Mối liên quan giữa một số đặc điểm dinh dưỡng và biến đổi huyết áp trong cuộc lọc ở bệnh nhân lọc máu chu kỳ

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

MỐI LIÊN QUAN GIỮA MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM DINH DƯỠNG
VÀ BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC Ở BỆNH NHÂN LỌC MÁU
CHU KỲ
Bùi Văn Mạnh*, Nguyễn Thị Linh**

TÓM TẮT:
Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về tình trạng dinh dưỡng, biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu chu kỳ và mối liên quan giữa một số yếu tố dinh dưỡng với sự
biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu.
Đối tượng và phương pháp:nghiên cứu tiến cứu, mô tả, theo dõi dọc ở 80 cuộc lọc của 80 bệnh nhân lọc
máu chu kỳ tại BVQY103.
Kết quả:Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu, trong đó thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. Bệnh nhân thiếu
máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%). Tỉ lệ bệnh nhân có giảm nồng độ protein và albumin máu là
43,75% và 38,25%. Trong cuộc lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp và 13,8% có tăng huyết áp.
Hạ huyết áp trong cuộc lọc có liên quan với các yếu tố hiếu máu (p<0,001), giảm số lượng hồng cầu (OR=1,9),
giảm hematocrit (OR=5,2), giảm protein và albumin máu (p<0,05).
Kết luận:Trong cuộc lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết áp và 13,8% có tăng huyết áp. Tình
trạng tụt huyết áp trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu và giảm protein và albumin máu.
Từ khóa: lọc máu chu kỳ, thiếu máu, tụt huyết áp, tăng huyết áp, protein, albumin

ABSTRACT
THE RELATION BETWEEN NUTRITION CHARACTERISTICS AND BLOOD PRESSURE CHANGING
DURING HEMODIALYSIS SECSION
Bui Van Manh, Do Thi Linh.
* Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 22 - No 4- 2018: 179 – 184
Objectives: To investigate nutrition characteristics, blood pressure changing during hemodialysis section
and it‘s relationship

Methods:Prospective, descriptive, longtigudinal follow-up study on 80 chronic hemodialysis patients; blood
pressure changing was observed during hemodialysis section
Results: The majority of patients occurred anemia where as 5% were severe and the highest rate was
moderate anemia (48.75%). The rate of patients with proteinemiaand albuminemiawere 43.75% và38.25%
(respectively). There were 28.75% patients with hypotension during hemodialysis and 13.8% with hypertention.
There was significant relationship between the rate of hypotension during hemodialysis and the degree of anemia
(p<0.001). The rate of hypotension during hemodialysis was signicant relation with red blood cell number
decreased (OR=1,9), hematocrite level decreased (OR=5,2), proteinemiaand albuminemia (p<0,05).
Conclusions: The rate of hypotension and hypertension during hemodialysis section were 28.75% and
13.8%. There was significant relation between blood pressure changing during hemodialysis section and the
patient’s nutrition status
Key words: chronic hemodialysis, anemia, hypotension, hypertention, protein, albumin.
* Bệnh viện Quân y 103,

** Bệnh viện đa khoa Hà Trung, Thanh Hóa
Tác giả liên lạc: PGS.TS Bùi Văn Mạnh ĐT: 090 3246471
Email:

Chuyên Đề Thận – Niệu

179


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

ĐẶT VẤN ĐỀ
Lọc máu chu kỳ là biện pháp đang được áp
dụng rộng rãi nhất trên thế giới và ở Việt Nam

