Tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc sốt xuất huyết dengue có hỗ trợ hô hấp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

TỔN THƯƠNG PHỔI Ở BỆNH NHI SỐC SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE CÓ
HỖ TRỢ HÔ HẤP
Lê Vũ Phượng Thy*, PhạmVăn Quang **

TÓM TẮT
Mục tiêu: Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc sốt xuất huyết Dengue (SXHD) có hỗ trợ hô
hấp tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 và xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (Acute
Respiratory Distress Syndrome – ARDS) và các yếu tố có liên quan.
Phương pháp: Nghiên cứu hàng loạt ca 76 bệnh nhi sốc SXHD thở áp lực dương liên tục qua mũi (Nasal
Continous Positive Airway Pressure – NCPAP) hoặc thở máy, ghi nhận đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và
điều trị mỗi 6 giờ trong 72 giờ hoặc đến khi ngưng dịch.
Kết quả: Trong 76 bệnh nhi được đưa vào nghiên cứu, 56 trẻ thở NCPAP thành công, 20 trẻ cần thở máy.
Các tổn thương phổi ghi nhận trên X-quang: tràn dịch màng phổi (98,7%), đông đặc phổi (35,5%), xẹp phổi
(7,9%), tổn thương mô kẽ (5,3%), tổn thương phế nang (2,6%). Không trường hợp xuất huyết phổi. Các trường
hợp có thể suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ đầu gồm đông đặc phổi (56,6%), tổn thương mô kẽ (100%) và có từ
2 tổn thương phổi trên X-quang (51,5%). Tỉ lệ ARDS 27,6%, trong đó 61,9% là bệnh nhi sốc nặng và sốc kéo
dài, 71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường hợp thở máy. Phần lớn trường hợp ARDS chẩn đoán trong
24 giờ đầu truyền dịch, tổn thương trên X-quang chủ yếu là đông đặc phổi (95,2%), 100% có từ 2 tổn thương
trở lên. Khí máu động mạch có tình trạng tăng oxy, tăng thông khí và rối loạn oxy hóa máu khá nặng. Tỉ lệ
ARDS mức độ nhẹ, trung bình và nặng bằng nhau, 9,5%. Tỉ lệ ARDS không phân độ 71,4%. Không trường hợp
ARDS tử vong. Các yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn
thương phổi trở lên trên X-quang.
Kết luận: Tổn thương phổi ở bệnh nhi sốc SXHD đa dạng, thường gặp tràn dịch màng phổi và đông đặc
phổi. Các trường hợp có tổn thương đông đặc, tổn thương mô kẽ và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang có thể
diễn tiến suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ truyền dịch và diễn tiến đến ARDS trong vòng 24 giờ. Các yếu tố có
liên quan đến tình trạng ARDS gồm tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương phổi trở lên.
Từ khóa: ARDS, sốt xuất huyết Dengue, tổn thương phổi

ABSTRACT
LUNG INJURIES IN CHILDREN WITH DENGUE SHOCK SYNDROME AND RESPIRATORY
SUPPORT
Le Vu Phuong Thy, Pham Van Quang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 274-282
Objective: this study aimed to explore features of acute lung injuries in patients with dengue shock
syndrome (DSS) with respiratory support at Pediatric Intensive Care Unit, Children’s Hospital 1, and determine
the incidence of Acute Respiratory Distress Syndrome – ARDS and related factors.
Methods: cases series study of 76 patients with DSS receiving nasal continuous positive airway pressure
(NCPAP) or mechanical ventilation recruited with clinical and paraclinical findings and therapeutic intervention
noted every 6 hours during 72 hours or until stopping IV fluid.
*Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng Thành Phố
**Khoa Hồi sức tích cực-chống độc, BV Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS Lê Vũ Phượng Thy
ĐT: 0903373124

274

Email:

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

Result: In 76 patients fulfilling inclusion criteria, 56 ones have got NCPAP successfully, and 20 ones have
required mechanical ventilation. Acute lung injuries in chest X ray consisted of pleural effusion (98.7%),

