Tiêm steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng vùng thấp mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

TIÊM STEROID NGOÀI MÀNG CỨNG QUA ĐƯỜNG LIÊN BẢN SỐNG
TRONG ĐIỀU TRỊ ĐAU LƯNG VÙNG THẤP MẠN TÍNH
Võ Tấn Sơn*, Phạm Anh Tuấn*, Lê Đức Định Miên*, Hồ Minh Quang*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đau lưng mạn tính là nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất lượng sống. Điều trị đau lưng
mạn tính vùng thấp vẫn còn là một thử thách. Tại Việt Nam, nhiều đơn vị đã áp dụng phương pháp tiêm steroid
ngoài màng cứng trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp. Nhưng có ít nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả và
tính an toàn của thủ thuật.
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả, tính an toàn và các biến chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài màng
cứng qua đường liên bản sống trong điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp.
Phương pháp nghiên cứu: Cắt ngang mô tả. Số liệu được xử lý bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.
Đối tượng nghiên cứu: 129 bệnh nhân được điều trị đau lưng mạn tính vùng thấp bằng phương pháp tiêm
steroid ngoài màng cứng qua đường liên bản sống.
Kết quả: Sau tiêm steroid, điểm VAS giảm so với trước thủ thuật, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê.
Tỷ lệ hồi phục tốt và rất tốt đạt 98,4% ở thời điểm xuất viện, 100% sau 1 tuần, 99,3% sau 1 tháng và 96,9% sau
3 tháng. 6 (4,65%) trường hợp thủng màng cứng. 1 trường hợp có triệu chứng đau đầu, cổ gượng, điều trị giảm
triệu chứng sau 7 ngày.
Kết luận: Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị đau lưng mạn
tính vùng thấp.
Từ khóa: Đau lưng mạn tính vùng thấp, tiêm steroid ngoài màng cứng.

ABSTRACT
INTERLAMINAR EPIDURAL STEROID INJECTION IN TREATING CHRONIC LOW BACK PAIN
Vo Tan Son, Pham Anh Tuan, Le Duc Dinh Mien, Ho Minh Quang
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 1- 2019: 42-46
Background: Background: Chronic low back pain decreases quality of life. Treating this problem is still a

challenge. In Vietnam, many clinical units have applied epidural steroid injection method in chronic low back
pain treating. But, there is no report about outcome of this treatment.
Objectives: The aim of this study is to evaluate the efficiency, safety and complications of intelaminar
epidural steroid injection in chronic low back pain treating.
Methods: Cross sectional study. 129 patients was treated by interlaminar epidural steroid injection method.
Figures were analysed by SPSS 16.0 program.
Results: After epidural injection, VAS score has an significant decrease. 6 (4.65%) cases were punctured
through dural but there was no sequel.
Conclusion: Interlaminar epidural steroid injection is an efficiency and safety method in chronic low back
pain treating.
Key words: Chronic low back pain, epidural steroid injection.
* Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: TS Phạm Anh Tuấn

42

ĐT: 0989031007

Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau mạn tính là triệu chứng thường gặp
nhất và là nguyên nhân hàng đầu làm giảm chất
lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại Mỹ, đau
mạn tính có tỷ lệ lưu hành đến 1/3 dân số và tại
châu Âu là 25% - 30% dân số(9). Đặc biệt, nếu chỉ

