Thoát vị tam giác thắt lưng trên nghẹt: Tổng quan y văn và báo cáo trường hợp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

Nghiên cứu Y học

THOÁT VỊ TAM GIÁC THẮT LƯNG TRÊN NGHẸT:
TỔNG QUAN Y VĂN VÀ BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
Võ Thị Mỹ Ngọc*, Nguyễn Hữu Thịnh**

TÓM TẮT
Thoát vị tam giác thắt lưng không thường gặp, đặc biệt là thoát vị gây nghẹt và dẫn đến tắc ruột thì càng
hiếm gặp hơn. Chẩn đoán thường bằng chụp cắt lớp vùng bụng. Chỉ định phẫu thuật được đặt ra khi có chẩn
đoán xác định.
Từ khóa: Thoát vị tam giác thắt lưng.

SUMMARY
LITERATURE REVIEW AND CASE REPORT: STRANGULATED LUMBAR HERNIA
Vo Thi My Ngoc, Nguyen Huu Thinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 2 - 2016: 156 - 159
Lumbar hernia is rare, especially strangulated hernia with the bowel obstructive complication. The
diagnosis can be gotten by abdominal computer tomography. When the disease is confirmed, there is surgical
indication.
Key word: Lumbar hernia.

SƠ LƯỢC Y VĂN
Thoát vị qua tam giác thắt lưng là dạng
thoát vị hiếm gặp ở thành bụng sau. Thường
gặp ở người bệnh nam, ở độ tuổi 50 đến 70 tuổi.
Biểu hiện lâm sàng có nhiều dạng, bao gồm một
khối ở vùng hông sau, đau lưng, hay tắc ruột
(nếu tạng thoát vị là ruột), hay tắc đường tiểu
(nếu tạng thoát vị là thận hay niệu quản).

P. Barbette gợi ý về sự hiện diện của thoát vị
vùng thắt lưng vào năm 1672. Năm 1738, một
tác giả người Pháp, Jean-Louis Petit, đã mô tả
đầu tiên thoát vị vùng thắt lưng, đặc biệt là
vùng tam giác thắt lưng dưới. Năm 1866 và
1870, J Grynfeltt và P Lesshaft cùng độc lập mô
tả thoát vị tam giác thắt lưng trên(1).

Giải phẫu vùng tam giác thắt lưng
Vùng thắt lưng được định nghĩa với giới
hạn trên là xương sườn 12, bên trong là cơ dựng
sống, giới hạn dưới là mào chậu, và bên ngoài là
cơ chéo bụng ngoài.

Tam giác thắt lưng trên là tam giác
Grynfeltt-Lesshaft, lớn hơn tam giác thắt lưng
dưới và nơi thường gặp của thoát vị tự phát.
Giới hạn của tam giác thắt lưng trên bao gồm:
phía trên là xương sườn XII, bên ngoài là cơ
chéo bụng trong và bên trong là cơ vuông thắt
lưng. Có 3 chỗ yếu ở vùng này là ngay phía
dưới xương sườn nơi mạc ngang không che phủ
cơ chéo bụng ngoài, nơi xuyên cân của bó mạch
thần kinh gian sườn lưng XII. Nguy cơ thoát vị
ở vùng này thay đổi và phụ thuộc vào kích
thước và hình dạng của tam giác, chiều dài và
góc của xương sườn, kích thước và hình dạng
của cơ vuông thắt lưng cơ chéo trong khi bám
vào xương sườn XII là cơ hay chỉ là cân… (ví dụ
một người cao, gầy với xương sườn có góc sẽ có

tam giác thắt lưng trên nhỏ hơn một người thấp
và mập với xương sườn ngang).
Tam giác thắt lưng dưới nhỏ hơn và giới
hạn bởi nền là mào xương cánh chậu, bên ngoài
là cơ chéo bụng ngoài và phía trong là cơ lưng

* Khoa Hậu môn Trực tràng, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM
Khoa Ngoại Tiêu hóa, Bệnh viện Đại học Y Dược TPHCM
Tác giả liên lạc: BSCK2. Võ Thị Mỹ Ngọc
ĐT: 0909287181



156

Email:

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
rộng. Thỉnh thoảng, bờ của cơ lưng rộng và cơ
chéo ngoài có thể hợp lại và đóng kín tam giác
này. Yếu tố nguy cơ cho thoát vị tại đây là sự
thay đổi nguyên ủy của cơ chéo ngoài và cơ
lưng rộng vào trong hơn cho khoảng tam giác
rộng hơn(1).