consolidation (35.5%), atelectasis (7.9%), interstitial injuries (5.3%), alveolar injuries (2.6%). No lung
hemorrhage noted. Some patients with injuries such as consolidation (56.6%), interstitial injuries (100%) and
combined injuries (51.1%) have had acute respiratory failure in the first 12 hours of fluid resuscitation. The
incidence of ARDS was 27.6%, in which 61.9% ones with severe DSS or prolonged DSS, 71.4% ones treated
with NCPAP, 28.6% ones received mechanical ventilation. Almost of patients with ARDS have been diagnosed
within 24 hours of IV fluid, showing primarily consolidation (95.2%), all of them have had combined injuries on
chest X ray. Arterial Blood Gases have revealed hyperoxemia, hyperventilation (maybe due to ventilator
parameters setting) and severe abnormal AaDO2. No death has documented in ARDS group. Factors related to
ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray.
Conclusion: acute lung injuries in patients with DSS have been diversified, mainly pleural effusion and
consolidation. Patients with consolidation, interstitial injuries and combined injuries on chest X ray have had
tendency of progressing to early acute respiratory failure within 12 hours of IV fluid and leading to ARDS within
24 hours of IV fluid. Factors related to ARDS included consolidation and combined injuries on chest X ray.
Key words: ARDS, dengue haemorrhagic fever, acute lung injury
nhi sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp điều trị tại khoa
ĐẶT VẤN ĐỀ
Hồi sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1 từ
Sốt xuất huyết Dengue (SXHD) là bệnh lý
01/06/2017 đến 30/06/2018.
nhiễm trùng cấp tính thường gặp, ảnh hưởng
Mục tiêu chuyên biệt
hơn 50 triệu người trên thế giới mỗi năm với tỉ lệ
Xác định tỉ lệ các đặc điểm tổn thương phổi.
tử vong khoảng 2,5%, phần lớn là trẻ em.
Nguyên nhân tử vong liên quan chủ yếu sốc kéo
Xác định tỉ lệ các đặc điểm lâm sàng, cận lâm
dài, rối loạn đông máu nặng và suy hô hấp. Vấn
sàng trường hợp suy hô hấp cấp tiến triển.
đề suy hô hấp là một thách thức trong điều trị
Xác định tỉ lệ các đặc điểm điều trị và kết quả

sốc SXHD vì ảnh hưởng đến việc truyền dịch và
điều trị.
các can thiệp khác như chọc giải áp màng phổi,
Khảo sát các yếu tố liên quan với tình trạng
màng bụng. Do đó, để tăng hiệu quả điều trị,
suy hô hấp cấp tiến triển.
giảm tỉ lệ tử vong, cần thiết phải hiểu rõ và kiểm
ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
soát tốt tình trạng suy hô hấp. Các nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
trên thế giới cho thấy nguyên nhân suy hô hấp ở
Nghiên cứu hàng loạt ca.
bệnh nhi SXHD phần lớn do tràn dịch màng
phổi-màng bụng và tổn thương nhu mô phổi
Đối tượng nghiên cứu
như viêm phổi, tổn thương mô kẽ, tổn thương
Tất cả bệnh nhi sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp
phế nang, dẫn đến hội chứng suy hô hấp cấp
đang điều trị tại khoa Hồi sức tích cực bệnh viện
tiến triển. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu nhằm
Nhi Đồng 1 từ 01/06/2017 đến 30/06/2018.
khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh nhi
Cỡ mẫu
sốc SXHD có hỗ trợ hô hấp điều trị tại khoa Hồi
Lấy trọn.
sức tích cực-chống độc bệnh viện Nhi Đồng 1,
đồng thời xác định tỉ lệ hội chứng suy hô hấp
Tiêu chuẩn chọn mẫu
cấp tiến triển và các yếu tố liên quan.
Bệnh nhi từ 1 tháng đến dưới 16 tuổi, được

Mục tiêu

Mục tiêu tổng quát
Khảo sát đặc điểm tổn thương phổi ở bệnh

chẩn đoán sốc SXHD theo tiêu chuẩn Tổ chức Y
tế thế giới 2009 và Elisa SXHD IgM dương tính,
thở áp lực dương liên tục qua mũi hoặc thở máy

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

275


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học

và thân nhân đồng ý tham gia nghiên cứu.

PEI < 15%: mức độ ít;

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi từ tuyến trước không ghi rõ các dữ
kiện cần thiết hoặc đã điều trị tuyến trước hơn 24
giờ hoặc có kèm bệnh lý gan, thận, tim mạch, hô
hấp, huyết học.

PEI 15 – 30%: trung bình;

Phương pháp chọn mẫu
Chọn mẫu liên tiếp không xác suất.
Phân tích và xử lý số liệu
Số liệu được thu thập theo bảng soạn sẵn, xử
lý bằng phần mềm thống kê SPSS 20.0.
Phép kiểm Chi bình phương, phép kiểm
chính xác Fisher’s, phép kiểm T, Mann-Whitney.
Ngưỡng ý nghĩa thống kê được chọn là p<0,05.
Các định nghĩa

Sốc kéo dài(1,9)
Tình trạng sốc không ổn định đã truyền dịch
≥ 6 giờ, tổng lượng dịch  60ml/kg, bao gồm
những trường hợp tái sốc (sốc lại sau khi đã ra
sốc ít nhất 6 giờ).
Mức độ tràn dịch màng phổi (TDMP) trên
Xquang ngực thẳng
Đánh giá dựa vào chỉ số tràn dịch màng phổi
(Pleural Effusion Index – PEI), là tỉ lệ giữa bề dày
lớp dịch và đường kính nửa lồng ngực cùng bên.
Do bệnh nhi đang suy hô hấp (SHH) nên chúng
tôi tính PEI trên phim X-quang ngực thẳng tư
thế nằm ngửa.

PEI  30%: nhiều.

