Hội chứng thực bào máu liên quan đến nhiễm trùng ở bệnh nhân người lớn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học

HỘI CHỨNG THỰC BÀO MÁU LIÊN QUANĐẾN NHIỄM TRÙNG
Ở BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN
Lê Bửu Châu*, Nguyễn Trần Chính*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Hội chứng thực bào máu (HCTBM) ở người lớn thường thứ phát, liên quan đến nhiều nguyên
nhân khác nhau, trong đó nhiễm trùng là nguyên nhân quan trọng. Hầu hết những khảo sát về hội chứng này
được thực hiện ở trẻ em. Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định các tác nhân nhiễm trùng liên quan đến
HCTBM ở bệnh nhân người lớn và kết quả điều trị của những trường hợp này.
Đối tượng và phương pháp: Tại bệnh viện Bệnh Nhiệt đới (BVBNĐ) từ tháng 05/2012 đến tháng 07/2015,
có 99 bệnh nhân từ 15 tuổi trở lên được chẩn đoán HCTBM liên quan đến nhiễm trùng được đưa vào nghiên
cứu. Chẩn đoán HCTBM dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội thực bào thế giới 2004. Các xét nghiệm tìm tác
nhân nhiễm trùng gồm soi, cấy, PCR, và huyết thanh chẩn đoán. Điều trị bao gồm điều trị đặc hiệu, hồi sức và
hóa trị toàn thân tùy tác nhân được chẩn đoán và đáp ứng lâm sàng. Theo dõi diễn tiến bệnh trong lúc nằm viện
và 12 tháng sau khi ra viện.
Kết quả: Trong số 99 bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, có 62 nam (62,6%), và 37 nữ (37,4%), tuổi
trung vị là 33 (thấp nhất: 15- cao nhất: 82). Tất cả đều nhập viện vì sốt cao. Thời gian từ lúc nhập viện đến lúc
chẩn đoán HCTBM: trung vị 5 ngày (2-30 ngày). Nhóm nhiễm trùng chiếm tỷ lệ cao nhất là vi rút: 69,7%,
trong đó nổi bậc nhất là Epstein-Barr virus (EBV) chiếm 60,6%. Nhóm nguyên nhân nhiễm vi khuẩn chiếm chỉ
chiếm 11,1%; còn lại là nhiễm nấm (1 ca Histoplasma capsulatum); ký sinh trùng (4 ca sốt rét và 1 ca
Trypanosoma evansi), Rickettsia và các nhiễm trùng không xác định. Có 2 trường hợp nhiễm cùng lúc 2 loại vi
khuẩn khác nhau và 4 trường hợp có bằng chứng nhiễm EBV đi kèm. Chỉ có 22 ca (43,1%) HCTBM liên quan
đến EBV có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml được điều trị hóa trị, tất cả còn lại đều điều trị đặc hiệu nhiễm
trùng kèm hồi sức tích cực. Bệnh nhân HCTBM liên quan đến EBV, có tải lượng EBV DNA≥ 104 copies/ml có
tiên lượng xấu hơn các nhóm nhiễm trùng còn lại dù có được điều trị hóa trị toàn thân hay không.
Kết luận: Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến HCTBM chiếm tỷ lệ cao nhất là vi rút, trong đó quan trọng
nhất là EBV. Một số trường hợp có nhiều tác nhân nhiễm trùng cùng lúc. Các tác nhân gây bệnh có thuốc điều

trị đặc hiệu hoặc những nhiễm trùng có thể tự giới hạn cho kết quả điều trị khả quan. Đối với nhiễm EBV, tỷ lệ
tử vong khá cao dù điều trị tích cực.
Từ khóa: Hội chứng thực bào máu (HCTBM), người lớn.

ABSTRACT
INFECTION-ASSOCIATED HEMOPHAGOCYTIC SYNDROME IN ADULTS
Le Buu Chau, Nguyen Tran Chinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 21 - No 1 - 2017: 65 - 72
Background: Hemophagocytic syndrome in adults is often secondary, related to many different causes,
including infectious etiology. So far, the majority of cases were reported in pediatric patients. The aim of this
study was to describe the etiology and outcomes of infection- associated hemophagocytic syndrome in adults.
Methods: Ninety-nine adult patients at the Hospital for Tropical Diseases between May 2012 and July 2015
who fulfilled the criteria of hemophagocytic syndrome were enrolled in the study. Hemophagocytic syndrome was

*Bộ môn Nhiễm, Đại học Y Dược TP. HCM
Tác giả liên lạc: ThS.BS.Lê Bửu Châu
ĐT: 091.811.5600

Bệnh Nhiễm

Email:

65


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

defined according to the HLH-2004 international diagnostic guidelines. The cause of hemophagocytic syndrome

was diagnosed by microbiological, pathological, serological, and molecular biological methods. Patients were
treated with disease-specific therapy and immunomodulatory agents The patients’ data were recorded during
hospital stay and 12 months after discharge.
Results: Among 99 recruited patients, male accounted for 62 patients (62.6%) while female was 37 patients
(37.4%), the median age at diagnosis was 33 years (range 15–82 years). Patients uniformly presented with high
fever. The median time from admission to diagnosis was 5 days (2–30 days). The infectious pathogens were as
follows; virus was predominant with 69 cases (69.7%), particularly Epstein-Barr virus (EBV) accounted for
60.6%, bacteria was 11 (11.1%), parasitic organisms were 5 (5.1%)(4 cases of malaria and 1 case of Trypanosoma
evansi) and other pathogens. There were two patients co-infected two different bacterial organisms and 4 patients
co-infected with EBV. There were two patients co-infected two different bacterial organisms and 4 patients coinfected with EBV. Twenty-two patients of EBV related hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load
over 104 copies/ml were treated with parenteral chemotherapy according to the HLH protocol. The other patients
were treated with disease-specific therapy and resuscitation. The prognosis of secondary hemophagocytic
syndrome patients with EBV viraemia over 104 copies/ml was worse than that of non EBV secondary
hemophagocytic syndrome and hemophagocytic syndrome with EBV DNA viral load less than 104 copies/ml
regardless of parenteral chemotherapy.
Conclusion: Infections associated with haemophagocytic syndrome in adults were most frequently caused by
viruses, particularly Epstein-Barr virus. There were cases of mixed infections of two bacteria or of virus and
bacteria. Good outcomes were generally seen in patients contracted infectious pathogens that could be controlled
by specific therapy or a self-limited disease. Cases in EBV-related hemophagocytic syndrome with high viraemia
showed poor prognosis despite intensive supportive measures.
Key words: Hemophagocytic syndrome, adults

ĐẶT VẤN ĐỀ
Chẩn đoán và điều trị hội chứng thực bào
máu (HCTBM), đặc biệt là HCTBM liên quan
đến nhiễm trùng cho đến nay vẫn còn là thách
thức đối với thầy thuốc công tác trong nhiều
chuyên ngành khác nhau. Đây là bệnh hiếm
gặp, số mới mắc ước tính hàng năm là
1/800.000 dân(5) và 1 đến 10 trên 1 triệu trẻ em

ở Ý, Thụy Điển, và Mỹ(7). Ngoài trẻ em, bệnh
còn có thể gặp ở bệnh nhân người lớn.
HCTBM được chia làm 2 loại: nguyên phát và
thứ phát, trong đó HCTBM thứ phát thường
gặp hơn ở bệnh nhân người lớn. Căn nguyên
của HCTBM thứ phát hầu hết do nhiễm trùng,
bệnh tự miễn và bệnh lý ác tính. Trong đó căn
nguyên nhiễm trùng chiếm khoảng 50% các
trường hợp(3). Xác định và điều trị tác nhân
gây nhiễm trùng là yếu tố rất quan trọng ảnh
hưởng đến dự hậu bệnh nhân. Hiện nay có
nhiều phác đồ chẩn đoán và điều trị HCTBM ở

66

nhiều cơ sở y tế khác nhau(1,2,8). Hầu hết các
hướng dẫn này đều dựa vào phác đồ được sử
dụng trong nghiên cứu HLH-2004(4). Tuy nhiên
đối tượng bệnh nhân của nghiên cứu trên là
người bệnh dưới 18 tuổi và chủ yếu áp dụng
cho HCTBM nguyên phát. Ở bệnh nhân người
lớn, những nhiễm trùng nào thường gặp và
kết quả điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm
trùng như thế nào chưa được nghiên cứu
nhiều ở nước ta. Công trình được thực hiện
nhằm khảo sát tỷ lệ các tác nhân nhiễm trùng
liên quan đến HCTBM ở người lớn và xác định
kết quả điều trị của những trường hợp này.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNG PHÁPNGHIÊNCỨU

Đối tượng
Bệnh nhân người lớn được chẩn đoán
HCTBM liên quan đến nguyên nhân nhiễm
trùng nhập viện và điều trị tại Khoa Nhiễm B
và Khoa Cấp cứu- Hồi sức tích cực- Chống độc
người lớn – BVBNĐ từ tháng 05/2012 đến

Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017
tháng 07/2015.

Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân có các triệu chứng lâm sàng và
cận lâm sàng thỏa mãn hướng dẫn chẩn đoán
HCTBM theo Hội thực bào thế giới 2004(4),
gồm ít nhất 5 trên 8 tiêu chí. Tuy nhiên trong
điều kiện hiện tại, có 2 xét nghiệm chúng tôi
chưa làm được là đo hoạt lực của tế bào diệt tự
nhiên và CD25 hòa tan. Vì thế bệnh nhân được
chọn là những trường hợp thỏa ít nhất 5 trên 6
tiêu chí còn lại. Cụ thể như sau: sốt; lách to;
giảm ít nhất 2 trong 3 dòng tế bào máu ngoại
biên: Hemoglobin< 9g/dL, tiểu cầu<100 x109/L,
bạch cầu đa nhân trung tính<109/L; tăng
triglyceride máu và/hoặc giảm fibrinogen
máu: (triglyceride máu khi đói ≥ 3mmol/L (≥
265 mg/dL), fibrinogen < 1,5g/L); (5) ferritin 
500 ug/L; có hiện tượng thực bào trong

tủy xương.

Tiêu chuẩn loại trừ
Có bằng chứng HCTBM liên quan đến
bệnh tự miễn hoặc bệnh ác tính.
Bệnh nhân đang mắc các bệnh mạn tính đã
được chẩn đoán, có giảm các dòng tế bào máu
như xơ gan, suy tủy, cường lách.
Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên
cứu.

Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu
Nghiên cứu quan sát mô tả tiến cứu hàng
loạt ca với phương pháp chọn mẫu thuận tiện
kết hợp với quan sát theo chiều dọc.
Biến số gồm các nhiễm trùng được chẩn
đoán và kết quả điều trị cho từng loại
nhiễm trùng.

Nghiên cứu Y học

Phương pháp tiến hành
Các bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nhận vào
nghiên cứu được làm các xét nghiệm: cấy máu,
soi tìm ký sinh trùng sốt rét, HBsAg, antiHCV, HIV test, ANA, anti-dsDNA, siêu âm
bụng, X-quang phổi và các xét nghiệm tìm các
nguyên nhân khác tùy theo gợi ý của lâm sàng
như CTscan ngực, bụng, cấy tủy xương, huyết
thanh chẩn đoán.

Điều trị
Gồm điều trị theo nguyên nhân, các nhiễm
trùng kết hợp, hồi sức, và có hoặc không hóa
trị toàn thân gồm: etoposide + corticoid
(dexamethasone) + cyclosporine A.
Theo dõi cho đến khi ra viện và ít nhất 24
tuần sau đó. Các trường hợp tử vong được
tính cả tử vong tại BVBNĐ, bệnh viện bệnh
nhân được chuyển đến và tử vong ở địa
phương.

Xử lý thống kê
Số liệu trình bày dưới dạng tỉ lệ, sử dụng
phương pháp Kaplan–Meier ước tính xác suất
sống sót tích lũy tại các mốc thời gian khác
nhau, sử dụng phần mềm thống kê SPSS 16.0.

KẾT QUẢ
Trong thời gian từ tháng 5.2012 đến tháng
07/2015 có 105 bệnh nhân được chẩn đoán
HCTBM nhập BVBNĐ. Qua thời gian theo dõi và
điều trị, có 06 bệnh nhân loại khỏi nghiên cứu do
bệnh lý ác tính hay bệnh huyết học. Còn lại có 99
bệnh nhân được nhận vào nghiên cứu, tất cả đều
nhập viện vì sốt (100%), thời gian sốt trước khi
nhập viện: trung vị: 14 ngày (03 - 150 ngày), thời
gian từ lúc nhập viện đến lúc chẩn đoán HCTBM:
trung vị: 5 ngày (02-30 ngày).

Đặc điểm dân số và dịch tễ

BVBNĐ. Riêng tủy đồ được thực hiện và đọc

Giới tính
Nam chiếm đa số các trường hợp với 62
bệnh nhân (62,6%).

kết quả tại bệnh viện Truyền máu và Huyết

Tuổi

Các xét nghiệm sinh hóa, huyết học, chẩn
đoán hình ảnh được làm tại Khoa xét nghiệm-

học bởi các bác sĩ chuyên khoa huyết học.

Bệnh Nhiễm

Tuổi nhỏ nhất là 15, lớn nhất là 82, trung vị

67


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học
là 33. Nhóm tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 21-40,

Bệnh nhân nam 15 tuổi, 03 năm trước (khi đó

chiếm 46,5%.

bệnh nhân 12 tuổi), được chẩn đoán nghi HLH

Địa dư

tại BV Nhi Đồng 1, sau đó bệnh ổn, ra viện.

Phân bố tương đối đồng đều ở các khu vực

Trước nhập viện 06 tháng, có tăng men gan

từ tỉnh Quãng Ngãi trở vào: TpHCM với 17

không rõ nguyên nhân, đến tháng 6 năm 2015

(17,2%) ca, khu vực Đông Nam Bộ chiếm 19

thì nhập viện vì sốt, có đủ tiêu chuẩn HLH, tải

(19,2%) ca, các tỉnh miền Tây: 39 (39,4%) ca, các

lượng EBV: 4,34x106 cps/ml, điều trị kháng sinh,

tỉnh miền Trung: 10 (10,1%) ca và các tỉnh Tây

bệnh hồi phục. Sau 1 tháng, nhập viện trở lại,

Nguyên: 14 (14,1%) ca.

diễn tiến nhanh chóng đến tử vong.

Có tiền sử nghi HCTBM: 01 ca.

Căn nguyên nhiễm trùng liên quan HCTBM
HCTBM liên quan đến nhiễm trùng
n=99

Liên quan đến
vi khuẩn 11
(11,1%)

Liên quan
đến vi rút
69 (69,7%)

- EBV: 60
- Sốt xuất huyết: 4
- Khác: 5

Liên quan đến ký
sinh trùng
5 (5,1%)

Liên quan đến
Nhiễm trùng khác
2 (2%)

Không rõ
tác nhân

12 (12,1%)

- Histoplasma: 1
- Sốt ve mò: 1

- Sốt rét: 4
- Trypanosoma: 1

Sơ đồ 1.Sơ đồ các trường hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng
Nhận xét: HCTBM liên quan đến vi rút
chiếm tỷ lệ cao nhất, trong đó đa số là EBV
Bảng 1. Tác nhân liên quan đến HCTBM
Tác nhân nhiễm trùng
liên quan HCTBM
Vi khuẩn
Salmonella typhi
Salmonela spp
Nhiễm Leptospira
Staphylococcus aureus+
Enterococcus
E.coli ESBL +
Enterococcus
Sốc nhiễm trùng
Áp xe gan
Nhiễm trùng huyết
Vi rút
EBV
Sốt xuất huyết Dengue
HIV
HBV

HCV
Ký sinh trùng
Sốt rét

68

n=99

Số ca

11

%
11,1

1
1
2
1

05

Số ca

%

1
1
2
1

01
01
1
12
99

1
1
1
12,1
100%

bệnh nhân HCTBM nhưng tất cả đều dưới

3
1
1
60
4
3
1
1

n=99

Ghi chú: PCR CMV DNA: Thực hiện ở 38

1

69

Tác nhân nhiễm trùng
liên quan HCTBM
Plasmodium falciparum
Plasmodium vivax
P.falciparum + P.vivax
Trypanosoma
evansi
Rickettsia
Nấm
Histoplasma capsulatum
Không rõ tác nhân
Tổng số

ngưỡng phát hiện.
69,7
60,6

Nhận xét: Điểm đặc biệt là nhiều trường
hợp nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân khác nhau,
cũng như tác nhân nhiễm trùng trên cơ địa
bệnh ác tính, bệnh gây suy giảm miễn dịch.

5,1

Ngay cả bệnh sốt rét, cũng có nhiễm cùng lúc
vừa P. vivax vừa P. falciparum.

Nội Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017
Bảng 2. Tác nhân nhiễm trùng kết hợp/bệnh lý kèm
theo HCTBM liên quan đến vi khuẩn
Tác nhân nhiễm trùng
HCTBM liên quan đến
kết hợp hoặc bệnh kèm Số ca
vi khuẩn
theo
Salmonella typhi
không
1
EBV: 114 bản sao /ml,
Salmonela spp
1
thiếu máu tán huyết
Nhiễm Leptospira
EBV: 676 bản sao/ml
1
Staphylococcus aureus+
không
1
Enterococcus
E.coli ESBL +
EBV: 1350 bản sao/ml, u
1
Enterococcus
lách hoại tử
Sốc nhiễm khuẩn
không

3
Áp xe gan
Nhiễm EBV cấp*
1
Nhiễm khuẩn huyết
không
1

Trường hợp nhiễm EBV cấp

Nghiên cứu Y học

ferritin >2000 ug/L; triglyceride: 5,57 mmol/L,
fibrinogen: 1 g/L; siêu âm bụng: gan to 16,5 cm,
lách to 13 cm, áp xe gan phải 6x7 cm; tủy đồ: có
hiện tượng thực bào. Các xét nghiệm khác:
creatinin máu: 219 mmol/L, bilirubin toàn
phần: 56,4 mmol/L, bilirubin trực tiếp: 30,1
mmol/L; procalcitonin: 21 ng/ml. CT Scan
bụng: áp xe gan 4x4x5 cm, huyết thanh chẩn
đoán sán lá gan lớn Fasciola(+), huyết thanh
chẩn đoán amip âm; EBV DNA: 1,7x106cps/mL,
IgM EBV dươngtính (S/CO: 33,7); IgG EBV
dương tính (S/CO>200).
Điều trị: Imipenem 21 ngày, Metronidazole,
Triclabendazole, điều trị hỗ trợ.

Kết quả: Hết sốt sau 11 ngày, lâm sàng hồi
Bệnh nhân, nữ, 37 tuổi, ở Gia Lai, nhập
phục dần, xuất viện sau 23 ngày nằm viện. Xét

viện tháng 09.13 vì sốt ngày thứ 13. Lúc nhập
nghiệm EBV sau 2 tuần: EBV DNA: dưới
viện sốt cao 40,20C, kèm lạnh run, tri giác bứt
ngưỡng phát hiện, IgM EBV dương (S/CO: 26,9);
rứt, tiêu chảy khoảng 4-5 lần/ngày không đàm
IgG EBV dương (S/CO>200). Tái khám và theo
máu, vàng mắt nhẹ, gan lách to, không phát
dõi 12 tháng sau khi ra viện: sức khỏe bệnh nhân
ban da, không đau bụng. Kết quả xét nghiệm:
ổn định.
công thức máu BC 8540/µL, bạch cầu đa nhân
ái toan: 10%, Hemoglobin: 8,6 g/L, TC:36000/µL;
Bảng 3. Tác nhân nhiễm nhiễm trùng kết hợp/bệnh lý kèm theo HCTBM liên quan đến vi rút, Rickettsia và nấm
HCTBM liên quan đến vi rút
EBV
HIV ca 1
HIV ca 2
HIV ca 3
Rickettsia
Histoplasma capsulatum

Tác nhân đồng nhiễm/bệnh kèm theo
HBV
Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết, nấm miệng
Theo dõi Nhiễm khuẩn huyết,nấm miệng, nhiễm HCV, nhiễm EBV.
Nhiễm nấm Penicillium marneffei máu, nấm miệng, nhiễm HBV, nhiễm EBV,
td Lao phổi.
4
EBV: 4,03.10 cps/ml
4

EBV: 4.10 bản sao/ml, viêm vi cầu thận mạn đang điều trị Corticosteroid và
thuốc độc tế bào

Số ca
1
1
1
1
1
1

Kết quả điều trị
Bảng 4. Kết quả chung điều trị HCTBM liên quan đến nhiễm trùng
Tác nhân nhiễm trùng Số ca
liên quan HCTBM
n=99
Vi khuẩn
Vi rút
EBV
SXH-D
HIV*
HBV
HCV
Ký sinh trùng
Rickettsia
Nấm
Không rõ tác nhân

11
69

60
4
3
1
1
5
1
1
12

Điều trị
Kháng sinh,
Hóa trị
hồi sức
11(100%)
0
60(100%)
4
3
1
1
5
1
1
12

22(36,7%)
0
0
0

0
0
0
0
0

Kết quả điều trị
Hiệu quả

Xin về

Chuyển viện

7 (63,6%)

0

2 (18,2%)

Tử vong/
Nặng xin về
2 (18,2%)

7(11,7%)
4(100%)
3(100%)

21(35%)
0
0

1
1
0
0
0
1 (8,3%)

16(26,7%)
0
0
0
0
0
0
0
1 (8,3%)

16(26,7%)
0
0
0
0
0
0
0
2 (16,7%)

5(100%)
1
1

8 (66,7%)

SXH-D: Sốt xuất huyết-Dengue HIV *: được xem là khỏi khi các triệu chứng của HCTBM ổn định, BN vẫn tiếp tục thuốc

Bệnh Nhiễm

69


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017

Nghiên cứu Y học
kháng vi rút HIV.

