Phát hiện đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị với thuốc Nucleoside/Nucleotide

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

PHÁT HIỆN ĐỘT BIẾN KHÁNG THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN VIÊM GAN
SIÊU VI B MẠN ĐIỀU TRỊ VỚI THUỐC NUCLEOSIDE/NUCLEOTIDE
Bùi Phan Quỳnh Phương*, Lê Minh Châu**, Cao Minh Nga***

TÓM TẮT
Mở đầu: Điều trị viêm gan siêu vi B là một thách thức đối với ngành y tế trên thế giới. Tuy các loại thuốc
Nucleoside/Nucleotide mang lại hiệu quả điều trị bệnh viêm gan B mạn tính, nhưng vấn đề kháng thuốc vẫn còn
là mối quan tâm hiện nay.
Mục tiêu nghiên cứu: (1) Phát hiện đột biến kháng thuốc và kiểu gen của siêu vi viêm gan B. (2) Mô tả các
đột biến kháng thuốc Nucleoside/Nucleotide
Đối tượng và phương pháp: Có tổng cộng 72 bệnh nhân đang điều trị Nucleoside/Nucleotide được chọn,
thời gian điều trị trung bình 26 tháng. Đáp ứng siêu vi được đo bằng nồng độ HBVDNA, đột biến kháng thuốc
được xác định bằng phương pháp giải trình tự chuỗi bộ gen phiên mã ngược của siêu vi B. Các yếu tố liên quan
với đáp ứng siêu vi, kiểu gen và đột biến kháng thuốc được phân tích.
Kết quả: Tổng số 72 trường hợp với 41 nam (56,94%) và 31 nữ (43,06%), trung bình độ tuổi 39,52 ±
11,02. Chỉ phát hiện hai loại kiểu gen B và kiểu gen C. Tất cả có 16 trường hợp kháng thuốc (chiếm 22,2%), các
loại đột biến được phát hiện là M204I (37,50%), M204V (12,50%), L180M + M204I (12,50%), L180 + M204V
(18,75%) và M204V + L180M + V173L (6,25%), A181T (12,50%). Không phát hiện đột biến kháng thuốc với
Tenofovir và Entecavir. Nồng độ HBVDNA trước điều trị cao và thời gian điều trị kéo dài có liên quan với sự
phát triển đột biến kháng thuốc (p <0,05).
Kết luận: Nghiên cứu này khẳng định giải trình tự đóng vai trò rất quan trọng trong việc xác định kiểu gen
siêu vi viêm gan B và các đột biến kháng thuốc; từ những kết quả này chúng tôi có thể chọn lựa điều trị tối ưu
cho bệnh nhân.
Từ khóa: đột biến kháng thuốc, nucleotide, nucleoside.

ABSTRACT
DETECT RESISTANCE MUTATIONS IN PATIENTS CHRONIC HEPATITIS B TREATMENT WITH

NUCLEOSIDE/NUCLEOTIDE ANALOGUE
Bui Phan Quynh Phuong, Le Minh Chau, Cao Minh Nga
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 15 - 22
Background and objective: Management of hepatitis B is a global public health challenge, antiviral therapy
for chronic hepatitis B (CHB) has improved the outcomes. Nucleos(t)ide analogues have become the mainstream
drugs for the treatment of CHB, however, drug resistance is a serious problem. In this study, we aim to
characterize the antiviral resistance mutations to nucleos(t)ide analogues in patients diagnosed CHB. Both drug
resistance gene mutation detection and HBV genotyping are helpful for guiding clinical treatment.
Patients and Methods: Total 72 nucleot(s)ides-treated patients, with median treatment duration 26
months were studied. Virological response was measured by hepatitis B virus (HBV)DNA levels. Antiviral
resistance mutations were identified by sequencing HBV-reverse transcriptase domains. Factors associated with
virological response and antiviral resistance mutations were analyzed.

* Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch **BV Nguyễn Tri Phương ***Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: BSCKII. Bùi Phan Quỳnh Phương ĐT: 098.998.5275

Bệnh Nhiễm

Email:

15


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Results: Total 72 cases with 41 males (56.94%) and 31 females (43.06%), median age 39.52 ± 11.02. There
are only two genotype of HBV: genotype B and genotype C. Totally there are 16 cases (22.2%) mutations with
following established proportions and types M204I (37,50%), M204V (12,50%),L180M+M204I (12.50%),

L180+M204V (18.75%) and M204V+L180M+V173L (6.25%), A181T (12.50%). No resistance mutations
detected with Tenofovir and Entecavir. High HBVDNA levels before treatment and increased treatment duration
were associated with the development of nucleo(t)ides resistant mutations (p<0.05).
Conclusions: This study confirms the sequencing plays a very important role in identifying hepatitis B
virus genotypes and resistance mutations; from those results, we can approach on optimal treatment course.
Keyword: resistance mutations, nucleotide, nucleoside
những trường hợp không đáp ứng điều trị trên
ĐẶT VẤN ĐỀ
lâm sàng có thật sự do đột biến kháng thuốc hay
Theo ước tính của Tổ chức Y tế Thế giới, hiện
không, từ đó có cơ sở để quyết định chọn lựa
nay khoảng 400 triệu người đang mang mầm
phác đồ điều trị phù hợp cho bệnh nhân.
bệnh siêu vi viêm gan B mạn tính, trong đó hơn
Mục tiêu nghiên cứu
một triệu người có thể chết vì hậu quả của bệnh
Xác định tỉ lệ kiểu gen của siêu vi viêm gan B
như xơ gan, ung thư biểu mô tế bào gan(7). Việt
và tỉ lệ đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân
Nam nằm trong vùng lưu hành cao của siêu vi
đang điều trị viêm gan siêu vi B mạn bằng
viêm gan B, tỉ lệ nhiễm siêu vi viêm gan B mạn
(8)
nucleoside/nucleotide.
chiếm 10–20% tổng số dân số . Từ khi FDA
(Food and Drug Administration= Cơ quan quản
Mô tả các mối liên quan giữa đột biến kháng
lý thuốc và thực phẩm Mỹ) công nhận các thuốc
thuốc với các yếu tố liên quan việc điều trị viêm
đặc trị của bệnh viêm gan siêu vi B mạn gồm

gan siêu vi B mạn.
Interferon và các thuốc uống thuộc nhóm
ĐỐITƯỢNG- PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU
nucleoside/nucleotide, đã góp phần hạn chế các
Đối tượng nghiên cứu
biến chứng của bệnh. Các loại thuốc uốngcó ưu
Bệnh nhân đang điều trị với các thuốc đồng
điểm là dễ dung nạp, ít tác dụng phụ, tuy nhiên
phân Nucleoside/Nucleotide tại phòng khám
do thời gian sử dụng kéo dài nên kháng thuốc là
viêm gan Bệnh viện Ðại học Y dược Thành phố
điều khó tránh khỏi. Đây là một trong những
Hồ Chí Minh, cơ sở 2, trong thời gian từ
nguyên nhân quan trọng gây thất bại trong điều
1/10/2014– 31/3/2015.
trị viêm gan siêu vi B mạn tính. Tại một số cơ sở
Thiết kế nghiên cứu
y tế, việc chẩn đoán kháng thuốc chủ yếu chỉ
Mô tả cắt ngang.
dựa vào sự gia tăng trở lại nồng độ HBVDNA
trong quá trình điều trị mà chưa thực hiện xét
Tiêu chuẩn chọn mẫu
nghiệm tìm đột biến kháng thuốc. Trong hệ
Ðối tượng được chọn vào nghiên cứu khi thỏa
thống xét nghiệm sinh học phân tử, giải trình tự
các điều kiện sau:
chuỗi được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán
Ðối tượng viêm gan siêu vi B mạn được điều
kháng thuốc.
trị

bằng
các
loại
đồng
phân
Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành
thực hiện đề tài “Phát hiện đột biến kháng thuốc
trên bệnh nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị
bằngnucleoside/nucleotide” tại Bệnh viện Đại
học Y dược cơ sở 2, đồng thời vừa xác định kiểu
gen, vừa xác định đột biến kháng thuốc
nucleoside/nucleotide, nhằm mục đích xem

16

nucleoside/nucleotide ít nhất 3 tháng và không
đáp ứng điều trị tại phòng khám gan Bệnh viên
Ðại học Y dược TPHCM, cơ sở 2.
Nồng độ HBVDNA>103 copies/mL tại thời
điểm nghiên cứu.
Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
Tiêu chuẩn loại trừ
Đồng nhiễm HCV hay HIV.
Các trường hợp viêm gan do nguyên nhân
khác (viêm gan tự miễn, do rượu, do thuốc,

nhiễm mỡ).
Các bệnh nội khoa mạn tính.

Cỡ mẫu
Dựa vào công thức chọn mẫu phù hợp
phương pháp nghiên cứu, chúng tôi có được 72
trường hợp.

Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi chọn những bệnh nhân thoả tiêu
chuẩn thực hiện qui trình giải trình tự để xác
định đột biến kháng thuốc và xác định kiểu gen
của siêu vi viêm gan B gồm các bước chính: (1)
Thực hiện PCR; (2) Thực hiện phản ứng cắt; (3)
Điện di và phân tích kết quả.
Bảng câu hỏi được soạn sẵn có ghi nhận lại
các yếu tố dịch tễ học, tiền sử bệnh, các xét
nghiệm sinh hoá, dấu ấn huyết thanh viêm gan
siêu vi B, nồng độ HBVDNA tại thời điểm bắt
đầu điều trị và lúc tiến hành nghiên cứu.Bệnh
nhân được giải thích rõ mục tiêu nghiên cứu và
đồng ý lấy máu tiến hành xét nghiệm giải trình
tự chuỗi tại phòng xét nghiệm sinh học phân tử
bệnh viện Đại học Y Dược cơ sở 2.

Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu thu thập sẽ được mã hóa và nhập vào
chương trình STATA 12 để xử lý và phân tích.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm dịch tễ học
Trong thời gian nghiên cứu từ 1/10/2014 đến
31/3/2015, chúng tôi đã thu thập được 72 trường
hợp, bao gồm nam 41 trường hợp (chiếm
56,94%), nữ 31 trường hợp (chiếm 43,06%), tuổi
nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 61, tuổi trung bình là
39,52 ±11,02 tuổi.

Loại thuốc bệnh nhân đang sử dụng và
thời gian điều trị
Đa số bệnh nhân được điều trị với
Tenofovir (36,11%), có 59 trường hợp (81,14%)

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

đang điều trị một loại thuốc,13 trường hợp
(13,06%) phối hợp hai loại thuốc. Thời gian
điều trị trung bình chung các loại thuốc 26,77 ±
13,67 tháng.
Bảng 1. Loại thuốc nucleoside/nucleotide đang sử
dụng và thời gian điều trị
Loại thuốc đang điều trị Tần số (Tỉ lệ)

Thời gian
trung bình
Lamivudine
17 (23,61%) 31,41 ±13,91 tháng
Adefovir

7 (9,72%) 30,86 ±11,42 tháng
Entecavir
9 (12,5%) 15,22 ±9,07 tháng
Tenofovir
26 (36,11%) 25,07 ±11,60 tháng
Lamivudine + Adefovir
4 (5,36%)
52 ±5,65 tháng
Lamivudine + Tenofovir 8 (11,11%) 20,87 ±7,12 tháng
Entecavir + Tenofovir
1 (1,39%)
8 tháng
Tổng cộng
72 (100%)

Đặc điểm về kiểu đáp ứng điều trị
Bảng 2. Đặc điểm về kiểu đáp ứng điều trị
Kiểu đáp ứng
Không đáp ứng tiên phát
Không đáp ứng/đáp ứng một phần
Bùng phát siêu vi
Bùng phát sinh hoá
Tổng cộng

Tần số Tỉ lệ (%)
4
5,56
32
44,44
33

45,83
3
4,17
72
100

Nhận xét: Bùng phát siêu vi gặp nhiều nhất,
có 33 trường hợp (45,83%).

Nồng độ HBVDNA lúc khởi đầu điều trị
Bảng 3. HBVDNA lúc khởi đầu điều trị và khi thất
bại điều trị
Nồng độ HBVDNA Khởi đầu điều trị Khi thất bại điều trị
4log10
2 (2,78%)
32 (44,44%)
5log10
24 (33,33%)
19 (26,39%)
6log10
19 (26,39%)
6 (8,33%)
7log10
8 (11,11%)
4 (5,56%)
8log10
14 (19,45%)
6 (8,33%)
9log10
5 (6,94%)

5 (6,94%)
Tổng cộng
72 (100%)
72 (100%)

Nhận xét: Nồng độ HBVDNA lúc khởi đầu
điều trị có trị số trung bình là 6,3log10 ±1,3
copies/mL vàtại thời điểm xét nghiệm đột biến
kháng thuốc trung bình là 5,3log10±
1,6 copies/mL

Tần suất đột biến kháng thuốc
Chúng tôi phát hiện được 16 trường hợp đột
biến kháng thuốc, chiếm tỉ lệ 22,22%, có 14
trường hợp kháng Lamivudine, chiếm 19,44%,

17


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

có 2 trường hợp kháng Adefovir, chiếm 2,78%.
Không ghi nhận trường hợp nào đột biến kháng
Entecavir và Tenofovir.
Tỉ lệ kiểu gen của siêu vi viêm gan B là
72,22% đối với genotype B và 27,78% đối với
genotype C.

Bảng 7. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc và
kiểu gen
Kiểu gen/ Đột biến
B
C
Tổng cộng

Không
40
16
56

Có
12
4
16

Tổng cộng
52
20
72

Các vị trí đột biến kháng thuốc được phát
hiện

Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc
và nồng độ HBVDNA thời điểm bắt đầu
điều trị

Bảng 4. Các vị trí đột biến kháng thuốc được phát

hiện

Bảng 8. Mối liên quan giữa kháng thuốc và
HBVDNA khởi đầu

Thuốc
Lamivudine

Adefovir

Điểm đột biến
M204I
M204V
L180M+M204I
L180M+ M204V
M204V+l180M
+V173L
A181T

Tần số
6
2
2
3
1

Tỉ lệ
37,50%
12,50%
12,50%

18,75 %
6,25%

2

12,50%

HBVDNA / Đột biến
< 6log10
≥ 6log10
Tổng cộng

Không
25
31
56

Có
1
15
16

Tổng cộng
26
46
72

Nhận xét: Có sự khác biệt có ý nghĩa giữa
đột biến kháng thuốc và HBVDNA lúc khởi đầu
điều trị (p<0,05).

Tuổi trung bình của hai nhóm có đột biến
và không đột biến

Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc
và HBVDNA khi thất bại điều trị

Bảng 5. So sánh tuổi trung bình hai nhóm có đột biến
và không đột biến

Bảng 9. Mối liên quan giữa kháng thuốc và
HBVDNA khi thất bại điều trị

Không đột biến Có đột biến
(n=56)
(n=16)
Tuổi trung bình 39,37 ± 9,84
40,06 ± 14,79

P
0,82

Nhận xét: Tuổi trung bình của hai nhóm
không

khác

biệt

nhau

một

cách

có

ý nghĩa (p>0,05).

Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc
và thời gian điều trị
Bảng 6.Đột biến kháng thuốc và thời gian điều trị
Không đột biến Có đột biến
(n=56)
(n–16)
Thời gian điều trị 24,78 ± 12,71 33,75 ± 15,01
trung bình

P
0,01

Nhận xét: Thời gian điều trị trung bình của
hai nhómkhác biệt nhau một cách có ý nghĩa
(p<0,05).

Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc
và kiểu gen
Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê
giữa đột biến kháng thuốc và kiểu gen (p >0,05).

18

HBVDNA / Đột biến
<6log10
≥6log10
Tổng cộng

Không Có
39
12
17
4
56
16

Tổng cộng
51
21
72

Nhận xét: Không có sự khác biệt có ý nghĩa
(p>0,05).

Mối liên quan giữa việc xuất hiện đột biến
kháng thuốc và kiểu đáp ứng điều trị
Bảng 10. Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc và
kiểu đáp ứng
Kiểu đáp ứng/ Đột biến
Không Có
Không đáp ứng tiên phát

4
0
Không đáp ứng/đáp ứng một phần 28
4
Bùng phát siêu vi
22
11
Bùng phát sinh hoá
2
1
Tổng cộng
56
16

Tổng cộng
4
32
33
3
72

Nhận xét: Tỉ lệ có đột biến trong nhóm bùng
phát siêu vi là 11/33= 33,33%. Tỉ lệ đột biến nhóm
đáp ứng một phần/không đáp ứng là 4/32=
12,5%. Có sự khác biệt về tỉ lệ đột biến giữa hai
nhóm bùng phát siêu vi và không đáp ứng/đáp
ứng một phần. (prtesti, p<0,05). Không có sự

Chuyên Đề Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

Nghiên cứu Y học

khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa đột biến
kháng thuốc và các kiểu thất bại điều trị
Fisher exact = 0,13 (>0,05).

HBVDNA thấp (<6log10) và nồng độ HBVDNA

BÀN LUẬN

thời điểm thất bại điều trị trên lâm sàng, nồng

Đặc điểm chung

độ HBVDNA trung bình được ghi nhận là

Trong 72 trường hợp, tỉ lệ nam cao hơn nữ
(56,94% so với 43,06%). Tuổi trung bình là 39,53
± 11,01.Kết quả tuổi trung bình của chúng tôi
tương tự với các nghiên cứu khác đều nằm trong
khoảng 30 đến 40 tuổi. Tất cả có 59 trường hợp
khởi đầu với đơn trị liệu, 13 trường hợp có phối
hợp 2 loại thuốc như Lamivudine và Adefovir
(5,56%), Lamivudine và Tenofovir (11,11%),
Entecavir và Tenofovir (1,39%).

5,3log10±1,6 copies/mL, bệnh nhân được tiến

Thời gian điều trị trung bình của 72 trường
hợp là 26,77 ± 13,67 tháng. Theo y văn, để đạt
mục tiêu đáp ứng siêu vi toàn phần, thời gian
điều trị viêm gan siêu vi B mạn có thể kéo dài
nhiều năm, tuỳ theo từng trường hợp bệnh nhân
cụ thể, đôi khi dùng suốt đời. So sánh với các kết
quả khác, chúng tôi ghi nhận có điểm tương
đồng nhau giữa thời gian điều trị trung bình
giữa các nhóm nghiên cứu(3,9,10,11).
Kết quả của chúng tôi có tỉ lệ bùng phát siêu
vi là 45,83%, cao nhất trong các kiểu không đáp
ứng điều trị trên lâm sàng. Salpini và cộng sự đã
nghiên cứu trên 204 bệnh nhân viêm gan siêu vi
B
mạn
điều
trị
với
các
thuốc
nucleoside/nucleotide xác định có 27,5% không
đáp ứng tửng phần/toàn phần, nhưng cóđến
72,5% trường hợp bị bùng phát siêu vi(12).
Nồng độ HBVDNA trong huyết thanhlà xét
nghiệm để xác định trường hợp nào cần điều trị
và nên thực hiện định kỳ trong quá trình điều trị
để biết có đạt kết quả đáp ứng điều trị hay
không thông qua mức độ ức chế siêu vi. Đặc biệt
nồng độ HBVDNA trong huyết thanh lúc khởi

đầu được xem là một trong những yếu tố liên
quan với khả năng phát sinh kháng thuốc.Kết
quả chúng tôi có nồng độ HBVDNA với trị số
trung bình là 6,3log10 ±1,3 copies/mL. Khi chúng
tôi chia 2 nhóm gồm nhóm có nồng độ

Bệnh Nhiễm

cao (≥6log10), ghi nhận có 46 trường hợp trong
nhóm có nồng độ HBVDNA cao (63,89%). Tại

hành thực hiện xét nghiệm giải trình tự chuỗi.

Tỉ lệ kiểu gen và tỉ lệ đột biến
kháng thuốc
Chúng tôi chỉ phát hiện kiểu gen B và C
trong mẫu nghiên cứu, kiểu gen B có 52 trường
hợp (tỉ lệ 72,22%), kiểu gen C có 20 trường hợp
(tỉ lệ 27,78 %). Kết quả này cũng tương tự với kết
quả nghiên cứu của H.T.Đạt với kiểu gen B
chiếm đa số với tỉ lệ 62,3%, kiểu gen C chiếm tỉ lệ
37,7%(3). N.T.N.Đoan với kết quả kiểu gen B
chiếm 75%, kiểu gen C chiếm 25%. Thuy Le cho
kết quả kiểu gen B là 61%, kiểu gen C là 18.
C.M.Nga ghi nhận trên bệnh nhi nhiễm siêu vi
viêm gan B, kiểu gen B chiếm đa số (69,6%) so
với kiểu gen C (7,6%), tỉ lệ nhiễm hỗn hợp kiểu
gen B và C là 22,8%(2). Nhiều tác giả Châu Á khác
như Akuta N. trong một nghiên cứu tại Nhật về
ảnh hưởng kiểu gen trên đáp ứng điều trị chống

siêu vi đã ghi nhận đa số mang 2 kiểu gen B và
C, kiểu gen C thường có sự chuyển đổi huyết
thanh HBeAg chậm hơn và diễn tiến bệnh gan
nặng hơn so với kiểu gen B(1). Hsieh với nghiên
cứu tại Đài Loan cũng cho thấy tỉ lệ kiểu gen B
chiếm nhiều hơn so với kiểu gen C (60% so với
40%)(4). Theo y văn, kiểu gen B của HBV thường
có chuyển đổi huyết thanh B sớm hơn, thoái
triển bền vững hơn, phản ứng viêm hoại tử của
gan ít hơn, tiến triển tới xơ gan chậm hơn và tỉ lệ
ung thư gan thấp hơn so với kiểu gen C. Tuy
nhiên, mức độ kháng thuốc của kiểu gen B thì
cao hơn so với kiểu gen C.
Bằng phương pháp giải mã trình tự đoạn
gen HBV polymerase, chúng tôi đã phát hiện
được 16 trường hợp có đột biến kháng thuốc,
tương đương tỉ lệ đột biến là 22,22%. Trong 16
trường hợp có đột biến kháng thuốc, có tất cả
14/16 trường hợp kháng Lamivudine, chiếm

19


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

19,44% tổng số nghiên cứu và 87,5% trường hợp
kháng thuốc. Có 2/16 trường hợp kháng
Adefovir, chiếm 2,78% mẫu nghiên cứu và

chiếm 12,5% trường hợp kháng thuốc. Chúng tôi
không phát hiện trường hợp nào kháng
Entecavir và Tenofovir.

Đặc điểm kháng thuốc của từng loại thuốc
Lamivudine là thuốc điều trịviêm gan siêu vi
B mạn xuất hiện đầu tiên. Kết quả nghiên cứu
của chúng tôi phát hiện tất cả 14 trường hợp
kháng thuốc trong 29 trường hợp điều trị với
Lamivudine bao gồm đơn trị và phối hợp, thời
gian điều trị trung bình của Lamivudine là
31,41±13,91 tháng. Phát hiện được 87,5% kháng
với Lamivudine trên tổng số các trường hợp có
đột biến kháng thuốc và chiếm 19,44% tổng số
mẫu nghiên cứu.Sự phân bố các vị trí đột biến
kháng Lamivudine theo nghiên cứu của chúng
tôi gồm 6 trường hợp M204I (37,5%), 2 trường
hợp M204V (12,5%), 2 trường hợp L180M+M204I
(12,5%), 3 trường hợp L180M+M204V (18,7%) và
có sự xuất hiện 1 trường hợp xuất hiện tổ hợp
đột biến kháng thuốc M204V+L180M+V173L
(6,2%). Nếu gộp chung các điểm đột biến ở cùng
vị trí nhưng thay đổi acid amin khác nhau thì
chúng tôi có tất cả 8 trường hợp đột biến tại
M204I/V và 5 tổ hợp hai đột biến
L180M+M204V/I và một tổ hợp có ba điểm đột
biến nêu trên. Có một trường hợp xuất hiện tổ
hợp
đột
biến

kháng
thuốc
M204V+L180M+V173L, đây là tổ hợp đột biến
rất quan trọng đối với sức khoẻ cộng đồngdo có
khả năng làm xuất hiện và lây lan một chủng
siêu vi viêm gan B không đáp ứng với thuốc
chủng ngừa(9).
Adefovir là loại thuốc nhóm nucleotide được
chấp nhận vào năm 2002 dùng để điều trị viêm
gan siêu vi B mạn. Từ đó, Adefovir thường được
chỉ định thêm vào hay thay đổi những trường
hợp nào nghi kháng với Lamivudine.Chúng tôi
có tổng cộng 11 trường hợp điều trị Adefovir
đơn trị liệu và phối hợp với Lamivudine, có 2/11
trường hợp kháng Adefovir phát hiện đột biến ở
vị trí A181T và một trường hợp có tiền sử điều

20

trị không đáp ứng với điều trị Lamivudine trước
đó, chiếm 2,78% trong tổng số 72 mẫu nghiên
cứu và chiếm 12,5% trong các trường hợp có đột
biến kháng thuốc.
Entecavir là thuốc có hiệu lực mạnh và hàng
rào kháng thuốc cao, hiệu quả trong điều trị
viêm gan siêu vi B mạn, thể hiện qua cải thiện
mô học, ổn định men gan và giảm nồng độ
HBVDNA. Tuy nhiên, kháng Entecavir sẽ xuất
hiện tỉ lệ cao ở người có kháng Lamivudine.
Chúng tôi có 9 trường hợp được điều trị khởi

đầu đơn trị liệu với Entecavir, và một trường
hợp kết hợp Entecavir và Tenofovir. Tuykhông
ghi nhận được trường hợp nào có đột biến
kháng Entecavir, nhưng chúng tôi đặc biệt chú ý
các bệnh nhân có kháng Lamivudine có xuất
hiện tổ hợp đột biến L180M+M204V/I và tổ hợp
ba đột biến gồm L180M+M204V+V173L để tránh
sử dụng Entecavir cho những trường hợp này.
Chúng tôi không ghi nhận trường hợp nàocó
xuất hiện đột biến kháng thuốc Tenofovir trong
tất cả 26 trường hợp đơn trị Tenofovir và 8
trường hợp có sự kết hợp Lamivudine và
Tenofovir và 1 trường hợp Entecavir và
Tenofovir. Điều này phù hợp với một số nghiên
cứu khác ở Việt Nam và thế giới(9,10).

Mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc
và các yếu tố khác
Khi so sánh tuổi trung bình của nhóm có và
không đột biến, chúng tôi ghi nhận không có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê, so sánh với
N.T.N.Đoan cótuổi trung bình của nhóm đột
biến dài hơn nhóm không đột biến 10 tháng(5), có
thể sự khác nhau này do cỡ mẫu và thời điểm
nghiên cứu khác nhau. Thời gian trung bình
giữa nhóm không đột biến ngắn hơn so với thời
gian trung bình của nhóm có đột biến, có sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê (p<0,01), chứng tỏ
khả năng xuất hiện đột biến khi bệnh nhân viêm
gan siêu vi B mạn điều trị lâu dài thuốc uống

nucleoside/nucleotide.
Chúng tôi ghi nhận không có sự khác biệt có
ý nghĩa thống kê giữa kiểu gen và đột biến

Chuyên Đề Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017
kháng thuốc, cũng như không có sự khác biệt
giữa các kiểu gen và từng vị trí đột biến kháng
thuốc, kết quả này có tương tự một số tác giả
trong nước(3,10). Jie Ma nhận xét tần suất đột biến
kháng thuốc ở kiểu gen B cao hơn một cách có ý
nghĩa thống kê so với kiểu gen C (61,4% so với
23,6%, p=0,007), tuy nhiên điểm đột biến A181T
cao hơn nhiền ở kiểu gen C so với kiểu gen B
(61% so với 11%, p=0,021.
Theo Koffi và cộng sự, nếu nồng độ
HBVDNA cao tồn tại trong máu thời gian càng
lâu thì càng dễ sinh đột biến kháng thuốc(6). Như
vậy, chúng ta nhận thấy rằng quyết định của các
thầy thuốc lâm sàng quan trọng đối với việc thay
đổi thuốc đúng thời điểm nhằm hạn chế đột biến
kháng thuốc có thể xảy ra.
Tất cả các trường hợp bắt đầu vào lộ trình
điều trị viêm gan siêu vi B mạn thì xét nghiệm
định lượng nồng độ HBVDNA là không thể
thiếu. Kết quả của chúng tôi có nồng độ
HBVDNA khởi đầu trung bình vào khoảng
6,31log10 copies/mL. Chúng tôi phân chia thành

hai nhóm với nồng độ HBVDNA thấp (<6log10
copies/mL) và cao (≥6log10 copies/mL). Khi so
sánh mối liên quan giữa đột biến kháng thuốc và
nồng độ HBVDNA, chúng tôi nhận thấy có sự
liên quan giữa nồng độ HBVDNA trước điều trị
và đột biến kháng thuốc (p<0,05). Tuy nhiên do
đây là nghiên cứu mô tả cắt ngang nên chúng tôi
không xác định được rõ liên quan đến mức độ
nào.Jeong Han Kimcũng đã cho kết quả tỉ lệ
trung bình của HBVDNA ban đầu là 7,3log10
copies/mL và ghi nhận nồng độ HBVDNA cao
có liên quan đến đột biến kháng thuốc.
Nồng độ HBVDNA là xét nghiệm rất quan
trọng để theo dõi diễn tiến và hiệu quả điều trị
viêm gan siêu vi B mạn. Trên thực tiễn lâm
sàng, có những cơ sở y tế chưa có điều kiện để
thực hiện phương pháp xét nghiệm tìm đột
biến kháng thuốc thì xét nghiệm nồng độ
HBVDNA là vô cùng quan trọng để có thể biết
bệnh nhân có đáp ứng điều trị hay không.
Phát hiện bùng phát siêu vi cần phải biết nồng
độ HBVDNA trong huyết thanh trước điều trị,

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

thời điểm đáp ứng tiên phát và thời điểm lúc
HBVDNA tăng trở lại. Kết quả của chúng tôi
ghi nhận mối liên quan giữa nồng độ

HBVDNA tại thời điểm không đáp ứng điều
trị và đột biến kháng thuốc không khác biệt có
ý nghĩa thống kê. Đa số kết quả đột biến
kháng thuốc của chúng tôi đều có sự gia tăng
HBVDNA nhưng giá trị <6log10 copies/mL.
Kỹ thuật giải trình tự chuỗi trực tiếp mà
chúng tôi thực hiện trong nghiên cứu này chỉ
phát hiện đột biến kháng thuốc khi nồng độ
HBVDNA > 103copies/mL, do đó có những
trường hợp trên lâm sàng có thất bại điều trị mà
xét nghiệm HBVDNA chỉ phát hiện ≤
103copies/mL nên chúng tôi không thực hiện
được kỹ thuật này. Những trường hợp này
chúng tôi sẽ theo dõi diễn tiến và đánh giá lại
sau ba tháng, đồng thời dặn dò bệnh nhân tuân
thủ điều trị tốt, nếu HBVDNA vẫn tiếp tục tăng
lại sẽ thực hiện lại kỹ thuật giải trình tự chuỗi
trực tiếp để chẩn đoán xác định.
Về mối liên quan giữa đột biến kháng
thuốc và tất cả các kiểu đáp ứng điều trị,
chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê. Tuy nhiên, khi so sánh nhóm
bùng phát siêu vi và nhóm đáp ứng một phần
hay không đáp ứng điều trị, chúng tôi có ghi
nhận đột biến kháng thuốc cao một cách có ý
nghĩa ở nhóm bùng phát siêu vi hơn (33,33%
so với 12,5%, p<0,05). Những trường hợp
không đáp ứng hoàn toàn hay đáp ứng một
phần được phát hiện kháng thuốc chiếm tỉ lệ
12,5% bệnh nhân. Những trường hợp này đều

có tiền sử tiếp xúc với Lamivudine. Tuy nhiên,
trong nhóm này, có đến 87,5% trường hợp
không ghi nhận có đột biến kháng thuốc, trong
đó có cả những trường hợp đang điều trị với
Entecavir và Tenofovir là thuốc có hoạt lực
mạnh. Điều này có thể do bệnh nhân không
gắn kết với điều trị một cách nghiêm ngặt.
Salpini cũng ghi nhận tỉ lệ đột biến kháng

21


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 21 * Số 1 * 2017

thuốc trong nhóm bùng phát siêu vi cao hơn

TÀI LIỆU THAM KHẢO

so với nhóm đáp ứng một phần hay đáp ứng

1.

không toàn phần là 79,1% so với 53,6%
(p=0,001).

