Hạ thân nhiệt sâu – ngưng tuần hoàn trong tuần hoàn ngoài cơ thể phẫu thuật phình quai động mạch chủ cấp trên thai phụ 12 tuần: Trường hợp lâm sàng

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018

Nghiên cứu Y học

HẠ THÂN NHIỆT SÂU – NGƯNG TUẦN HOÀN TRONG TUẦN HOÀN
NGOÀI CƠ THỂ PHẪU THUẬT PHÌNH QUAI ĐỘNG MẠCH CHỦ CẤP
TRÊN THAI PHỤ 12 TUẦN: TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Lê Hữu Đạt*, Phạm Thị Lệ Xuân*, Thạch Minh Hoàng*

TÓM TẮT
Mở đầu: Phình động mạch chủ trong thai kỳ rất hiếm gặp, đe dọa tính mạng cả mẹ và thai nhi. Đặc biệt,
trong phẫu thuật tim hở có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể việc đảm bảo an toàn cho mẹ và thai nhi cũng như theo
dõi kết cục lâm sàng vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng: phình động
mạch chủ ngực vỡ trên bệnh nhân có thai 12 tuần tuổi có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể với ngưng tuần hoàn và
hạ thân nhiệt sâu 250C được phẫu thuật thành công cho mẹ và giữ được thai nhi an toàn qua phẫu thuật.
Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về tuần hoàn ngoài cơ thể với ngưng tuần hoàn và hạ thân nhiệt
sâu.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.
Kết luận: Phình động mạch chủ trong thai kỳ là là một nguy cơ nghiêm trọng có thể gây tử vong cả mẹ và
thai nhi. Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần phải phối hợp thật tốt giữa các chuyên khoa như sản khoa, phẫu thuật
tim mạch, gây mê hồi sức và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như tùy tình trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi. Bác sĩ
gây mê và bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể phải biết rõ những thay đổisinh lý và ảnh hưởng của sinh lý và ảnh
hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể lên thai phụ và thai nhi.
Từ khóa: Tuần hoàn ngoài cơ thể, ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt sâu

ABSTRACT
CARDIOPULMONARY BYPASS AND DEEP HYPOTHERMIC CIRCULATORY ARREST
FOR ACUTE AORTIC DISSECTION SURGERY FOR A 12-WEEKS PREGNANT WOMAN:
A CASE REPORT
Le Huu Dat, Pham Thi Le Xuan, Thach Minh Hoang
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 22 - No 3- 2018: 93 - 97

Background – Objectives: Aortic dissection during pregnancy that creates a serious mortality risk is a rare
disease for both the pregnant woman and the foetus. In particular, open-heart surgery using cardiopulmonary
bypass in pregnancy, fetus and maternal outcome, especially long-term follow-up results have not been
sufficiently described. We present the case of the successful diagnosis and surgical repair of a pregnant woman
presented to the emergency department with an acute Stanford type A aortic dissection at 12th weeks of gestation
and kept fetus safety. That was supported cardiopulmonary bypass, 250C deep hypothermic circulatory arrest and
regional cerebral perfusion technique during open heart surgery.
Method: Case report.
Conclusion: Aortic dissection during pregnancy is a high-risk situation of morbidity and mortality for both
mother and fetus. The management should based on a multidisciplinary approach including the cardiologist,
obsterician, pediatrician, cardiac surgeon, perfusionist, and anesthesiologist. The perfusionist and anesthesiologist
must have perfect kwonledge of physiology changes and the impact of cardiopulmonary bypass on the mother and
fetus.
* Bệnh viện Chợ Rẫy
Tác giả liên lạc: BSCK2. Lê Hữu Đạt

ĐT: 0906698189

Email:

93


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

Keywords: Cardiopulmonary bypass, deep hypothermic circulatory arrest.
động mạch chủ đoạn quai đường kính # 6 cm, tụ
ĐẶT VẤN ĐỀ

máu quanh túi phình, khả năng vỡ túi phình.
Phình động mạch chủ là một bệnh lý tương
Kết quả siêu âm thai nhi cho thấy tử cung có một
đối hiếm gặp nhưng có tỉ lệ tử vong cao, việc
thai sống, nhịp tim thai # 178 lần/ phút.
phát hiện và điều trị sớm rất quan trọng trong
Hội chẩn khẩn cấp giữa các chuyên khoa:
tiên lượng sống còn. Phình động mạch chủ
phẫu thuật tim mạch, nội tim mạch, hồi sức
thường gặp ở người trên 50 tuổi có tiền sử tăng
phẫu thuật tim, sản khoa, gây mê hồi sức tim
huyết áp, người trẻ tuổi có rối loạn di truyền về
mạch và tuần hoàn ngoài cơ thể đã thảo luận, lên
mô liên kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn
kế hoạch điều trị và cân nhắc rủi ro, lợi ích nhằm
thương và tiền sử gia đình có người bị phình
đảm bảo khả năng thành phẫu thuật thành công
động mạch chủ. Phình động mạch chủ trong thai
cao nhất cho thai phụ cũng như hạn chế tối đa
kỳ rất hiếm gặp, đe dọa tính mạng cả mẹ và thai
biến chứng liên quan đến gây mê, tuần hoàn
nhi. Đặc biệt, trong phẫu thuật tim hở có hỗ trợ
ngoài cơ thể có thể ảnh hưởng đến thai nhi.
tuần hoàn ngoài cơ thể, việc đảm bảo an toàn
Các xét nghiệm tiền phẫu: nhóm máu O
cho thai nhi cũng như theo dõi kết cục lâm sàng
Rh(+), hemoglobin 131 g/L, dung tích hồng cầu
vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ. Chúng tôi
38.3 %, số lượng tiểu cầu 213 G/L, INR 1.10,
báo cáo một trường hợp lâm sàng: phình động

SGPT 61 U/L, SGOT 34 U/L, creatinin 0.67 mg/dl,
mạch chủ ngực vỡ trên bệnh nhân có thai 12
đường huyết 139 mg/dL, albumin máu 3.3 g/dL,
tuần tuổi có hỗ trợ tuần hoàn ngoài cơ thể với
CK-MB 19.5 U/L, Troponin I 0.179 U/L và điện
ngưng tuần hoàn và hạ thân nhiệt sâu được
tim nhịp xoang 100 lần/ phút, không thay đổi ST
phẫu thuật thành công cho mẹ và giữ được thai
và sóng T.
nhi an toàn qua phẫu thuật.

TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Thai phụ 20 tuổi (sinh năm 1997), chiều cao
157 cm, nặng 50 kg, PARA 0000, thai nhi 12 tuần
tuổi, được nhập viện cấp cứu tại bệnh viện
Becamex trong tình trạng đau ngực, khó thở tăng
dần; được chuyển đến bệnh viện Chợ Rẫy. Kết
quả siêu âm tim, chụp cắt lớp vi tính cho thấy
phình quai động mạch chủ cấp tính Standford
type A. Trước đó, bệnh nhân khám thai đều,
chưa từng ghi nhận tiền sử tăng huyết áp, bệnh
lý tim mạch và tiền sử gia đình không ghi nhận
có người mắc bệnh lý tim mạch.
Bệnh nhân được chuyển đến khoa Hồi sức Phẫu thuật tim để theo dõi huyết động của cả mẹ
và thai nhi. Bệnh nhân tri giác lơ mơ Glasgow 13
điểm, an thần với Midazolam 5 mg (tiêm mạch),
thở máy với Fi02 40%, huyết áp 160/90 mmHg,
nhịp tim 100 lần/ phút, Sp02 98%. Siêu âm tim
qua thành ngực: chức năng tâm thu thất trái bình
thường EF = 63%. Hình ảnh chụp cắt lớp vi tính

