Bước đầu đánh giá sự tuân thủ chương trình giám sát sử dụng kháng sinh tại khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

BƯỚC ĐẦU ĐÁNH GIÁ SỰ TUÂN THỦ CHƯƠNG TRÌNH GIÁM SÁT
SỬ DỤNG KHÁNG SINH TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
BỆNH VIỆN CHỢ RẪY
Phạm Thị Ngọc Thảo*

TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe toàn cầu hiện nay. Giám sát sử dụng kháng sinh trong
bệnh viện là một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi tiếp
nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa Hồi sức tích cực. Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng
sinh như thế nào là vấn đề cần phải nghiên cứu.
Mục tiêu nghiên cứu: Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ
lệ tuân thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện và các vi khuẩn thường gặp tại khoa
Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca. Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích
cực bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày 30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị .
Kết quả: Tỉ lệ phân tầng nhỏm 3 chiếm 89 %. Tỉ lệ kháng sinh ban đầu thích hợp là 65 %, và tỉ lệ tuân thủ
gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh từ 58 % trong tháng đầu tiên và cải thiện dần có khi đạt được
100 %. Tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện tháng
đầu là 42 % và tăng dần có khi đạt đến 88 %. Các vi khuẩn gây bệnh chủ yếu là vi khuẩn Gram âm, đứng đầu là
A.baumannii (51 %), tiếp theo là K. pneumoniae với 50 % tiết ESBL. Phần lớn vi khuẩn đề kháng với các kháng
sinh thông thường, chỉ còn nhạy với nhóm Carbapenem, Colistin, Tigecyline
Kết luận: Bệnh nhân điều trị tại Khoa hồi sức tích cực Bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nặng, nhiễm
khuẩn bệnh viện. Vi khuẩn thường gặp là A.baumannii đề kháng với nhiều loại kháng sinh. Tỉ lệ tuân thủ của bác
sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện đáng kể sau khi triển khai chương trình giám sát sự dụng kháng sinh.
Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, khoa Hồi sức tích cực, chương trình giám sát kháng sinh

ABSTRACT

INITIAL ASSESSMENT OF ANTIMICROBIAL STEWARDSHIP COMPLIANCE AT THE INTENSIVE
CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL
Pham Thi Ngoc Thao* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 335 - 339
Background: Antibiotic resistance is a global health issue. The antimicrobial stewardship (AMS) is an
important program to reduce the antibiotic resistance, especially in the intensive care unit (ICU) patients.
However, how well the Intensivists compliance to the AMS program should be studied.
Objectives of study: To identify the patients stratification risk, the cultures before antibiotics usage,
the antibiotic guideline compliance rate and microbiology at the ICU, Cho Ray hospital.
Method and participants: A perspective cases series study was done from 01/06/2014 to 30/7/2015 at the
ICU, Cho Ray hospital.
Result: 263 patients were enrolled. The hospitalization acquired infection was 89 %. The culture rate before

Bộ môn Hồi sức Cấp cứu – Chống độc- Khoa Y - Đại học Y dược Tp. Hồ Chí Minh
Tác giả liên hệ: TS.BS Phạm Thị Ngọc Thảo
ĐT: 0903682016
Email:

Bệnh Nhiễm

335


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

antibiotic usage was increasing from 58 % to 100 % during the program. The antibiotic guideline compliance rate
was 42 % on the first month and increased to 88 % at the end. The most common bacteria were Acinetobacter
baumanii (51 %) and Klepsiella pneumoniae (50 % ESBL). The bacteria were resistance to many antibiotics. Only
some antibiotics have sensibility were Carbapenem, Colistin, Tigecyline.

