Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội mạch tại khoa tai mũi họng Bệnh viện Chợ Rẫy qua 32 trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Nghiên cứu Y học

KHẢO SÁT ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU MŨI NẶNG
VÀ ĐÁNH GIÁ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TẠI KHOA TAI MŨI HỌNG
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY QUA 32 TRƯỜNG HỢP
Lê Danh Ngọc*, Trần Minh Trường**

TÓM TẲT
Đặt vấn đề: Chảy máu mũi là tình trạng bệnh lý khá thông thường xảy ra trong đó khoảng 6-10% trường
hợp là nặng và cần xử lý thêm. Tuy nhiên để biết chắc chắn chỗ chảy máu để cầm máu không dễ dàng mà đòi hỏi
nhiều phương tiện để chẩn đoán và từ đây mới có thể có những bước xử lý thích hợp tiếp theo.
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm về chụp mạch máu số hóa xóa nền và đánh giá kết quả điều trị can thiệp nội mạch
trong chảy máu mũi nặng.
Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: Mô tả 32 trường hợp tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy.
Kết quả: Nguyên nhân bao gồm chấn thương 25 ca (chiếm 78,1%), khối u 4 ca (12,5%), bất thường mạch
máu 2 ca (6,2%), sau phẫu thuật mũi xoang 1 ca (3,1%). Về hình thái bất thường mạch máu trên DSA gồm có
giả phình động mạch 13 ca (40,6%), rò động mạch cảnh xoang hang 9 ca (28,1%), tăng sinh mạch máu 5 ca
(15,6%), phình động mạch 3 ca (9,4%), vỡ động mạch 2 ca (6,2%). Theo dõi tỷ lệ thành công của tắc mạch sau 6
tháng là 93,7 %, sau 1 năm là 90,6 % và sau 2 năm là 87,5 %.
Kết luận: Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA đã giúp chẩn
đoán được nguyên nhân và xác định chính xác vị trí điểm chảy ở nhiều trường hợp và hơn 96,9% trường hợp đã
được làm tắc mạch thành công ngay trong lần làm đầu tiên. Điều đó cho thấy tầm quan trọng của DSA và can
thiệp nội mạch trong chảy máu mũi nặng.
Từ khóa: chảy máu mũi, chụp mạch số hóa xóa nền, thuyên tắc mạch

ABSTRACT
SURVEY OF CLINICAL, PARACLINICAL FEATURES OF SEVERE EPISTAXIS AND ASSESS
EMBOLIZATION TREATMENT AT OTORHINOLARYNGOLOGY DEPARTMENT OF CHO RAY
HOSPITAL: A REVIEW OF 32 CASES

Le Danh Ngoc, Tran Minh Truong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 129 - 133
Background: Epistaxis is common benign usually self-limiting disease but 6-10% of patients requiring
treatment. Ascertaining the spot to st op bleeding is not easy, however requires diagnostic means and from then
on, we should be able take the next appropriate step.
Objectives: To describe Digital Subtraction Angiography’s characteristics (DSA) and evaluate results of
embolization in severe epistaxis.
Materials and Methods: Descriptive study of 32 severe epistaxis patients at Cho Ray hospital.
Results: The majority cause of severe epistaxis was trauma (25 cases; 78.1%). The remained cases were
tumor (4 cases; 12.5%), Vascular malformation (2 cases; 6.2%) and post sinus operation (1 case; 3.1%). The DSA
features revealed the anatomical lesions in detail with artery pseudoaneurysm (13 cases; 40.6%), carotid
* Học viên Cao học khóa 2015-2017, ĐHYD TP HCM, ** Bộ môn Tai Mũi Họng, Đại học Y Dược Tp HCM
Tác giả liên lạc: PGS TS Trần Minh Trường, ĐT: 0903726280. Email:

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

129


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

cavernous sinus fistulas (9 cases; 28.1%), hypervascular (5 cases; 15.6%), artery aneurysm (3 cases; 9.4%),
arteriorrhage (2 cases; 6.2%). The success rate of embolization therapy conclusion after 6 months, 1 year and 2
years are 93.7 %, 90.6 % and 87.5 %, respectively.
Conclusion: Studying 32 severe epistaxis cases which require embolization, DSA helps to diagnose the
causes and locate the precise bleeding spots in many cases. In addition, there are more than 96.9% of cases that
were successful in the first endovascular treatment. These are potential pieces evidence that prove the vital role of
DSA and embolization in severe epistaxis.

