Nghiên cứu mối liên quan giữa nồng độ canxi phospho PTH trong máu và tổn thương mạch vành qua MSCT 64 hệ mạch có cản quang ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối

u (n = 141)
Yếu tố
Canxi
Phospho
PTH

Biến đổi
Giảm
Bình thường
Tăng
Bình thường
Có
Không

Hẹp ĐMV (n, %)
Có
Không
66 (56,4)
51 (43,6)
11 (45,8)
13 (54,2)
75 (58,6)
53 (41,4)
2 (15,4)
11 (84,6)
75 (57,3)
56 (42,7)
2 (20,0)
8 (80,0)

p

>0,05
<0,05
<0,05

Tỉ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành tăng
có ý nghĩa ở bệnh nhân có tăng phospho và
PTH trong máu.

Nghiên cứu Y học
Bảng 13. Mối liên quan hẹp động mạch vành với một
số yếu tố liên quan (n= 141) (hồi quy đa biến logistic)
P (đơn
biến)
Giới nam
0,612
Tuổi ≥ 60
0,100
Có tăng huyết áp 0,092
Có đái tháo
0,000
đường
Có RLLP máu
0,207
Có giảm canxi
0,343
Có tăng phospho 0,003
Có tăng PTH
0,023
Có tăng Ca x P 0,175

P (đa
OR
KTC 95% OR
biến)
0,368 1,509 0,616 – 3,700
0,197 1,824 0,732 – 4,548
0,090 8,865 0,712 – 110,314
0,000 15,103 5,949 – 38,344
0,228
0,523
0,003
0,357
0,770

1,730 0,710 – 4,213
0,657 0,181 – 2,387
21,573 2,856 – 162,975
2,580 0,344 – 19,366
0,862 0,317 – 2,339

Yếu rố nguy cơ thực sự của hẹp động mạch
vành có ý nghĩa ở bệnh nhân bệnh thận mạn
giai đoạn cuối là đái tháo đường và tăng
phospho máu.

BÀN LUẬN
Bệnh động mạch vành là nguyên nhân
hàng đầu gây suy tim và các biến cố tim
mạch. Nhiều yếu tố nguy cơ đã được chỉ ra
tạo cơ sở cho việc dự phòng và điều trị tích

cực. Trong nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ tuổi
≥ 60 chiếm tỉ lệ cao, trong khi tỉ lệ nam ít hơn
so với ở nữ, điều này do quá trình lấy mẫu
thuận tiện theo tiêu chuẩn cho trước.
Bệnh thận mạn tính do nhiều nguyên nhân
gây ra trong đó có đái tháo đường, trong nghiên
cứu của chúng tôi có tới hơn 50% bệnh nhân có
đái tháo đường, đây là yếu tố nguy cơ làm nặng
thêm tổn thương động mạch vành. Đến giai
đoạn cuối bệnh thận mạn, các rối loạn nội môi
nặng nề, tác động lẫn nhau làm cho tổn thương
động mạch vành ngày một rõ hơn. Tiến triển
bệnh thận mạn đến giai đoạn cuối thường có
thời gian đủ dài (5- 20 năm) nhưng bệnh tiến
triển thầm lặng, không có triệu chứng đặc hiệu
giai đoạn sớm, chỉ phát hiện bệnh khi suy thận
đã nặng. Tăng huyết áp hay gặp ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối, ở nhóm bệnh
nhân nghiên cứu thấy tỉ lệ bệnh nhân có tăng
huyết áp ở mức rất cao là 95,7%.
Levin A. và cộng sự nhận thấy khi mức
lọc cầu thận <40 ml/phút đã có rối loạn canxi,