Conclusion: Most patients in the ICU, Cho Ray hospital were stratified at the 3rd group. The most common
bacteria were A baumanii and Klepsiella pneumoniae which resistance to many antibiotics. The hospital antibiotic
guideline compliance rate at the ICU was increased during the AMS program.
Key word: Antibiotic resistance, Intensive care unit, Antimicrobial stewardship.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Đề kháng kháng sinh là vấn đề sức khỏe của
toàn cầu hiện nay. Ngày 7/4/2011, tổ chức Y tế
thế giới đã phát động chiến dịch phòng chống
kháng thuốc toàn cầu với khẩu hiệu “Không
hành động hôm nay, ngày mai không thuốc
chữa - No action today, no cure tomorrow”.
Giám sát sử dụng kháng sinh trong bệnh viện là
một hoạt động quan trọng nhằm góp phần hạn
chế tình hình kháng thuốc nhất là tại những nơi
tiếp nhận thường xuyên bệnh nặng như khoa
Hồi sức tích cực. Đặc biệt, tỉ lệ nhiễm A
baumanii ở khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ
Rẫy từ 50 - 53,9%(4,6). Chương trình giám sát
kháng sinh giúp cải thiện tình trạng kháng thuốc
và giảm việc chỉ định kháng sinh không phù hợp
(1,5). Tuy nhiên, việc tuân thủ hướng dẫn sử dụng
kháng sinh như thế nào là vấn đề cần phải
nghiên cứu.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định đặc điểm phân tầng, tỉ lệ gửi mẫu
bệnh phẩm trước khi dùng kháng sinh, tỉ lệ tuân
thủ sử dụng kháng sinh theo hướng dẫn kháng
sinh của bệnh viện và tình hình vi khuẩn tại

khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy

Sơ đồ 1: Tỷ lệ phân tầng
Nhận xét: Phần lớn bệnh nhân thuộc phân
tầng nhóm 3, nhóm nhiễm khuẩn bệnh viện

Sơ đồ 2: Tỷ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy trước khi
dùng kháng sinh
Nhận xét: Tỉ lệ gửi mẫu bệnh phẩm cấy
trước khi dùng kháng sinh cải thiện tốt theo thời
gian giám sát, có khi đạt đến 100 %.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Tiến cứu, mô tả hàng loạt ca
Bệnh nhân nhập khoa Hồi sức tích cực bệnh
viện Chợ Rẫy từ ngày 01/6/2014 đến ngày
30/7/2015, có sử dụng kháng sinh điều trị

KẾT QUẢ
Có 263 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu.
Kết quả phân tầng nguy cơ như sau:

336

Sơ đồ 3: Tỷ lệ chọn kháng sinh ban đầu theo
hướng dẫn kháng sinh của bệnh viện

Chuyên Đề Nội Khoa II

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Nghiên cứu Y học

Nhận xét: Tỉ lệ sử dụng kháng sinh theo
hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
cải thiện theo thời gian giám sát, đạt cao nhất
là 88%.
Bảng 1: 10 vi khuẩn hàng đầu phân lập được
TT

Vi khuẩn n=379

Số
lượng

%

1
2
3

A.baumannii
K. pneumoniae
P.aeruginosa

195
48
42

51,4
12,9
11,0

4
5
6
7

S.aureus
E. faecium
E.coli
B.cepacia

33
14
8
7

8,0
3,6
2,1
1,8

8

Stenotrophomonas
maltophilia
E. faecalis
Aeromonas hydrophila

7

1,8

6
3

1,5
0,8

9
10

% Tiết
men
kháng
thuốc
ESBL 50
MRSA 60

Bảng 2: Các kháng sinh còn nhạy cảm với 5 vi khuẩn
thường gặp (Tỉ lệ đề kháng < 30 %)
Tên vi khuẩn
A.baumannii
K. pneumoniae
P.aeruginosa

4

S.aureus

5

E.coli

Kháng sinh nhạy cảm
Colistin, Rifamycin
Imipenem, Mepronem
Colistin, Amikacin,
Piper/Tazobac
Vancomycin, Tigecylin,Fusidic
acid, Teicolanin, Rifamicin,
Fostomycin
Ertapenem, Imipenem,
Meropenem, Neticilin,
Amikacin, Nutofurantoin

Nhận xét: Các vi khuẩn phân lập được đề
kháng với phần lớn kháng sinh thông thường.
Chỉ còn nhạy cảm với các kháng sinh thế hệ mới.

Tình hình đề kháng của A. baumannii
phân lập được
A. baumannii đã đề kháng với phần lớn
kháng sinh trên thị trường kể cả nhóm
Carbapenem.

Bệnh Nhiễm

BÀN LUẬN
Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực

ESBL 72

Nhận xét: Acinetobacter baumanii là vi
khuẩn gây bệnh thường gặp nhất, chiếm đến
51,4 % trong số vi khuẩn phân lập được, kế đến
là K. pneumoniae 12,9 % trong đó có 50 % tiết
men extended spectrum beta lactamase (ESBL).

