Cải tiến vận hành sử dụng tính năng FRC inview của máy thở carescape r860 trong điều trị bệnh nhân ARDS

ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP. HCM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA

MAI LÊ MINH

CẢI TIẾN VẬN HÀNH SỬ DỤNG
TÍNH NĂNG FRC INVIEW CỦA MÁY THỞ
CARESCAPE R860 TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ARDS
Chuyên ngành : Vật Lý Kỹ Thuật
Mã số:
60520401

LUẬN VĂN THẠC SĨ

TP. HỒ CHÍ MINH, tháng 02 năm 2017


CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA -ĐHQG -HCM
Cán bộ hướng dẫn khoa học: PGS. TS. Huỳnh Quang Linh
Cán bộ chấm nhận xét 1:
Cán bộ chấm nhận xét 2 :

Luận văn thạc sĩ được bảo vệ tại Trường Đại học Bách Khoa, ĐHQG Tp. HCM
ngày.................... tháng .... năm...................
Thành phần Hội đồng đánh giá luận văn thạc sĩ gồm:
(Ghi rõ họ, tên, học hàm, học vị của Hội đồng chấm bảo vệ luận văn thạc sĩ)
1. ..... . .. ...... ............... ..........................
2. .... ... ... ... ........ ... ...
3.
.................................................

4 .............................................................
5 .............................................................
Xác nhận của Chủ tịch Hội đồng đánh giá LV và Trưởng Khoa quản lý chuyên
ngành sau khỉ luận văn đã được sửa chữa (nêu cố).
CHỦ TỊCH HỘI ĐỒNG

TRƯỞNG KHOA


ĐẠI HỌC QUỐC GIA TP.HCM

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
TRƯỜNG ĐẠI HỌC BÁCH KHOA
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

NHIỆM VỤ LUẬN VĂN THẠC SĨ
Họ tên học viên: MAI LÊ MINH........................................... MSHV:7140894
Ngày, tháng, năm sinh:25 - 03 - 1991..................................... Nơi sinh: TP.HCM...............
Chuyên ngành: Vật Lý Kỹ Thuật............................................ Mã số: 60520401.................
I. TÊN ĐỀ TÀI: CẢI TIẾN VẬN HÀNH SỬ DỤNG TÍNH NĂNG FRC INVIEW
CỦA MÁY THỞ CARESCAPE R860 TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN ARDS.........
II. NHIỆM VỤ VÀ NỘI DUNG:
- Tìm hiểu sinh lý bệnh của hội chứng suy hô hấp cấp tiến ttiển (ARDS) và những khó
khăn trong điều trị
- Các phương pháp đo FRC trên bệnh nhân và công nghệ đo FRC trên máy thở
Carescape R860
- Thu thập và đánh giá các kết quả điều trị ARDS trên bệnh nhân của phương pháp
điều trị FRC.

III.NGÀY GIAO NHIỆM VỤ: 30/01/2016..................................................................

IV. NGÀY HOÀN THÀNH NHIỆM VỤ: 19/12/2016.................................................
V. CÁN BỘ HƯỚNG DẪN: PGS. TS. Huỳnh Quang Linh........................................

Tp. HCM, ngày.... tháng.... năm 20....
CẤN BỘ HƯỞNG DẪN

(Họ tên và chữ ký)

CHỦ NHIỆM BỘ MÔN

(Họ tên và chữ ký)

TRƯỞNG KHOA
Khoa Khoa học ứng dụng

(Họ tên và chữ ký)


Lời cám ơn
Để hoàn thành được luận vãn này, không thể chỉ dựa vào công sức từ tác giả mà còn phải
nhờ vào sự hỗ trợ của nhiều cá nhân và tổ chúc liên quan.
Trước hết, tôi xin gửi lời cám ơn chân thành đến PGS.TS. Huỳnh Quang Linh, người đã
hướng dẫn tôi hoàn thành đề tài này.
Xin cảm ơn nhóm chuyên gia ứng dụng lâm sàng cùa công ty GE Healthcare, những người
đã hỗ trợ về mặt chuyên môn cũng như cung cấp những tài liệu hết sức quan ttọng cho luận
văn này.
Bên cạnh đó, tôi cũng muốn bày tỏ sự cám ơn dành cho khoa Gây mê Hồi sức - Hồi sức
tích cực, Bệnh viện Ung Bướu cần Thơ, Bệnh viện 115 đã hỗ trợ ttong việc ứng dụng
những công nghệ mới của máy thở Carescape R860 vào thực tiễn và cung cấp những thông
tin và nhận xét quý ậá về kết quả điều trị.

Cuối cùng nhưng cũng không kém phần quan trọng, đó chính là gia đình đã luôn ở bên tôi
để động viên giúp tôi có thể hoàn thành luận văn này.