Nghiên cứu Y học

Thoát vị thắt lưng mắc phải nguyên phát
(55%): thường tự phát, không do phẫu thuật,
nhiễm trùng hay chấn thương. Các yếu tố nguy
cơ thường gặp là tuổi, người quá khổ (quá gầy
hay quá mập), mất cân nhanh, các bệnh lý mạn
tính, teo cơ, nhiễm trùng vết thương và sau mổ,
luyện tập thể thao căng thẳng.
Thoát vị thắt lưng mắc phải thứ phát (25%):
thường do chấn thương, vết thương, gãy xương
chậu, áp xe gan, nhiễm trùng xương chậu,
xương sườn hay mạc cân thắt lưng hay máu tụ
sau phúc mạc nhiễm trùng.
Tạng thoát vị ở vùng thắt lưng có thể là dạ
dày, ruột non hay ruột già, mạc treo, mạc nối
buồng trứng, lách, thận…

Phân loại thoát vị
Theo vị trí: thoát vị tam giác thắt lưng trên,
dưới và hỗn hợp.

Hình 1. Giới hạn tam giác thắt lưng trên và dưới

Phân loại thoát vị
Thoát vị thắt lưng xảy ra do khiếm khuyết
cơ vùng thắt lưng hay mạc cân sau, dưới xương
sườn 12 và trên mào chậu. Có 2 dạng thoát vị
được mô tả theo vị trí cổ túi thoát vị.
Thoát vị tam giác thắt lưng trên (thoát vị
Grynfeltt-Lesshaft): xảy ra qua tam giác thắt
lưng trên, thường gặp hơn thoát vị tam giác thắt

lưng dưới.
Thoát vị tam giác thắt lưng dưới (thoát vị
Petit): xảy ra qua tam giác thắt lưng dưới.
Thoát vị thắt lưng hỗn hợp không nằm
trong giới hạn đã nêu. Chúng thường do thoát
vị vết mổ hay những chấn thương mạnh đặc
biệt là tai nạn ô tô.

Nguyên nhân thoát vị thắt lưng
Nguyên nhân bẩm sinh (20%): thường
phát hiện ở trẻ con, do khiếm khuyết hệ
thống cơ xương và có thể đi kèm với những
dị dạng khác.

Theo thành phần chứa bên trong túi thoát
vị: ngoài phúc mạc (không có túi phúc mạc),
cạnh phúc mạc (phúc mạc trượt và dính theo
tạng thoát vị) và trong phúc mạc (có túi phúc
mạc chứa tạng thoát vị).

Chẩn đoán lâm sàng
Thoát vị vùng thắt lưng có thể cấp tính hay
mạn tính, biểu hiện bằng khối phồng ở vùng
sau bên, tăng lên khi ho và gắng sức, thường
giảm và mềm đi khi người bệnh nằm ngửa. Đây
là dấu hiệu lâm sàng thường gặp nhất(7).
Đau lưng: cơn đau không đặc hiệu, thường
dọc theo thần kinh hông.
Tắc ruột: biểu hiện bởi nôn, chướng bụng và
sờ thấy khối phồng không thay đổi kích thước ở

vùng lưng. X quang cho thấy mực nước hơi. Sự
tắc nghẽn không thường xảy ra, khi có hẹp cổ
túi, cũng có thể do xoắn ruột bên trong túi thoát
vị(2).
Tắc nghẽn đường niệu: nếu tạng thoát vị là
thận, có thể kèm các triệu chứng như tiểu máu,
thiểu niệu hay cơn đau quặn thận.
Khối phồng vùng chậu, hay áp xe sau phúc
mạc hay vùng cơ mông lớn là những biểu hiện

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

157


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016

hiếm gặp.
Thông thường, chỉ 9% biểu hiện thoát vị
tam giác thắt lưng là cấp cứu như tắc ruột.

