Thảo luận với nhân viên y tế khác về bệnh nhân của bạn

1
Thảo luận với nhân viên y tế khác
về bệnh nhân của bạn –
Trình bày trường hợp
VCHAP
Viet Nam-CDC-Harvard Medical School
AIDS Partnership
2
Mục tiêu học tập
Cuối bài trình bày, mỗi học viên có thể biết:
•
Tầm quan trọng biết được cách báo cáo
trường hợp bệnh nhân theo trình tự với nhân
viên y tế khác.
•
Các yếu tố chìa khoá trình bày trường hợp
bệnh nhân HIV/AIDS
•
Mẫu báo cáo súc tích, thông tin đầy đủ về
trường hợp bệnh
3
Báo cáo trường hợp là gì?
•
Một báo cáo miệng và/hoặc bằng viết đưa tất cả thông
tin biết được về bệnh nhân theo trật tự và trình bày rõ
ràng.

•
Trình bày bệnh sử của bệnh nhân theo mối liên quan tại
sao bệnh nhân đến khám tại phòng khám hoặc bệnh
viện.

•
Mỗi một bệnh có các điểm nhấn mạnh riêng về bệnh sử
- có một vài yếu tố cần phải đề cập với mỗi điều kiện (ví
dụ: ung thư phổi - tiền sử hút thuốc)
•
Báo cáo trường hợp có thể dài và theo mẫu chính thức
trạng trọng hoặc ngắn không trang trọng, phụ thuộc vào
nơi báo cáo, báo cáo cho ai (cố vấn lâm sàng, một
chuyên gia khám bệnh nhân; một giáo sư hướng dẫn ở
một trung tâm y tế)
4
Những điểm chính trình bày chi tiết
trường hợp bệnh nhân HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân
2. Phàn nàn chính (CC)/ Bệnh sử bệnh hiện tại
(HPI)
3. Rà soát các triệu chứng hệ thống (ROS)
4. Tiền sử bệnh trước đây (PMH)
–
Bệnh sử về HIV
–
Tiền sử ngoại khoa (PSH)
5. Tiền sử dùng thuốc và dị ứng
6. Tiền sử tâm lý – xã hội
7. Tiền sử bệnh tật gia đình (FMH)
8. Khám thực thể
9. Xét nghiệm và chụp phim
10. Đánh giá lâm sàng
11. Kế hoạch điều trị
5

Những điểm chính trình bày tóm tắt
bệnh nhân HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân
2. Phàn nàn chính (CC)/Bệnh sử bệnh
hiện nay (HPI)
3. Bệnh sử về HIV và những điểm khoá
của các thông tin đúng về sức khoẻ, tiền
sử sản khoa, tiền sử tâm lý – xã hội, tiền
sử dùng thuốc và dị ứng.
4. Tìm các dấu hiệu thích đáng qua khám
thực thể
5. Tìm các dấu hiệu liên quan qua xét
nghiệm và chiếu chụp phổi
6. Đánh giá lâm sàng
7. Kế hoạch điều trị
6
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh
nhân HIV/AIDS
•
Phàn nàn chính (CC):
•
Tóm tắt tại sao bệnh nhân đến
phòng khám hoặc tại sao anh/chị ấy
đến bệnh viện.
•
Không nhất thiết cho chẩn đoán
nhưng hỏi bệnh nhân than phiền về
cái gì và đã bao lâu?
Ví dụ - “xuất hiện ho và khó thở từ 5 ngày
nay”