TÓM TẮT LUẬN VĂN THẠC SĨ
Ngày nay, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) là một trong những hội chứng phức tạp
nhất trong ngành hồi sức. Tỷ lệ mắc ARDS chiếm khoảng 20% số bệnh nhân tại các đơn vị hồi
sức tích cực và có tỷ lệ tử vong cao. Hiện nay, việc điều trị ARDS vẫn theo các phương pháp
tiếp cận truyền thống và mang tính thủ cồng, chưa mang lại hiệu quả cao.
Trong các nghiên cứu về hỗ trợ điều trị ARDS, hiện nay có một phương pháp hứa hẹn mang lại
những kết quả tích cực là đo đạc FRC của bệnh nhân. Để đo được FRC, trong suốt quá trình
nghiên cứu đã có nhiều phương pháp đo được đề xuất như xác định FRC thông qua ảnh CT, đo
bằng khí dung, đo bằng phương pháp pha loãng khí, ... Trong đó, phương pháp đo bang FRC
bằng cách đo nhịp thở nhiều lần mang tính khả dụng trên lâm sàng cao nhất.
Luận văn cung cấp một tài liệu trực quan cách vận hành thực hiện công nghệ đo FRC trên máy
thở Carescape R860 hỗ trợ điều trị ARDS. Với một số ca điều trị lâm sàng tiêu biểu trên bệnh
nhân ARDS sử dụng phương pháp đo FRC trên máy thở Carescape R860 với phần mềm FRC
INView cho hiệu quà tích cực, luận văn này sẽ cung cấp một cơ sở lý luận và thực hành vững
chắc, hỗ ttợ bước đầu cho các nghiên cứu trên lâm sàng rộng rãi với số lượng bệnh nhân lớn về
sau, giúp cải thiện hiệu quả điều trị cho bệnh nhân ARDS.
ABSTRACT
Nowaday, Acute Respiratory Distress Syndrome (ARDS) is one of the most complex syndrome
in ICƯ. The incidence of ARDS accounted for approximately 20% of ventilated patients and
has a high mortality rate. Currenty, the treatment of ARDS still follow traditional manual
approach, which have a low effects.
There are many studies in ARDS treatment support. Now, we have a method promises to bring
positive result is measuring patient’s FRC. To measure FRC, many measurement methods are
proposed FRC identified through CT, Body Plethysmography, via gas dilution, ... Among them,
FRC measurement method using multiple breath wash-out brought the highest availability.
The thesis provides a detailed document about the operation of FRC measurement on

Carescape R860 ventilator supporting the treatment of ARDS. With some cases of typical
clinical practice in ARDS patients using FRC measurement on Carescape R860 ventilator with
FRC INView software give positive reults, this thesis try to prove a strong theoretical basis and
to provide a initial support for further clinical studies with a large number of patients later,
which will help improve treatment effectiveness for ARDS patients.


Lời cam đoan
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi và được sự hướng dẫn
khoa học của PGS. TS Huỳnh Quang Linh. Các nội dung nghiên cứu, kết quả trong đề tài
này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số ỉỉệu
trong các bảng biểu được chính tác gỉả thu thập từ các nguồn khác nhau có ghi rõ trong
phần tài liệu tham khảo. Ngoài ra, trong luận vãn còn sử dụng một số nhận xét, đánh giá
cũng như số liệu của các tác giả khác đều có trích dẫn và chú thích nguồn gốc. Nếu phát
hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung luận vãn của
mình. Trường Đại học Bách Khoa Thành phố Hồ Chí Minh không liên quan đến những vi
phạm tác quyền, bản quyền do tôi gây ra trong quá trình thực hiện (nếu có).
TP. Hồ Chí Minh, ngày 05 tháng 02 năm 2017


MỤC LỤC
Tiêu đề
Trang
Trang bìa..................................................................................................................................... 1
Trang phụ.................................................................................................................................... 2
Nhiệm vụ luận văn thạc sĩ........................................................................................................... 3
Lời cảm ơn.................................................................................................................................. 4
Tóm tắt luận văn thạc sĩ.............................................................................................................. 5
Lời cam đoan.............................................................................................................................. 6
1. Mở đầu.......................................................................................................................... 10

2. Tổng quan.................................................................................................................... 12
2.1 Cơ sở giải phẫu học của phổi.................................................................................. 12
2.2 Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển ARDS............................................................ 12
2.2.1......................................................................................Lịch sử phát hiện ARDS
.......................................................................................................................... 12
2.2.2.................................................................................................Định nghĩa Berlin
.......................................................................................................................... 13
2.2.3................................................................................................Dấu hiệu lâm sàng
.......................................................................................................................... 14
2.3 Một số khái niệm cơ bản......................................................................................... 15
2.3.1................................................................................Áp lục duơng cuối kỳ thở ra
.......................................................................................................................... 15
2.3.2......................................................................................Dung tích cặn chức năng
.......................................................................................................................... 17
2.3.3..................................................................Cài đặt thông số cơ bản trên máy thở
.......................................................................................................................... 20
2.4 Các phuơng pháp điều trị hiện nay..................................................................................... 21
2.4.1........................................................................................Phuơng pháp tiếp cận mở phổi
...................................................................................................................................... 22
2.4.2......................................................................................Phuơng pháp tiếp cận ARDSNet
...................................................................................................................................... 24
3. Cơ chế hoạt động của công cụ FRC Inview................................................................. 29
3.1 Một số phuơng pháp tính FRC hiện hành............................................................... 29
3.2 Giới thiệu phuơng pháp đo FRC............................................................................. 36
3.3 Nguyên lý đo dung tích cặn chức năng................................................................... 37
3.4 Công cụ đo FRC trên máy thở Carescape R860..................................................... 41
3.4.1...............................................................................................Cách bố trí thiết bị
.......................................................................................................................... 42
3.4.2......................................................................................................Module đo khí
.......................................................................................................................... 43

