Phẫu thuật kích thích tủy sống trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống: Báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT KÍCH THÍCH TỦY SỐNG TRONG ĐIỀU TRỊ
HỘI CHỨNG ĐAU SAU PHẪU THUẬT CỘT SỐNG:
BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ HỒI CỨU Y VĂN
Jean Paul Nguyen*, Nguyễn Thi Hùng**, Lê Thái Bình Khang***, Võ Thành Nghĩa****,
Phạm Anh Tuấn****

TÓM TẮT
Mục tiêu: Báo cáo kết quả 1 trường hợp đau mạn tính sau phẫu thuật cột sống được điều trị bằng phẫu
thuật kích thích tủy sống và tóm lược y văn về hiệu quả và các biến chứng của phẫu thuật này.
Phương pháp thực hiện: Bệnh nhân nữ, 38 tuổi được chẩn đoán: hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống
dựa vào bệnh sử, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng. Phẫu thuật kích thích tủy sống được thực hiện với điện
cực kích thích đặt ngoài màng cứng tủy sống ở vị trí D8-D11. Đánh giá hiệu quả điều trị sau 3, 12 và 18 tháng.
Hồi cứu y văn các bài báo về phẫu thuật kích thích tủy sống trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống.
Kết quả: Bệnh nhân cải thiện tốt triệu chứng đau sau phẫu thuật: giảm 80% sau 3 tháng, hết hẳn đau chân
ở thời điểm 12 và 18 tháng; đau thắt lưng giảm 50%. Hồi cứu y văn cho thấy tỉ lệ thành công của phẫu thuật này
trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống thay đổi từ 56% đến 88,2%. Các biến chứng của phẫu thuật
nếu xảy ra đều không ảnh hưởng đến tính mạng hoặc để lại di chứng thần kinh.
Kết luận: Phẫu thuật kích thích tủy sống cho thấy có hiệu quả lâu dài trong điều trị đau mạn tính sau phẫu
thuật cột sống thất bại với các phương pháp điều trị khác và có tính an toàn cao.
Từ khóa: Đau mạn tính, hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống, kích thích tủy sống.

ABSTRACT
SPINAL CORD STIMULATION FOR FAILED BACK SURGERY SYNDROME: CASE REPORT AND
REVIEW OF THE LITERATURE
Jean Paul Nguyen, Nguyen Thi Hung, Le Thai Binh Khang, Vo Thanh Nghia, Pham Anh Tuan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 6 - 2015: 39 - 43
Objective: The result of spinal cord stimulation in the treatment of one patient with chronic pain after the

spinal surgery is presented with a through review of the literature.
Methods: A 38-year-old woman was diagnosed the failed back surgery syndrome by medical history, clinical
signs and paraclinical features. The spinal cord stimulation surgery was done with an eclectrode located at D8D11. A 3, 12 and 18 months follow-up, the result was made. We reviewed the articles involved the spinal cord
stimulation and failed back surgery syndrome in the literature.
Results: After surgery, the patient was improved very good. The leg pain was reduced 80% after 3 months
and was recovery totally at 12 and 18 months follow-up. The back pain was improved about 50%. In the
literature, the success rate of this procedure in the treatment of the failed back surgery syndrome was 56-88,2%.
There have no complication involved life threatening or neurological deficit.
Conclusion: The spinal cord stimulation is effective and safe in long-time for chronic pain after spinal

* Đại học Nantes-CH Pháp
*** Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BS. Phạm Anh Tuấn,

** Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch
**** BV Nguyễn Tri Phương
ĐT: 0989031007,
Email:

39


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015

surgery which is failed with other treatments.
Key words: Chronic pain, failed back surgery syndrome, spinal cord stimulation.

ĐẶT VẤN ĐỀ

CA LÂM SÀNG

Đau thắt lưng và/hoặc đau chân tái phát sau
một hay nhiều phẫu thuật liên quan đến bệnh lý
cột sống thắt lưng – cùng là biểu hiện lâm sàng
của hội chứng đau sau phẫu thuật cột sống
(Failed Back Surgery Syndrome – FBSS). Đây là
nguyên nhân thường gặp nhất gây ra tình trạng
đau thần kinh mạn tính. Người bệnh liên quan
với hội chứng này được ghi nhận là tàn tật, chất
lượng cuộc sống giảm và chi phí chăm sóc y tế
tăng cao. Hội chứng này xảy ra với tỉ lệ 5% 40%. Có nhiều lý do có thể dẫn đến hội chứng
này như: chẩn đoán trước mổ không đúng, chọn
lọc bệnh nhân không phù hợp, giải áp không
đầy đủ, phẫu thuật sai tầng, thoát vị đĩa đệm tái
phát, mất vững cột sống kèm theo, bệnh lý khối
khớp, chấn thương rễ thần kinh, xơ hóa ngoài
màng cứng và viêm màng nhện. Điều trị bảo tồn
kết hợp vật lý trị liệu, tâm lý trị liệu, tiêm thấm
giảm đau, hoặc phẫu thuật lại là những lựa chọn
để giải quyết vấn đề đau trên những bệnh nhân
này. Tuy nhiên, đối với những trường hợp đau
kháng trị, việc điều trị vẫn là một thách thức.
Phẫu thuật kích thích tủy sống là phương pháp
đưa kích thích điện qua những điện cực được
đặt vào ngoài màng cứng ở sừng sau tủy sống để
điều trị đau mạn tính không đáp ứng với các
phương pháp điều trị khác. Phương pháp này
không làm tổn thương đường dẫn truyền cảm