Nhận xét: HCTBM liên quan đến EBV có tỷ lệ điều trị thành công thấp nhất.

Kết quả điều trị HCTBM liên quan đến EBV
Bảng 5. Kết quả chung điều trị HCTBM liên quan đến EBV
Tải lượng EBV
4
EBV DNA<10 bản sao/ml
n=9 (15%)

Hóa trị liệu
Không hóa trị

Kết quả
6 ca (66,7%) khỏi bệnh
1 ca bệnh nặng, xin về
2 ca còn sốt, xin về, mất theo dõi

Không hóa trị
n=27 (52,9%)

3 ca (11,1%) ổn, sau đó tái lại và tử vong
4 ca (14,8%) bệnh nặng, xin về
11 ca (40,8%) còn sốt, xin về
09 ca (33,3%) chuyển viện, mất theo dõi

Có hóa trị
n=24 (47,1%)

2 ca (8,3%) ổn*
2 ca (8,3%) khỏe, xuất viện, mất theo dõi
2 ca (8,3%) còn sốt, xin về.
17 ca (70,8%) tử vong hoặc nặng xin về**
01 ca (4,2%) chuyển viện, mất theo dõi

4

EBV DNA ≥10 bản sao/ml
n=51 (85%)

Ghi chú: Hóa trị liệu toàn thân gồm: etoposide, dexamethasone, cyclosporin A. *: Trong 2 ca ổn định này, tiếp tục theo dõi, 1
ca bị lao màng bụng, diễn tiết tốt khi điều trị thuốc kháng lao, trường hợp còn lại bị hội chúng thực bào máu tái hoạt sau 41
tháng và diễn tiến đến tử vong. ** Tử vong gồm cả tử vong tại BVBNĐ, bệnh viện bệnh nhân được chuyển đến và tử vong ở
địa phương. Với thời gian theo dõi 6 tháng, thời gian từ lúc nhập viện lần đầu tại BVBNĐ đến lúc tử vong hoặc mất theo dõi:
trung vị 75 ngày (10 ngày- 170 ngày).

Thời gian sống sót (tuần)

Hình 1: Đường cong Kaplan–Meier ước tính tỷ lệ
sống sót của bệnh nhân HCTBM liên quan đến EBV
có hóa trị đến thời điểm 24 tuần.
Thời gian sống trung vị: 13 tuần (95% CI:
7,5-18,4).

BÀN LUẬN
Những năm gần đây HCTBM không chỉ
gặp ở trẻ em mà còn thấy ở cả bệnh nhân
người lớn. Chẩn đoán hội chứng này khó khăn
do triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng xuất

70

hiện không cùng lúc. HCTBM liên quan đến
nhiễm trùng thường xuất hiện ở các thể bệnh
nặng, nguy cơ tử vong cao. Trong mẫu nghiên
cứu, sốt là triệu chứng chiếm 100% các trường
hợp HCTBM liên quan đến nhiễm trùng. Đây
cũng là lý do chính đưa bệnh nhân đến bệnh
viện. Thời gian từ lúc sốt đến nhập viện thay
đổi rất lớn, từ 3 ngày đối với nhiễm trùng cấp
tính lên đến 5 tháng đối với các nhiễm trùng
mạn tính kéo dài. Thời gian từ khi nhập viện
đến xuất hiện đầy đủ các tiêu chuẩn để chẩn
đoán được HCTBM cũng rất thay đổi, từ 2 đến
30 ngày (trung vị 5 ngày) tùy thuộc vào từng
loại nhiễm trùng liên quan.
Vi rút là nhóm tác nhân nhiễm trùng

thường gặp nhất liên quan đến HCTBM, chiếm
69,7% (bảng 1). Trong số này phổ biến nhất là
HCTBM liên quan đến EBV. Các tác nhân
nhiễm trùng khác như vi khuẩn, nấm,
Rickettsia chiếm tỷ lệ ít hơn hẳn. Điều đặc biệt
là có những trường hợp nhiễm cùng lúc nhiều
tác nhân gây bệnh như nhiễm đồng thời
Staphylococcus aureus và Enterococcus hay E.coli
và Enterococcus. Đối với sốt rét, trong 4 trường