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 72 bệnh nhân đang điều trị
với các thuốc đồng phân Nucleoside/Nucleotide

tại phòng khám viêm gan Bệnh viện Ðại học Y
Dược TP. HCM, cơ sở 2, trong thời gian từ
1/10/2014 – 31/3/2015, chúng tôi rút ra được kết
luận như sau:
Tỉ lệ kiểu gen của siêu vi viêm gan B là
72,22% đối với genotype B và 27,78% đối với
genotype C.
Tỉ lệ đột biến kháng thuốc trên bệnh nhân
đang điều trị viêm gan B mạn bằng
nucleoside/nucleotide là 22,22%, trong đó
kháng Lamivudine là 19,44% và kháng
Adefovir là 2,78%.
Đột biến kháng thuốc không khác biệt có ý
nghĩa thống kê với các yếu tố kiểu gen của
HBV, nồng độ HBV-DNA tại thời điểm không
đáp ứng điều trị và các kiểu đáp ứng với điều
trị của HBV.
Đột biến kháng thuốc khác biệt có ý nghĩa
thống kê với nồng độ HBV-DNA trước điều trị
(p<0,05).
Phát hiện đột biến kháng thuốc bằng
phương pháp giải trình tự gen đóng vai trò rất
quan trọng trong việc đồng thời xác định kiểu
gen vừa phát hiện đột biến kháng thuốc; từ
những kết quả này giúp các bác sĩ lâm sàng có
thể chọn lựa điều trị tối ưu cho bệnh nhân. Đây
là một trong những bước phát triển trong công
tác cận lâm sàng tại bệnh viện giúp cho việc điều
trị trở nên dễ dàng và rõ ràng hơn.

22

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
9.

10.

11.

12.

13.

Akuta N, Kumada H (2005). “Influence of hepatitis B virus
genotypes on the response to antiviral therapies”, J Antimicrob
Chemother 55, 139-42.
Cao Minh Nga, Nguyễn Thanh Bảo, và Nguyễn Thị Hải Yến.
(2011). “Sự phân bố kiểu gen của virus viêm gan B ở trẻ em

nhiễm HBV”, Y học Thành phố Hồ Chí Minh Tập 15.
Hồ Tấn Đạt, và Phạm Thị Thu Thuỷ. (2006). “Xác định kiểu
gen và các đột biến kháng thuốc của siêu vi viêm gan B bằng
kỹ thuật giải trình tự chuỗi”.
Hsieh TH, Tseng TC, Liu CJ, Lai MY, Chen PJ, Hsieh HL, Chen
DS, Kao JH (2009). “Hepatitis B virus genotype B has an earlier
emergence of lamivudine resistance than genotype C”, Antivir
Ther 14, 1157-63.
Kim JH, Jung YK, Joo MK, Yim HJ, Park JJ, Kim JS, Bak YT,
Yeon JE, Byun KS (2010). “Hepatitis B viral surface mutations
in patients with adefovir resistant chronic hepatitis B with
A181T/V polymerase mutations”, J Korean Med Sci 25, 257-64.
Koffi J, Egounlety R, Pradat P, Lebosse F, Si-Ahmed SN,
Lussier V, Chevallier P, Bailly F, Zoulim F (2014). “Impact of
lamivudine-resistance mutations on entecavir treatment
outcome in hepatitis B”, Eur J Gastroenterol Hepatol 26, 146-54.
Lavanchy D (2005). “Worldwide epidemiology of HBV
infection, disease burden, and vaccine prevention”, J Clin Virol
34 Suppl 1, S1-3.
Nguyễn Hữu Chí. (2014), Các loại bệnh viêm gan siêu vi, Nhà
xuất bản Thanh niên
Nguyễn Quỳnh Chi. (2010). Xây dựng kỹ thuật giải mã đột
biến gen kháng thuốc của siêu vi viêm gan B, Đại học Y Dược
Thành phố Hồ Chí Minh. Luận văn thạc sĩ Y học, Đại học Y
Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Nguyễn Thị Nhã Đoan. (2010). Đột biến kháng thuốc trên bệnh
nhân viêm gan siêu vi B mạn điều trị Nucleos(t)ides. Luận văn
thạc sĩ Y học, Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh.
Phạm Thị Lệ Hoa, Nguyễn Hữu Chí, Cao Ngọc Nga, và
Nguyễn Thị Cẩm Hường. (2008). “Đặc tính kháng Lamivudine

trên bệnh nhân viêm gan B mạn không đáp ứng điều trị tại BV
Bệnh Nhiệt đới”,1- 2008.
Salpini R, Alteri C, Cento V, Pollicita M, Micheli V, Gubertini
G, De Sanctis GM, Visca M, Romano S, Sarrecchia C, Andreoni
M, Angelico M, Parruti G, Svicher V, Perno CF (2013).
“Snapshot on drug-resistance rate and profiles in patients with
chronic hepatitis B receiving nucleos(t)ide analogues in clinical
practice”, J Med Virol 85, 996-1004.
Thuy TTL, Ryo H, Phung LV (2005). “Distribution of
genotype/subtype and mutational spectra of the surface gene
of hepatitis B virus circulating in Hanoi, Vietnam”, J Med Virol
76, 161-9.

Ngày nhận bài báo:

24/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

21/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

Chuyên Đề Nội Khoa