Luận án tiến sĩ Y học: Đánh giá kết quả điều trị ung thư phổi không tế bào nhỏ bằng phẫu thuật nội soi cắt thùy phổi và nạo hạch

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG
PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018


BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO

BỘ Y TẾ

ĐẠI HỌC Y DƯỢC THÀNH PHỐ HỒ CHÍ MINH



TRẦN MINH BẢO LUÂN

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ PHỔI KHÔNG TẾ BÀO NHỎ BẰNG

PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT THÙY PHỔI VÀ NẠO HẠCH

NGÀNH: NGOẠI LỒNG NGỰC
MÃ SỐ: 62720124
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC

NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
1. PGS.TS. NGUYỄN HOÀI NAM
2. PGS.TS. NGUYỄN TRUNG TÍN

TP.HỒ CHÍ MINH - Năm 2018


LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu nêu
trong luận văn là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công
trình nào khác.

Tác giả luận án

TRẦN MINH BẢO LUÂN


MỤC LỤC
TRANG PHỤ BÌA
LỜI CAM ĐOAN
MỤC LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT

DANH MỤC CÁC BẢNG
DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
DANH MỤC CÁC HÌNH
Trang
ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................ 1
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.1 Vai trò CLVT trong chẩn đoán UTP và đánh giá hạch trung thất ................... 3
1.2 Bản đồ hạch rốn phổi và trung thất ................................................................ 14
1.3 Điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................................................... 17
1.4 Quan điểm hiện nay về phẫu thuật nạo hạch ................................................. 19
1.5 Kỹ thuật PT nạo hạch hệ thống qua NSLN .................................................... 24
1.6 Tai biến và biến chứng của PT NSLN ............................................................ 28
1.7 Điều trị hỗ trợ sau phẫu thuật ......................................................................... 31
1.8 Kết quả PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................................................. 35
1.9. Nghiên cứu PT NSLN điều trị ung thư phổi tại Việt Nam ........................... 38
CHƯƠNG 2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1 Đối tượng nghiên cứu .................................................................................... 39
2.2 Phương pháp nghiên cứu ................................................................................ 40
2.3 Các bước tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 40
2.4 Các bước tiến hành phẫu thuật ........................................................................ 41
2.5 Chăm sóc và điều trị sau phẫu thuật ............................................................... 47
2.6 Các biến số theo mục tiêu nghiên cứu ............................................................ 49
2.7 Thu thập và xử lý số liệu ................................................................................. 56
2.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ................................................................... 57
2.9 Quy trình nghiên cứu ...................................................................................... 58


CHƯƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1 Đặc điểm nhóm nghiên cứu ........................................................................... 59
3.2 Đặc điểm cận lâm sàng .................................................................................. 60

3.3 Kết quả sớm phẫu thuật nội soi lồng ngực ..................................................... 66
3.4 Các yếu tố liên quan đến kết quả sớm PT NSLN .......................................... 71
3.5 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT ..........................................
tiên đoán khả năng nạo hạch .......................................................... 77
3.6 Kết quả dài hạn của PT nội soi lồng ngực ..................................................... 83
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu .......................................................... 91
4.2 Đặc điểm về tính chất khối u phổi trên CLVT ............................................... 92
4.3 Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực .............................................. 96
4.4 Khả năng nạo hạch của PT NSLN và giá trị CLVT ..........................................
tiên đoán khả năng nạo hạch ......................................................... 107
4.5 Kết quả dài hạn của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ........................... 114
HẠN CHẾ CỦA NGHIÊN CỨU .................................................................... 127
KẾT LUẬN ....................................................................................................... 128
KIẾN NGHỊ ...................................................................................................... 130
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH ĐÃ CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN
TÀI LIỆU THAM KHẢO
PHỤ LỤC
PHỤ LỤC 1. BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 2. BẢN THÔNG TIN DÀNH CHO ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 3. ASA – VAS – KARNOFSKY
PHỤ LỤC 4. TNM 7TH và TNM 8TH
PHỤ LỤC 5. DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU
PHỤ LỤC 6. CHẤP THUẬN CỦA HỘI ĐỒNG ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN
CỨU Y SINH HỌC ĐẠI HỌC Y DƯỢC TP HỒ CHÍ MINH


DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
Chữ viết tắt

Chữ đầy đủ

BN

Bệnh nhân

BV

Bệnh viện

CLVT

Cắt lớp vi tính

DLMP

Dẫn lưu màng phổi

ĐLC

Độ lệch chuẩn

ĐM

Động mạch

GPB

Giải phẫu bệnh

KTC

Khoảng tin cậy

NĐĐ

Nốt đơn độc

NSLN

Nội soi lồng ngực

PT

Phẫu thuật

PTNS

Phẫu thuật nội soi

PQ

Phế quản

ST

Sinh thiết

TB

Tế bào

TBN

Tế bào nhỏ

TM

Tĩnh mạch

TPHCM

Thành phố Hồ Chí Minh

UTBM

Ung thư biểu mô

UTP

Ung thư phổi


DANH MỤC CÁC THUẬT NGỮ ANH – VIỆT
Thuật ngữ tiếng Anh

Chữ viết tắt

Thuật ngữ tiếng Việt

ACOSOG

Hội phẫu thuật ung thư Hoa kỳ

Anaplastic Lymphoma
Kinase

ALK

Tái sắp xếp của thụ thể tyrosine
kinase ALK

American Joint Committee for
Cancer

AJCC

Ủy ban ung thư Hoa kỳ

American Society of
Anesthesiologist

ASA

Hiệp hội gây mê hồi sức Hoa
Kỳ

The American Thoracic
Society

ATS

Hội phẫu thuật Lồng ngực Hoa
Kỳ

Britain Thoracic Society

BTS

Hội phẫu thuật Lồng ngực
vương quốc Anh

The American College of
Surgeons Oncology Group

Chronic Obstruction
Pulmonary Disease

COPD

Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính

CT scan

Chụp cắt lớp vi tính đa lớp cắt

Epidermal Growth Factor
Receptor

EGFR

Thụ thể tăng trưởng thượng bì

The European Society of
Thoracic Surgeons

ESTS

Hội phẫu thuật Lồng ngực Châu
Âu

Computer Tomography
Multislice Scanner

Hazard Ratio

HR

Hounsfield Unit

HU

Đơn vị Hounsfield


International Association for
the Study of Lung Cancer

IASLC

Hiệp hội nghiên cứu ung thư
Quốc tế

Lymph node dissecsion

LND

Phẫu thuật nạo hạch

Lymph node sampling

LNS

Phẫu thuật lấy mẫu hạch

Magnetic Resonance Imaging

MRI

Chụp cộng hưởng từ

National Comprehensive
Cancer Network

NCCN

Mạng lưới phòng chống ung thư
quốc gia Hoa Kỳ

Positron Emission

Tomography-Computed
Tomography

PET-CT

Cắt lớp vi tính phát xạ Positron

Odds Ratio

OR

Stappler

Máy khâu cắt tự động

Tyrosine Kynase Inhibitor

TKI

Chất ức chế Tyrosine kynase

Tumor – Lymph Node –
Metastasis
Clinical TNM

TNM

Hệ thống phân loại giai đoạn
ung thư
Giai đoạn TNM trên lâm sàng

cTNM

Union for International Cancer
Control

UICC

Hiệp hội Phòng chống Ung thư
Quốc tế

Visual Analog Score

VAS

Thang điểm đánh giá mức độ
đau

Video assisted thoracoscopic
surgery

VATS

PTNS lồng ngực với sự trợ giúp
màn hình video

Completely VATS

cVATS

Vascular Endothelial Growth
Factor

VEGF

PTNS lồng ngực hoàn toàn
Yếu tố tăng trưởng nội mô
mạch máu


DANH MỤC CÁC BẢNG
Trang
Bảng 1.1: Kết quả cắt thùy phổi bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực .................... 37
Bảng 3.1: Tỷ lệ phân bố giới tính theo độ tuổi .................................................... 59
Bảng 3.2: Tiền sử bệnh, bệnh kèm theo và thói quen hút thuốc lá ...................... 60
Bảng 3.3: Vị trí khối u phổi ................................................................................. 60
Bảng 3.4: Đặc điểm của khối u phổi trên CLVT cản quang ................................ 61
Bảng 3.5: Vị trí các nhóm hạch trên CLVT cản quang ....................................... 62
Bảng 3.6: Kích thước hạch trên CLVT cản quang ............................................... 63
Bảng 3.7: Hạch nghi ngờ di căn trên CLVT cản quang ....................................... 64
Bảng 3.8: Giai đoạn ung thư phổi trên CLVT cản quang .................................... 64