3.5 Quy trình đo FRC................................................................................................... 52
3.5.1.........................................................Quy trình lắp đặt máy thở Carescape R860
.......................................................................................................................... 52


3.5.2......................................................Quy trình vận hành phần mềm FRC INView
.......................................................................................................................... 55
3.5.3.....................................................................................Phần mềm PEEP INView
.......................................................................................................................... 58
4. Một số ca lâm sàng điều trị ARDS............................................................................... 60
4.1 Ca lâm sàng tại Mỹ................................................................................................. 60
4.2 Ca lâm sàng tại bệnh viện Ung bướu cần Thơ........................................................ 67
4.3 Ca lâm sàng tại bệnh viện 115................................................................................ 70
5. Thảo luận...................................................................................................................... 72
6. Kết luận......................................................................................................................... 74
Tài liệu tham khảo.................................................................................................................... 75
Lý lịch trích ngang.................................................................................................................... 76
DANH MỤC HÌNH ẢNH
Hình ảnh
Trang
Hình 2.1 Ảnh X-quang của phổi bị ARDS...................................................................... 13
Hình 2.2 Ảnh chụp X quang phổi bệnh nhân
cho thấy diễn biến của ARDS.......................................................................................... 14
Hình 2.3 Đồ thị áp lực thở vào theo thời gian................................................................. 16
Hình 2.4 Đồ thị áp lực thở vào theo thời gian................................................................. 18
Hình 2.5 Thông khí nằm sấp giúp tăng FRC................................................................... 19
Hình 2.6 Ảnh chụp CT phổi của bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa
(supine) và nằm sấp (prone)............................................................................................ 19
Hình 2.7 Các thông số cần cài đặt để thở máy................................................................ 21
Hình 2.8 Đồ thị thể hiện quan hệ giữa

thể tích khí lưu thông và áp lực dưong cuối kỳ thở ra..................................................... 23
Hình 2.9 Phế nang ở trạng thái ổn định (A)
và phế nang ở trạng thái không ổn định (B).................................................................... 24
Hình 2.10 Ảnh hường của ARDS đến phổi bệnh nhân
là không đồng nhất.......................................................................................................... 25
Hình 2.11 Hướng dẫn tăng PEEP theo mức FiO2........................................................... 27
Hình 3.1 Ảnh quang ngực hướng trước-sau (bên trái) và ảnh chụp CT
trong bệnh nhân ARDS do nhiễm trùng huyết................................................................ 30
Hình 3.2 Quan hệ giữa “đơn vị hô hấp CT” và
nang tuyến phế nang........................................................................................................ 31
Hình 3.3 Cấu tạo của nang tuyến phế nang..................................................................... 31
Hình 3.4 Huy động phổi trong mô hình ARDS nghiên cứu............................................ 33
Hình 3.5 Mô hình đo Plethysmography.......................................................................... 34
Hình 3.6 Sử dụng công cụ FRC INview để tìm mức PEEP tối ưu..............

37


Hình 3.7 Sơ đồ lắp đặt hệ thống đo FRC trên máy thở Carescape R860...
39
Hình 3.8 Máy thở Carescape R860 ................................................................................ 42
Hình 3 9 Module E-sCOVX .......................................................................................... 43
Hình 3.10 Ảnh chụp các thành phần bên trong
của module đo khí E-sCOVX.......................................................................................... 44
Hình 3.11 Dây lấy mẫu khí......................................................................................... 44
Hình 3.12 Cảm biến D-lite, đầu gắn vào ống nội khí quản
của dây lấy mẫu khí......................................................................................................... 45
Hình 3.13 Ba đầu gắn vào module khí của
dây lấy mẫu khí .............................................................................................................. 45
Hình 3.14 Bên trong cảm biến D-lite.............................................................................. 46

Hình 3.15 Kết nói module khí vào hệ thống
dây thở của bệnh nhân..................................................................................................... 47
Hình 3.16 Các thành phần bên trong module khí............................................................ 48
Hình 3.17 Hệ thống ống trong module khí...................................................................... 49
Hình 3.18 Sơ đồ nguyên lý đuờng đi của dòng khí bên trong module........
50
Hình 3.19 Chạy chuơng trình System check................................................................... 53
Hình 3.20 Đặt ống thở nghiêng một góc 45 độ
so với bệnh nhân.............................................................................................................. 54
Hình 3.21 Đặt cảm biến và dây lấy mẫu khí
đo trước bộ lọc HME....................................................................................................... 54
Hình 3.22 Tiến hành đo trên bệnh nhân thở máy............................................................. 55
Hình 3.23 Bộ dây thở được đặt ở vị trí phù hợp.............................................................. 56
Hình 3.24 Thẻ Evaluate................................................................................................... 57
Hình 3.25 Chạy chương trình FRC Inview...................................................................... 57
Hình 3.26 Giao diện phần mềm PEEPINview................................................................. 59
Hình 4.1 Phim phổi chụp lần đầu tại khoa cấp cứu......................................................... 61
Hình 4.2 Ảnh CT cho thấy xuất huyết hai bên rộng với lưu ý xuất huyết
màng cứng và dưới màng cứng....................................................................................... 61
Hình 4.3 Ngày thứ 4 Có xẹp phổi ở phổi phải, phổi trái vẫn sạch...............