tính riêng triệu chứng đau lưng vùng thấp, thì
đây là một trong những nguyên nhân thường
gặp khiến bệnh nhân phải nghỉ việc và đến
khám bác sĩ. Có khoảng 49% đến 70% bệnh nhân
đau lưng vùng thấp ít nhất một lần trong đời(8).
Việc điều trị bệnh lý này vẫn còn là một thách
thức. Kể từ khi được áp dụng lần đầu tiên trên
người từ năm 1901(3), phương pháp tiêm chất
giảm đau ngoài màng cứng là thủ thuật điều trị
đau được tiến hành nhiều nhất(4). Tuy đã có
nhiều nghiên cứu, nhưng đến nay, vẫn còn
nhiều tranh luận về hiệu quả, thời gian tác dụng,
tính an toàn của phương pháp tiêm steroid ngoài
màng cứng trong điều trị đau(4). Tại Việt Nam,
tuy đã có nhiều đơn vị áp dụng phương pháp
tiêm steroid ngoài màng cứng trong điều trị đau;
nhưng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu quả
cũng như tính an toàn của thủ thuật. Do đó,
chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm bước
đầu đánh giá hiệu quả, tính an toàn, các biến
chứng của phương pháp tiêm steroid ngoài
màng cứng.
Mục tiêu
Đánh giá mức độ giảm đau ở bệnh nhân
được tiêm steroid ngoài màng cứng theo thang
điểm VAS.
Đánh giá tính an toàn, các biến chứng của
phương pháp tiêm steroid ngoài màng cứng.

ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượng nghiên cứu
129 bệnh nhân được chỉ định tiêm steroid
ngoài màng cứng tại khoa Ngoại Thần Kinh,
bệnh viện Nguyễn Tri Phương, đồng ý tham gia
nghiên cứu, từ tháng 10/2015 đến tháng 4/2017.
Phương pháp nghiên cứu
Cắt ngang mô tả. Chọn mẫu thuận tiện. Bệnh

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

nhân được đánh giá triệu chứng, mức độ đau
theo thang điểm VAS trước thủ thuật và sau thủ
thuật theo mốc thời gian: khi xuất viện, sau xuất
viện 1 tuần, sau xuất viện 1 tháng và sau xuất
viện 3 tháng.
Tỷ lệ hồi phục được tính theo công thức:
Tỷ lệ hồi phục (%) = [(VAS trước tiêm –
VAS sau tiêm)/(10-VAS trước tiêm)]*100.
Dựa vào tỷ lệ hồi phục, chia thành 4 nhóm:
Rất tốt: tỷ lệ hồi phục ≥75%.
Tốt: tỷ lệ hồi phục 50 – 74%.
Trung bình: tỷ lệ hồi phục 25 – 49%.
Xấu: tỷ lệ hồi phục <25%.
Kỹ thuật tiêm
Bệnh nhân nằm sấp, gập lưng. Chụp X
quang kỹ thuật số (C-arm) xác định đúng tầng
cần tiêm. Đâm kim Tuohy 18G vào khoảng liên
gai, áp dụng kỹ thuật “Loss of resistance

technique” để xác định khoang ngoài màng
cứng. Chụp X quang kỹ thuật số kiểm tra sau
bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan trong
nước. Khi kim đã vào đúng khoang ngoài màng
cứng, tiêm Triamcinolone Acetonide 80mg/2ml
vào mỗi vị trí. Kết thúc thủ thuật, chuyển về
khoa Ngoại Thần kinh theo dõi.
Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý thống kê bằng phần mềm
thống kê SPSS 16.0

KẾT QUẢ
Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Từ tháng 10/2015, đến tháng 4/2017, chúng
tôi tiến hành nghiên cứu trên 129 bệnh nhân. Độ
tuổi trung bình là 50,28 ± 14,66; nhỏ nhất là 23
tuổi, lớn nhất là 87 tuổi, gồm 88 (68,2%) bệnh
nhân nữ và 41 (31,8%) bệnh nhân nam.
Đặc điểm lâm sàng trước thủ thuật
Bệnh nhân nhập viện vì đau lưng lan chân
theo rễ thần kinh chiếm 60 (46,5%), đau lưng
đơn thuần chiếm 39 (30,2%) và đau chân theo rễ
thần kinh chiếm 30 (23,3%) trường hợp. Đa số
bệnh nhân (87,6%) có thời gian khởi phát bệnh
lớn hơn 3 tháng.

43


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Nghiên cứu Y học

97 (75,2%) bệnh nhân được chẩn đoán thoát
vị đĩa đệm cột sống thắt lưng, 32 (24,8%) bệnh
nhân được chẩn đoán hẹp ống sống thắt lưng.
Trong đó, 33 (25,6%) bệnh nhân có tiền căn phẫu
thuật cột sống thắt lưng cùng.