Bảng 3.9: Kết quả nội soi phế quản theo vị trí khối u phổi ................................. 65
Bảng 3.10: Kết quả ST xuyên thành ngực dưới hướng dẫn CLVT ..................... 65
Bảng 3.11: Đặc điểm chung của phẫu thuật ......................................................... 66
Bảng 3.12: Các vị trí hạch được PT nạo hạch hệ thống theo từng thùy phổi ....... 67
Bảng 3.13: Khả năng nạo hạch của PT NSLN ..................................................... 68
Bảng 3.14: Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất ............................................ 68
Bảng 3.15: Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện ........................................ 68
Bảng 3.16: Biến chứng và mức độ đau sau phẫu thuật ........................................ 69
Bảng 3.17: Giải phẫu bệnh khối u và các chặng hạch sau phẫu thuật ................. 69

Bảng 3.18: Tỷ lệ giai đoạn ung thư phổi sau phẫu thuật ..................................... 70
Bảng 3.19: So sánh tai biến trong mổ giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ....... 71
Bảng 3.20: So sánh chuyển PTNS hỗ trợ hay PT mở ngực .....................................
giữa các vị trí hạch được phẫu thuật ................................................. 72
Bảng 3.21: Lượng máu mất trong mổ theo số vị trí hạch được PT nạo vét ......... 73
Bảng 3.22: Lượng máu mất trong mổ theo tình trạng dính phổi ......................... 73
Bảng 3.23: Lượng máu mất trong mổ và tình trạng rãnh liên thùy phổi ............. 74
Bảng 3.24: Mức độ đau sau mổ theo số vị trí hạch được phẫu thuật ................... 74
Bảng 3.25: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng dính phổi ................................... 75


Bảng 3.26: Mức độ đau sau mổ theo tình trạng rãnh liên thùy phổi .................... 75
Bảng 3.27: Mức độ đau sau mổ và chiều dài vết mổ nhỏ .................................... 75
Bảng 3.28: Các yếu tố liên quan đến biến chứng sau mổ .................................... 76
Bảng 3.29: Độ chính xác của CLVT trong định giai đoạn ung thư phổi ............. 77
Bảng 3.30: Khả năng PT nạo hạch theo các vị trí trong mổ và trên CLVT ......... 77
Bảng 3.31: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch tìm thấy trong mổ ................. 78
Bảng 3.32: Khả năng PT nạo hạch theo vị trí hạch thấy được trên CLVT ........... 79
Bảng 3.33: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trong mổ ..................... 80
Bảng 3.34: Khả năng PT nạo hạch theo kích thước hạch trên CLVT .................. 80
Bảng 3.35: Khả năng PT nạo hạch của hạch di căn trên mô bệnh học ................ 80
Bảng 3.36: Khả năng PT nạo hạch các vị trí hạch di căn trên mô bệnh học ........ 81
Bảng 3.37: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn trên CLVT ............ 82
Bảng 3.38: Khả năng PT nạo hạch của hạch nghi ngờ di căn...................................
trên CLVT theo từng vị trí hạch ........................................................ 82
Bảng 3.39: Tổng hợp các biến cố tái phát, di căn và tử vong .............................. 83
Bảng 3.40: Thời gian sống thêm toàn bộ ............................................................. 84
Bảng 3.41: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi ................ 85
Bảng 3.42: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT nạo hạch ................ 86
Bảng 3.43: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm toàn bộ ................... 87