giác đau hoặc làm thay đổi các cấu trúc giải phẫu
và có thể đảo ngược. Đến thời điểm này, mỗi
năm có hơn 14.000 ca phẫu thuật kích thích tủy
sống được thực hiện trên toàn thế giới. Tại Việt
Nam, việc ứng dụng phẫu thuật này trong điều
trị đau kháng trị chỉ mới bắt đầu.

Bệnh nhân nữ, 38 tuổi, đến khám vì đau
vùng thắt lưng, lan xuống chân trái theo rễ L5
sau phẫu thuật cột sống thắt lưng. Bệnh nhân
được chẩn đoán thoát vị đĩa đệm L4L5 chèn ép rễ
L5 bên trái và phẫu thuật 3 lần (lần 1: lấy nhân
đĩa đệm L4L5 bên trái; lần 2: làm cứng L4L5 theo
phương pháp PLIF; lần 3: gỡ dính và giải ép rễ
thần kinh).

Mục tiêu của bài báo này là báo cáo ca lâm
sàng ứng dụng phẫu thuật kích thích tủy sống
trong điều trị hội chứng đau sau phẫu thuật cột
sống đầu tiên được thực hiện tại Bệnh viện
Nguyễn Tri Phương; đồng thời, tóm lược y văn
về hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật này.

40

Các phương pháp đã áp dụng để kiểm soát
đau: tiêm thấm khối khớp + phong bế rễ thần
kinh, tập vật lý trị liệu và dùng thuốc (Lyrica 150
– 300mg + Mobic 15mg + Ultracet 3 – 4 viên +
Amitriptylin 25mg/ngày).

Thăm khám lâm sàng
Đau vùng thắt lưng.
Đau lan xuống chân trái theo rễ L5.
VAS: 7 – 8.

Cận lâm sàng
Điện cơ 2 chân: ghi nhận bệnh lý rễ L5 và S1
bên trái.
X quang cột sống thắt lưng: nẹp vít L4L5,
không ghi nhận mất vững cột sống.
MRI cột sống thắt lưng: nẹp vít cột sống L4L5,
không thấy thoát vị đĩa đệm, không chèn ép rễ
thần kinh rõ rệt.
Bệnh nhân được thử kích thích qua da
(TENS): có đáp ứng.
Bệnh nhân được phẫu thuật đặt điện cực
kích thích tủy sống. Điện cực được đặt ngoài
màng cứng ở vị trí D8 – D11 và được nối với bộ
phát xung điện đặt ở vùng bụng.

Kết quả phẫu thuật
1 tháng sau: mức độ đau VAS (paramettre
kích thích: 210 µs, 90Hz, 0,9mA). Bệnh nhân chỉ
dùng Lyrica 75mg và Myonal 100mg.
3 tháng sau: cải thiện triệu chứng đau 80% và
kích thích 1 – 1,2mA, bệnh nhân đi làm lại.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015

12 và 18 tháng sau: hết hẳn triệu chứng đau
theo rễ, triệu chứng đau lưng giảm hơn 50%
(VAS:2). Mức độ kích thích 1 – 1,2 mA.

Hình 1: X quang cột sống thắt lưng thẳng nghiêng
cho thấy dụng cụ làm cứng cột sống đúng vị trí. Bộ
phận phát xung đặt ở vùng bụng nối với điện cực.