Chẩn đoán và phân độ ARDS(7)
4 tiêu chuẩn chẩn đoán gồm (1) SHH khởi
phát trong vòng 7 ngày; (2) SHH không do giảm
chức năng tim và quá tải dịch; (3) X-quang ngực

có tổn thương nhu mô phổi mới xuất hiện; (4)
giảm oxy hóa máu.
Tiêu chuẩn giảm oxy hóa máu thay đổi tùy
theo biện pháp hỗ trợ hô hấp. Tùy theo mức độ
giảm oxy hóa máu sẽ chẩn đoán ARDS hoặc có
nguy cơ ARDS.
Chẩn đoán “Có nguy cơ ARDS”
Bệnh nhi thở CPAP hoặc Bi-level qua mũi
cần thỏa tiêu chuẩn (1, 2, 3) và tiêu chuẩn (4)
giảm oxy hóa máu: cần FiO2  40% để duy trì
SpO2 88-97%.
Bệnh nhi thở oxy qua mũi, mặt nạ hoặc oxy
lưu lượng cao cần thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy
hóa máu: oxy tối thiểu cần để SpO2 88-97% là 2
L/ph ở trẻ dưới 1 tuổi, 4 L/ph ở trẻ 1-5 tuổi, 6
L/ph ở trẻ 5-10 tuổi, và 8 L/ph khi trẻ trên 10 tuổi.
Bệnh nhi có thông khí cơ học xâm lấn cần
thỏa tiêu chuẩn (1, 2, 3) và tiêu chuẩn (4) giảm
oxy hóa máu: cần cung cấp oxy để SpO2 88-97%
và OI < 4 hoặc OSI < 5.
Chẩn đoán “ARDS”
Bệnh nhi thở Bi-level hoặc CPAP  5cmH2O
qua mặt nạ cần thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy hóa
máu: PaO2/FiO2  300 hoặc SpO2/FiO2  264.
Không phân độ nặng.
Bệnh nhi có thông khí cơ học xâm lấn cần
thỏa (1, 2, 3) và (4) giảm oxy hóa máu: OI  4
hoặc OSI  5. Phân độ nặng: nhẹ: 4  OI < 8 hoặc
5  OSI < 7,5; trung bình: 8  OI < 16 hoặc 7,5 
OSI < 12,3; ARDS nặng: OI  16 hoặc OSI  12,3.

A

PEI =

B

 100

Phân mức độ TDMP theo Hawarini N và
Rodrigues RS(4):

276

Đánh giá tổn thương phổi trên X-quang ngực
Đánh giá trên phim chụp trong vòng 48 giờ
sau nhập khoa, kết luận của bác sĩ khoa chẩn
đoán hình ảnh đã có chứng chỉ hành nghề.
Nghiên cứu viên đọc phim, tính PEI.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Bệnh nhi chỉ thở NCPAP: dựa vào phim Xquang chụp đầu tiên sau nhập khoa Hồi sức.
Bệnh nhi thở máy: sẽ được chụp phim khi
thở NCPAP và sau đặt nội khí quản,chọn phim
có nhiều tổn thương và/hoặc mức độ tổn thương
nặng hơn để đánh giá.

Đánh giá tổn thương cơ quan
Dựa trên xét nghiệm ở thời điểm T12, T24 và
T48 sau nhập khoa Hồi sức hoặc ở thời điểm
cuối cùng trước khi ngưng dịch, chọn kết quả ở
thời điểm cho thấy tổn thương nặng nhất.

KẾT QUẢ
Trong khoảng thời gian từ 01/06/2017 đến
30/06/2018, có 76 trẻ thỏa tiêu chuẩn được chọn
vào nghiên cứu, trong đó có 56 trẻ thở NCPAP,
20 trẻ thở máy.
Đặc điểm nhóm nghiên cứu
Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng nhóm
nghiên cứu (n=76)
Đặc điểm
Kết quả
Đặc điểm lâm sàng
Tuổi
7,7  3,8 (5th – 15 tuổi),
5-15 tuổi: 78,9%
Giới: nam/nữ
41 (53,9%) /35 (46,1%)
Dư cân / Bình thường
30 (39,5%) / 46 (60,5%)
Chuyển viện / Tự đến
52 (68,4%) / 24 (31,6%)
Ngày vào sốc: N5-6/N3-4
44 (57,9%) / 32 (42,1%)
Độ nặng
Sốc

31 (40,8%)
Sốc nặng
28 (36,8%)
Sốc kéo dài
17 (22,4%)
SHH < 24g truyền dịch
58 (76,3%)
Đặc điểm cận lâm sàng
Hct vào sốc (%)
45  6,4 (32 – 56,8)
Albumin máu (g/dL)
Tổn thương gan
Tăng men gan
Tổn thương gan nặng (men
gan > 1000U/L)
Suy gan
Tổn thương thận
Tổn thương huyết học
INR > 1,5
aPTT > 48”
Fibrinogen < 1g/L
DIC
Tổn thương ≥ 1 cơ quan
(ngoài hệ hô hấp)

1,1,  0,4 (0,4 – 2,8)
38 (50%)
11 (14,5%)
10 (13,2%)
5 (6,6%)

47 (61,850
64 (84,2%)
39 (51,3%)
38 (50%)
44 (57,9%)