Ví dụ - “bệnh nhân đến khám theo dõi sau 2
tuần bắt đầu điều trị ARV”
7
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân
HIV/AIDS
1. Giới thiệu về bệnh nhân:
Một câu giới thiệu về bệnh nhân gồm các thông tin
chính như:
tuổi, giới, nơi ở, nghề nghiệp, bệnh nhân đến phòng
khám hoặc bệnh viện từ bao giờ?
Ví dụ – “bệnh nhân nữ 24 tuổi, nông dân, đến từ Hải
dương; được theo dõi chăm sóc HIV ở bệnh viện Bạch
Mai từ năm 2000”
Ví dụ - “bệnh nhân nam 32 tuổi, lái xe taxi, đến từ Hà Nôi;
được theo dõi chăm sóc HIV tại Bạch Mai từ năm
ngoái, khi anh ấy được chuyển từ bệnh viện quận
Đống Đa”
8
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/
AIDS
3. Tiền sử HIV
a. Chẩn đoán HIV: khi nào, ở đâu, và tại sao được chẩn đoán HIV,
yếu tố nguy cơ. Có thể gổm cả giai đoạn lâm sàng của WHO vào
thời điểm chẩn đoán và/hoặc tế bào CD4 nếu biết.
ví dụ - “bệnh nhân được chẩn đoán HIV năm 2000 tại bệnh viện bà mẹ
và trẻ em, khi chị ấy được theo dõi thời kỳ có thai. Vào thời đó chị ấy
không có triệu chứng của HIV nhưng chồng chị ấy là người nghiễn
chichs matuý.”
ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV giai đoạn IV năm 2005, vào
thời điểm anh ấy đến khám ở bệnh viện Bạch Mai với chẩn đoán lao

phổi. Bác sĩ đã cho thử xét nghiệm khi bệnh HIV bệnh nhân ở ngoại
trú; anh ấy có yếu tố nguy cơ là quan hệ tình dục không an toàn với gái
mại dâm”
ví dụ - “bệnh nhân đã được chẩn đoán HIV năm 2003 tại trung tâm tư
vấn xét nghiệm tự nguyện (VCT) Đống đa, vì ânh ấy lo lắng sau khi
dùng chung bơm kim tiêm với bạn, bạn của anh ấy gân đây bị ốm. Vào
thời điểm khi xét nghiệm anh ấy không có triệu chứng gì.”
9
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/
AIDS
3. Bệnh sử HIV:
b. Nhiễm trùng cơ hội: tiền sử - đã được chẩn đoán
và điều trị như thế nào, số lượng tế bào CD4 hoặc
tổng lympho TLC, đánh giá lần đầu, giá trị số lượng
tế bào CD4 thấp nhất và giá trị gần đây nhất.
ví dụ - “Bệnh nhân có tiền sử lao phổi từ năm 1999,
chẩn đoán dựa vào soi đờm BK và được điều trị theo
phác đồ của quốc gia tại bệnh viện lao HàNội. Anh ấy
cũng có tiền sử bị nấm họng và zonna 2 lần, lần cuối
năm 2003. xét nghiệm số lượng tế bào CD4 lần cuối
2/2006 là 107 tháp hơn xét nghiểệm lần đầu 3/05 là
210
10
Trình bày chi tiết trường hợp bệnh nhân HIV/
AIDS
3. tiền sử HIV:
c. Các thuốc liên quan với HIV: gồm cả thuốc điều trị dự
phòng và ARV.
ví dụ - “ bệnh nhân đã điều trị Cotrimoxazole từ khi bắt
đầu đến khám tại Bạch Mai 2/05, tuân thủ điểu trị tốt,

không phát ban. Anh ấy cũng đã bắt đầu được điều trị
NVP + D4T + 3TC từ 3/06, anh ấy nói tuân thủ điều trị
rất tốt và chiỉ có phát ban nhẹ và được điều trị khỏi với
kháng HIstamin. Bệnh nhân đã mua indinavir 3 lần và
uống trước khi đến khám phòng khám của chúng tôi ở
Bạch mai. Nhưng anh ấy không nhơ uống thuốc kéo dài
bao lâu, anh ấy ước chừng khoảng 10 ngày mỗi đợt.
Anh ấy có dùng thuốc khác là flucozaole, 2 lần để điều
trị nấm miệng và thỉnh thoảng uống Effergen mỗi khi
đau đầu