Bảng 3.44: Thời gian sống thêm không bệnh ...................................................... 88
Bảng 3.45: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ......... 88
Bảng 3.46: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch .......... 89
Bảng 3.47: Các yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống thêm không bệnh ............ 90
Bảng 4.1: Tổng hợp thời gian phẫu thuật của các tác giả .................................... 96
Bảng 4.2: Tổng hợp lượng máu mất của các tác giả ............................................ 97
Bảng 4.3: Tổng hợp số trocar và chiều dài vết mổ trong các nghiên cứu ............ 98
Bảng 4.4: Tỷ lệ chuyển mổ mở của một số tác giả ............................................ 100
Bảng 4.5: Tổng hợp thời gian dẫn lưu màng phổi của nhiều tác giả ................. 101
Bảng 4.6: So sánh thời gian nằm viện sau mổ trong một số báo cáo ................ 104


DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ
Trang
Biểu đồ 3.1: Triệu chứng lâm sàng ...................................................................... 59
Biểu đồ 3.2: Kết quả chung của PT NSLN cắt thùy phổi và nạo hạch ................. 70
Biểu đồ 3.3: Tương quan lượng máu mất và thời gian phẫu thuật ...................... 73
Biểu đồ 3.4: Tương quan mức độ đau sau mổ và thời gian phẫu thuật ............... 74
Biểu đồ 3.5: Vị trí di căn xa ................................................................................. 84
Biểu đồ 3.6: Thời gian sống thêm toàn bộ ........................................................... 84
Biểu đổ 3.7: Thời gian sống thêm toàn bộ theo giai đoạn ung thư phổi .............. 85
Biểu đồ 3.8: Thời gian sống thêm toàn bộ theo khả năng PT lấy hết hạch ......... 86
Biểu đồ 3.9: Kaplan Meier về thời gian sống không bệnh .................................. 88
Biểu đồ 3.10: Thời gian sống thêm không bệnh theo giai đoạn ung thư phổi ..... 89
Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm không bệnh theo khả năng PT nạo hạch ..... 89


DANH MỤC CÁC HÌNH

Trang

Hình 1.1: Nốt phổi với hình dạng bất thường trên CLVT ..................................... 5
Hình 1.2: Hình CLVT của ung thư biểu mô tế bào vảy ......................................... 5
Hình 1.3: Hình CLVT của ung thư biều mô tuyến ................................................ 5
Hình 1.4: Hình CLVT của ung thư phổi với dạng vôi hóa không điển hình ......... 6
Hình 1.5: Hình CLVT của ung thư phổi với vôi hóa dạng lấm chấm ................... 6
Hình 1.6: Hình CLVT của hạch nhóm 4 bên phải và nhóm 6 bên trái ................ 10
Hình 1.7: Hình CLVT của hạch nhóm 7 và nhóm 10 .......................................... 11
Hình 1.8: Bảng phân bố 14 vị trí nhóm hạch trong lồng ngực theo UICC .......... 14
Hình 1.9: Giới hạn hạch chặng N2 dưới ngã ba khí phế quản .............................. 15
Hình 1.10: Ranh giới giải phẫu hạch chặng N1 và chặng N2 ............................... 15
Hình 1.11: Tỷ lệ các nhóm hạch di căn cho từng thùy phổi ung thư ................... 16
Hình 1.12: Nạo hạch nhóm 2, 4 bên phải ............................................................. 25
Hình 1.13: Nạo hạch nhóm 7 bên phải.................................................................. 27
Hình 1.14: Nạo hạch nhóm 7 bên trái .................................................................. 27
Hình 1.15: Nạo hạch nhóm 8,9 ............................................................................ 28
Hình 1.16: Nạo hạch nhóm 10 ............................................................................. 28
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân trong phẫu thuật ...................................................... 42
Hình 2.2: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar ................................................................... 43
Hình 2.3: Chiều dài vết mổ nhỏ ........................................................................... 43