Nghiên cứu Y học

Nhóm tuổi từ 5 tuổi trở lên chiếm tỉ lệ cao nhất.
Đa số bệnh nhi là sốc nặng và sốc kéo dài,
SHH trong vòng 24 giờ truyền dịch.
Tỉ lệ tổn thương từ 1 cơ quan trở lên 57,9%.
Phần lớn có rối loạn đông máu.
Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang
Bảng 2: Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang
(n=76)
Đặc điểm
Tràn dịch màng phổi
Vị trí:
TDMP 2 bên/TDMP bên (P)
Mức độ:
PEI < 15%
PEI 15-30%
PEI > 30%
Đông đặc phổi
Phổi (P)
Đáy phổi (T)
Hai bên
Xẹp phổi
Tổn thương mô kẽ

Tổn thương phế nang
Xuất huyết phổi
Có ≥ 2 tổn thương

Kết quả
75 (98,7%)
71 (94,7%) / 4 (5,3%)
25 (33,3%)
42 (56%)
8 (10,7%)
27 (35,5%)
1 (3,7%)
19 (70,4%)
7 (25,9%)
6 (7,9%)
4 (5,3%)
2 (2,6%)
0 (0%)
33 (43,4%)

Hầu hết bệnh nhân có tràn dịch màng phổi,
chủ yếu 2 bên, mức độ trung bình-nhiều.
Tổn thương đông đặc phổi 35,5% trường
hợp, phần lớn đông đặc đáy phổi (T).
43,4% trường hợp có ≥ 2 tổn thương.
Bảng 3: Phân bố tổn thương phổi theo tình trạng suy
hô hấp
Đặc điểm
TDMP (n=75)
Đông đặc phổi (n=27)

Xẹp phổi (n=6)
TT mô kẽ (n=4)
TT phế nang (n=2)
≥ 2 tổn thương (n=33)

Suy hô hấp
< 12 giờ
32 (42,7%)
15 (55,6%)
3 (50%)
4 (100%)
1 (50%)
17 (51,5%)

Suy hô hấp
≥ 12 giờ
43 (57,3%)
12 (44,4%)
3 (50%)
0 (0%)
1 (50%)
16 (37,2%)

Các trường hợp tổn thương mô kẽ và đa số
trường hợp đông đặc phổi biểu hiện SHH trong
vòng 12 giờ đầu truyền dịch.
Đặc điểm các trường hợp ARDS
Có 21/76 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn chẩn đoán
ARDS theo PALICC 2015, tỉ lệ 27,6%. Trong đó,
71,4% trường hợp thở NCPAP, 28,6% trường

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

277


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Nghiên cứu Y học
hợp thở máy.

Bảng 4: Đặc điểm lâm sàng-cận lâm sàng trường hợp
ARDS (n=21)
Đặc điểm
Kết quả
Ngày sốc: N5-6/N3-4
13 (61,9%) / 8 (38,1%)
Độ nặng: Sốc/Sốc nặng, sốc kéo dài 8 (38,1%) / 13 (61,9%)
SHH < 24g truyền dịch
17 (81%)
Hct vào sốc (%)
47,1  5,6 (34-56,8)
Albumin/máu (g/dL)
1,2  0,6 (0,43-2,8)
Tăng men gan
10 (47,6%)
DIC
12 (57,1%)
Tổn thương ≥ 1 cơ quan
13 (61,9%)

Đặc điểm thời điểm chẩn đoán ARDS
Thời gian truyền dịch
14 (66,7%) / 7 (33,3%)
< 24 giờ /  24 giờ
Tổng dịch
71,4%) / 6 (28,6%)
< 200 ml/kg /  200ml/kg

Phần lớn các trường hợp ARDS có tổn
thương đông đặc đáy phổi (T). 100% trường hợp
có từ 2 biểu hiện bất thường trở lên.
Bảng 6: Đặc điểm khí máu động mạch trường hợp
ARDS (n=21)
Đặc điểm

Kết quả
Thở CPAP(n=15) Thở máy (n=6)

PaO2 (mmHg)
PaCO2 (mmHg)
AaDO2 (mmHg)
PaO2/FiO2 (PF)

108,6  20,5
(58,5-143,6)
27,9  5,7
(14-38)
213
(155; 291)*
198,7

(175,3; 239)*

* Trung vị (khoảng tứ vị)

p

149,6  37,2
d
0,04
(100,2-206,2)
25,1  5,4
d
0,317
(16-31,6)
345,9
c
0,066
(244,9; 498)*
219,6
c
0,850
(124,5; 266,8)*

: phép kiểm Mann-Whitney

c

: phép kiểm Independent T-test

d

Đa số trường hợp ARDS xảy ra ở bệnh nhi
sốc nặng, sốc kéo dài. 61,9% trường hợp kèm tổn
thương cơ quan khác. Phần lớn trường hợp ARDS
diễn tiến SHH trong vòng 24 giờ truyền dịch.

Tất cả trường hợp ARDS đều có tình trạng
tăng thông khí với PaCO2 dưới 40mmHg.

Bảng 5: Đặc điểm tổn thương phổi trên X-quang
trường hợp ARDS (n=21)

Đặc điểm – kết quả điều trị

Đặc điểm
Tổn thương đông đặc phổi (n=27)
Đáy phổi (T) / 2 bên
Tổn thương mô kẽ (n=4)
Tổn thương phế nang (n=2)
Có  2 tổn thương

Kết quả
20 (95,2%)
15 (75%) / 5 (25%)
3 (14,3%)
2 (9,5%)
100%

Có sự khác biệt về PaO2 giữa nhóm thở
NCPAP và nhóm thở máy.