Keywords: epistaxis, Digital Subtraction Angiography (DSA), embolization

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chảy máu mũi là một trong những bệnh lý
thường gặp nhất trong lĩnh vực cấp cứu của
chuyên khoa Tai Mũi Họng với nhiều hình thái,
mức độ, nhiều nguyên nhân khác nhau và cách
xử trí cũng khác nhau. Bệnh xảy ra trong đó
khoảng 6-10% trường hợp là nặng và cần xử trí
sớm vì đe dọa tính mạng bệnh nhân(7).
Ngày nay nhờ sự tiến bộ của chuyên ngành
Chẩn Đoán Hình Ảnh với sự ra đời của kỹ thuật
chụp mạch máu số hóa xóa nền đã giúp trong
việc chẩn đoán chính xác giúp xác định vị trí
chảy máu, đặc tính của mạch máu bị tổn thương
và hỗ trợ trong việc điều trị can thiệp nội mạch
và cho nhiều kết quả khả quan, tỷ lệ cầm máu
mũi thành công cao, ít tai biến giúp cứu sống
bệnh nhân khỏi tình trạng nguy kịch do mất
máu nặng.
Ý thức được tầm quan trọng và nhận thấy
rằng trong những năm qua còn thiếu nhiều
nghiên cứu về vấn đề nêu trên. Do đó, chúng
tôi tiến hành thực hiện đề tài nhằm mục đích:
“Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng chảy
máu mũi nặng và đánh giá điều trị can thiệp nội
mạch tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy

Đánh giá kết quả điều trị cầm máu mũi bằng
phương pháp can thiệp nội mạch.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu
Tất cả bệnh nhân chảy máu mũi nặng có can
thiệp nội mạch.
Tại khoa Tai Mũi Họng bệnh viện Chợ Rẫy
từ 2016 - 2017.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những bệnh nhân được chẩn đoán
chảy máu mũi nặng hoặc chảy máu mũi tái phát
có can thiệp nội mạch tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Có đầy đủ hồ sơ bệnh án tại bệnh viện, các
thông tin hành chính được ghi chép rõ ràng.
Đã được khai thác bệnh sử, thăm khám lâm
sàng và có kết quả cận lâm sàng công thức máu,
CTscan, DSA.
Đã được tiến hành can thiệp nội mạch.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân chảy máu mũi nặng hoặc chảy
máu mũi tái phát nhưng không được điều trị
bằng phương pháp can thiệp nội mạch.
Bệnh nhân có chống chỉ định chụp mạch xóa
nền và tắc mạch.

Mục tiêu nghiên cứu

Bệnh nhân có bệnh lý nội khoa hoặc di
truyền gây rối loạn đông cầm máu.

Mô tả đặc điểm lâm sàng trong chảy máu
mũi nặng có can thiệp nội mạch.

Chảy máu mũi do chấn thương có kèm tổn
thương sọ não.

Mô tả đặc điểm chụp mạch máu số hóa xóa
nền trong chảy máu mũi nặng có can thiệp
nội mạch.

Những bệnh nhân không đồng ý hợp tác
tham gia nghiên cứu.

qua 32 trường hợp”.

130

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Phương Pháp Nghiên Cứu
Thiết kế nghiên cứu.
Nghiên cứu mô tả qua 32 trường hợp.

Cỡ mẫu
Vì nghiên cứu của chúng tôi theo phương
pháp mô tả, tính chất bệnh hiếm gặp nên sử
dụng chọn mẫu thuận tiện do đó không ước tính

cỡ mẫu. Trong đề tài này chúng tôi nghiên cứu
trên 32 mẫu.

Các thông số nghiên cứu
Thông số về đặc điểm chung.
Thông số đặc điểm lâm sàng.
Thông số về đặc điểm DSA.
Thông số về can thiệp nội mạch.

Phương pháp thu thập số liệu
Dựa trên hồ sơ bệnh án.
Thống kê số liệu.

Phương pháp xử lý số liệu
Sử dụng phần mềm thống kê SPSS 21 để
thực hiện thống kê và xử lý số liệu.

KẾT QUẢ
Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 32
trường hợp, trong đó tỷ lệ mắc bệnh ở nam
chiếm đa số 93,8 %. Nhóm tuổi từ 16 đến 40
chiếm 62,5%.
Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho
tới khi nhập viện
Bệnh nhân nhập viện trong tuần đầu
chiếm tỷ lệ 46,9%, nhập viện trong tháng đầu
là khoảng 87,5 %, nhóm nhập viện trong 3
tháng chiếm tới 12,5 %.
Nguyên nhân chảy máu mũi

Nguyên nhân là do chấn thương với tỷ lệ là
78,1%, do khối u 12,5%. Thấp nhất là nguyên
nhân sau phẫu thuật mũi xoang với 1 trường
hợp chiếm 3,1%

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA
Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA
thì hầu hết là chảy máu mũi trên 2 lần
Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA
Bảng 1. Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA.
Hình thái tổn thương
Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Rò động mạch cảnh xoang hang
9
28,1
Phình động mạch
3
9,4
Giả phình động mạch
13
40,6
Vỡ động mạch
2
6,2
Tăng sinh mạch máu
5

15,6

Chất liệu khi làm tắc mạch
Bảng 2. Chất liệu khi làm tắc mạch.
Chất liệu
Gelfoam ( spongel )
Coil
Bóng
PVA
Histoacryl
Kết hợp

Số bệnh nhân
13
3
12
1
1
2

Tỷ Lệ %
40,6
9,4
37,5
3,1
3,1
6,3

Kết quả số lần làm tắc mạch thành công
Bảng 3. Tỷ lệ thành công sau khi tắc mạch.

Thời gian
(6)

Oguni T
(3)
Duncan IC
(10)
Vitek J
(Error!
Nguyễn Trọng Minh
Reference source not found.)

Chúng tôi

Tỷ lệ thành công
Sau 6
Sau 1 Sau 2
tháng
năm
năm
95 %
71 – 89,2 %
94,6 %
97 %
90 %
95,6 % 82,61 % 78,27 %
93,7 %

90,6 %

87,5%

BÀN LUẬN
Sự phân bố theo giới, nhóm tuổi
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi
trong 32 trường hợp thì tỷ lệ mắc bệnh ở nam
chiếm đa số 93,8 %. Nhóm tuổi từ 16 đến 40
chiếm 62,5%. Chúng tôi cho rằng có lẽ nam
giới và đặc biệt là nhóm trong độ tuổi lao
động là đối tượng tham gia lưu thông và các
hoạt động xã hội nhiều hơn, lại thường kết
hợp với sự lạm dụng rượu bia, ý thức chấp
hành điều lệ, luật giao thông chưa tốt và chính
những yếu tố này phải chăng góp phần làm
gia tăng nguy cơ bị chấn thương trong nhóm
đối tượng trên(5).

131


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018

Thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần đầu cho
tới khi nhập viện
Về thời gian từ khi bị chảy máu mũi lần
đầu cho tới khi nhập viện. Nhập viện trong
tuần đầu chiếm tỷ lệ 46,9%. Nếu tính chung
thời gian nhập viện trong tháng đầu là khoảng