21


Nghiên cứu Y học
phospho trong huyết thanh ở bệnh nhân bệnh
thận mạn(3). Trong nghiên cứu của chúng tôi,
tăng phospho máu chiếm 90,8%, mức

phospho máu bình thường chiếm 9,2%, không
có trường hợp nào giảm lượng phospho trong
máu. Tonell M. và cộng sự sau khi điều chỉnh
tất cả các nguy cơ gây tử vong, tác giả nhận
thấy nếu tăng mức phospho máu 1 mg/dl thì tỉ
suất nguy cơ tử vong tăng 1,27 lần (p= 0,03)(10).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ giảm
canxi máu là 83,0% kết quả của này cao hơn
của Trần Văn Vũ và cộng sự, tỷ lệ canxi giảm
là 50% (40/80)(11) có lẽ do toàn bộ đối tượng
trong nghiên cứu của chúng tôi là các bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối chuẩn bị
lọc máu chu kỳ. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra
rằng tích số phospho- canxi> 55 mg2/dl2 là
nguy cơ làm gia tăng các biến chứng tim
mạch ở bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối. Trong nghiên cứu của chúng tôi, có
63,8% trường hợp có tích số phospho- canxi>
55mg2/dl2. Theo nghiên cứu của Trần Văn Vũ
và cộng sự nhận thấy ở các bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối đang điểu trị bằng
thẩm phân phúc mạc có tăng chỉ số canci x
phospho là 28,8%(11). Cường cận giáp thứ phát
là biểu hiện thường gặp ở bệnh nhân bệnh
thận mạn giai đoạn cuối. Biểu hiện là tăng
hàm lượng PTH trong máu, mức tăng PTH tỷ
lệ nghịch với mức lọc cầu thận(3). Trong
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ các bệnh nhân
có PTH máu tăng là 92,9%, không có trường
hợp nào giảm PTH máu. Kết quà này tương

tự với nghiên cứu của Trần Văn Vũ và cộng
sự các bệnh nhân bệnh thận mạn giai đoạn
cuối đang điều trị bằng thẩm phân phúc mạc
có đến 93,8% trường hợp có tăng PTH máu(11).
Biểu hiện bệnh tim thiếu máu cục bộ ở bệnh
nhân bệnh thận mạn thường không đặc hiệu,
đan xen bởi các triệu chứng của thiếu máu, suy
tim và ứ trệ tuần hoàn phổi. Chụp vi tính đa lát
cắt tim cho chúng ta hình ảnh khách quan
thường hẹp động mạch vành. Kết quả khảo sát
cho thấy có 54,6% (77/141) bệnh nhân có hẹp ý

22

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
nghĩa động mạch vành, 41,9% số nhánh hẹp và
17,7% tổng số đoạn hẹp. Tỉ lệ hẹp động mạch
vành trong nghiên cứu cao hơn kết quả nghiên
cứu của Nguyễn Văn Công (2012) trên bệnh
nhân đái tháo đường type 2(4).Tỉ lệ bệnh nhân
hẹp đồng thời từ 2 nhánh có tỷ lệ cao (48,1%). Vị
trí nhánh động mạch vành trái có tỉ lệ hẹp cao
nhất 80,5% (62/77). Như vậy, tổn thương hẹp
động mạch vành ý nghĩa gặp với tỉ lệ cao ở bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối, là nhân tố
chính thúc đẩy suy tim cũng như các biến cố tim
mạch làm gia tăng tỉ lệ tử vong.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân
có vôi hóa động mạch vành chiếm 63,1%. Các
bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có thang điểm

canxi hóa biến thiên rộng từ 0 điểm đến 955
điểm, số trung vị 25 (0 - 955). Tương đồng kết
quả nghiên cứu của Qunibi W.Y. và cộng sự
(2005) trên cùng đối tượng bệnh thận mạn giai
đoạn cuối tỷ lệ này là 73,1%(8). Để phân nhóm
nguy cơ bệnh động mạch vành, Pletcher M.J. và
cộng sự (2004), khi so với CACS= 0, nếu 1≤
CACS≤ 100 nguy cơ mắc bệnh động mạch vành
trong tương lai tăng 2,1 lần (KTC 95%: 1,6– 2,9;
p< 0,001), nếu 100< CACS≤ 400 nguy cơ mắc
bệnh động mạch vành trong tương lai tăng 5,4
lần (KTC 95%: 2,20- 13; p< 0,001)(5). Nghiên cứu
của chúng tôi thấy nguy cơ biến cố bệnh động
mạch vành tăng lên 3,1 lần ở 31,9% (45/141)
trường hợp có CACS≥ 100, tăng lên 4,6 lần ở
13,5% (19/141) trường hợp có CACS≥ 400.
Pundziute G và cộng sự khảo sát 100 bệnh nhân
với thời gian theo dõi trung bình là 16 tháng, tỷ
suất nguy cơ biến cố động mạch vành khi có
hẹp LM và/hoặc LAD là 36 (KTC 95%: 4,7- 276),
cao hơn so với tỷ suất chung là 22 (KTC 95%:
2,9- 166) (p= 0,003)(7). Khi khảo sát tình trạng
canxi hóa tại từng nhánh động mạch vành,
nghiên cứu của chúng tôi cho thấy canxi hóa tập
trung nhiều nhất tại LAD với trung vị điểm
canxi hóa là 3,0 (0- 731) (p< 0,05) tương ứng với
tỷ lệ 56,0% (79/141).
Trong nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân
có mảng xơ vữa chiếm 90,08%, Schroeder S và

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
cộng sự (2001) dựa vào MSCT– 64 lát cắt để tìm
hiểu tính chất mảng xơ vữa, ở những bệnh nhân
có hội chứng mạch vành cấp, mảng xơ vữa chủ
yếu là mảng hỗn hợp 59%, kế đến là mảng vữa
có 32%. Ngược lại, ở bệnh nhân đau thắt ngực
ổn định, mảng xơ vữa chủ yếu là mảng vôi
61%(9). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy tỉ lệ mảng hỗn hợp và mảng vữa đều ở
mức cao. Dựa vào cấu trúc mảng xơ vữa, bệnh
nhân bệnh thận mạn giai đoạn cuối sẽ dễ xảy ra
biến cố hội chứng vành cấp do hầu hết là mảng
vữa và mảng hỗn hợp.
Khảo sát mối liên quan tổn thương hẹp
động mạch vành với một số yếu tố nguy cơ ở
bệnh nhân bệnh thận mạn cho thấy tỉ lệ hẹp
động mạch vành tăng lên có ý nghĩa ở những
bệnh nhân bệnh thận mạn có đái tháo đường.
Kết quả cho thấy tuổi, giới và tăng huyết áp liên
quan chưa có ý nghĩa với tỉ lệ hẹp động mạch
vành ở bệnh nhân nghiên cứu. Ở bệnh nhân
bệnh thận mạn giai đoạn cuối có rối loạn nội
môi phức tạp, nhất là rối loạn chuyển hóa canxi
– phospho sẽ là những yếu tố chính ảnh hưởng
sự xuất hiện bệnh động mạch vành, làm che mờ
ảnh hưởng yếu tố tuổi, giới. Kết quả xử lý đơn
biến cho thấy tăng nồng độ phospho, PTH máu
liên quan với tăng tỉ lệ BN hẹp động mạch vành
ý nghĩa, trong khi nồng độ canxi máu liên quan

chưa có ý nghĩa.
Sau khi thực hiện phân tích hồi qui logistic
đa biến, chúng tôi nhận ra yếu tố nguy cơ độc
lập thật sự có liên quan với tỷ lệ bệnh nhân xuất
hiện hẹp động mạch vành có ý nghĩa trên
MSCT– tim 64 dãy là đái tháo đường và tăng
nồng độ phospho trong máu.

Nghiên cứu Y học
nhánh động mạch vành trái có tỉ xuất hẹp cao
nhất 80,5%.
+ Tỉ lệ bệnh nhân có vôi hóa động mạch
vành 63,1%. Trong đó, 31,9% BN có CACS≥ 100,
13,5% có CACS≥ 400. Canxi hóa nhiều nhất tại
LAD với trung vị điểm canxi hóa là 3,0 (0- 731),
tỷ lệ 56,0%.
+ Tỉ lệ bệnh nhân có mảng xơ vữa 90,08%,
mảng hỗn hợp và mảng vữa chiếm tỉ lệ cao.
+ Yếu tố nguy cơ độc lập thật sự có liên
quan với tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện hẹp động
mạch vành có ý nghĩa trên MSCT– tim 64 dãy
là đái tháo đường và tăng nồng độ phospho
trong máu.

KIẾN NGHỊ
Sử dụng MSCT- 64 dãy để phát hiện một số
biểu hiện tổn thương động mạch vành ở bệnh
nhân bệnh thận mạn.
Cần kiểm soát tốt yếu tố nguy cơ đặc thù
như đái tháo đường, tăng phospho máu để

giảm các biểu hiện liên quan tổn thương động
mạch vành ở bệnh nhân bệnh thận mạn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

KẾT LUẬN
Khảo sát tổn thương động mạch vành dựa
vào chụp vi tính đa lát cắt tim ở 141 bệnh nhân
bệnh thận mạn tính giai đoạn cuối cho thấy:
+ Tỉ lệ bệnh nhân hẹp động mạch vành ý
nghĩa ở mức cao 54,6%; tỉ lệ nhánh hẹp là
41,9%; tỉ lệ đoạn hẹp là 17,7%. Tỉ lệ bệnh nhân
hẹp nhiều nhánh đồng thời ở mức cao 48,1%;

5.

6.

Hội Tim mạch học Việt Nam (2006). Khuyến cáo của hội Tim
mạch học Việt Nam về chẩn đoán, điều trị rối loạn lipid máu.
Khuyến cáo về các bệnh lý tim mạch & chuyển hóa giai đoạn 20062010. Nhà xuất bản Y học, tr. 365-387.
Kaiser C, Bremerich J, Haller S et al (2005). Limited diagnostic
yield of non-invasive coronary angiography by 16-slice multidetector spiral computed tomography in routine patients

referred for evaluation of coronary artery disease. Eur Heart J,
26(19), 1987-1992.
Levin A, Bakris G L, Molitch M et al (2007). Prevalence of
abnormal serum vitamin D, PTH, calcium, and phosphorus in
patients with chronic kidney disease: results of the study to
evaluate early kidney disease. Kidney Int, 71(1), 31-38.
Nguyễn Văn Công (2012). Nghiên cứu đặc điểm tổn thương
động mạch vành, mối liên quan với microalbumin niệu và
một số yếu tố nguy cơ bệnh mạch vành ở bệnh nhân đái tháo
đường typ 2. Luận án Tiến sĩ Y học-chuyên ngành Nội - Nội tiết,
Học viện Quân y, Hà Nội
Pletcher MJ, Tice JA, Pignone M et al (2004). Using the
coronary artery calcium score to predict coronary heart disease
events: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern
Med, 164(12), 1285-1292.
Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW et al (2007). Prognostic
value of multislice computed tomography coronary
angiography in patients with known or suspected coronary
artery disease. J Am Coll Cardiol, 49(1), 62-70.

23


Nghiên cứu Y học
7.

8.

9.

10.

24

Pundziute G, Schuijf JD, Jukema JW et al (2008). Evaluation of
plaque characteristics in acute coronary syndromes: noninvasive assessment with multi-slice computed tomography
and invasive evaluation with intravascular ultrasound
radiofrequency data analysis. Eur Heart J, 29(19), 2373-2381.
Qunibi WY, Abouzahr F, Mizani MR et al (2005).
Cardiovascular calcification in Hispanic Americans (HA) with
chronic kidney disease (CKD) due to type 2 diabetes. Kidney
Int, 68(1), 271-277.
Schroeder S, Kopp AF, Baumbach A et al (2001). Noninvasive
detection and evaluation of atherosclerotic coronary plaques
with multislice computed tomography. J Am Coll Cardiol,
37(5), 1430-1435.
Tonelli M, Sacks F, Pfeffer M et al (2005). Relation between
serum phosphate level and cardiovascular event rate in people
with coronary disease. Circulation, 112(17), 2627-2633.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 5 * 2016
11.

Trần Văn Vũ, Lê Văn Hùng (2010). Khảo sát sự thay đổi nồng
độ calci, phospho và PTH trong máu ở bệnh nhân suy thận
mạn giai đoạn cuối đang điều trị bằng phương pháp thẩm
phân phúc mạc". Tạp chí Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(2), tr.
632-638.

Ngày nhận bài báo:

08/8/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

09/8/2016

Ngày bài báo được đăng:

10/10/2016