Nội Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * PB Tập 21 * Số 2 * 2017
hợp đủ tiêu chuẩn HCTBM, có đến 2 bệnh
nhân sốt rét do cả P. falciparum và P. vivax.
Những trường hợp nhiễm HIV có biểu hiện
của HCTBM cho thấy các bệnh nhân này đều ở
giai đoạn AIDS với nhiều nhiễm trùng cơ hội
khác nhau và có thể những nhiễm trùng cơ hội
này là tác nhân liên quan đến HCTBM chứ
không hẳn do chính bản thân HIV (bảng 3).
Nhận định này càng được củng cố khi điều trị
đặc hiệu các nhiễm trùng cơ hội và hồi sức tích
cực, bệnh nhân hồi phục trước khi điều trị đặc
hiệu bằng thuốc kháng vi rút HIV (bảng 4).
Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy tác nhân
nhiễm trùng kết hợp thường gặp nhất ở bệnh
nhân HCTBM liên quan đến nhiễm trùng là
EBV. Điều này cũng phù hợp với y văn là ở

người lớn, hơn 90% đã từng bị nhiễm và có
kháng thể chống lại loại vi rút này. Đối với các
trường hợp vừa nêu, tải lượng EBV thường ở
mức thấp, dưới 104 bản sao/mL. Tuy nhiên
cũng có trường hợp áp xe gan đồng thời
nhiễm EBV cấp với tải lượng EBV rất cao, trên
106 bản sao/mL hay nhiễm nấm Histoplasma
capsulatum, nhiễm Rictkettsia có EBV DNA >
104 bản sao/mL (bảng 3). Ngoài các tác nhân
đồng nhiễm, bệnh lý nội, ngoại khoa khác đi
kèm cũng rất quan trọng như bệnh thận mạn,
thiếu máu tán huyết, u lách hoại tử. Các bệnh
này có thể làm cho miễn dịch của bệnh nhân
suy giảm, tạo điều kiện thuận lợi cho các
nhiễm trùng xảy ra. Như vậy trong vấn đề xử
trí bệnh nhân HCTBM người lớn liên quan đến
nhiễm trùng, cần lưu ý một số trường hợp có
nhiều tác nhân nhiễm trùng cùng lúc cũng như
bệnh lý nền để điều trị được toàn diện hơn.
Các hướng dẫn chẩn đoán và điều trị
HCTBM đều có đề cập đến hóa trị toàn thân
gồm: etoposide, dexamethasone, cyclosporin
A(2,4,8). Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho
thấy nhóm bệnh nhân HCTBM liên quan đến
các tác nhân nhiễm trùng có thuốc điều trị đặc
hiệu như vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng hay
nhóm có bệnh tự giới hạn như sốt xuất huyết
diễn tiến tốt với điều trị đặc hiệu và hồi sức.

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

Khó khăn nhất và có tiên lượng xấu nhất là
HCTBM liên quan đến EBV. Điều trị kháng vi
rút EBV hiệu quả không cao do EBV đáp ứng
kém với acyclovir, ganciclovir và cidofovir(6).
Nhóm bệnh nhân có EBV DNA<104 bản
sao/ml, chỉ định điều trị kháng sinh phổ rộng
cho các nhiễm trùng đi kèm kết hợp với hồi
sức tích cực giúp tỷ lệ hồi phục khá cao
(66,7%). Điều này cho thấy khi tải lượng EBV
thấp, rất khó xác định HCTBM bệnh nhân
đang mắc là do chính bản thân EBV hay do
nhiễm trùng kết hợp. Vì vậy những trường
hợp này nên sử dụng kháng sinh phổ rộng
trước đồng thời theo dõi đáp ứng với điều trị.
Nếu diễn tiến thuận lợi, có thể HCTBM là do
nhiễm vi khuẩn, những trường hợp này có thể
hồi phục hoàn toàn. Trong những bệnh nhân
có tải lượng EBV DNA ≥104 bản sao/ml, có
59,6% không đồng ý sử dụng phác đồ có hóa
trị toàn thân. Những trường hợp này hoặc
chuyển chuyên khoa huyết học, hoặc được
điều trị kháng sinh phổ rộng và hồi sức tích
cực. Kết quả chỉ có 3 trường hợp (10,4%) (bảng
5) bệnh thoái lui, hết sốt, các xét nghiệm trở về
gần bình thường. Tiếp tục theo dõi những
trường hợp này sau khi ra viện, có 1 trường
hợp tử vong ở địa phương trong bệnh cảnh