ngực: động mạch chủ ngực đoạn quai, túi phình

94

Thăm khám tiền mê đánh giá: ASA IV-E.
Chuẩn bị: 01 đường truyền ngoại vi 18G, 01
catheter động mạch quay phải, 01 catheter động
mạch đùi trái, 01 catheter tĩnh mạch trung tâm
9F. Phương tiện theo dõi: monitoring theo dõi
nhịp tim, huyết áp xâm lấn, SpO2, độ bão hoà
oxy não, SaO2, SvO2, ACT, nhiệt độ thực quản,
nhiệt độ trực tràng, khí máu động mạch, theo
dõi nhịp tim thai.
Khởi mê: Sevorane 1.5% + Sufentanil 20 mcg
+ Rocuronium 50 mg.
Duy trì mê: Sevoran 1.5 – 3%, Sufentanil
0.005 mcg/kg/phút, Rocuronium 4 mcg/kg/phút.
Vị trí cannula: 01 cannula động mạch chủ
20 Fr, 01 cannula động mạch đùi phải 21 Fr, 01
cannual tĩnh mạch hai tầng 32/40 Fr.
Sau khi thiết lập hệ thống tuần hoàn ngoài cơ
thể, bệnh nhân được hạ dần thân nhiệt đến 250C,
tiến hành kẹp động mạch chủ và bảo vệ cơ tim
bằng 2000 ml dung dịch liệt tim Custodiol
(Histidine – Tryptophan – Ketoglutarate) đường


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
xuôi dòng từ gốc động mạch chủ khi nhiệt độ
máu đạt 300C. Khi thân nhiệt bệnh nhân đạt

250C, tiến hành ngưng tuần hoàn toàn bộ kết hợp
nuôi não chọn lọc, bác sĩ phẫu thuật mổ thay
đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo. Trong suốt
quá trình tuần hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi duy
trì: lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ
3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3.5
L/phút/m2), đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg bằng
lưu lượng bơm, dung tích hồng cầu từ 25-27%,
PaO2 >200 mmHg. Sau khi bác sĩ phẫu thuật thay
đoạn phình bằng ống ghép nhân tạo xong, bệnh
nhân được làm ấm và cai máy tim phổi nhân tạo
thành công với liều dobutamin liều 5
mcg/kg/phút. Tổng thời gian tuần hoàn ngoài cơ
thể: 190 phút, thời gian kẹp động mạch chủ: 70
phút, thời gian ngưng tuần hoàn hạ thân nhiệt
sâu: 30 phút (ở 25oC).
Sau mổ, bênh nhân được chuyển đến phòng
hồi sức chăm sóc tích cực và theo dõi sức khỏe
thai nhi. Kết quả siêu âm thai sau hậu phẫu ngày
1 cho thấy có một tim thai sống, nhịp tim thai
#145 lần/phút. Bệnh nhân được xuất viện sau 21
ngày điều trị mà không có biến chứng nào cho
thai phụ và thai nhi.
Bảng 1:
Sự kiện
Rút nội khí quản
Ra khỏi phòng hồi sức
Thời gian nằm viện

Thời gian

Hậu phẫu ngày 2
Hậu phẫu ngày 7
21 ngày

Hiện tại (Tháng 4/2018) bệnh nhân sức
khỏe bình thường, đã sinh được một bé trai 05
tháng tuổi (sanh thường) phát triển tâm thần
vận động tốt.