64

Hình 4.4 Ngày 5. Hai bên phế trường và phía dưới phổi nhu mô phổi
mờ. Vùng phía trên vẫn sạch, không có vùng thâm nhiễm mới...................................... 65
Hình 4.5 Ngày 5. 7 giờ sau khi thở APRV, không có dấu hiệu của bệnh
tim phổi cấp tính, phổi sạch............................................................................................. 66
Hình 4.6 Ngày 13 Rút ống nội khí quản, phổi sạch......................................................... 67
Hình 4.7 Phim phổi bệnh nhân chụp tại ngày thứ hai..................................................... 70

DANH MỤC BẢNG BIỂU
Bảng biểu
Trang
Bảng 4.1 Thông số máy thở cài đặt và đo đạc................................................................. 62
Bảng 4.2 Thông số cài đặt máy thở và đo đạc ngày thứ 3............................................... 63
Bảng 4.3 Đo FRC sau khi cài mode thở APRV............................................................... 65


1. MỞ ĐẦU
Hiện nay, tại khoa hồi sức tích cực của các bệnh viện, hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển
(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS) là một trong những hội chứng phổ biến
nhất ở những bệnh nhân có chỉ định phải thở máy. Nguyên nhân mắc ARDS rất đa dạng,
tỷ lệ mắc tùy vào lứa tuổi, trung bình khoảng 150 trên 100,000 ca bệnh. ARDS chiếm
khoảng 10 - 15% số bệnh nhân trong các đơn vị hồi sức, trên 20% số bệnh nhân phải thở
máy. Nếu muốn đưa bệnh nhân ra khỏi tình trạng suy hô hấp do ARDS thì phải loại bỏ
được nguyên nhân gây ra ARDS, và phương pháp điều trị hiện nay là kết hợp thông khí cơ
học (thở máy) với các liệu pháp điều trị khác. Vì vậy, vai trò của máy thở trong việc thông
khí cơ học cho bệnh nhân trong ICƯ là hết sức quan trọng.
Tại các đơn vị hồi sức, cho đến hiện nay, việc điều trị ARDS vẫn được các bác sĩ tiến
hành theo các phương pháp tiếp cận thủ công truyền thống và dựa vào đánh giá cảm tính
của mình để đưa ra quyết định. Trong khi đó, công cụ FRC Inview trên máy thở
Carescape R860 sẽ tự động đo đạc và đưa ra những kết quả thực tế trên từng bệnh nhân,
từ đó, các bác sĩ có thể đưa ra phương án cài đặt máy thở để tối ưu hóa việc điều trị cho
bệnh nhân của mình.
Đây là một phương pháp rất mới và thời sự mà chưa có các nghiên cứu được thực hiện,
đặc biệt ở Việt Nam.
Luận văn này là một sự kết hợp mang tính phức hợp cao giữa kiến thức y khoa về sinh lý
thở và kiến thức kỹ thuật y sinh, chưa được nều ra nhiều trong các tài liệu giảng dạy, huấn
luyện trong y khoa và các lĩnh vực cấp cứu hồi sức. Do vậy, việc nghiên cứu về hiệu quả

điều trị giữa các phương pháp truyền thống và công cụ FRC Inview trên máy thở
Carescape R860 sẽ là một chỉ dẫn mang tính tham khảo rất có giá trị, giúp các bác sĩ,
chuyên gia sử dụng trong các đơn vị hồi sức tích cực (ICU) có thể hiểu hơn về những ưu
thế của phương pháp mới và mạnh dạn ứng dụng vào điều trị lâm sàng.
Trên cơ sở yêu cầu và mục tiêu đã trình bày như trên, nội dung luận văn sẽ thực hiện các
nhiệm vụ sau đây:

1
1


Tìm hiểu về sinh lý bệnh của hội chứng Suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) và
những khó khăn trong điều trị
Sơ lược về các phương pháp đo FRC trên bệnh nhân
Phân tích công nghệ đo FRC trên máy thở Carescape R860
Xây dựng tài liệu hướng dẫn vận hành đo FRC trên máy thở Carescape R860 Thu
thập các kết quả điều trị ARDS trên bệnh nhân của phương pháp điều trị FRC và
đánh giá đưa ra biện pháp tối ưu sử dụng công nghệ đo FRC trong thực tiễn.

1
2


2. TỔNG QUAN
2.1 CƠ SỞ GIẢI PHẪU HỌC CỦA PHỔI
Hệ thống hô hấp gồm 2 lá phổi, được nối với bên ngoài bằng một hệ thống ống, có
chức năng chính là lấy khí oxy vào và loại khí carbonic ra khỏi cơ thể.
về mặt bệnh lý, hệ thống hô hấp được chia thành 2 thành phần:
- Đường hô hấp trên: từ lỗ mũi đến thanh quản; thường có nhiều vi khuẩn thường trú
như Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae và một