Tỉ lệ thở NCPAP thành công khá cao (tính
chung 73,7%, nhóm ARDS 71,4%). Đa số trường
hợp thở máy có mức áp lực cao. Không có trường
hợp tai biến tràn khí màng phổi, tràn khí trung
thất. Tổng dịch truyền khá cao, phần lớn trên
200ml/kg, lượng CPT trung bình hơn 100ml/kg.

Bảng 7: Đặc điểm điều trị suy hô hấp – tuần hoàn
Đặc điểm

Kết quả
Chung (n=76)
76 / 56 (73,7%)

Nhóm ARDS (n=21)
21 / 15 (71,4%)

8,2  1,6 (6 – 12)
56,8  10,3 (40 – 80)
43 (28,2; 64,5)*
20 / 17 (85%)

8,1  1,9 (6 – 12)
54,7 9,1 (40 – 60)
48 (31,5; 72)*
6 / 6 (100%)

29  4,5 (20 – 38)

26  4,6 (20 – 30)

PEEP cao nhất (cmH2O)

18,3  4,2 (12 – 28)

16,3  4,1 (12 – 20)

PIP cao nhất (cmH2O)
FiO2 cao nhất (%)

47,3  7,9 (34 – 64)
63,6  19,4 (32 – 100)

42,3  8,4 (34 – 50)
65  12 (50 – 80)

Tần số (lần/phút)

26  3,5 (20 – 30)
4,7 (3,9; 6,3)
0 (0%)
223,5 (189,2; 267,2)*
168 (128,7; 212,5)*
42 (34; 56)*

25,8  3,8 (20 – 30)
4,8 (2,2 ; 8,3)
0 (0%)
222 (177,5; 262)*
176 (141; 198)*

41 (33,2; 58)*

Thở NCPAP / Thành công
PEEP cao nhất (cmH2O)
FiO2 cao nhất (%)
Thời gian thở CPAP (giờ)
Thở máy / Thành công
IP cao nhất (cmH2O)

Thời gian thở máy (ngày)
Tai biến
Tổng dịch (ml/kg)
Lượng cao phân tử (ml/kg)
Thời gian truyền dịch (giờ)

* Trung vị (khoảng tứ vị)

278

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
Tỉ lệ tử vong chung là 3,9%. Không có
trường hợp ARDS tử vong (Bảng 8).
Bảng 8: Kết quả điều trị
Kết quả
Chung (n=76) Nhóm ARDS
(n=21)
Thời gian nằm hồi sức (ngày) 2,7 (2,0; 4,4)* 3,0 (1,9; 4,7)

Thời gian nằm viện (ngày)
6 (5; 9)
8 (5; 9)
Tử vong
3 (3,9%)
0 (0%)
Đặc điểm

* Trung vị (khoảng tứ vị)

Các yếu tố liên quan tình trạng ARDS
Bảng 9: Yếu tố liên quan tình trạng ARDS
Yếu tố

Giới
Tuổi

Nam
Nữ
< 5 tuổi

 5 tuổi
Có
Dư cân
Không
Có
Ngày bệnh N3-4
Không
SHH trước 24 giờ Có
truyền dịch

Không
Có
Sốc kéo dài
Không
Có
Tổn thương  2
cơ quan
Không
Có
TDMP > 15%
Không
Có
TDMP > 30%
Không
Có
Đông đặc phổi
Không
Có  2 tổn thương Có
phổi
Không

: phép kiểm Chi bình phương

a

Chẩn đoán ARDS
Có (n=21) Không
(n=55)
12
29

9
26
2
14
19
41
7
23
14
32
8
24
13
31
17
41
4
14
3
14
18
41
2
3
19
52
12
38
9
16

3
5
18
49
19
8
2
47
21
12
0
43

p
a

0,730

b

0,208

a

0,499

a

0,662

b

0,764

b

0,296

b

0,618

a

0,275

b

0,679

b

0,001

b

0,001

: phép kiểm chính xác Fisher

b

Không có mối liên quan giữa các yếu tố dịch
tễ và lâm sàng với tình trạng ARDS.
Có mối liên quan giữa tổn thương đông đặc
phổi và số lượng tổn thương trên X-quang với
tình trạng ARDS.

BÀN LUẬN
Trong thời gian từ tháng 6/2017 đến tháng
6/2018, có 113 trường hợp SXHD nhập khoa Hồi
sức tích cực bệnh viện Nhi Đồng 1, 76 trẻ được

Nghiên cứu Y học

hỗ trợ hô hấp và có Elisa Dengue IgM dương
tính được chọn vào lô nghiên cứu. Phần lớn trẻ
từ 5 tuổi trở lên, trung bình 7,7 tuổi, tỉ lệ nam nữ
gần bằng nhau. Tỉ lệ trẻ dư cân là 39,5%. Đa số
trẻ được chuyển viện từ tuyến trước (68,4%). Tỉ
lệ trẻ được phân độ sốc là 40,8%, sốc nặng 36,8%
và sốc kéo dài 22,4%. Đa số trẻ vào sốc N5-6 với
Hct khá cao 45  6,4%, Albumin máu ở mức thấp
1,1  0,4 g/dL, chứng tỏ mức độ thất thoát huyết
tương nhiều. 76,3% trường hợp có biểu hiện
SHH sớm trong vòng 24 giờ đầu truyền dịch. Tỉ
lệ trẻ có tổn thương ít nhất một cơ quan ngoài hệ
hô hấp là 57,9%, chủ yếu rối loạn đông máu. Tỉ
lệ tăng men gan 50%, tổn thương gan nặng
14,5% và suy gan 3,2%; tương tự kết quả của

Nguyễn Minh Tiến(5).
Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu có tổn
thương trên X-quang ngực thẳng, thường gặp
nhất là TDMP 98,7%, đông đặc phổi 35,5%, xẹp
phổi 7,9%, tổn thương mô kẽ 5,3% và tổn thương
phế nang 2,6%, không ghi nhận trường hợp xuất
huyết phổi. Kết quả này tương tự của Kamath
SR(3), Sriam Pothapregada(6) và Mohamed(4). Phần
lớn trường hợp tràn dịch màng phổi 2 bên
(94,7%), 56% trường hợp tràn dịch mức độ trung
bình PEI 15-30%, TDMP lượng nhiều 10,7%,
thấp hơn của Nguyễn Minh Tiến(5) (87,4%) và
Hawarini N(2) (54,2%), có thể do dân số nghiên
cứu khác nhau và sai lệch trong đo đạc. Tổn
thương đông đặc phổi là biểu hiện trên X-quang
thường gặp thứ 2 với tỉ lệ 35,5%, phần lớn đông
đặc đáy phổi (T) (70,4%), đông đặc phổi 2 bên
ghi nhận ở 25,9% trường hợp.
Chúng tôi nhận thấy 55,6% trường hợp đông
đặc phổi và 100% trường hợp tổn thương mô kẽ
trên X-quang có biểu hiện SHH trong vòng 12
giờ đầu truyền dịch, có thể do tổn thương đông
đặc và mô kẽ gây ảnh hưởng trực tiếp đến độ
đàn hồi của phổi nên gây suy hô hấp sớm, mặc
dù lượng dịch và thời gian truyền dịch chưa
nhiều. Chúng tôi cũng ghi nhận 43,7% trường
hợp có từ 2 bất thường trên X-quang trở lên,
tương tự như kết quả của Mohamed (33,3%) và
đa số trường hợp này cũng biểu hiện SHH sớm

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

279


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

trong vòng 12 giờ đầu truyền dịch (51,5%). Đây
là ghi nhận cần được quan tâm để có kế hoạch
hỗ trợ hô hấp kịp thời cho bệnh nhân.

trong điều trị sốc SXHD có suy hô hấp, khi có
các tổn thương kể trên trên X-quang thì cần cảnh
giác nguy cơ diễn tiến đến ARDS.

Tỉ lệ SXHD ARDS trong nghiên cứu chúng
tôi là 27,6%, cao hơn của Nguyễn Minh Tiến
thực hiện năm 2014 (18,3%)(5). Sự khác biệt này là
do chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn PALICC 2015
với yếu tố chính là tổn thương nhu mô phổi và
PaO2/FIO2 ≤ 300 hoặc OI ≥ 4, trong khi đó, tác giả
áp dụng tiêu chuẩn AECC 1994 và Berlin 2012,
chẩn đoán ARDS khi PaO2/FiO2 ≤ 200 và chưa đề
cập nhiều đến tổn thương nhu mô phổi. Đa số
bệnh nhi trong nhóm ARDS vào sốc N5-6
(61,9%), Hct khá cao 47,1  5,6 %, Albumin máu
thấp 1,2  0,6 (g/dL). Đặc biệt phần lớn bệnh nhi
diễn tiến SHH trong vòng 24 giờ đầu truyền

dịch (81%), chứng tỏ tình trạng thất thoát huyết
tương khá nhiều. 61,9% trường hợp SXHD
ARDS có kèm tổn thương ít nhất một cơ quan
khác. Đây là điểm cần lưu ý trong điều trị
SXHD, đặc biệt là các trường hợp sốc nặng, sốc
kéo dài; khi có tổn thương cơ quan cần cảnh giác
nguy cơ ARDS để có biện pháp điều trị phù hợp
và kịp thời.

Qua khảo sát khí máu động mạch các
trường hợp ARDS, chúng tôi ghi nhận giá trị
PaO2 trung bình ở nhóm thở NCPAP là 108,6
mmHg, ở nhóm thở máy 149,6mmHg, sự khác
biệt giữa 2 nhóm có giá trị thống kê với p<0,05.
Kết quả này cho thấy hiện trạng cung cấp oxy
quá mức ở bệnh nhân sốc SXHD có suy hô
hấp, đặc biệt khi thở máy. Thực tế, với những
bệnh nhân SXHD sốc kéo dài, việc cài đặt FiO2
tối đa giữ SpO2 98-100% giúp hạn chế nguy cơ
tụt SpO2 khi diễn tiến bệnh thay đổi, nhưng
tăng nguy cơ tổn thương phổi do tiếp xúc
nồng độ oxy cao kéo dài. Chúng tôi cũng ghi
nhận tình trạng tăng thông khí với PaCO2
trung bình ở nhóm thở NCPAP là 27,9 mmHg
và nhóm thở máy 25,1mmHg, không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm.
Mức PaCO2 thấp gây giảm độ đàn hồi, giảm
sản xuất surfactant, rối loạn thông khí-tưới
máu, tăng kháng lực đường thở, tăng AaDO2
và giảm PaO2. Vì vậy, việc điều chỉnh thông số

hỗ trợ hô hấp theo chiến lược bảo vệ phổi,
nhằm đảm bảo oxy hóa máu và tránh tăng
thông khí là điều cần thiết ở bệnh nhân ARDS.

Phần lớn trường hợp đủ tiêu chuẩn chẩn
đoán ARDS vào N5-6 của bệnh (81%) và có tổng
thời gian truyền dịch dưới 24 giờ (66,7%) ở thời
điểm chẩn đoán ARDS. Diễn tiến ARDS xảy ra
trong 24 giờ đầu truyền dịch là điều cần quan
tâm trong điều trị. Bệnh nhi sốc SXHD thường
cần truyền dịch 24-48 giờ, với tình trạng ARDS
xảy ra sớm, các bác sĩ cần điều chỉnh dịch truyền
và hỗ trợ hô hấp phù hợp để đảm bảo không
SHH nặng thêm và không diễn tiến đến sốc kéo
dài. Tổn thương nhu mô phổi trên X-quang gặp
nhiều nhất trong nhóm ARDS là đông đặc phổi,
tỉ lệ 95,2%, tổn thương mô kẽ gặp 14,3%, tổn
thương phế nang 9,5%. Tất cả bệnh nhân đều có
từ 2 tổn thương trở lên, 100% có kèm TDMP,
một số trẻ có thêm tổn thương khác. Chúng tôi
ghi nhận, 74,1% (20/27) trường hợp đông đặc
phổi trên X-quang, 75% trường hợp tổn thương
mô kẽ phổi và cả 2 trường hợp tổn thương phế
nang đều diễn tiến đến ARDS. Đây là một lưu ý

280

Giá trị AaDO2 trung vị ở nhóm ARDS thở
máy là 345mmHg, nhóm ARDS thở NCPAP
213mmHg; tỉ lệ PaO2/FiO2 nhóm thở NCPAP

198,7 nhóm thở máy 219,6. Kết quả trên cho thấy
mức độ rối loạn oxy hóa máu ở bệnh nhân
ARDS khá nặng. Trong nghiên cứu có 6 bệnh
nhân ARDS cần thở máy, giá trị OI trung vị là
9,8. Tỉ lệ ARDS nhẹ, trung bình và nặng bằng
nhau, 9,5%. Không có trường hợp thở máy thuộc
nhóm nguy cơ ARDS. Tỉ lệ ARDS không phân
độ là 71,5%.
Tất cả bệnh nhi trong nghiên cứu đều được
hỗ trợ hô hấp ban đầu với NCPAP, mức PEEP
trung bình 8,2 cmH2O, FiO2 cao nhất 56,8%, tỉ lệ
thành công 73,7% với thời gian 43 giờ. Nhóm
ARDS có tỉ lệ thở NCPAP thành công 71,4%,
PEEP trung bình 8,1cmH2O, FiO2 cao nhất 54,7%,

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019
thời gian thở 48 giờ. Nghiên cứu của chúng một
lần nữa khẳng định vai trò của NCPAP trong hỗ
trợ hô hấp bệnh nhân ARDS. Các trường hợp
thất bại NCPAP được thở máy kiểu kiểm soát áp
lực với thông số áp lực khá cao, PIP 47,3 
7,9cmH2O, PEEP 18,3  4,2 cmH2O, do phần lớn
bệnh nhi thở máy có tình trạng tăng áp lực ổ
bụng (15/20 trường hợp), cần thông số áp lực cao
để đảm bảo thể tích khí lưu thông trong giai
đoạn chưa chọc giải áp. Tỉ lệ thở máy thành công
85%, 3 trẻ tử vong trong bệnh cảnh suy đa cơ