Thứ tự
1
2
3

Sơ đồ 4: Đề kháng của A.baumannii phân lập được

Khoa Hồi sức tích cực bệnh viện Chợ Rẫy là
nơi tiếp nhận bệnh nhân nặng chuyển từ các
khoa lâm sàng đến. Phần lớn bệnh nhân đã điều
trị tại một khoa lâm sàng trong bệnh viện Chợ
Rẫy hoặc một cơ sở y tế tuyến trước không đáp
ứng. Khoa có 36 giường và có đến 80% thở máy
xâm lấn, thời gian nằm khoa Hồi sức tích cực
trung bình là 8 ngày(4). Đây chính là lý do mà
tình trạng nhiễm khuẩn bệnh viện cao với các vi
khuẩn Gram âm và Pseudomonas aeruginosa. Tình
trạng bệnh nặng, viêm phổi liên quan đến thở
máy phổ biến trong nhóm bệnh nhân nằm khoa

Hồi sức tích cực buộc phải sử dụng kháng sinh
mạnh, kết hợp, kéo dài. Đây cũng chính là
nguyên nhân góp phần gây nên tình trạng đề
kháng kháng sinh nghiêm trọng. Do đặc điểm
nhiễm khuẩn nặng và vi khuẩn đề kháng với
kháng sinh cao, vì vậy việc gửi bệnh phẩm cấy,
phân lập vi khuẩn trước khi dùng kháng sinh là
hết sức cần thiết. Trong nghiên cứu này, tỉ lệ gửi
mẫu bệnh phẩm cấy trước khi dùng kháng sinh
ở thời điểm bắt đầu chương trình giám sát thấp
(58%). Tuy nhiên, nhờ hoạt động giám sát của
chương trình, phát hiện và nhắc nhở kịp thời
hàng tháng, tỉ lệ này ngày càng tăng cao có khi
đạt đến 100%. Mặc dù vậy, có những bệnh nhân
tiêu điểm nhiễm khuẩn không rõ ràng, không có
bệnh phẩm để cấy định danh vi khuẩn hoặc do
bệnh nhân đã dùng nhiều loại kháng sinh trước
đó nên tỉ lệ cấy mọc vi khuẩn còn thấp (27%).

337


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016

Tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn kháng sinh
bệnh viện:
Việc chỉ định kháng sinh ban đầu thích
hợp và sớm trong 1 giờ đầu ngay khi bệnh

nhân được chẩn đoán nhiễm khuẩn giúp cải
thiện tỉ lệ sống còn là điều không còn bàn cãi.
Sau đó, cần đánh giá đáp ứng lâm sàng sau 6
giờ, sau 3 ngày và ngưng kháng sinh nếu
không cần thiết. Sử dụng liệu pháp xuống
thang, đơn trị liệu sau 3-5 ngày và kết thúc
sớm liệu trình kháng sinh để hạn chế tình
trạng đề kháng kháng sinh(5). Tuy nhiên, làm
thế nào để cho kháng sinh thích hợp cần dựa
vào phần tầng nguy cơ nhiễm khuẩn, bệnh
cảnh lâm sàng và kinh nghiệm của thầy thuốc.
Nghiên cứu của Antonio Ramos năm 2014 ở
Tây Ban Nha trên 271 bệnh nhân được chuyển
từ các khoa lâm sàng đến khoa Hồi sức tích
cực cho thấy có đến 62% các chỉ định kháng
sinh không thích hợp. Trong đó, lý do phổ
biến nhất là không rõ tình trạng nhiễm khuẩn
chiếm 43%(5). Chính vì lẽ đó, đào tạo, huấn
luyện về bệnh lý nhiễm khuẩn, sử dụng kháng
sinh an toàn, hợp lý là một điều không thể
thiếu trong chương trình giám sát sử dụng
kháng sinh. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi
cho thấy tỉ lệ tuân thủ hướng dẫn kháng sinh
của các bác sĩ khoa Hồi sức tích cực cải thiện
khá tốt theo thời gian. Từ 42 % tại thời điểm
khởi đầu tăng đến 88% sau 4 tháng nhưng sau
đó không có dấu hiệu tăng thêm. Lý do là vì
hướng dẫn sử dụng kháng sinh của bệnh viện
tập trung vào những nhiễm khuẩn thường
gặp. Trong khi đó, tình trạng nhiễm khuẩn của

bệnh nhân nặng, bệnh lý nội khoa kèm theo
hoặc một số trường hợp dựa vào các hướng
dẫn khác trên thế giới. Nghiên cứu của Kamini
và cộng sự năm 2015 tại Ấn Độ tại 20 cơ sở Y
tế cho thấy, tỉ lệ tuân thủ theo hướng dẫn
kháng sinh đạt 65% và để đạt tỉ lệ này, chương
trình giám sát kháng sinh phải thực hiện sau 2
năm từ 2013-2014(2). Kết quả phân lập được
chủ yếu là vi khuẩn Gram âm đa kháng mà
đứng đầu là A.baumannii, tiếp theo là K.