số loại vi khuẩn kỵ khí.
- Đường hô hấp dưới: từ khí quản trở xuống, bình thường không có vi trùng. Các vi
trùng thường trú ở đường hô hấp trên không lọt xuống được là nhờ vào hoạt động của các
cơ chế bảo vệ tự nhiên ở đường hô hấp (phản xạ đóng nắp thanh môn, phản xạ ho, hoạt
động của hệ thống chất nhầy - lông chuyển và các đại thực bào...).
Hoạt động hô hấp bình thường đảm bảo duy trì áp lực riêng phần của oxy trong máu
PaO2 là 80-100 mmHg và của khí carbonic PaCO2 là 35-45 mmHg. Khi PaƠ2 giảm dưới
60 mmHg hoặc PaCƠ2 lớn hơn 50mmHg, ta có tình trạng suy hô hấp (SHH). SHH có thể
xảy ra do nhiều loại bệnh lý khác nhau tại phổi và ngoài phổi; tùy theo sự xuất hiện và
diễn tiến nhanh hoặc chậm, có thể phân biệt 2 dạng SHH: SHH cấp tính và SHH mãn tính.
Các biểu hiện lâm sàng chính của SHH gồm có tình trạng khó thở, tím tái, bứt rứt, có thể
dẫn đến gây trụy tim mạch, lơ mơ, hôn mê và tử vong. Trong suy hô hấp, thường có tăng
áp lực động mạch phổi, dẫn đến phì đại thất phải và/hoặc suy tim phải, còn gọi là bệnh
tâm phế (corpulmonale) [1].
2.2 HỘI CHỨNG SUY HÔ HẤP CẮP TIẾN TRIỂN (ARDS)
2.2.1

LỊCH SỬ PHÁT HIỆN ARDS

ARDS được mô tả lần đầu tiên bởi Ashbaugh và Petty năm 1967 trong chuỗi 12 ca
bệnh nhân ICU - là những người đã chia sẻ những tính năng chung của thở nhanh bất
thường dai dẳng và thiếu máu kèm theo ảnh X quang ngực mờ và độ giãn nở phổi kém,
mặc dù có nhiều các nguyên nhân cơ bản trong 20 năm qua, nhung vẫn chưa cỗ một định
nghĩa chung cho ARDS [2].


2.2.2

ĐỊNH NGHĨA BERLIN

ARDS được định nghĩa lần đầu năm 1994 bải hiệp hội nghị Đồng thuận Âu - Mỹ (AECC)
năm 1994, từ đó, các ván đề về độ tin cậy và tính hợp lệ của định nghĩa này đã xuất hiện.
Sử dụng sự đồng thuận hợp nhất, một nhóm cảc chuyên gia được triệu tập năm 2011 bởi
hội Hồi sức tích cực Châu Âu và được xác nhận bởi Hiệp hội lồng ngực và hiệp hội Hồi
sức tích cực Hoa Kỳ đã phát triển đỉnh nghĩa Berlin tập trung vào tính khả thỉ, độ tin cậy,
tính hợp lệ vè đảnh giá hiệu quả khách quan của nố [3].
ARDS là một chấn thương viêm phổỉ, tổn thương lan tỏa, dẫn đến tăng thấm mạch máu
phổ, tăng trọng lượng phổi và mất mô phổi chứa khí với thiếu oxy máu và hình X quang
phổi mờ hai bên kết hợp vời tăng phụ gia tĩnh mạch, tăng khoảng chết sinh lý và giảm độ
dãn nở phổi.

Hình 2.1 Anh X-quang của phổi bị ARDS (Nguồn: Ware L.B, Mathay M.A, The
ARDS, NEJM, 348)
Hình 2.1 cho chứng ta thấy rằng, khỉ cố hội chứng ARDS, sẽ xuất hiện thâm nhiễm hai
bên phế trường trên ảnh X quang, đồng thời, bóng tỉm trên hình cũng không lớn. Đây
chính là một ảnh X quang điển hình cho hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.


shíl

12hOS

Hình 2.2 Anh chụp X quang phổi bệnh nhân cho thấy diễn biến của ARDS (nguồn:
khoa ICU, bệnh viện Nhân dân 115)
Từ hình 2.2 ta có thể thấy quá trình diễn biến của hội chứng ARDS là rất nhanh, chỉ Ưong
khoảng thời gian một buổi sáng từ 8hl5 đến 12h05, ảnh chụp X quang phổi cho thấy tình
trạng phổi bệnh nhân chuyển biến xấu một cách nhanh chống, thâm nhiễm lan tỏa mạnh ở
hai bên phế trường. Do đó, nếu không kịp thời áp dụng những phương pháp điều trị thích
hợp cùng với những công cụ hỗ trợ hiệu quả, tình trạng bệnh nhân rất nhanh chống sẽ
chuyển biến xấu đi và dẫn đến tử vong.

2.2.3

DẤU HIỆU LÂM SÀNG

Các dấu hiệu ban đầu của hội chứng ARDS bao gồm:
- Thiếu oxy và giảm độ dãn nở phổi
-