87,5 %. Riêng nhóm nhập viện trong 3 tháng
chiếm tới 12,5 % chúng tôi cho rằng do bệnh
nhân đã được điều trị chảy máu mũi ở các cơ
sở y tế địa phương nhưng vẫn không tìm ra
được chính xác vị trí chảy máu nên tình trạng
bệnh kéo dài do đó vấn đề liên tục cập nhật
kiến thức ở các tuyến tỉnh về bệnh để có
hướng chẩn đoán và xử trí một cách chính xác
là điều cần thiết và cấp bách để không làm xấu
thêm tình trạng của bệnh nhân.
Nguyên nhân chảy máu mũi
Chiếm đa số trong các nguyên nhân là do
chấn thương với tỷ lệ là 78,1% hơn nửa số
trường hợp. Kế đến là do khối u 12,5%. Thấp
nhất là nguyên nhân sau phẫu thuật mũi xoang
với 1 trường hợp chiếm 3,1%
Số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA
Về số lần chảy máu mũi trước khi làm DSA
thì hầu hết là chảy máu mũi trên 2 lần. Những
bệnh nhân nhập viện hầu hết đã có tiền căn chấn
thương và chảy máu mũi trước đó, việc chỉ định
chụp DSA cần phải cân nhắc vì nhiều lý do kinh
tế, phản ứng có hại, tai biến(8). Tuy nhiên, qua
theo dõi, chúng tôi đề xuất tạm thời lấy tiêu
chuẩn nếu bệnh nhân có tiền sử chấn thương và
chảy máu mũi lượng nhiều đến lần thứ 2 là có
chỉ định bắt buộc chụp DSA để kiểm tra, cho dù
vào thời điểm khám bệnh, bệnh nhân không
chảy máu. Từ đó giúp chẩn đoán được chính xác
và nhanh hơn, điều trị kịp thời cho bệnh nhân,

rút ngắn đáng kể thời gian nằm viện.
Hình thái tổn thương mạch máu trên DSA
Qua khảo sát cho thấy hình thái giả phình
động mạch chiếm tỷ lệ cao nhất là 40,6 %, kế đến
là rò động mạch cảnh xoang hang với tỷ lệ 28,1
%. Đây là 2 dạng thường gặp. Thấp nhất là vỡ
động mạch chiếm tỷ lệ 6,2 %.

132

Đối với tổn thương rò động mạch cảnh
xoang hang có chụp phim CTscan khi nghiên
cứu có 7 trường hợp, theo đó tần suất gặp
nhiều nhất là hình ảnh tụ dịch trong xoang
bướm chiếm tỷ lệ 71,4%, cũng có thể là máu
trong lòng xoang. Các trường hợp trên đều
thấy tụ dịch cùng bên với chảy máu mũi. Hình
ảnh có gãy thành xoang bướm với tần suất
thấp là 28,6% nhưng đây là dấu hiệu quan
trọng để gợi ý chẩn đoán, đôi khi khó phát
hiện trong nhiều trường hợp, phải chụp phim
CTScan với các lớp cắt mỏng dưới 1mm mới
có thể phát hiện ra tổn thương(9,11).
Trong những trường hợp chấn thương đầu
mặt, chúng tôi cho rằng hình ảnh tổn thương
xương và tụ máu ở lòng xoang bướm cùng bên
chảy máu mũi là một dấu hiệu quan trọng gợi ý
đưa ra chỉ định chụp DSA.
Chất liệu khi làm tắc mạch
Kinh nghiệm xử lý của chúng tôi trong

những hợp chảy máu mũi ồ ạt là phải ngay lập
tức cầm máu bằng cách đặt gạc và nhét mèche
mũi trước, mũi sau để hạn chế sự mất máu trước
khi dùng các biện pháp khác. Có thể sử dụng
bóng chèn của sonde foley để thay thế, giúp
chèn cửa mũi sau, sau đó nhét mèche mũi trước
cầm máu thì dễ dàng cấp cứu cho bệnh nhân
hơn. Ngoài ra gần chỗ nằm của bệnh nhân phải
có đầy đủ dụng cụ cấp cứu cầm máu như sonde
foley 16.0, mèche mũi, máy hút, nguồn sáng để
có thể cấp cứu kịp thời.
Về chất liệu tắc mạch chúng tôi nhận thấy
chất liệu Gelfoam (spongel) được dùng nhiều
nhất với 40,6 % đây là chất tắc mạch tạm thời với
kích thước dưới 1 mm và được sử dụng dưới
dạng lỏng khi pha loãng với thành phần khác,
thường dùng cho các mạch máu nhỏ(1,2,4). Cũng
được dùng thường xuyên trong nghiên cứu của
chúng tôi là vật liệu bóng 12/32 (37.5 %), khác với
gelfoam thì bóng là chất tắc mạch vĩnh viễn và
thường được sử dụng trong các bất thường
mạch máu lớn. Chất liệu coil thấy 3/32 trường
hợp với 9,4 %. Hai chất liệu còn lại là PVA và