hiện nay. Lọc máu mỗi tuần 10-12 giờ có thể giúp
bệnh nhân (BN) điều chỉnh được một số chức
năngcơ bản của thận như: đào thải bớt lượng
muối và nước dư thừa, đào thải một phần các
nitophiprotein, điều chỉnh một phần cân bằng
kiềm toan, điện giải(6,7). Tuy vậy lọc máu chu kỳ
kéo dài có thể gây ra nhiều biến chứng khác
nhau kể cả trong cuộc lọc và giữa các cuộc lọc
trong đó biến đổi huyết áp (HA) trong cuộc lọc là
một biến chứng cấp tính gặp với tần suất khá
phổ biến từ 10-30%(5,4). Hiện nay đã có rất nhiều
nghiên cứu về sự biến đổi HA ở bệnh nhân lọc
máu chu kỳ. Tuy nhiên tỉ lệ, đặc điểm và mối liên
quan với các yếu tố khác trong đó có tình trạng
dinh dưỡng của BN có thể khác nhau tùy theo
từng nhóm đối tượng nghiên cứu cụ thể. Vì vậy
chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu “Mối liên
quan giữa một số đặc điểmdinh dưỡng và biến
đổi huyết áp trong cuộc lọc ở bệnh nhân lọc máu
chu kỳ” nhằm hai mục tiêu:

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhân tụt huyết áp trước khi cuộc lọc
máu bắt đầu.
Bệnh nhân đang có các bệnh lý cấp tính: nhồi
máu cơ tim, đột quỵ não giai đoạn cấp, mới phẩu
thuật….
Bệnh nhân lọc máu 1 và 2 lần/tuần.
Bệnh nhân không được theo dõi liên tục
trong toàn bộ cuộc lọc.

Bệnh nhân đã dùng thuốc hạ HA trước cuộc
lọc máu.
Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu
Tiến cứu, mô tả, loạt trường hợp, theo dõi
dọc
Phương pháp thu thập số liệu
Mỗi bệnh nhân được thu thập số liệu ngay
trước cuộc lọc- trong cuộc lọc và ngay sau cuộc
lọc máu (80 BN với cuộc lọc máu).
Phương tiện nghiên cứu
Máy lọc máu Dialog+, dịch lọc Bicarbonat

Khảo sát một số đặc điểm về tình trạng dinh
dưỡng và biến đổi huyết áp trong cuộc lọc máu ở
bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lọc máu
chu kỳ.

Các số liệu thu thập

Tìm hiểu mối liên quan giữa một số yếu tố
dinh dưỡng với sự biến đổi huyết áp trong cuộc
lọc máu.

Tất cả BN đều được lọc máu với cuộc lọc 3,5
giờ/lần và 3 lần/tuần.

ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU
Đối tượng nghiên cứu

Gồm 80 BNlọc máu chu kỳ tại khoa Thận và
lọc máu- BVQY (Bệnh viện Quân y) 103 từ tháng
2 đến hết tháng 5 năm 2016.

Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Bệnh nhân lọc máu ≥ 3 tháng trở lên.
Bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần.
Tuổi ≥ 16 tuổi.
Đồng ý tham gia nghiên cứu.
Theo liên tục từ đầu đến kết thúc buổi lọc.

180

Thu thập các thông số chung: tuổi, giới,
nguyên nhân gây suy thận mạn, thời gian lọc
máu đến thời điểm nghiên cứu.

Thu thập số liệu HA trước- trong và sau cuộc
lọc máu: đo HA trước khi tiến hành cuộc lọc; cài
đặt chế độ đo HA (bằng máy đo tự động
NIHON HONDEN của Nhật Bản) mỗi 15
phút/lần từ khi bắt đầu cuộc lọc đến khi kết thúc
cuộc lọc; đo ngay bằng bấm tay khi có dấu hiệu
hạ HA hoặc nghi ngờ hạ HA; đo lần cuối cùng
khi ngừng cuộc lọc; sau cuộc lọc nếu HA bệnh
nhân vẫn biến đổi (tăng HA, hạ HA) tiếp tục
theo dõi 15 phút/lần đến khi ổn định.
Thu thập các thông số xét nghiệm: công thức
máu trước và sau cuộc lọc máu: HC, BC, TC, Hb,
Hct; các thông số sinh hóa, điện giải ngay trước