Điểm VAS trung bình trước thủ thuật là 8,13
± 0,59, thấp nhất là 7 điểm, cao nhất là 9 điểm.
Đặc điểm lâm sàng sau thủ thuật
Sau thủ thuật, sự thay đổi mức độ đau theo
thang điểm VAS được thể hiện trong bảng 1.

Bảng 1: Sự cải thiện điểm VAS sau tiêm steroid ngoài màng cứng
Điểm VAS

Trước tiêm steroid (n=129)

Thấp nhất
Cao nhất
Trung bình
Độ lệch chuẩn
Giá trị T test
Giá trị p
(Phép kiểm T test bắt cặp)

7
9

8,13
0,59

Xuất viện
3
6
4,24
0,69
55,06
<0,001

Chúng tôi ghi nhận 6 trường hợp thủng
màng cứng trong quá trình tiêm. Trường hợp
đầu tiên, thủ thuật viên quyết định tiêm vào
tầng kế cận. Sau thủ thuật, bệnh nhân đau đầu
nhiều, chóng mặt, nôn ói, cổ gượng, điều trị triệu
chứng giảm sau 7 ngày. 5 trường hợp còn lại, khi
ghi nhận thủng màng cứng, thủ thuật viên quyết
định kết thúc thủ thuật, theo dõi và tiêm lại 1
tuần sau đó. Cả 5 trường hợp này đều không có
triệu chứng đau đầu, nôn ói.

Sau tiêm steroid (n=129)
1 tuần
1 tháng
2
0
5
7
3,10

2,91
0,95
1,18
51,78
45,42
<0,001

<0,001

3 tháng
0
6
3,69
1,17
37,98
<0,001

khoang dưới màng cứng, và đường vào của
thuốc là mặt sau của bao màng cứng, trong khi
nguyên nhân gây chèn ép là đĩa đệm lại nằm
phía trước. Trong mẫu nghiên cứu của chúng
tôi, tỷ lệ đâm kim vào bao màng cứng là 4,65%.

58 (45,0%) 66 (51,2%) 41 (31,8%)
71 (55,0%) 62 (48,1%) 84 (65,1%)
0 (0,0%)
1 (0,8)
2 (1,6%)
0 (0,0%)
0 (0,0%) 2 (1,6%)

Tuy nhiên, Paisley và cộng sự(10) nghiên
cứu trên các trường hợp tiêm thuốc cản quang
vào ống sống theo đường gian bản sống vẫn
ghi nhận thuốc di chuyển đến mặt trước của
bao màng cứng và không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê về hiệu quả điều trị giữa nhóm
tiêm theo đường xương cùng và đường gian
bản sống. Các tác giả(4,11) cho rằng phương
pháp tiêm steroid ngoài màng cứng vùng thắt
lưng có hiệu quả trong điều trị đau lưng và
đau theo rễ do thoát vị đĩa đệm cột sống thắt
lưng, ít có hiệu quả trong điều trị giảm đau do
bệnh lý hẹp ống sống. Nhưng, cần chú ý rằng
các tác giả trên nghiên cứu các trường hợp
tiêm steroid ngoài màng cứng không có sự hỗ
trợ của kỹ thuật chụp X quang sau bơm thuốc
cản quang để xác định kim có vào khoang
ngoài màng cứng hay không.

Tất cả các trường hợp trong mẫu nghiên cứu
của chúng tôi đều được tiêm qua đường liên bản
sống. Theo Cohen(4), nhược điểm của đường
tiêm qua gian bản sống là nguy cơ đâm kim vào

Chúng tôi chụp X quang sau bơm thuốc cản
quang để xác định kim đi đúng vào khoang
ngoài màng cứng. Hiện nay, vẫn có tác giả cho
rằng không cần chụp X quang kiểm tra. Tuy
nhiên, trong nghiên cứu của Blake và cộng sự(6)

trên 5334 trường hợp ghi nhận có đến khoảng
30% trường hợp đâm kim không đúng vị trí sau

6 (4,7%) trường hợp tái phát trong quá trình
theo dõi: 5 trường hợp được tiêm lại lần 2 và 1
trường hợp được tiêm lại lần 3.
Không ghi nhận trường hợp nhiễm trùng,
xuất huyết, yếu liệt chân tăng thêm sau thủ thuật.
Bảng 2: Tỷ lệ (%) hồi phục sau tiêm thấm ngoài
màng cứng
Tỷ lệ hồi
phục
Xuất viện
(n=129)
Rất tốt 32 (24,8%)
Tốt
95 (73,6%)
Trung bình 2 (1,6)
Xấu
0 (0,0%)

1 tuần

1 tháng

3 tháng

BÀN LUẬN
Kỹ thuật tiêm

44

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019
chụp X quang kiểm tra. Hay trong nghiên cứu
của Bartynski và cộng sự(2), ghi nhận tỷ lệ tiêm
không đúng vị trí nếu không chụp X quang kiểm
tra là 25,7% mặc dù đã áp dụng kỹ thuật “Loss
resistance technique”. Các tác giả Blake(6),
Bartynski và cộng sự(2) đều khẳng định sự cần
thiết của việc chụp X quang sau bơm thuốc cản
quang để xác định kim đi đúng vào khoang
ngoài màng cứng.
Sự cải thiện điểm VAS sau thủ thuật
Điểm VAS sau thủ thuật giảm so với trước
thủ thuật, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống
kê (p<0,001). Điểm VAS trung bình giảm dần,
đạt mức thấp nhất tại thời điểm 1 tháng sau xuất
viện (2,91 ± 1,18). Sau đó, có xu hướng tăng lại
vào thời điểm 3 tháng sau xuất viện (3,69 ± 1,17).

Nghiên cứu Y học

với 4,20 ở thời điểm xuất viện và 3,01 so với 2,88
ở thời điểm 1 tháng sau thủ thuật. Nhưng sự
khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (bảng 3).
Biến chứng
Chúng tôi ghi nhận 6 (4,65%) trường hợp

thủng màng cứng trong quá trình thủ thuật.
Ngoại trừ trường hợp đầu tiên, vẫn tiếp tục
thủ thuật ở tầng kế cận. Các trường hợp còn
lại, chúng tôi đều kết thúc thủ thuật khi ghi
nhận thủng màng cứng. Cả 5 trường hợp này
đều không có triệu chứng đau đầu, nôn ói sau
thủ thuật.

Tỷ lệ hồi phục tốt và rất tốt đạt 98,4% ở thời
điểm xuất viện, 100% sau 1 tuần, 99,3% sau 1
tháng và 96,9% sau 3 tháng. Tuy nhiên, sau thời
gian theo dõi 3 tháng, có 2 (1,6%) bệnh nhân có
tỷ lệ hồi phục chuyển từ tốt sang trung bình và 2
(1,6%) bệnh nhân chuyển từ tỷ lệ hồi phục tốt
sang xấu (Biểu đồ 1).

Trong mẫu nghiên cứu, chưa ghi nhận
trường hợp viêm màng nhện tiến triển nào. Biến
chứng viêm màng nhện do tiêm steroid vào
khoang dưới nhện(1,5). Trong nghiên cứu của
của mình, chúng tôi áp dụng kỹ thuật “Loss of
resistance technique” để xác định khoang ngoài
màng cứng và chụp X quang kỹ thuật số kiểm
tra sau bơm khoảng 2ml thuốc cản quang tan
trong nước. Điều này giúp giảm thiểu biến
chứng đâm kim vào bao màng cứng và tiêm
steroid vào khoang dưới nhện.

Khi so sánh giữa nhóm có tiền căn phẫu
thuật cột sống và nhóm không có tiền căn phẫu

thuật, điểm VAS ở nhóm có tiền căn phẫu thuật
cao hơn nhóm không có tiền căn phẫu thuật: 8,30
so với 8,07 ở thời điểm trước thủ thuật, 4,36 so

Trong quá trình theo dõi bệnh, chúng tôi
cũng chưa ghi nhận các biến chứng viêm màng
não nhiễm trùng, tổn thương thần kinh, sốt, hay
động kinh như các nghiên cứu khác đã báo
cáo(1,3,5,7).

