Cardiology, 47(10):pp.2057-2062.
McMahon C, Ravekes W et al (2004). "Risk factors for neo-aortic
root enlargement and aortic regurgitation following arterial

switch operation". Pediatr Cardiol, 25(4):pp.329-335.
Nellis JR, Turek JW, Aldoss OT et al (2016). "Intervention for
Supravalvar Pulmonary Stenosis After the Arterial Switch
Operation". The Annals of Thoracic Surgery, 102(1):pp.154-162.
Prifti E, Crucean A et al (2002). "Early and long term outcome of
the arterial switch operation for transposition of the great
arteries: predictors and functional evaluation". European Journal
of Cardio-thoracic Surgery 22:pp.864-873.
Puras MJ, Cabeza-Letrán L, Romero-Vazquianez M et al (2014).
"Mid-term Morbidity and Mortality of Patients After Arterial
Switch Operation in Infancy for Transposition of the Great
Arteries". Revista Española de Cardiología (English Edition),
67(03):pp.181-188.
Raju V, Burkhart HM, Durham LA et al. (2013). "Reoperation
After Arterial Switch: A 27-Year Experience". The Annals of
Thoracic Surgery, 95(6):pp.2105-2113.
Rito ML, Fittipaldi M et al (2015). "Long-term Fate of Aortic
Valve after Arterial Switch 0peration". Journal of Thoracic and
Cardiovascular Surgery, 149:pp.1089-1094.
Sinzobahamvya N, Blaschczok C et al (2007). "Right ventricular
outflow tract obstruction after arterial switch operation for the
Taussig—Bing heart". European Journal of Cardio-thoracic Surgery,
31:pp.873-878.
Sun B, Fang S et al (2015). "Reconstruction of a new pulmonary
artery in arterial switch operation". World J Pediatr, 11(2):pp.177-180.
Turon-Viñas A et al (2014). "Characteristics and Outcomes of
Transposition of Great Arteries in the Neonatal Period". Rev Esp
Cardiol, 67(2):pp.114-119.
Villalba C, Lafuente M, Mouratian M et al (2016). "Arterial
Switch Operation: Long-term Outcome". Argentine Journal of

Cardiology, 84(5):pp.438-445.

Ngày nhận bài báo:

31/01/2019

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

12/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch