Đột biến T790m thứ phát gây kháng thuốc ức chế hoạt tính EGFR Tyrosine Kinase ở bệnh nhân ung thư phổi không tế bào nhỏ tại Việt Nam

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

ĐỘT BIẾN T790M THỨ PHÁT GÂY KHÁNG THUỐC ỨC CHẾ
HOẠT TÍNH EGFR TYROSINE KINASE Ở BỆNH NHÂN
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ TẠI VIỆT NAM
Lê Hoàn, Nguyễn Minh Hà, Trần Vân Khánh, Vương Ngọc Dương,
Ngô Quý Châu, Mai Trọng Khoa, Tạ Thành Văn, Trần Huy Thịnh
Trường Đại học Y Hà Nội
Tình trạng kháng thứ phát với thuốc ức chế hoạt tính tyrosine kinase (TKI, tyrosine kinase inhibitor) của
EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) ở bệnh ung thư phổi khiến bệnh tiến triển trở lại. Tình trạng này
xảy ra sau khoảng 10 - 20 tháng điều trị ở hầu hết các bệnh nhân có đáp ứng tốt ban đầu với TKI. Nguyên
nhân được xác định là do những biến đổi gen, trong đó sự xuất hiện của đột biến mới T790M trên gen EGFR
chiếm 50% các trường hợp. Chúng tôi báo cáo một trường hợp lâm sàng điển hình của hiện tượng kháng
TKI: bệnh nhân ung thư phổi thể biểu mô tuyến giai đoạn muộn di căn phổi đối bên và di căn xương, có đột
biến LREA exon 19 gen EGFR gây tăng đáp ứng với erlotinib; sau 15 tháng điều trị bằng erlotinib, bệnh tiến
triển, chẩn đoán phân tử trên mảnh mô sinh thiết lại từ khối u đã phát hiện đột biến mới T790M exon 20 gen
EGFR gây kháng TKI. Nghiên cứu đã khẳng định tầm quan trọng của chẩn đoán phân tử cho tình trạng
kháng TKI thông qua tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển trở lại.
Từ khóa: Ung thư phổi không tế bào nhỏ, Kháng TKI, Đột biến T790M

I. ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư phổi hiện có tỷ lệ mắc và tử vong

chương trình của tế bào ung thư. Với sự ra

đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở cả hai

đời của các chất ức chế hoạt tính tyrosine
kinase (TKI) của con đường tín hiệu khởi

giới. Bệnh đang có xu hướng tăng nhanh ở

các nước đang phát triển, trong đó có Việt
Nam. Dù nhiều thành tựu trong chẩn đoán và
điều trị được ứng dụng, vẫn có khoảng 70%
bệnh nhân phát hiện bệnh ở giai đoạn muộn
với hiệu quả điều trị hạn chế và giảm chất
lượng sống.
Sự phát triển mạnh mẽ của công nghệ y
sinh học phân tử đã khơi nguồn cho phương
pháp điều trị nhắm trúng các đích phân tử
nằm trên con đường tín hiệu chi phối sự tăng
trưởng, tăng sinh, biệt hóa và chết theo

nguồn từ thụ thể yếu tố phát triển biểu mô
(EGFR), việc lựa chọn liệu pháp điều trị cho
bệnh ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn
muộn đã được mở rộng. Chỉ định liệu pháp
điều trị thích hợp cho nhóm bệnh nhân này
(EGFR TKI đường uống hoặc hóa trị truyền
thống) được dựa trên các bằng chứng về tình
trạng phân tử của bệnh hơn là các tiêu chuẩn
lâm sàng [1].
Nhiều nghiên cứu cho thấy bệnh nhân ung
thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn muộn
mang đột biến gen EGFR làm tăng tính nhạy

Địa chỉ liên hệ: Lê Hoàn, Bộ môn Nội tổng hợp, Trường
Đại học Y Hà Nội

cảm với EGFR TKI có tỷ lệ đáp ứng với thuốc
EGFR TKI rất cao, trên 60%, và kéo dài được

Ngày nhận: 8/8/2015

thời gian sống bệnh không tiến triển (PFS)
trung bình trên 9 tháng [2]. Tuy nhiên, dưới áp

Ngày được chấp thuận: 10/9/2015

lực chọn lọc của các tế bào khối u với thuốc,

Email:

TCNCYH 97 (5) - 2015

123


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
sau khoảng 10- 20 tháng điều trị, bệnh tiến

sinh thiết đúc paraffin tìm đột biến gen EGFR

triển trở lại ở hầu hết các bệnh nhân có đáp
ứng tốt ban đầu, thể hiện tình trạng “trơ” của

bằng kỹ thuật PCR khuếch đại đặc hiệu alen
đột biến với mồi Scorpion (Scorpion-ARMS,

tế bào khối u với thuốc [3]. Y học đã ghi nhận
một số cơ chế gây nên tình trạng kháng thuốc

Therascreen kit, Qiagen) với độ nhạy phát
hiện 1 DNA đột biến/100 DNA. Xét nghiệm

EGFR TKI; trong đó có sự xuất hiện một số
đột biến mới tại chính phân tử EGFR (đột biến

gen tại Trung tâm Nghiên cứu Gen-Protein,
Trường Đại học Y Hà Nội ghi nhận bệnh nhân

T790M tại exon 20, đột biến L747S hoặc

có đột biến mất đoạn điển hình LREA tại exon

D761Y tại exon 19, đột biến T854A tại exon
21…), sự khuếch đại gen cMET (gen mã hóa

19 làm tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR
TKI, không kèm theo đột biến nào khác trên

thụ thế yếu tố phát triển tế bào gan), sự
chuyển dạng biểu mô - trung mô hoặc sự

gen EGFR (Hình 2A). Bệnh nhân được chẩn
đoán ung thư phổi không tế bào nhỏ giai đoạn

chuyển từ dạng không tế bào nhỏ sang dạng
tế bào nhỏ [4 - 6]. Đột biến thứ phát T790M

IV (T2N0M1) thể biểu mô tuyến và được điều trị

tại Trung tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu-

trên exon 20 gen EGFR là nguyên nhân phổ

Bệnh viện Bạch Mai, theo dõi đáp ứng thuốc

biến nhất, chiếm khoảng 50% các trường hợp
[4; 5; 7; 8]. Chẩn đoán phân tử thông qua tái

theo tiêu chuẩn RECIST v1.1, thời gian PFS
được tính từ lúc bệnh nhân tiếp nhận điều trị

sinh thiết khối u để xác định cơ chế kháng
thuốc từ đó lựa chọn hướng điều trị mới cho

đích cho đến khi bệnh tiến triển.

bệnh nhân đóng vai trò quan trọng.

định điều trị bằng erlotinib bước 1 đường

II. GIỚI THIỆU MỘT TRƯỜNG HỢP
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO
NHỎ KHÁNG THUỐC ĐIỀU TRỊ ĐÍCH

Tháng 1 năm 2014, bệnh nhân được chỉ
uống 150mg/ngày, kết hợp với bisphosphonate và điều trị triệu chứng. Sau 6 tháng điều
trị, bệnh nhân hoàn toàn hết đau, đã quay trở
lại công việc, bệnh đạt đáp ứng một phần (các

Bệnh nhân nữ, là nhân viên văn phòng.
Bản thân bệnh nhân và chồng không hút

tổn thương tại phổi đã xóa gần hết, hình ảnh

thuốc lá và tiền sử gia đình không có ai mắc

đây ở xương sườn, thân đốt sống) (Hình 1B).

bệnh ung thư. Bệnh nhân được chẩn đoán
ung thư phổi không tế bào nhỏ vào tháng 12

Sau 14 tháng điều trị, bệnh đạt mức ổn định.

năm 2013, khi 40 tuổi. Tại thời điểm chẩn
đoán, bệnh nhân đau vùng cột sống nhiều,

erlotinib, bệnh nhân xuất hiện đau ngực trái và

không tự đi lại được. Hình ảnh PET - CT cho
thấy khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3,0

nhận tổn thương di căn mới ở phổi đối bên và

x 2,7 cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57,

kháng erlotinib, bệnh nhân được tái sinh thiết

tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG
mạnh, đặc biệt tại xương sườn số 6 trái và đốt

ở cùng vị trí tổn thương phổi trái và kết quả

sống ngực 7 - 8 (Hình 1A). Sinh thiết khối u
phổi trái dưới hướng dẫn của CT, giải phẫu

mô tuyến, kết quả phân tích gen EGFR cho

bệnh cho kết quả ung thư thể biểu mô tuyến,

20, bên cạnh đột biến xóa đoạn LREA ban

xét nghiệm gen được tách chiết từ mẫu mô

đầu (Hình 2B).

124

đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước

Tại thời điểm tháng thứ 15 sau điều trị liên tục
đau vùng cột sống ngực, kết quả PET - CT ghi
cột sống (Hình 1C). Nghi ngờ có tình trạng

giải phẫu bệnh xác định là ung thư thể biểu
thấy xuất hiện thêm đột biến T790M tại exon

TCNCYH 97 (5) - 2015

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC

A

B

C

Hình 1. Hình ảnh PET - CT của bệnh nhân
A: Tại thời điểm chẩn đoán, PET - CT ghi nhận khối u thùy dưới phổi trái, kích thước 3.0 x 2.7
cm tăng hấp thu FDG max SUV = 8,57, tổn thương xương đa ổ tăng hấp thu FDG mạnh, đặc biệt
tại xương sườn số 6 trái và đốt sống ngực 7 - 8.
B: Tại thời điểm 6 tháng sau điều trị erlotinib, u thùy giữa phổi trái xơ hóa gần như hoàn toàn,
hình ảnh đặc xương tại vị trí tổn thương di căn trước đây ở xương sườn, thân đốt sống.
C: Tại thời điểm 15 tháng sau điều trị erlotinib, bệnh có dấu hiệu tiến triển với tổn thương di
căn mới ở phổi phải và cột sống.

Hình 2. Kết quả xác định đột biến gen EGFR bằng kỹ thuật Scorpion ARMS

TCNCYH 97 (5) - 2015

125


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
A: Tại thời điểm trước điều trị erlotinib, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS,
xuất hiện đường cong tín hiệu của đột biến xóa đoạn LREA exon 19 bên cạnh đường cong tín
hiệu của gen nội chuẩn. Không xuất hiện thêm bất kỳ đường cong tín hiệu tương ứng với bất kỳ
đột biến gen EGFR nào khác, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân chỉ có đột biến LREA làm
tăng tính nhạy cảm với thuốc EGFR TKI.

B: Tại thời điểm bệnh tiến triển, khi phân tích mẫu DNA bằng kỹ thuật Scorpion ARMS, bên
cạnh đường cong tín hiệu của gen nội chuẩn và của đột biến LREA, đã xuất hiện thêm đường
cong tín hiệu của đột biến T790M exon 20, chứng tỏ tại thời điểm này, bệnh nhân đã xuất hiện
thêm đột biến thứ phát T790M gây kháng thuốc EGFR TKI.
Đạo đức trong nghiên cứu

vị trí 2369 trên exon 20 bị biến đổi thành

Đối tượng tham gia nghiên cứu là hoàn

nucleotid thymidine (T), dẫn đến acid amin
threonine (T) trên phân tử protein EGFR

toàn tự nguyện và có quyền rút khỏi nghiên
cứu khi không muốn tham gia nghiên cứu.
Các thông tin liên quan đến người tham gia

(được mã hóa bởi codon 790 trên exon 20), bị
biến đổi thành acid amin methionine (M).

nghiên cứu được đảm bảo bí mật. Đề tài đã
được thông qua hội đồng đạo đức của

Được xếp vào loại đột biến “gác
cổng” (gatekeeper mutation), sự biến đổi cấu

Trường Đại học Y Hà Nội.

trúc protein EGFR tại vị trí đột biến T790M

III. BÀN LUẬN

không tạo ra sự phong tỏa về vị trí không gian
đối với thuốc TKI mà nó làm hồi sinh ái lực

Đây là một trường hợp lâm sàng điển hình,
là bằng chứng minh họa cho tình trạng phát

của EGFR với ATP, đối kháng lại cơ chế ức
chế kinase theo kiểu cạnh tranh ATP của TKI

triển đột biến thứ phát dưới áp lực chọn lọc
thuốc điều trị của tế bào ung thư. Khi chưa

[6]. Theo đó, các TKI ức chế thuận nghịch như
erlotinib hoặc gefitinib có hiệu quả rất giới hạn

điều trị erlotinib, khối u phổi nguyên phát có

với thể đột biến T790M, trong khi các TKI

đột biến xóa đoạn LREA exon 19 trên gen
EGFR, đột biến làm mất 15 nucleotid tại exon

không thuận nghịch như afatinib có thể vượt
qua hiện tượng này nhờ hình thành các nối

19 của gen EGFR và mất tương ứng 5 acid
amin (được mã hóa từ codon 746 đến codon

cộng hóa trị với vùng gắn ATP, do đó giúp kéo
dài hiệu quả ức chế hoạt tính tyrosine kinase

750) của phân tử protein EGFR. Sự biến đổi
cấu trúc tại vùng giữ chức năng tyrosine

[7]. Thử nghiệm in vitro cho thấy nồng độ tối
thiểu của gefitinib, erlotinib trong máu để ức

kinase (exon 18 - 21) của protein EGFR gây

chế protein EGFR có đột biến T790M cao gấp

giảm ái lực của protein EGFR với ATP tại khe
gắn ATP. Do đó, phân tử thuốc EGFR TKI

300 lần nồng độ cần thiết để ức chế protein
EGFR chỉ có đột biến LREA hoặc L858R [8].

không phải cạnh tranh với ATP và EGFR trở
nên nhạy cảm hơn với thuốc [1]. Theo thời

Hệ quả là dòng tế bào ung thư phổi không tế
bào nhỏ mang đột biến T790M (dòng H1975)

gian tiếp xúc liên tục với một EGFR TKI, trong
trường hợp này là erlotinib, gen EGFR của tế

có khả năng chịu đựng với gefitinib, erlotinib
tốt hơn nhiều so với dòng tế bào ung thư phổi

bào ung thư đã xuất hiện một đột biến mới là

không tế bào nhỏ mang đột biến LREA (dòng

đột biến điểm T790M. So sánh với trình tự
gen EGFR lành tính, nucleotid cytosine (C) tại

H3255) hoặc L858R (dòng HCC827).
Vai trò tiên đoán âm tính của thể đột biến

126

TCNCYH 97 (5) - 2015


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
T790M đối với thuốc EGFR TKI thế hệ 1

từ đó mở ra cho bệnh nhân cơ hội được chỉ

(erlotinib và gefitinib) đã được đề cập khi các
bằng chứng lâm sàng cho thấy bệnh nhân

định sử dụng những thuốc điều trị đích mang
lại không chỉ hiệu quả về kéo dài thời gian

mang đột biến T790M nguyên phát được
hưởng lợi rất ít từ liệu pháp erlotinib và có thời

sống mà còn cả nâng cao chất lượng sống.

gian PFS ngắn hơn đáng kể so với các bệnh
nhân không có đột biến T790M [9; 10]. Như

IV. KẾT LUẬN

vậy, việc sớm xác định được các biến đổi

Thông qua một trường hợp ung thư phổi
không tế bào nhỏ kháng lại erlotinib điển hình

phân tử trên gen EGFR sẽ giúp chỉ định liệu
pháp điều trị hiệu quả, ngay cả khi tồn tại đột

sau 15 tháng điều trị được phát hiện sự xuất
hiện đột biến mới T790M tại gen EGFR. Tầm

biến kháng thuốc T790M.
Các phân tích đặc điểm phân tử của khối u

quan trọng của chẩn đoán phân tử thông qua

cho thấy rằng tại mỗi thời điểm trong tiến trình
của bệnh, các đánh giá đáp ứng lâm sàng của

tái sinh thiết khối u khi bệnh tiến triển được
ghi nhận.

Lời cảm ơn

bệnh nhân đều được giải thích bởi các kết
quả xét nghiệm gen, không chỉ gen EGFR mà
trong tương lai, còn có nhiều đích phân tử
tiềm năng khác như KRAS, ALK, MET…Ngoài
nguyên nhân do đột biến thứ phát T790M,

Nhóm nghiên cứu trân trọng cảm ơn Trung
tâm Y học hạt nhân và Ung Bướu - Bệnh viện
Bạch Mai đã giúp đỡ trong quá trình thực hiện
nghiên cứu. Đề tài được thực hiện với sự hỗ

điều hòa ngược dòng HER2 hoặc khuếch đại
gen cMET là những cơ chế thường gặp gây

trợ kinh phí của đề tài cấp nhà nước “Nghiên
cứu những biến đổi trong bộ gen tế bào ung

kháng thứ phát với thuốc EGFR TKI thế hệ 1

thư phổi và lơ-xê-mi kinh dòng hạt kháng
thuốc điều trị đích” thuộc chương trình

[4]. Trên bệnh nhân này, các rối loạn phân tử
khác chưa được xác định ngoài đột biến gen
EGFR. Hy vọng trong thời gian tới, các phòng
xét nghiệm sinh học phân tử ung thư tại nước
ta sẽ có đầy đủ nhân lực cũng như trang thiết
bị để xác định được các rối loạn phân tử này,

KC.04.16/11-15

TÀI LIỆU THAM KHẢO

để bệnh nhân được hưởng lợi ích cao nhất từ

1. Dienstmann R., Martinez P., Felip E.
(2011). Personalizing therapy with targeted
agents in non-small cell lung cancer.

liệu pháp cá thể hóa điều trị đích trong bệnh
ung thư phổi không tế bào nhỏ.

Oncotarget, 2(3), 165 – 177.
2. Ohashi K., Maruvka Y., Michor F. and

Quyết định lựa chọn loại thuốc điều trị đích
dựa trên các bằng chứng về sinh học phân tử

Pao W (2013). Epidermal Growth Factor Receptor Tyrosine Kinase Inhibitor–Resistant

sẽ dẫn đến những đáp ứng trong tế bào và
biểu hiện lâm sàng bên ngoài tương ứng. Do

Disease. J Clin Oncol, 31, 1 - 12.
3. Nurwidya F., Takahashi F., Murakami

đó, sinh thiết ban đầu và tái sinh thiết mỗi khi
quyết định thay đổi thuốc điều trị đích là vô
cùng cần thiết. Dù là một thủ thuật xâm lấn,

A et al (2014). Acquired resistance of nonsmall cell lung cancer to epidermal growth
factor receptor tyrosine kinase inhibitors.

nhưng việc tái sinh thiết khối u có thể cung
cấp những dữ kiện xác thực và đáng tin cậy

Respiratory Investigation, 52(2), 81 - 91.
4. Engelman J.A., Zejnullahu K., Mitsu-

nhất về tiến triển của bệnh ở cấp độ phân tử,

domi T et al (2007). MET amplification leads

TCNCYH 97 (5) - 2015

127


TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC
to gefitinib resistance in lung cancer by activa-

8. Avizienyte E., Ward R.A. and Garner

ting ERBB3 signaling. Science, 316, 1039 1043.

A.P. (2008). Comparison of the EGFR
resistance mutation profiles generated by

5. Sequist L.V., Waltman B.A., DiasSantagata D et al (2011).Genotypic and

histological evolution of lung cancers acquiring
resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med,

EGFR-targeted tyrosine kinase inhibitors and
the impact of drug combinations.Biochem J,

375, 26.

415(2),197 - 206.
9. Su K.Y., Chen H.Y., Li K.C et al (2012).
Pretreatment epidermal growth factor receptor

6. Yun C.H., Mengwasser K.E., Toms A.V
et al (2008). The T790Mmutation in EGFR
kinase causes drug resistance by increasingthe affinity for ATP. Proceedings of the Na-

(EGFR) T790M mutation predicts shorter
EGFR tyrosine kinase inhibitor response dura-

tional Academy ofSciences of the United
7. Li D., Ambrogio L., Shimamura T et al

10. Rosell R., Molina M.A., Costa C et al
(2011). Pretreatment EGFR T790M mutation
and BRCA1 mRNA expression in erlotinib-

(2008). BIBW2992, anirreversible EGFR/
HER2 inhibitor highly effective in preclinical

treated advanced non-small-cell lung cancer

patients with EGFR mutations. Clin Cancer

lung cancer
4702 - 4711.

Res, 17(5), 1160 – 1168.

States of America, 105(6), 2070 - 2075.

models.

Oncogene,

27(34),

tion in patients with non - small-cell lung cancer. Journal Clin Oncol, 30(4), 433 - 440.

Summary
ACQUIRED RESISTANCE TO EGFR TYROSINE KINASE
INHIBITORS BY THE EGFR T790M MUTATION IN A NON - SMALL CELL
LUNG CANCER PATIENT IN VIETNAM
Acquired resistance of EGFR (Epidermal Growth Factor Receptor) tyrosine kinase inhibitors
(TKIs) in non-small cell lung cancer patients cause recurrent of the disease. This phenomenon
prevails after 10 - 20 months of treatment in most of the patients that were the primary responded
to EGFR TKIs. It was shown to be related to several genetic alterations in which the most frequent
(50%) is the secondary mutation T790M in exon 20 of the EGFR gene. This study reports a typical clinical case with TKI acquired resistance: patient with the advanced adenocarcinoma of the
lung which had already metastasized to the bone and the latter lung, harbored an LREA deletion
mutation in exon 19 of the EGFR gene. The tumor progressed after 15 months of erlotinib treatment. The re-biopsy tumor revealed a secondary T790M mutation in exon 20, conferring resistance to erlotinib. The study demonstrated a critical role of molecular diagnostics for TKI acquired
resistance through rebiopsies at the time of disease progressions.
Keywords: Non-small cell lung cancer, TKI acquired resistance, Secondary T790M mutation

128

TCNCYH 97 (5) - 2015