và sau cuộc lọc

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018
Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá
Tiêu chuẩn chẩn đoán hạ huyết áp trong lọc
máu:
Khi trong quá trình lọc hoặc ngay sau lọc có
giảm đột ngột huyết áp trung bình (HATB) >
15mmHg so với HATB trước lọc HATB trước lọc
(đo tự động bằng máy NIHON HONDEN của
Nhật Bản, cùng máy sử dụng để đo HATB trong
cuộc lọc - giá trị HATB do máy tự tính toán và
hiển thị)(1)
Tiêu chuẩn THA
Khi huyết áp tâm thu (HATT) ≥ 140 mmHg
và/hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg (JNC72003).
Tiêu chuẩn chẩn đoán biến chứng tăng huyết áp
kháng siêu lọc trong lọc máu (NKF K/DOQINational Kidney Foundation/ Kidney Disease
Outcomes Quality Initiative)(7)
Trong quá trình lọc có huyết áp trung bình
(HATB) tăng >15 mmHg so với huyết áp trung
bình trước lọc.
Đánh giá mức độ thiếu máu

Hồng cầu
Hemoglobin

Nhẹ
(3,0 12
3,5)x10 /L
90 -110 g/L

Vừa
(2,5 12
2,9)x10 /L
60 - 89 g/L

Xử lý số liệu
Theo thuật toán thống kê y học SPSS 16.0
Tính giá trị trung bình, độ lệch chuẩn.
Tính tỷ lệ phần trăm
So sánh 2 giá trị
So sánh 2 số trung bình quan sát bằng test T
Student. So sánh nhiều số trung bình bằng kiểm
định ANOVA. Sự khác biệt có ý nghĩa khi p<
0,05.
Xác định mối liên quan giữa nguy cơ tụt HA
với một số biến số qua tỉ suất chênh (OR)

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Bảng 2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới (n=80)
Giới
Độ tuổi
20-30
31-40
41-50
51-60

>60
Tổng số
Trung bình

Nam

Nữ

Tỉ lệ (%)

5(6,25%)
16(20%)
9(11,25%)
14(17,5%)
11(13,75%)
55(68,75%)

1(1,25%)
1(1,25%)
8(10%)
8(10%)
7(8,75%)
25(31,25%)

6(7,5%)
17(21,25%)
17(21,25%)
22(27,50%)
18(22,50%)
80 (100%)

53,62 ± 12,1

47,43 ± 13,9

49,44±13,58

Nhận xét: Tuổi trung bình khá cao
49,44±13,58 (22 - 81); chủ yếu là nam (68,75%);
thời gian lọc máu trung bình 44,79 ± 40,61 tháng.

Bảng 1. Phân độ thiếu máu:
Thông số

Nghiên cứu Y học

Nặng
12

(< 2,5)x10 /L
< 60 g/L

Giảm Protein huyết tương khi Protein huyết
tương <66 g/L; giảm Albumin huyết tương khi
Albumin huyết tương <35g/L (theo giá trị xét
nghiệm sinh hóa bình thường tại BVQY103)

Phần lớn BN có thiếu máu, trong đó thiếu
máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. BN thiếu máu mức độ
vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%).

60
48,75%

50
40
28,75%

30
17,5%

20

Mức độ TM

5%

10
0
Hb > 110 g/l Hb 90-110 g/l Hb 60-89 g/l

< 60 g/l

Biểu đồ 1. Tình trạng thiếu máu của bệnh nhân nghiên cứu

Chuyên Đề Thận – Niệu

181

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

Nghiên cứu Y học

Bảng 3. Nồng độ ure, creatinin, protein, albumin
huyết tương trung bình trước cuộc lọc máu

so với những BN có số lượng HC> 3,5x 1012/L
(OR=1,9).