9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Trước tiêm Xuất viện
Tất cả

1 tuần

Có T/C phẫu thuật

1 tháng

3 tháng

Không T/C phẫu thuật

Biểu đồ 1: Sự cải thiện điểm VAS sau tiêm steroid ngoài màng cứng ở nhóm có tiền căn phẫu thuật cột sống và
nhóm không có tiền căn phẫu thuật cột sống

Chuyên Đề Ngoại Khoa

45


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 1 * 2019

Bảng 3: Sự cải thiện điểm VAS ở nhóm có tiền căn phẫu thuật cột sống và nhóm không có tiền căn phẫu thuật
cột sống (n=129)
Điểm VAS

Trước tiêm

Có tiền căn PT cột sống
Không có tiền căn PT cột sống
Giá trị p

8,30 ± 0,58
8,07 ± 0,58
0,53

Sau tiêm

Xuất viện
4,36 ± 0,74
4,20 ± 0,67
0,238

KẾT LUẬN
Tiêm steroid ngoài màng cứng là phương
pháp an toàn, hiệu quả trong điều trị triệu chứng
đau lưng và đau theo rễ thần kinh trên bệnh
nhân có bệnh lý đau lưng vùng thấp mạn tính.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.

Abram S (1999). The use of epidural steroid injections for the
treatment of lumbar radiculopathy. Anesthesiology, 91:1937-1941.
Bartynski WS, Grahovac SZ, Rothfus WE (2005). Incorrect
Needle Position during Lumbar Epidural Steroid
Administration: Inaccuracy of Loss of Air Pressure Resistance
and Requirement of Fluoroscopy and Epidurography during
Needle Insertion. Am J Neuroradiol, 26: 502–505.
Cathelin F (1901). Une nouvelle voie d’injection rachidienne:
methode des injections epidurales par le procede du canal sacreapplications a l’homme. Compt Rend Soc Du Biol, 53: 452-453.

Cohen ST, Bicket MC, Jamison D et al. (2013). Epidural Steroids:
a comprehensive, Evidence-Based Review. Regional Anesthesia
and Pain Medicin, 38(3): 175 – 200.
Goodman BS, Posecion LW, Mallempati S, Bayazitoglu M
(2008). Complications and pitfalls of lumbar interlaminar and

46

1 tuần
3,21 ± 1,14
3,06 ± 0,88
0,438

1 tháng
3,01 ± 1,19
2,87 ± 1,17
0,601

3 tháng
3,64 ± 1,08
3,71 ± 1,21
0,762

transforaminal epidural injections. Curr Rev Musculoskelet Med,
1(3-4): 212-22.
6. Johnson BA, Schellhas KP, Pollei SR (1999). Epidurography and
Therapeutic Epidural Injections:Technical Considerations and
Experience with 5334 Cases. Am J Neuroradiol, 20: 697–705.
7. Kang SS, Hwang BM, Son HJ et al (2011). The Dosages of
Corticosteroid in Transforaminal Epidural Steroid Injections for

Lumbar Radicular Pain Due to a Herniated Disc. Pain Physician,
14: 361-370.
8. Koes BW, Van Tulder MW, Thomas S (2006). Diagnosis and
treatment of low back pain. BMJ, 332: 1430-1434.
9. Lohman D, Schleifer R, Amon JJ (2010). Access to pain treatment
as a human right. BMC Medicine: 8:8-10.
10. Paisley K, Jeffries J, Monroe M et al (2012). Dispersal Pattern of
Injectate after Lumbar Interlaminar Epidural Spinal Injection
Evaluated with Computerized Tomography. Global Spine J,
2:27–32.
11. Parr AT, Diwan S, Abdi S (2009). Lumbar Interlaminar Epidural
Injections in Managing Chronic Low Back and Lower Extremity
Pain: A Systematic Review. Pain Physician, 12: 163-188.

Ngày nhận bài báo:

08/11/2018

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

10/12/2018

Ngày bài báo được đăng:

10/03/2019

Chuyên Đề Ngoại Khoa