xuất huyết tiêu hóa sau 3 tuần. Hai trường hợp
còn lại nhập viện lại lần thứ 2, 1 ca sau 1 tháng
và 1 ca sau 7 tháng, trong bệnh cảnh HCTBM
liên quan đến EBV nặng, quá chỉ định dùng
hóa trị và diễn tiến đến tử vong. HCTBM liên
quan đến EBV, bệnh có thể được kích hoạt bởi
vi khuẩn, đáp ứng tạm thời điều trị kháng sinh
nhưng có thể tái hoạt sau đó. Trong nhóm có
dùng hóa trị toàn thân gồm etoposide,
dexamethasone, cyclosporin A kết hợp với
kháng sinh phổ rộng và hồi sức, bệnh nhân có
đáp ứng ban đầu. Tuy nhiên quá trình theo dõi
lâu dài không ghi nhận kết quả khả quan. Sau
24 tuần điều trị, chỉ còn 3/24 bệnh nhân còn
sống (12,5%). Đường cong Kaplan-Meier (hình
1) cho thấy xác suất sống sót của những bệnh
nhân này trong 24 tuần điều trị. Bệnh có thể

71


Nghiên cứu Y học
cải thiện tạm thời trong những tuần đầu tiên
nhưng có thể tái hoạt lại và đưa đến tử vong,
thời gian tử vong trung vị là 75 ngày. Chỉ có 2
trường hợp (9,1%) ổn định sau 1 năm. Theo
dõi tiếp 2 trường hợp này, 1 trường hợp tái
hoạt sau 41 tháng và cũng đưa đến tử vong.
Kết quả trên cho thấy đối với bệnh nhân
HCTBM liên quan đến EBV, nguy cơ tái hoạt

và đưa đến tử vong rất cao dù bệnh nhân có
được hóa trị toàn thân hay không. Do vậy cần
theo dõi lâu dài các trường hợp này.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số 2 * 2017
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
3.

4.

5.

KẾT LUẬN
Tác nhân nhiễm trùng liên quan đến
HCTBM chiếm tỷ lệ cao nhất là vi rút (69,7%),
trong đó quan trọng nhất là EBV (60,6%). Một
số trường hợp nhiễm cùng lúc nhiều tác nhân
khác nhau hay xảy ra ở người có bệnh lý nội,
ngoại khoa đi kèm. Các tác nhân gây bệnh có
thuốc điều trị đặc hiệu hoặc các trường hợp
nhiễm trùng có thể tự giới hạn cho kết quả
điều trị khả quan. Đối với HCTBM liên quan
đến EBV, đặc biệt các trường hợp nhiễm EBV
có tải lượng trên 104 bản sao/ml tỷ lệ tử vong
khá cao dù điều trị tích cực.

72

6.

7.

8.

Bệnh viện Chợ Rẫy (2013). Hội chứng thực bào máu.Nhà xuất
bản y học, TP.Hồ Chí Minh, tr.910-915.
Bộ Y tế (2015). "Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị một số bệnh
lý huyết học". Số 1494/QĐ-BYT ngày 22/4/2015, tr.160-164.
Créput C, Galicier L, Buyse S, Azoulay E (2008).
"Understanding organ dysfunction in hemophagocytic
lymphohistiocytosis". Intensive Care Med, 34(7), 1177-1187.
Henter JI, Horne A, Arico M, et al (2007). "HLH-2004:
Diagnostic and therapeutic guidelines for hemophagocytic
lymphohistiocytosis". Pediatr Blood Cancer, 48(2), 124-131.
Ishii E, Ohga S, Imashuku S, Yasukawa M, Tsuda H, Miura I,
Yamamoto K, Horiuchi H, Takada K, Ohshima K, Nakamura
S, Kinukawa N, Oshimi K, Kawa K (2007). "Nationwide survey
of hemophagocytic lymphohistiocytosis in Japan". International
journal of hematology, 86(1), 58-65.
Nadine RM, Abeer M, Jesse TJ, Helmut A (2010). "Viral
infections associated with haemophagocytic syndrome". Rev.
Med. Virol, 20(93-105.
Ramos-Casals M, Brito-Zeron P, Lopez-Guillermo A,
Khamashta MA, Bosch X (2014). "Adult haemophagocytic
syndrome". Lancet, 383(9927), pp.1503-16.
Sở Y tế TP.HCM (2012). "Phác đồ hướng dẫn chẩn đoán và
điều trị hội chứng thực bào máu". Số 1380/SYT-NVY, ngày
23/02/2012.

Ngày nhận bài báo:

29/11/2016

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

26/12/2016

Ngày bài báo được đăng:

01/03/2017

Nội Khoa