Chẩn đoán hình ảnh
Chụp cắt lớp là một kỹ thuật thường quy để
đánh giá trước mổ những thoát vị vùng lưng.
Chụp cắt lớp có thể đánh giá giải phẫu vùng
lưng, phân biệt teo cơ và thoát vị thật sự, xác
định tạng thoát vị và loại trừ u. Chẩn đoán phân
biệt: lipoma, u sợi, máu tụ, áp xe, u thận, viêm

tấy mỡ…

Chỉ định phẫu thuật
Diễn tiến tự nhiên của thoát vị này là sẽ
dần to lên và có triệu chứng, nên phẫu thuật
phục hồi thoát vị. Lựa chọn phẫu thuật còn
tùy thuộc đội ngũ bác sĩ, người bệnh và loại

thoát vị. Khi có dấu hiệu thoát vị nghẹt, cần
can thiệp cấp cứu.

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG
Người bệnh nam, 68 tuổi, nhập viện vì đau
bụng 7 ngày. Cơn đau quặn trên nền âm ỉ,
nhiều ở bụng trái kèm theo bụng chướng dần.
Ba ngày trước nhập viện, Người bệnh không đi
tiêu và không trung tiện được, không sốt, không
nôn. Tiền căn không ghi nhận bệnh lý đặc biệt.
Khám lâm sàng, người bệnh tỉnh táo, niêm
hồng, không phù, bụng chướng đều, nhu động
ruột tăng, âm sắc cao, gõ vang, ấn bụng đau âm
ỉ, không điểm đau khu trú. Thăm trực tràng
không u. Phim bụng đứng không sửa soạn ghi
nhận nhiều mực nước hơi ruột non, bóng quai
đại tràng góc gan và góc lách ứ hơi, dãn khá to.
Chẩn đoán lâm sàng là tắc ruột nghi do u đại
tràng xuống. Chỉ định chụp cắt lớp bụng chậu.

Hình 2. Hình chụp cắt lớp cho thấy quai đại tràng chui ra nằm ngoài ổ bụng
đoán trước mổ đặt ra là tắc đại tràng do thoát vị

Kết quả ghi nhận các quai ruột non giãn, từ
thành bụng sau. Chỉ định mổ cấp cứu. Mổ mở
manh tràng đến một phần đại tràng xuống giãn
bụng vào đường giữa trên và dưới rốn. Khoang
to 6-7cm, do thoát vị đại tràng xuống qua thành
bụng có ít dịch trong. Gần toàn bộ ruột non
bụng sau vùng hông lưng bên trái. Kích thước
giãn, đường kính 3cm. Manh tràng và đại tràng
túi thoát vị 9x6cm, cổ túi 3cm, chứa đại tràng
giãn to, 5-6cm, tới phần trên đại tràng xuống,
xuống và mỡ mạc nối, đại tràng chậu hông và
đoạn dưới và đại tràng chậu hông xẹp. Phần
trực tràng xẹp, ít dịch rãnh đại tràng phải. Chẩn

158

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 2 * 2016
giữa đại tràng xuống mắc kẹt ra sau. Cố gắng
bộc lộ thì quai đại tràng chui lên, và hơi thoát
xuống phần đại tràng bên dưới. Có dấu hằn
tròn ở thành ruột. Thám sát thành bụng sau có
lỗ khuyết với bờ trên là xương sườn XII, chỗ
rộng nhất là 2,5cm. Nghĩ vị trí này tương ứng
với tam giác thắt lưng trên, phù hợp với hình
ảnh trên chụp cắt lớp. Xử trí là khâu lại 2 bờ cơ
của lỗ thoát vị bằng Prolen 1-0 mũi chữ X. Thám
sát bên phải không có dấu hiệu thoát vị nghẹt.

Xếp lại ruột và đóng bụng. Chẩn đoán sau mổ là
tắc đại tràng xuống do thoát vị qua tam giác thắt
lưng trên nghẹt. Sau mổ người bệnh diễn tiến
thuận lợi, nhu động ruột có lại vào ngày thứ hai,
xuất viện sau mổ 7 ngày.