Nghiên cứu Y học
đạt được rất khả quan trong kiểm soát đau, phẫu
thuật kích thích tủy sống đã được áp dụng rộng
rãi trong điều trị các rối loạn về đau liên quan
đến khối u, chấn thương đám rối thần kinh, đau
chi do thiếu máu, đau “chi ma”, bệnh mạch máu
ngoại biên, viêm màng nhện, sau phẫu thuật cột
sống thắt lưng, … Ước tính mỗi năm có hơn
12.000 phẫu thuật này được thực hiện trên toàn
thế giới(5).
Hệ thống kích thích tủy sống bao gồm 1 điện
cực được đặt vào khoang ngoài màng cứng (để
kích thích sừng sau tủy sống). Sau đó, điện cực
được nối với một máy phát xung được đặt dưới
da của bệnh nhân. Vị trí của điện cực tùy thuộc
vào vị trí của khu vực đau. Điện cực được đặt ở
vùng cổ để điều trị các tình trạng đau chi trên.
Trong khi đó, đặt ở vùng ngực và thắt lưng cho
các đau ở chi dưới.
Đối với đau kháng trị ở vùng lưng và chân
trong hội chứng thất bại sau phẫu thuật cột sống,
phậu thuật kích thích tủy sống đã cho thất đạt

được tỉ lệ thành công trong kiểm soát đau trên
50%. Đây cũng là chỉ định thông thường nhất
của phẫu thuật này. Tác giả Kumar(8), năm 2006,
báo cáo 410 trường hợp kích thích tủy sống;
trong đó, chỉ định cho hội chứng thất bại sau
phẫu thuật cột sống chiếm 220 trường hợp
(>50%). Tỉ lệ kiểm soát đau khởi đầu là 83,6% và
lâu dài là 60% (thời gian theo dõi trung bình 97,6
tháng). Các báo cáo của các nghiên cứu khác
cũng cho thấy tỉ lệ thành công đều trên 50%.
Bảng 1: Tỉ lệ thành công và thời gian theo dõi của các
tác giả
Tác giả

Hình 2: Điện cực được đặt ngoài màng cứng – tương
ứng vị trí D8 – D11.

BÀN LUẬN
Năm 1967, Shealy(17) đã ứng dụng kích thích
điện vào sừng sau tủy sống để điều trị tình trạng
đau mạn tính kháng trị. Phẫu thuật này hoạt
động dựa trên thuyết “gác cổng” (gate – control
theory) của Melzac và Wall (1965). Với kết quả

Leibrock et al
(11)
(1984)
Shatin et al
(16)
(1986)

LeDoux và Langford
(9)
(1993)
Meglio et al
(14)
(1994)
(6)
Fiume et al (1995)
Burchiel et al
(4)
(1996)

Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành
nhân
dõi (tháng)
công (%)
11

N/A

72

90

14,5

70

26

24

74

21

45,5

62

34

55

56

70

12

56

41


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015

Nghiên cứu Y học
Tác giả

Số bệnh Thời gian theo Tỉ lệ thành
nhân
dõi (tháng)
công (%)

Bazolat et al
(3)
(2001)
(7)
Kumar et al (2006)

41

12

88,2

220

97,6

60

Đánh giá hiệu quả của phương pháp kích
thích tủy sống so với điều trị nội khoa trong hội
chứng đau sau phẫu thuật cột sống. Một nghiên
cứu tiến cứu, ngẫu nhiên, đa trung tâm (RCT
multicenter trial) đã được thực hiện ở châu Âu
và Bắc Mỹ. Nghiên cứu được thực hiện trên 100
bệnh nhân được phân phối ngẫu nhiên vào hai

nhóm: phẫu thuật kích thích tủy sống và điều trị
nội khoa. Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ
thành công sau 6 tháng là 48% ở nhóm phẫu
thuật và 9% ở nhóm còn lại. Kết quả sau 12
tháng cho thấy có 32 bệnh nhân trong nhóm
điều trị nội khoa chuyển sang nhóm điều trị
phẫu thuật và kết quả khảo sát sau 24 tháng có
93% bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật hài lòng
với kết quả điều trị. Nghiên cứu cũng đưa ra các
yếu tố dự đoán thành công của phẫu thuật bao
gồm: điều trị sớm (<3 năm) sau phẫu thuật cột
sống thất bại, ưu thế đau chân và không có rối
loạn tâm lý.
Các biến chứng liên quan đến phẫu thuật
này bao gồm: di lệch của điện cực, nhiễm trùng,
máu tụ ngoài màng cứng, tụ dịch, liệt chi, rò dịch
não tủy, gãy điện cực, mất kết nối, … Tuy nhiên,
hầu hết các biến chứng đều không gây ảnh
hưởng tính mạng hoặc để lại di chứng thần kinh.
Do đó, đây được xem là một phẫu thuật có độ an
toàn cao. Năm 2004, Cameron(5) đã hồi cứu y văn
và ghi nhận các biến chứng với tỉ lệ được trình
bày ở bảng 2.
Bảng 2: Tỉ lệ các biến chứng theo tác giả CameronBiến chứng
Di lệch điện cực
Nhiễm trùng
Máu tụ ngoài màng
cứng
Tụ dịch
Máu tụ

Liệt 2 chân
Rò dịch não tủy

N
361
100

Biến chứng
Kích thích không mong
muốn
Kích thích ngắt quãng
Đau vùng đặt điện cực
Phản ứng dị ứng
Bào mòn da
Gãy điện cực
Trục trặc phần cứng
Mất kết nối
Hư pin
Khác

0

0
8
1
8

2972
2972
2972

2972

0
0,3
0,03
0,3

2753

2,4

0
24
3
1
250
80
12
35
38

2753
2753
2753
2753
2753
2753
2753
2107
2753

0
0,9
0,1
0,2
9,1
2,9
0,4
1,6
1,4

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

9.
10.

42

65

Điều trị tình trạng đau kháng trị vùng thắt
lưng và chân sau phẫu thuật cột sống là một
thách thức trong thực hành lâm sàng. Hội chứng
này xảy ra thay đổi từ 5 – 10% và phẫu thuật
kích thích tủy sống cho thấy có hiệu quả lâu dài
trong các trường hợp thất bại với các phương
pháp điều trị khác. Phẫu thuật này có tính an
toàn cao.

8.

2972

Tổng số ca Xuất độ (%)

KẾT LUẬN

Tổng số ca Xuất độ (%)
2753
13,2
2972
3,4

0

N

Alo KM, Holsheimer J (2002). New trends in neuromodulation
for the management of neuropathic pain. Neurosurgery, 50:
690-704.
Atkinson L, Sundaraj SR et al (2011). Recommendations for
patient selection in spinal cord stimulation. Journal of Clinical
Neuroscience, 18: 1295-1302.
Barolat G, Oakley JC, Law JD, et al (2001). Epidural spinal
cord stimulation with a multiple electrode paddle lead is
effective in treating intractable low back pain.
Neuromodulation, 4: 59–66.
Burchiel KJ, Anderson VC, Brown FD, et al (1996).
Prospective, multicenter study of spinal cord stimulation for
relief of chronic back and extremity pain. Spine, 21: 2786–2793.
Cameron T (2004). Safety and efficacy of spinal cord
stimulation for the treatment of chronic pain: a 20-year
literature review. J Neurosurg (Spine 3), 100: 254-267.
Fiume D, Sherkat S, Callovini GM, et al (1995). Treatment of
the failed back surgery syndrome due to lumbo-sacral
epidural fibrosis. Acta Neurochir, 64: 116–118.
Kumar K, Hunter G, Demeria D (2006). Spinal cord
stimulation in treatment of chronic benign pain: challenges in
treatment planning and present status, a 22-year experience.
Neurosurgery, 58: 481-496.
Kumar K, Taylor RS et al (2008). The effects of Spinal cord
stimulation in neuropathic pain are sustained: A 24-month
follow-up of the Prospective Randomized Controlled
Multicenter Trial of the effectiveness of Spinal cord
stimulation. Neurosurgery, 63: 762-770.
LeDoux MS, Langford KH (1993). Spinal cord stimulation for
the failed back syndrome. Spine, 18: 191–194.

Lee AW, Pilitsis JG (2006). Spinal cord stimulation: indications
and outcomes. Neurosurg Focus, 21 (6): E3.


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 6 * 2015
11.

12.

13.

14.

Leibrock LG, Meilman P, Cuka D, et al (1984). Spinal cord
stimulation in the treatment of chronic back and lower
extremity pain syndromes. Nebr Med J, 6: 180–183.
Linderoth B, Foreman RD, Mayerson BA (2009). Mechanism
of action of Spinal cord stimulation. In: Lozano.A.M,
Gildenberg.P.L, Tasker.R.R, Textbook of Stereotactic and
Functional Neurosurgery, second edition, pp 2331-2348.
Spinger, Heidelberg.
Linderoth B, Mayerson BA (2009). Spinal cord stimulation:
techniques, indications and outcome. In: Lozano.A.M,
Gildenberg.P.L, Tasker.R.R, Textbook of Stereotactic and
Functional Neurosurgery, second edition, pp 2305-2330.
Spinger, Heidelberg.
Meglio M, Cioni B, Visocchi M, et al (1994). Spinal cord
stimulation in low back and leg pain. Stereotact Funct
Neurosurg, 62: 263–266.

Nghiên cứu Y học
15.

16.

17.

Moriyama K, Murakawa K et al (2012). A Prospective, Openlabel, Multicenter study to assess the efficacy of spinal cord
stimulation and identify patients who would benefit.
Neuromodulation 15: 7-12.
Shatin D, Mullett K, Hults G (1986). Totally implantable spinal
cord stimulation for chronic pain: design and efficacy. Pacing
Clin Eectrophysiol, 9: 577–583.
Shealy S, Mortimer JT, Reswick JB (1967). Electrical inhibition
of pain by stimulation of the dorsal columns: preliminary
clinical report. Anesth Analg, 46: 489–491.

Ngày nhận bài báo:

11/09/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/10/2015

Ngày bài báo được đăng:

05/11/2015

43