Bình thường Giảm (%)
(%)
31,48 ± 6,55
100
0

Những bệnh nhân có hematocrite trước lọc ≤
0,3 L/L có nguy cơ tụt HA cao hơn so với những
BN có hematocrite trước lọc > 0,3 L/L (OR=5,2)

Creattinin
(mol/L)
Protein (g/l)

1032,9 ±
250,22
70,01 ± 7,44

100

0

56,25

43,75

Bảng 7. Mối liên quan giữa tụt HA trong cuộc lọc
máu với protein/albumin huyết tương

Albumin (g/l)

37,12 ± 4,13

61,25

38,75

Chỉ tiêu

Giá trị TB

Ure (mmol/L)

Nhận xét: Nồng độ Protein trung bình là
70,01 ± 7,44 g/l, thấp nhất 49 g/l. Nồng độ
albumin trung bình là 37,12 ± 4,13 g/l, thấp nhất
là 26,3 g/l.
Bảng 4. Biến chứng huyết áp trong cuộc lọc máu
(n=80)
Thông số

Không biến đổi
HA
Hạ HA
THA

Số BN (n)
46

Tỷ lệ (%)
57,45

23
11

28,75
13,8

Bảng5. Mối liên quan giữa hạ HA trong cuộc lọc
máu với nồng độ hemoglobin máu trước lọc

Hemoglobin

Hạ HA (%)
Không hạ HA
(n=57)
(%) (n=23)
75,00
25,00
38,46
61,54

17,39
82,61
07,14
92,86
<0,001

< 60g/L
60 - 89
- 110
> 110

pAnova

Nhận xét: Tỉ lệ BN có tụt HA trong cuộc lọc
có liên quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu tại
thời điểm lọc máu.
Bảng 6. Mối liên quan giữa tụt HA trong cuộc lọc
máu với hồng cầu trước lọc
Thông số nghiên
cứu
Hồng cầu
≤ 3,5
trước lọc
> 3,5
(T/L)
Hematocrit
(L/L)

Hạ HA Không hạ
(n=57) HA (n=23)

19
40
4

17

≤ 0,3

19

27

> 0,3

4

30

OR

p

1,9

< 0,05

5,2

<0,05

Nhận xét: Những bệnh nhân có số lượng HC
trước lọc ≤ 3,5x 1012/Lcó nguy cơ tụt HA cao hơn

182

Albumin trước lọc
(g/L)

35,22 ± 4,32 37,89 ± 3,83 < 0,05

Nhận xét: Nồng độ protein và albumin máu
có liên quan có ý nghĩa với biến chứng tụt HA
trong cuộc lọc máu(p< 0,05). Nồng độ protein và
albumin máu thấp có xu hướng tụt HA nhiều
hơn trong cuộc lọc.

BÀN LUẬN

Nhận xét: HA trong cuộc lọc biến đổi theo cả
2 hướng tăng và giảm, trong đó THA tỉ lệhạ
huyết áp (28,75%) cao hơn THA (13,8%).

Thông số

Nồng độ trung bình Hạ HA (n=57) Không Hạ HA
p
(n=23)
( x ± SD)
Protein trước lọc (g/L) 66,43 ± 8,47 71,45 ± 6,52 < 0,05

Thiếu máu là biểu hiện thường gặp ở BN suy
thận mạn tính, suy thận càng nặng thì mức độ
thiếu máu càng trầm trọng. Thiếu máu ở BN suy
thận mạn tính giai đoạn cuối thường là thiếu
máu bình sắc hoặc nhược sắc khó hồi phục do
nhiều nguyên nhân trong đó thiếu
erythropoietin và giảm protein máu là hai
nguyên nhân chính. Ngoài ra còn nhiều yếu tố
khác góp phần làm tình trạng thiếu máu thêm
trầm trọng như: bệnh lý xương do suy thận, các
sản phẩm độc hại do chuyển hóa tồn dư trong
máu, đời sống hồng cầu ngắn…Trong nghiên
cứu của chúng tôi thì số BN có thiếu máu trước
lọc là 82,5 % trong đó BN thiếu máu nặng là 5%,
thiếu máu vừa là 48,75%, thiếu máu nhẹ chiếm
28,75%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng
tương đương với các nghiên cứu của một số tác
giả khác(3,4).
Hạ HA là biến chứng thường gặp nhất và
được quan tâm nhất trong thận nhân
tạo.Trong nghiên cứu của chúng tôi, hạ HA
xẩy ra ở 28,75% bệnh nhân, kết quả này cũng
phù hợp với một số nghiên cứu trong và ngoài
nước (5,8). So với một số nghiên cứu trong nước
chúng tôi thấy tỷ lệ BN hạ HA của chúng tôi