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ bản Tập 22 * Số 1 * 2018
Histoacryl chúng tôi chỉ thấy 1 trường hợp cho
mỗi loại.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Kết quả số lần làm tắc mạch thành công
Đối với việc can thiệp nội mạch chúng tôi
thấy rằng đa phần 96,9 % là đều thành công
trong lần làm tắc mạch đầu tiên. Từ đó cho thấy
việc điều trị can thiệp nội mạch cho kết quả rất
tốt hơn rất nhiều so với các phương pháp can
thiệp khác và hơn nữa việc làm tắc mạch trong
lúc chụp DSA rất thuận tiện tránh được đường
mổ ngoài và rút ngắn thời gian nằm viện.
Theo dõi tỷ lệ thành công sau khi làm tắc mạch
Theo dõi tỷ lệ thành công của tắc mạch sau 6
tháng là 93,7 %, sau 1 năm là 90,6 % và sau 2 năm
là 87,5 %. Kết quả của chúng tôi tương đồng với
các tác giả nước ngoài khác(3,6,10).

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

KẾT LUẬN
Qua 32 trường hợp chảy máu mũi nặng có
làm can thiệp nội mạch cho thấy DSA đã giúp
chẩn đoán được nguyên nhân và xác định chính
xác vị trí điểm chảy ở nhiều trường hợp và hơn
96,9% trường hợp đã được làm tắc mạch thành
công ngay trong lần làm đầu tiên. Điều đó cho
thấy tầm quan trọng của DSA và can thiệp nội
mạch trong chảy máu mũi nặng.

Chuyên Đề Mắt – Tai Mũi Họng

Nghiên cứu Y học

9.

10.
11.

Andersen PJ et al (2005). Selective embolization in the
treatment of intractable epistaxis. Acta Oto Laryngol,
125(3):293-7.
Chiriac A, Baldof J, Dobrin N, Poeata I (2010). Embolic
materials for cerebral endovascular theraphy. Romanian
Neurosurg, 2: 171-81.
Duncan IC, Fourie PA, le Grange CE, et al (2004).
Endovascular treatment of intractable epistaxis: results of a 4

year local audit. S Afr Med J, 94(5): 373-8.
Fukutsuji K, Nishiike S, Aihara T, et al (2008). Superselective
angiographic embolization for intractable epistaxis. Acta
Otolaryngol, 128(5): 556-560.
Nguyễn Tư Thê (2003). Dịch tễ học và nguyên nhân chảy máu
mũi ở 162 bệnh nhân khám và điều trị tại bệnh viện trung
ương Huế. Y học TP. Hồ Chí Minh, 7:8-13.
Oguni T, Korogi Y, Yasunaga T, et al (2000). Superselective
embolisation for intractable idiopathic epistaxis. Br J Radiol,
73(875):1148-53.
Paul J, Kanotra SP, Kanotra S (2011). Endoscopic Management
of Posterior Epistaxis. Indian J Otolaryngol Head Neck Surg,
63(2):141-4.
Romagnoli M, Marina R, Sordo L, et al. (2000). Indications for
Selective Arterial Embolization in the treatment of Severe
Epistaxis. Acta Otorhinolaryngol Ital, 20(5):330-5.
Tseng EY, Narducci CA, Willing SJ, et al (1998). Angiographic
embolization for epistaxis: a review of 114 cases. Laryngoscope,
108(4Pt 1):615-9.
Vitek J (1991). Idiopathic intractable epistaxis: endovascular
therapy. Radiology, 181(1):113-6.
Willems PWA, Farb RI, Agid R, et al. (2009). Endovascular
Treatment of Epistaxis. American J Neuroradiol, 30(9):1637-45.

Ngày nhận bài báo:

11/09/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

02/11/2017

Ngày bài báo được đăng:

28/02/2018

133