338

pneumoniae với 50% tiết men ESBL và Ecoli với
tỉ lệ tiết ESBL đến 72% trong nghiên cứu của
chúng tôi đã phần nào phản ảnh tình trạng
bệnh lý nặng tại đây.

Tình hình đề kháng với A. baumanii:
Trong 195 vi khuẩn A. baumanii phân lập
được, có 91% đề kháng với các kháng sinh nhóm
Carbapenem (cả Imipenem và Mepronem). Tỉ lệ
này cao hơn rất nhiều so với các nghiên cứu của
nước ngoài. Nghiên cứu của Pravin K ở Munbai
Ấn Độ năm 2013 cho thấy tỉ lệ A. baumanii phân
lập tại khoa Hồi sức tích cực đề kháng với nhóm
Carbapenem là 26%. Nghiên cứu của Moi Lin
Ling và cộng sự năm 2015 ở Singapore trên 268
vi khuẩn phân lập được cho thấy tỉ lệ đề kháng
với Carbapenem của Klebsiella pneumoniae là

42,2%, Escherichia coli là 24,3% và Enterobacter
cloacaecomplex là 17,2%(3). Trong nghiên cứu này,
A. baumanii chỉ còn nhạy với Colistin và
Rifamycin.

KẾT LUẬN
Bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích
cực bệnh viện Chợ Rẫy chủ yếu là bệnh nhân
nhiễm khuẩn bệnh viện. Các vi khuẩn gây
bệnh phân lập được chủ yếu là vi khuẩn Gram
âm, đứng đầu là Acinetobacter baumanii và
Klebsiella pneumoniae với tỉ lệ kháng với nhiều
loại kháng sinh. Tỉ lệ tuân thủ của các bác sĩ
khoa Hồi sức tích cực trong khi thực hiện
chương trình giám sát sử dụng kháng sinh cải
thiện tốt theo thời gian.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

Al Awdah LS, Al Shahrani D, Al Shehri M, et al. (2015),
"Antimicrobial stewardship program in a pediatric intensive
care unit of a tertiary care children’shospital in Saudi
Arabia–a pilot study". Antimicrobial Resistance and Infection
Control 2015, 4(Suppl 1): pp 173 -177.
Walia K, Ohri VC, Mathai D (2015), "Antimicrobial

stewardship programme (AMSP) practices in India". Indian J
Med Res 142, August 2015, pp 130-138.
Ling ML, Tee YM, Tan SG, Amin IM, How KB, Tan KY, et
al. (2015), "Risk factors for acquisition of carbapenem
resistant Enterobacteriaceae in an acute tertiary care hospital
in Singapore". Antimicrobial Resistance and Infection Control
(2015) 4:26.

Chuyên Đề Nội Khoa II


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016
4.

5.

6.

Phạm Thị Ngọc Thảo (2015), "Tỉ lệ nhiễm khuẩn bệnh viện,
vi khuẩn gây bệnh và tỉ lệ đề kháng với Carbapenem tại
khoa Hồi sức tích cực, bệnh viện Chợ Rẫy". Y học Việt Nam
14(3), tr 73-75.
Ramos A, Benítez-Gutierrez L, Asensio A, et al. (2014),
"Antimicrobial stewardship in patients recently transferred
to a ward from the ICU". Rev Esp Quimioter 2014;27(1) pp 4650.
Vũ Quỳnh Nga (2011), "Đặc điểm nhiễm khuẩn
Acinetobacter baumannii ở bệnh nhân viêm phổi thở máy

Bệnh Nhiễm

Nghiên cứu Y học

tại khoa hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy". Luận văn Thạc
sĩ Y học. Đại học Y Dược TP.Hồ Chí Minh.

Ngày nhận bài báo:

20/11/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/12/2015

Ngày bài báo được đăng:

15/02/2016

339