Thâm nhiễm hai bên ảnh X quang ngực

-

Tỷ lệ PaO2/FiO2 bằng hoặc thấp hơn 200

-

Không có dấu hiệu suy tim như định nghĩa ARDS cổ điển

Sau đó, ARDS sẽ được chia làm hai giai đoạn. Ở giai đoạn thứ nhất, đặc trưng bởi một
phản ứng viêm nghiêm trọng ở phế nang và tổn thương nội mô, tăng thấm thành mạch


máu và tăng dịch phổi. Giai đoạn này khéo dài 7 đến 10 ngày và sau đó sẽ tiến triển đến
xơ hóa lan rộng, đó là giai đoạn hai.
Thông thường, nguyên nhân gây ra ARDS do những tổn thương trực tiếp đến phổi như
tổn thương phổi do hít phải, viêm phổi nhiễm trùng, chấn thương (dập phổi hoặc vết
thương ngực), tổn thương đường hô hấp, sắp chết đuối hoặc thuyên tắc chất béo. Tổn
thương ban đầu đến hệ cơ quan xa phổi bao gồm nhiễm trùng huyết, đa chấn thương,
phỏng, sốc, giảm thông máu và viêm tụy cấp. Ảnh hưởng thành ngực có thể quan trọng
hơn đối với ARDS ngoài phổi và khả năng huy động phế nang cũng lớn hơn đối với

ARDS ngoài phổi.
2.3 MỘT SỐ KHÁI NIỆM CƠ BẢN
2.3.1

ÁP LỰC DƯƠNG CUỐI KỲ THỞ RA

Áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive end expừatory pressure - PEEP) là áp lực do không
khí còn tồn động lại trong phổi ở cuối kỳ thở ra tạo ra. PEEP có thể được tạo ra bởi lượng
khí tự nhiên còn tồn đọng lại trong phổi (PEEP nội sinh) và PEEP được tạo ra bởi máy
giúp thở (PEEP ngoại sinh hay PEEP điện tử).

Hình 2.3 Đồ thị áp lực thở vào theo thời gian (Nguồn: tài liệu nội bộ của GE
Healthcare)
Trong quá trình trao đổi khí tại phổi, PEEP cố nhiệm vụ giữ cho các phế nang không bị


xẹp hoàn toàn trong kỳ thờ ra mà sẽ luôn còn một lượng khí còn đọng ỉạỉ bên trong đó,
nhằm giúp các phế nang cố thể dễ dàng mở ra để đón nhận không khí mối frong kỳ thở
tiếp theo. Nếu không cố PEEP (nội sinh hoặc ngoại sinh) thì các phế nang sẽ xẹp lại hoàn
toàn ở cuối kỳ thở ra, và sẽ rất khó khăn để các phế nang này mở lại trong kỳ hít vào tiếp
theo, khỉ đó, sẽ làm giảm khả năng trao đổi khí ở phổi.
Trong các trường hợp bệnh lý hô hấp, đặc biệt là ARDS, độ giãn nở phổi (compliance)
giảm nghiêm trọng, dẫn đến việc mất PEEP và phế nang không thể giữ lại lượng khí cặn
bên trong, do đó, ở các kỳ hít vào, không khí hầu như không thể đi vào trong nhũng phế
nang bị xẹp hoàn toàn này, và sẽ dẫn đến việc phổi không thể thực hiện ừao đổi khí.
Lúc này, việc sử dụng PEEP ngoại sinh từ máy giúp thở nhằm giúp mờ lại các phế nang bị
xẹp là hết sức quan trọng, vì đó chính là cách để cải thiện việc trao đổi không khí ở phổi,
mang tính quyết định trong việc có điều trị thành công cho bệnh nhân hay không. Tuy
nhiên, vấn đề đặt ra là làm sao bác sĩ có thể chọn được một mức PEEP tối ưu mà tại đó
phế nang có thể được giữ vừa đủ để không bị xẹp cũng như không bị căng

quá mức do áp lực PEEP đặt vào quá cao (hình 2.6).
Đã có rất nhiều phương pháp được nghiên cứu để xác định mức PEEP tối ưu này, từ việc
đánh giá dựa trên độ bão hòa oxy máu theo kiểu cổ điển đến các phương pháp hiện đại
hơn như đo dung tích cặn chức năng hoặc đo áp lực xuyên phổi.
Theo hình 2.3, chúng ta có hai thông số về áp lực cần phải cài đặt, đó là áp lực thở vào
(Inspiratory Pressure - Pi) và áp lực dương cuối kỳ thở ra (Positive end-respiratory
Pressure - PEEP). Trong quá trình cài đặt thông số thở cho bệnh nhân, đặc biệt là bệnh
nhân ARDS, nếu chúng ta chỉ quan tâm đến cài đặt thông số Pi mà không đánh giá được
mức PEEP phù hợp sẽ dẫn đến hậu quả là phế nang có thể được mở ra (do áp lực tạo bởi
Pi) trong kỳ thở vào, nhưng khi kết thúc kỳ thở ra, phế nang không được cung cấp đủ
PEEP sẽ lại bị xẹp hoàn toàn. Quá trình phế nang bị xẹp và làm căng phồng lặp lại liên tục
như vậy sẽ dẫn đến những chấn thương phổi nặng nề hơn, thường được biết đến với tên
gọi tổn thương phổi do thở máy VILI (Ventilator Induced Lung Injury).


2.3.2

DUNG TÍCH CẶN CHỨC NĂNG

Là một dạng dung tích, FRC được định nghĩa là tổng thể tích phổi, tức là gồm thể tích cặn
và thể tích dự trữ thở ra. về định nghĩa, FRC là lượng khí còn lại trong phổi sau kỳ thở ra
trong quá trình thở thể tích, không cần thiết là trong quá trình nghỉ. Một số tác giả đề xuất
thuật ngữ “thể tích phổi cuối kỳ thở ra” (EELV) đối với thể tích phổi ở tình trạng bất
thường như là tình trạng mãn tính hoặc bệnh lý hô hấp cấp tính, hoặc thông khí cơ học và
ở đó không có sự đồng thuận.