BÀN LUẬN
Thoát vị qua tam giác thắt lưng là một bệnh
hiếm gặp và thường không chẩn đoán được
bằng lâm sàng, đặc biệt nếu người bệnh không
khai có khối phồng vùng thắt lưng.
Người bệnh vào viện với bệnh cảnh tắc ruột
khiến chúng ta hay nhầm lẫn với các nguyên
nhân gây tắc khác thường gặp hơn, nhất là ung
thư đại trực tràng. Chụp cắt lớp đã giúp chúng
ta biết chính xác nguyên nhân gây tắc ruột và có
kế hoạch trước khi phẫu thuật. Vì người bệnh
đang tắc ruột và bụng chướng to, bệnh diễn tiến
gần 7 ngày, phải thám sát tình trạng ruột có
hoại tử hay không nên chúng tôi đã chọn phẫu
thuật theo kiểu mổ mở từ ngả trước. Theo cách
này, chúng tôi đã dùng đường mở bụng khá dài
và phải phẫu tích khó khăn để tiếp cận được lỗ
thoát vị. Tuy nhiên, việc khâu phục hồi lỗ thoát
vị không phức tạp vì lỗ thoát vị không quá to,
chỉ 2,5cm nơi rộng nhất. Theo khuyến cáo, đối
với các thoát vị vùng tam giác thắt lưng, trước
khi chọn phương pháp phẫu thuật, chúng ta cần
có chẩn đoán chính xác như kích thước túi thoát
vị, vị trí và tạng thoát vị. Vì vậy cần chụp cắt lớp

để có kế hoạch phẫu thuật(1). Năm 1999, tác giả
Hide đã báo cáo một trường hợp tắc đại tràng

Nghiên cứu Y học

do thoát vị qua tam giác thắt lưng dưới và chẩn
đoán bằng chụp đại tràng với baryt(5).
Có thể tiếp cận theo nhiều cách như ngả
trước và ngả sau, mổ nội soi hay mổ mở. Theo
cách tiếp cận ngả trước thì phẫu thuật khá tàn
phá vì cần phẫu tích rộng để xác định vùng
thoát vị nhưng thuận lợi để thực hiện phục hồi
lỗ thoát vị. Mổ nội soi có lợi vì ít xâm lấn, tránh
phẫu tích rộng, cho phép định vị chính xác
thương tổn, tránh những thương tổn các cấu
trúc lân cận nhưng không cho phép phục hồi lỗ
thoát vị hay kỹ thuật không căng(3,4). Về kỹ thuật
phục hồi lỗ thoát vị, chúng ta có thể khâu đơn
thuần hay tăng cường bằng mảnh ghép. Nếu
đặt mảnh ghép, theo khuyến cáo thì chú ý bờ
mảnh ghép nên phủ lên được 6cm cách bờ lỗ
thoát vị và khâu cố định(6). Lưu ý rằng tất cả các
loại phẫu thuật đều có nguy cơ tái phát.

KẾT LUẬN
Thoát vị vùng thắt lưng là loại thoát vị hiếm
gặp. Có nhiều kỹ thuật điều trị tùy thuộc tình
huống lâm sàng khi chẩn đoán và kích thước lỗ
thoát vị. Những đúc kết từ những trường hợp
riêng lẻ sẽ giúp chúng ta tích lũy thành những

bài học có giá trị cho tương lai.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.
5.
6.

7.

Moreno-Egea A et al (2007). Controversies in the Current
Management of Lumbar Hernias, Arch Surg, 142: 82-88
Astarcioglu H, Sokmen S, Atila K, et al (2003). Incarcerated
inferior lumbar (Petit’s) hernia. Hernia, 7: 158-160.
Burick AJ, Parascandola S (1996). Laparoscopic repair of a
traumatic lumbar hernia: a case report. J Laparoendosc Surg,
6: 259-262.
Habib E (2003). Retroperitoneoscopic tension-free repair of
lumbar hernia. Hernia, 7: 150-152.
Hide IG, Pike EE, Uberoi R (1999). Lumbar hernia: a rare
cause of large bowel obstruction. Postgrad Med J, 75: 231-233.
Moreno-Egea A, Torralba JA, Morales G, et al (2005). Open vs
laparoscopic repair of secondary lumbar hernias: a
prospective nonrandomized study. Surg Endosc, 19: 184-187.
Salameh JR, Salloum EJ (2004). Lumbar incisional hernias:
diagnostic and management dilemma. JSLS, 8: 391-394.

Ngày nhận bài báo:

05/03/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/03/2016

Ngày bài báo được đăng:

25/03/2016

Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Đại Học Y Dược TP. Hồ Chí Minh 2016

159