BÀN LUẬN
Phần lớn phình động mạch chủ thường gặp
ở người trên 50 tuổi có tiền sử tăng huyết áp,
người trẻ tuổi có rối loạn di truyền về mô liên
kết, van động mạch chủ hai mảnh, chấn thương
và tiền sử gia đình có người bị phình động mạch
chủ. Phình động mạch chủ trong thai kỳ là một
tình trạng hiếm gặp, có thể gây nguy hiểm cho
cả mẹ và thai nhi, với tỉ lệ sống sót khoảng 20 –
30%(5). Phình động mạch chủ type A chiếm 80%

Nghiên cứu Y học
trường hợp phình động mạch chủ trong thai kỳ
và 87.5% trong số các trường hợp này xảy ra
trong giai đoạn tiền sản(2,14). Báo cáo của
Thalmann và cs năm 2011 điều tra trong vòng 10
năm từ 1994 đến 2004 tại Vienne (Áo) trên hơn
34000 phụ nữ từ 15-45 tuổi cho thấy tỉ lệ mắc
bệnh chung 0,4 trường hợp/100.000 người/năm(12)
và tỉ lệ tử vong trước khi vào viện là 53%(18).
Tăng huyết áp thai kỳ, tiền sản giật, và thay

đổi hoóc môn trong thời kỳ mang thai cũng có
thể làm trầm trọng thêm hoặc dẫn đến phình
động chủ trên bệnh nhân mang thai(3,4,9). Thêm
vào đó, nồng độ estrogen và progesterone ở thai
kỳ cao có thể gây thoái hóa thành động mạch
chủ(10). Tỉ lệ tử vong của phình động mạch chủ
type A không được phẫu thuật là 1% mỗi giờ
trong 24 giờ đầu sau khi xuất hiện triệu chứng
và 75% sau 2 tuần không điều trị. Nguyên nhân
tử vong bao gồm, vỡ phình động mạch gây ra
đột tử, chèn ép tim, suy thất - van động mạch
chủ cấp và suy động mạch vành hoặc động
mạch cảnh hoặc tắc nghẽn dẫn đến nhồi máu cơ
tim hoặc đột quỵ.
Việc quản lý của gây mê hồi sức trong phẫu
thuật phình động mạch chủ Stanford type A bao
gồm: kiểm soát huyết áp tích cực bằng huyết áp
động mạch xâm lấn và kiểm soát đau. Thuốc ức
chế bêta hoặc thuốc ức chế kênh canxi là các
thuốc hạ huyết áp được lựa chọn(16).
Phẫu thuật tim với tuần hoàn ngoài cơ thể
gây nên những thay đổi sinh lý như hạ thân
nhiệt, pha loãng máu, ức chế đông máu, tan
huyết, hoạt hóa bổ thể, thuyên tắc khí và chế độ
bơm kiểu không mạch đập có thể ảnh hưởng
đến tuần hoàn tử cung và thai nhi. Tuy nhiên,
nhiều báo cáo đã chứng minh sự tương đối an
toàn khi phẫu thuật tim hở có tuần hoàn ngoài
cơ thể khi đang mang thai(13,16,17,19).
Hạ thân nhiệt sẽ gây hại cho thai nhi thông

qua việc tăng co cơ tử cung và giảm tưới máu tử
cung, có thể do sự hiện diện của prostaglandin,
các yếu tố gây viêm hoặc do sự pha loãng
progesterone(6). Tuy nhiên, năm 1994, Buffalo và

95


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 3 * 2018

cộng sự đã báo cáo một trường hợp sử dụng
thành công kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu và ngưng
tuần hoàn cho bệnh nhân mang thai 21 tuần tuổi,
bị vỡ phình động mạch chủ. Tuần hoàn ngoài cơ
thể được thực hiện với bơm kiểu mạch đập sinh
lý, (lưu lượng trung bình 2.4 L / phút / m2) và 37
phút ngưng tuần hoàn ở 19° C, mẹ hồi phục tốt,
thai nhi khoẻ mạnh sau mổ(1).
Ngoài ra, hạ thân nhiệt có thể gây ra tình
trạng chậm nhịp tim thai. Trong thời gian tuần
hoàn ngoài cơ thể, nhịp tim thai thường giảm
còn 100-115 lần/phút, nhưng đôi khi có thể còn
70-80 phút / phút gây hại nghiêm trọng cho
thai nhi(15).
Kinh nghiệm của Iscan Z H và cộng sự cho
thấy có thể tăng thông khí và sử dụng
adrenaline hoặc noradrenaline trong thời gian
phẫu thuật tim để ngăn ngừa sự giãn mạch

quá mức(7). Theo Khandelwal M và cộng sự:
việc sử dụng inotrope không có ảnh hưởng
tiêu cực đến bào thai(8).
Nếu Thời gian tuần hoàn ngoài cơ thể ngắn,
không hạ nhiệt độ thì việc duy trì lưu lượng và
áp lực cao có vai trò quan trọng trong việc tưới
máu nhau thai. Do đó, lưu lượng cao ≥ 5 L /
phút, huyết áp 70-75 mmHg, dung tích hồng cầu
25-27% và hạ thân nhiệt nhẹ hoặc bình thường
trong thời gian ngắn đã được ủng hộ(11). Tăng lưu
lượng lên 3100-3600 mL / phút có thể cải thiện
nhịp tim thai. Trong vài trường hợp tăng lưu
lượng bơm không cải thiện được nhịp tim thai
trong đa số trường hợp có thể có kết quả tốt cho
cả mẹ và thai nhi khi ngưng tuần hoàn hạ thân
nhiệt sâu(1).
Ở bệnh nhân này, phình động mạch chủ vỡ
xảy ra khi bệnh nhân đang ở giai đoạn cuối tam
cá nguyệt thứ nhất nên chúng tôi gặp thách thức
rất lớn trong gây mê hồi sức, tuần hoàn ngoài cơ
thể để có thể đảm bảo kết quả tốt đẹp cho mẹ và
an toàn của thai nhi trong suốt cuộc phẫu thuật.
Chúng tôi áp dụng tất cả các phương tiện theo
dõi kiểm báo liên tục. Về mặt gây mê hồi sức,
chúng tôi kiểm soát huyết áp với Nicardipin 5

96

mg/giờ, giảm đau với Sufentanyl 0.01
mcg/kg/phút, đảm bảo huyết áp trung bình ≥ 70

mmHg để duy trì lưu lượng và áp lực tưới máu
thai nhi, dung tích hồng cầu ≥ 27%, áp dụng
chiến lược thở máy tăng thông khí. Về mặt tuần
hoàn ngoài cơ thể, chúng tôi bảo vệ cơ tim với
dung dịch liệt tim Custodiol (Histidine –
Tryptophan – Ketoglutarate) qua đường xuôi
dòng từ gốc động mạch chủ. Chúng tôi áp dụng
kỹ thuật hạ thân nhiệt sâu ngưng tuần hoàn kết
hợp với nuôi não chọn lọc, thời gian ngưng tuần
hoàn là 30 phút ở nhiệt độ 250C. Trong suốt quá
trình tuần hoàn ngoài cơ thể, bệnh nhân được
duy trì lưu lượng bơm kiểu mạch đập khoảng từ
3700 – 4500 ml/phút (cardiac index từ 2.5 – 3,5
L/phút/m2) và đảm bảo huyết áp ≥ 70 mmHg
bằng lưu lượng bơm.

KẾT LUẬN
Phình động mạch chủ trong thai kỳ là là một
nguy cơ nghiêm trọng có thể gây tử vong cả mẹ
và thai nhi. Để chẩn đoán sớm, điều trị tốt cần
phải phối hợp thật tốt giữa các chuyên khoa như
sản khoa, phẫu thuật tim mạch, gây mê hồi sức
và tuần hoàn ngoài cơ thể cũng như tùy tình
trạng sức khỏe của mẹ và thai nhi. Bác sĩ gây mê
và bác sĩ tuần hoàn ngoài cơ thể phải biết rõ
những thay đổi sinh lý và ảnh hưởng của sinh lý
và ảnh hưởng của tuần hoàn ngoài cơ thể lên
thai phụ và thai nhi.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.

5.

Buffalo E, Palma JH, et al, (1994) "Successful use of deep
hypothermic circulatory arrest in pregnancy," Ann Thorac
Surg, 58, p. 1532.
Ch'ng SL, Cochrane AD, et al, (2013) "Stanford type a aortic
dissection in pregnancy: a diagnostic and management
challenge," Heart Lung Circ, 22, p. 12–18.
Chow SL, (1993) "Acute aortic dissection in a patient with
Marfan's syndrome complicated by gestational hypertension,"
Med J Aust, 159, p. 760-762.
Gelpi G, Pettinari M, et al, (2008) "Should pregnancy be
considered a risk factor for aortic dissection? Two cases of
acute aortic dissection following cesarean section in nonMarfan nor bicuspid aortic valve patients," J Cardiovasc Surg
(Torino), 49, p 389-39.
Hagan PG, Nienaber CA, et al, (2000) "The International
Registry of Acute Aortic Dissection (IRAD): new insights into
an old disease," JAMA , 283(7), p. 897–903.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 22 * Số 3 * 2018
6.

7.
8.

9.

10.

11.
12.

13.
14.

Hess OW, Davis CD, (1964) "Electronic evaluation of the fetal
and maternal rate during hypothermia in a pregnant woman,"
Am J Obstet Gynecol, 89, p. 801.
Iscan ZH, Mavioglu L, et al, (2006) "Cardiac surgery during
pregnancy," J Heart Valve Dis, vol. 15, p. 686–690.
Khandelwal M, Rasanen J, et al, (1996) "Evaluation of fetal and
uterine hemodynamics during maternal cardiopulmonary
bypass," Obstet Gynecol, 88(4 Pt 2), p. 667–671.
Lind J, Wallenburg HC, (2001) "The Marfan syndrome and
pregnancy: a retrospective study in a Dutch population," Eur J
Obstet Gynaecol Reprod BioI, 98, p. 28-35.
Manalo-Estrella P, Barker AE, (1967) "Histopathologic
findings in human aortic media associated with pregnancy,"
Arch Pathol, 83, p. 336-34.
Mora CT, (1995) "Pregnancy and cardiopulmonary Bypass,"
New York: Springer, p. 359–375.

Nasiell J, Norman M, et al, (2009) "Aortic dissection in
pregnancy: a life-threatening disease and a diagnosis of worth
considering," Acta Obstet Gynecol Scand, 88, p. 1167–1170.
Parry AJ, Westaby S, (1996) "Cardiopulmonary bypass during
pregnancy," Ann Thorac Surg, vol. 61, p. 1865.
Rutherford RB, Nolte JE, (1995) "Aortic and other arterial
dissections associated with pregnancy," Semin Vasc Surg, 8, p.
299–305.

Nghiên cứu Y học
15.

16.

17.
18.

19.

Souza MHL, Elias DO, (2013) "Guidelines for
cardiopulmonary
bypass
during
pregnancyOnline,"
/>p.
30.09.2013, access: 30.09.2013.
Strickland RA, Oliver WC Jr, et al, (1991) "Anesthesia,
cardiopulmonary bypass, and the pregnant patient," Mayo
Clin Proc, 66, p. 411.
Sullivan HJ, (1995) "Valvular heart surgery during

pregnancy," Surg Clin North Am, 75, p. 59.
Thalmann M, Sodeck GH, et al, (2011) "Acute type A aortic
dissection and pregnancy: a population-based study,"
European Journal of Cardio-thoracic Surgery, 39(6), p. e159–e163.
Weiss BM, von Segesser LK, et al, (1998) "Outcome of
cardiovascular surgery and pregnancy: a systematic review of
the period 1984–1996," Am J Obstet Gynecol, 179, p. 1643.

Ngày nhận bài báo:

17/01/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/02/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/05/2018

97