Chuyên Đề Thận – Niệu


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

thấp hơn, có thể do các nghiên cứu này thực
hiện ở BN sử dụng dịch lọc acetat và màng lọc
cellulose trong chạy thận nhân tạo như của
Nguyễn Thu Hải có tỷ lệ hạ HA là 54,5 %(7),
của Trần Thanh Sơn tỷ lệ hạ HA là 34,5%(10),
của Cù Tuyết Anh tỷ lệ hạ HA là 67,1%(2).
Bên cạnh biến chứng hạ HA thì ở một số
bệnh nhân HA lại tăng một cách nghịch
thường trong lọc máu. Trước đây, biến chứng
THA trong cuộc lọc máu thường được đánh
giá không đúng mức và hay bị bỏ qua. Tuy
nhiên THA trong cuộc lọc máu cũng là một
biến chứng quan trọng cần được nghiên cứu
kỹ hơn nhằm làm sáng tỏ cơ chế bệnh sinh, có
biện pháp quản lý thích hợp, tránh nguy cơ
làm tăng biến cố tim mạch trong lọc máu và
làm tăng tỷ lệ tử vong. Ở nghiên cứu của
chúng tôi biến chứng THA chiếm tỷ lệ
13,8%,phù hợp với các nghiên cứu của Trần
Thanh Sơn (12,2 %)(10),Ozkan G. (12-13%)(8).
Nhiều nghiên cứu trước đây cho thấy thiếu
máu là yếu tố nguy cơ dẫn đến hạ HA trong lọc
máu. Thiếu máu tổ chức dẫn đến giải phóng
adenosine và ức chế giải phóng norepinephrine
từ các tận cùng sợi thần kinh giao cảm làm giãn
mạch và hạ HA. Mặt khác khi lọc máu sẽ có một
lượng máu khoảng 200ml nằm ở vòng tuần hoàn
ngoài cơ thể làm cơ thể càng thiếu máu. Ngoài ra
còn có một nguyên nhân khác dẫn đến tình trạng
thiếu máu tăng lên khi lọc máu đó là: các BN suy

thận mạn tính giai đoạn cuối đều nhiễm toan
chuyển hóa ở các mức độ khác nhau, khi lọc máu
do dùng dịch lọc có nồng độ bicarbonat cao sẽ
làm pH máu tăng lên. Khi pH máu tăng sẽ làm
giảm giải phóng oxy từ hemoglobin cho tổ chức,
làm mô càng thiếu oxy và tạo nên một vòng xoắn
bệnh lý. Kết quả của chúng tôi cho thấy, có sự
liên quan giữa thiếu máu và biến chứng hạ huyết
áp trong lọc máu, nhóm bệnh nhân thiếu máu
nặng (nồng độ hemoglobin < 60 g/L) thì số BN hạ
huyết áp có tỷ lệ cao nhất so với nhóm thiếu máu
vừa, nhẹ và không thiếu máu (p<0,001).
Protein, albumin máu là thành phần tạo lên
áp lực keo trong lòng mạch có tác dụng giữ nước

Chuyên Đề Thận – Niệu

Nghiên cứu Y học

trong lòng mạch, duy trì thể tích trong lòng
mạch. Mặt khác tình trạng thiếu oxy (do lượng
hemoglobin thấp) sẽ làm tăng phân hủy ATP các
sản phẩm chuyển hóa của ATP, gây dãn mạch sẽ
dẫn đến biến chứng tụt huyết áp. Vì vậy giữ ổn
định nồng độ protein/albumin máu và khắc phục
tối ưu tình trạng thiếu máu không chỉ giúp duy
trì và cải thiện chất lượng sống mà còn làm giảm
các biến chứng về huyết động trong cuộc lọc, cần
được chú ý thỏa đáng.