quan. Không trường hợp tai biến tràn khí màng
phổi hay tràn khí trung thất được ghi nhận.
Mức áp lực thở máy ở 6 bệnh nhân ARDS
cũng khá cao, PIP 42,3  8,4cmH2O, PEEP 16,3 
4,1cmH2O. Mức PIP trung bình cao do có 3 trong
6 bệnh nhi có tình trạng tăng áp lực ổ bụng, tuy
nhiên vẫn đảm bảo phù hợp với khuyến cáo về
thông khí xâm lấn cho trẻ SXHD có ARDS. Thời
gian thở máy ở nhóm ARDS là 4,8 ngày, tương
tự các bệnh nhi khác trong nghiên cứu và tất cả
bệnh nhi ARDS đều thở máy thành công.
Hơn 50% bệnh nhân trong nghiên cứu là sốc
nặng và sốc kéo dài nên tổng lượng dịch cần
truyền khá nhiều 223,5 ml/kg, lượng dịch cao
phân tử 168 ml/kg, tổng thời gian truyền dịch 42
giờ. Thời gian điều trị tại khoa Hồi sức 2,7 ngày,
thời gian nằm viện chung 6 ngày. Tỉ lệ tử vong
chung là 3,9%, thấp hơn nghiên cứu của tác giả
Nguyễn Minh Tiến (5,3%)(5) và Trần Thị Bích
Hằng (15%)(8). Đặc biệt trong nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp ARDS tử vong,
có thể do chúng tôi áp dụng tiêu chuẩn PALICC,
đa số bệnh nhi được chẩn đoán sớm và ở mức
độ nhẹ-trung bình.
Chúng tôi ghi nhận tổn thương đông đặc
phổi và có từ 2 tổn thương phổi trên X-quang trở
lên là các yếu tố có liên quan với tình trạng
ARDS với p<0,001. Hình ảnh đông đặc trên Xquang phản ánh sự tích tụ dịch bất thường trong
phế nang, làm giảm trao đổi khí tại màng phế
nang-mao mạch dẫn đến ARDS. Do đó, ở bệnh

Nghiên cứu Y học

nhi SXHD, đặc biệt những trường hợp suy hô
hấp, cần lưu ý nguy cơ ARDS khi thấy tổn
thương đông đặc phổi trên X-quang để có
hướng xử trí phù hợp và kịp thời. Sự phối hợp
các tổn thương nhu mô phổi như đông đặc, tổn
thương mô kẽ, tổn thương phế nang làm tăng
nguy cơ ARDS. Tràn dịch màng phổi không gây
ảnh hưởng trực tiếp độ đàn hồi và cơ học phổi
nhưng gây giảm thông khí, khi phối hợp với các
tổn thương nhu mô phổi khác sẽ làm nặng thêm
tình trạng giảm thông khí và trao đổi khí. Đa số
trường hợp ARDS trong nghiên cứu của chúng
tôi có tràn dịch màng phổi phối hợp với một
trong các tổn thương nhu mô khác.

KẾT LUẬN
Qua khảo sát 76 trường hợp sốc SXHD suy
hô hấp, chúng tôi nhận thấy tổn thương phổi ở
bệnh nhi sốc SXHD khá đa dạng, thường gặp
TDMP và đông đặc phổi. Các trường hợp có tổn
thương đông đặc, tổn thương mô kẽ và có từ 2
tổn thương phổi trên X-quang có thể diễn tiến
suy hô hấp sớm trong vòng 12 giờ truyền dịch
và diễn tiến đến ARDS trong vòng 24 giờ. Các
yếu tố có liên quan đến tình trạng ARDS gồm
tổn thương đông đặc phổi và có từ 2 tổn thương
phổi trở lên.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

6.

Cục quản lý khám chữa bệnh (2011). “Cẩm nang điều trị sốt
xuất huyết Dengue”. Nhà xuất bản Y học, tr.25-27
Hawarini N (2012). “The relationship between pleural effusion
index and mortality in children with dengue shock syndrome”.
Paediatrica Indonesiana, 52(4):pp.239-242
Kamath SR (2006). “Clinical features, complications and atypical
manifestations of children with severe forms of dengue
hemorrhagic fever in South India”. The Indian Journal of
Pediatrics, 73(10):pp.889-895
Mohamed NA (2013). “Respiratory manifestations of dengue
fever in Taiz-Yemen”. Egyptian Journal of Chest Diseases and
Tuberculosis, 62:pp.319-323
Nguyễn Minh Tiến, Phạm Văn Quang, Phùng Nguyễn Thế
Nguyên, Lê Vũ Phượng Thy (2015). “Điều trị sốc sốt xuất huyết
Dengue kéo dài, biến chứng nặng”. Kỷ yếu Hội nghị Hồi sức cấp
cứu-chống độc năm 2015.
Pothapregada S (2016). “Clinically profiling pediatric patients

with dengue”. Journal of Global Infectious Disease, 8(3):pp.115-120.

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch

281


Nghiên cứu Y học
7.

8.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019

Society of Critical Care Medicine and the World Federation of
Peditric Intensive and Critical Care Societies (2015). “Pediatric
Acute
Respiratory
Distress
Syndrome:
Consensus
Recommendations from the Pediatric Acute Lung Injury
Consensus Conference”. PedCrit Care Med, Vol 16 (5):pp.428-439.
Trần Thị Bích Hằng (2015). “Đặc điểm bệnh nhi sốt xuất huyết
thở máy tại khoa Hồi sức tích cực chống độc bệnh viện Nhi

282

9.

Đồng 1 từ 01/2011 đến 04/2014”. Luận văn Thạc sĩ Y khoa, trường
Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
World Health Organization (2012). “Handbook for clinical
management of dengue”. Geneva, pp.43-44.

Ngày nhận bài báo:
Ngày phản biện nhận xét bài báo:

13/01/2019
17/02/2019

Ngày bài báo được đăng:

20/04/2019

Hội Nghị Khoa Học Công Nghệ Trường ĐH Y Khoa Phạm Ngọc Thạch