ERV - Expiratory reserve volume

RV ’ Residual volume

Hinhi
15/10/2016)
Khỉ sử dụng thuật ngữ FRC hay EELV, việc báo cáo lại tình trạng như là thông khí vái
PEEP hoặc vị trí cơ thể là rất quan trọng. Từ đây, chúng ta sẽ dùng thuật ngữ FRC, một
thuật ngữ phổ biến nhất đối với mọi người (hình 2.4).
Những công thức tính toán và những giá trị bình thường đã từng được công bố trước đây
[4,5]. Có một sự liên quan giữa sự tăng FRC và tuồi tác do sự giảm độ đàn hồi của nhu
mô phổi và tăng sự đàn hồi của thành ngực [6] và FRC phụ thuộc vào cân nặng của cơ
thể. Khỉ thay đổi vị trí bệnh nhân từ nằm ngửa sang nằm sấp (hình 2.5), FRC có


tăng lên nhưng không phải trong tất cả những nghiên cứu đã
công bố. FRC giảm trong bệnh phổi tắc nghẽn và béo phì.

Hình 2.5 Thông khí nằm sấp giúp tăng FRC (Nguồn:
2782.ipg, truy cập 21 giờ ngày
01/12/2016)
Ế nd Ẽnpiration
ụ
C
a
□

Ẽ
C

£

4 £
Q

5

ÍÍĨ

Hình 2.6 Anh chụp CT phổi của bệnh nhân ARDS ở tư thế nằm ngửa (supine) và nằm
sap (prone). Ảnh CT được chụp ở cuối kỳ thở ra và mức PEEP bằng 10 cmH2O.
(Nguồn: L Gattinoni, Am J Respir Crit Care Med, vol.164, pp.1701-1711, 2001)


Từ hình 2.6, cho ta thấy được ảnh hưởng của trọng lực chuyển từ lưng đến bụng trong vài
phút khi bệnh nhân chuyển từ nằm ngửa sang nằm sấp.
Trong suy tim cap, FRC giảm trung bình 11% so với tổng dung tích phổi dự đoán. Trong
bệnh phổi tắc nghẽn và bệnh khí thủng, FRC có thể tăng đáng kể do phổi mất độ đàn hồi,
hoặc do cơ chế động học như giới hạn dòng thở ra. FRC giảm khoảng 20% trong quá trình
khởi mê, ngoại trừ gây mê với ketamine. Không có sự khác biệt nào giữa bệnh nhân thở
máy và bệnh nhân thở tự nhiên. Cơ chế khả thi bao gồm giảm độ đàn hồi thành ngực, tăng
áp lực ổ bụng, xẹp phổi và bẫy khí trong mạch thở kín. Sự suy giảm này được nhấn mạnh
hơn ở bệnh nhân tiểu đường. Giảm FRC có thể phục hồi một phần bằng cách thở máy sử
dụng PEEP và nghiêng đầu cao 30 độ. Phẫu thuật ngực và ổ bụng có thể làm trầm trọng
thêm sự mất FRC.
2.3.3

CÀI ĐẶT THÔNG SỐ CƠ BẢN TRÊN MÁY THỞ

Trước khi tiến hành thở máy trên bệnh nhân, việc trước hết cần làm là tiến hành chọn kiểu
thở (mode thở) và các thông số liên quan đến mode thở đó. Hình 2.7 cho ta thấy một bảng
cài đặt thông số thở máy cơ bản của mode thở Kiểm soát thể tích (A/C Volume Control)
bao gồm các thông số quan trọng sau:
-

FiO2: nồng độ % oxy của dòng khí đưa vào bệnh nhân

-

VT: thể tích khí lưu thông (Tidal Volume) được phân phối đến bệnh nhân trong
một nhịp thở, đơn vị ml.

-

PEEP: áp lực dương cuối kỳ thở ra, đơn vị cmH2O.

-

Rate: tần số thở trong 1 phút máy cung cấp cho bệnh nhân, đơn vị nhịp thở/phút

-

I:E: tỉ lệ giữa khoảng thời gian hít vào (Inspữatory time - Ti) và thời gian thở ra
(Expữatory time - Te)

-

Inspữatory Pause: % thời gian của kỳ thở vào mà tại đó nhịp thở được giữ lại,
không có thêm bất kỳ lưu lượng khí nào được cung cấp bởi máy thở. Thông số


này chỉ có trên mode thở A/C vc, với nhiệm vụ là kéo dài thời gian trao đổi khí để việc oxy
hóa máu diễn ra tốt hơn.

Hình 2.7 Các thông số cần cài đặt để thở máy (Nguồn: ảnh tự chụp)

Sau khỉ cài đặt các thông số hoàn tất, nhấn phím Confirm để xác nhận những cài đặt này
và máy bắt đầu quá tành thông khí cho bệnh nhân.
2.4 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ HIỆN NAY
Trong các phương pháp điều tri hiện nay, phương pháp tiếp cận mờ phổi và phương pháp
tiếp cận ARDSNet là những phương pháp đầu tiên mà bác sĩ sẽ sử dụng để điều trị ARDS.
Phương pháp huy động phổi cũng là một trong những phương pháp được ưu tiên áp dụng
đầu tiên, tuy nhiên, do những khó khăn về mặt kỹ thuật nên phương pháp này thường khó
được sử dụng hiệu quả.


Sau khi các phương pháp trên áp dụng mà tình trạng bệnh nhân vẫn chưa được cải thiện,
các bác sĩ sẽ bắt đầu triển khai những kỹ thuật chuyên sâu hơn như thông khí nằm sấp, thở
máy cao tần (HFO), trao đổi oxy qua màng cơ thể (ECMO).

2.4.1 PHƯƠNG PHÁP TIẾP CẬN MỞ PHỔI
Phương pháp này được Amato và các đồng sự [7] trình bày vào năm 1998 và trở thành
một trong những phương pháp phổ biến nhất trong điều trị ARDS, còn gọi là cách tiếp cận
Amato.
Đe tiến hành nghiên cứu, Amato đã chia 53 bệnh nhân ARDS hành hai nhóm, một nhóm
bệnh nhân được điều trị bằng chiến lược duy trì PEEP thấp với thể tích khí lưu thông 12
ml/kg để có mức oxy hóa chấp nhận được và mức CƠ2 động mạch bình thường. Nhóm
thông khí bảo vệ sử dụng PEEP trên điểm uốn (điểm mở phổi) với thể tích khí lưu thông
<6ml/kg, duy trì áp lực nhỏ hơn 20 cmH20 trên mức PEEP, chấp nhận tăng co2 máu và sử
dụng các mode thở giới hạn áp lực.
Sau 28 ngày, 11 trong số 29 bệnh nhân (chiếm 38%) số bệnh nhân trong nhóm thông khí
bảo vệ đã chết, so với 17 trong số 24 bệnh nhân (chiếm 71%) của nhóm thông khí thông
thường. Tỉ lệ cai thở máy thành công ở nhóm thông khí bảo vệ là 66% trong khi tỉ lệ cai
máy thành công ở nhóm thông khí thông thường là 29%. 13 trong số 29 bệnh nhân (45%)
thuộc nhóm thông khí bảo vệ chết tại bệnh viện so với 17trong số 24 bệnh nhân (71%) ở
nhóm thông khí thông thường.

Hình 2.8 Đồ thị thề hiện quan hệ giữa thể tích khí lưu thông và áp lực dương cuối kỳ
thở ra. (Nguồn: MB Amato. “Beneficial effects of the “open lung approach” in ARDS:
a prospective randomized study”. AJRCCM. vol. 152, pp.1835,1995)

Đối với bệnh nhân ARDS, phế nang bị xẹp và phổi bị tái mờ theo chu kỳ và bị căng quá
mức trong khỉ thông khí cơ học cố thể làm cho kéo dài tổn thương phế nang. Amato xác
định chiến lược thông khí để giảm thiểu những tổn thương ở phổi cố thể không chỉ làm
giảm các biến chứng về hô hấp và còn làm giảm tử lệ tử vong trong 28 ngày với bệnh
nhân ARDS.
Hình 2.8 cho ta thấy hai điểm uốn là điểm uốn trên và điểm uốn dưới, khi áp lực PEEP
nằm dưới điềm uốn dưới, phế nang không thể mở ra và thề tích khí lưu thông tăng rất
chậm. Khi áp lực nằm trên điểm uốn trên, phế nang bị mở ra căng quá múc, thể tích khí
lưu thông cũng tăng rất chậm. Chỉ cố khỉ áp lực nằm ở khoảng giữa hai điểm uốn, khi đỗ
áp lực PEEP tăng sẽ làm cho thể tích khí lưu thông tăng lên một cách tuyến tính. Do đố,
mức PEEP mà ta chọn cho bệnh nhân chính là mức PEEP nằm giữa hai điểm uốn theo
quan điểm của phương pháp tiếp cận mở phổi.


Phế nang ồn định

Phế nang không ổn định

Hình 2.9 Phế nang ở trạng thái ổn định (A) và phế nang ờ trạng thái không ổn định (B)
(nguồn: HJ Schiller, Crit Care Med, 2004)
Hình 2.9 cho ta thấy được ảnh chụp của phế nang ở trạng thái ổn định (hình A) khỉ cố mức
PEEP phù hợp, tức là mức PEEP nằm giữa điểm uốn trên và điềm uốn dưới trong đồ thị hình
2.6. Hình B cho ta thấy hình ảnh phế nang khi mức PEEP cài đặt nằm dưới điểm uốn dưới
trong đồ thị hình 2.7, tại đây phế nang bị đóng mở không đồng đều do đỗ dễ dàng dẫn đến hiện

tượng rách bản lề và xé phế nang.
2.4.2 PHƯƠNG PHÁP TIÉP CẬN ARDSNET
Vào năm 2000, nhóm ARDS Network đã đề xuất ra một phương pháp tiếp cận mới [8], thường
được biết đến với ten gọi là ARDSnet.
Tỉ lệ tử cong của bẹnh nhân ARDS là khoảng 40 - 50% [9,10] Dù đã cỏ những tiến bộ đang kể
trong việc khám phá cơ chế của tồn thương phổi cấp tính, vẫn còn quá ít những bước tiến trong
việc một phương pháp điều trị hiệu quả.