KẾT LUẬN
Nghiên cứu 80 bệnh nhân lọc máu chu kỳ,
chúng tôi có một số nhận xét:
Phần lớn bệnh nhân có thiếu máu, trong đó
thiếu máu nặng chiếm tỷ lệ 5%. Bệnh nhân thiếu
máu mức độ vừa chiếm tỷ lệ cao nhất (48,75%).
Tỉ lệ bệnh nhân có giảm nồng độ protein và
albumin máu là 43,75% và 38,25%. Trong cuộc
lọc có 28,75% bệnh nhân có biến chứng tụt huyết
áp và 13,8% có tăng huyết áp.
Tỉ lệ BN có tụt huyết áp trong cuộc lọc có liên
quan có ý nghĩa với mức độ thiếu máu tại thời
điểm lọc máu (p<0,001). Biến chứng tụt huyết áp
trong cuộc lọc có liên quan có ý nghĩa với giảm
số lượng hồng cầu (OR=1,9), hematocrite
(OR=5,2) và tình trạng giảm protein và albumin
máu (p<0,05).

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.

3.

4.

5.
6.

7.

Ayodete OE (2010). “Burden of chronic kidney disease: an
international perspective”, Adv chronic Kidney Dis, 17(3): 215-224.
Cù Tuyết Anh (2004), “Nhận xét tỉ lệ biến chứng và các yếu tố
nguy cơ của tụt huyết áp trong lọc máu chu kỳ ở bệnh nhân suy
thận mạn giai đoạn cuối ”, Luận văn tốt nghiệp chuyên khoa cấp II,
Trường đại học y Hà Nội.
Domicic S (2002). “Hemodynamic changes during hemodialysis:
Role of nitric oxide and endothelin”. Kidney International, Vol. 61,
pp. 697–704.
Gorsane I, Mahfoudh M (2015). “Prevalence and Risk Factors of
Hypertension in Hemodialysis”. Open Journal of Nephrology, p:
54-60.
Hà Hoàng kiệm (2010). “Suy thận mạn”. Thận học lâm sàng.
p:730-780.
Hakim RM (1996). “Effect of the dialysis membrane on mortality
of chronic hemodialysis patients”, Kidney International. v 50(2). p:
566-70.
Nguyễn Thị Thu Hải (2016) “Tìm hiểu một số biến chứng thờng
gặp trong 24 giờ của lọc máu lần đầu ở những bệnh nhân suy
thận mạn”. Luận văn Tiến sỹ học, Học viện Quân y.

183


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 4 * 2018

8.

Ozkan G and Ulusoy S (2011). “Acute Complications of
Hemodialysis”. Technical Problems in Patients on Hemodialysis.p
251-294.
9. Passauer J (1998). “Dialysis Hypotension: do we see light at the
end of the tunnel?“, Nephrology Dialysis Transplantation,13: 3024 3029.
10. Trần Thanh Sơn (2008). “Nghiên cứu biến chứng huyết áp và tần
số tim trong thời gian lọc máu bằng đo huyết áp liên tục mang
theo người ở bệnh nhân suy thận mạn lọc máu chu kỳ”. Luận
văn tốt nghiệp chuyên khoa II, Học viện Quân y.

184

Ngày nhận bài báo:

10/05/2017

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

01/06/2018

Ngày bài báo được đăng:

20/07/2018

Chuyên Đề Thận – Niệu