Hình 2.4: Cắt dây chằng động mạch .................................................................... 45
Hình 2.5: Nạo hạch nhóm 4 bên trái .................................................................... 45
Hình 2.6 và 2.7: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN hoàn toàn .............. 46
Hình 2.8 và 2.9: Vị trí vết mổ nhỏ và trocar trong PTNSLN có hỗ trợ ............... 46
Hình 2.10: Hạch nhóm 4 bên phải ....................................................................... 50
Hình 2.11: Hạch nhóm 4 bên trái ......................................................................... 50
Hình 2.12: Thang điểm đánh giá đau VAS .......................................................... 52

1

ĈҺT VҨN Ĉӄ
Trѭӟc ÿây, phүu thuұt cҳt thùy phәi và nҥo hҥch trong ÿiӅu trӏ ung thѭ phәi
không tӃ bào nhӓ ÿѭӧc thӵc hiӋn bҵng phүu thuұt mӣ ngӵc kinh ÿiӇn, vӟi vӃt mә
dài hѫn 15cm và banh các xѭѫng sѭӡn ÿӇ vào lӗng ngӵc cҳt thùy phәi bӋnh lý và
nҥo hҥch. Vӟi vӃt mә dài và thao tác banh xѭѫng sѭӡn nên bӋnh nhân rҩt ÿau sau
phүu thuұt, thұm chí nhiӅu trѭӡng hӧp ÿau dai dҷng kéo dài dù ÿã ÿѭӧc phүu thuұt
trѭӟc ÿó nhiӅu tháng. Ngày nay, vӟi sӵ tiӃn bӝ cӫa khoa hӑc kӻ thuұt, sӵ ra ÿӡi cӫa
hӋ thӕng thҩu kính, camera nӝi soi, các dөng cө phүu thuұt nӝi soi, thiӃt bӏ cҳt và
khâu phәi tӵ ÿӝng ÿã tҥo ra kӻ nguyên mӟi trong phүu thuұt.
Nӝi soi lӗng ngӵc ÿѭӧc thӵc hiӋn ÿҫu tiên bӣi Jacobaeus năm 1910 bҵng ӕng soi
cӭng tҥi bӋnh viӋn Serafimerla sarettet ӣ Stockholm [15]. ĈӃn năm 1992, phүu
thuұt cҳt thùy phәi bҵng phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc lҫn ÿҫu tiên ÿѭӧc thӵc hiӋn
thành công. Ngày nay, nhiӅu trung tâm trên thӃ giӟi ÿã áp dөng kӻ thuұt này. Tuy
nhiên, khҧ năng nҥo hҥch triӋt ÿӇ vӅ phѭѫng diӋn ung thѭ bҵng phүu thuұt nӝi soi so
vӟi mӣ ngӵc tiêu chuҭn là vҩn ÿӅ ÿѭӧc nhiӅu tác giҧ bàn cãi. Mӝt sӕ tác giҧ cho
rҵng qua nӝi soi lӗng ngӵc phүu trѭӡng ÿѭӧc phóng to và quan sát tӕt hѫn, chính
ÿiӅu này giúp xác ÿӏnh, bӝc lӝ rõ ràng cҩu trúc vùng rӕn phәi và các vӏ trí hҥch
trung thҩt, qua ÿó kӃt luұn rҵng phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc nҥo vét hҥch triӋt ÿӇ
hѫn so vӟi phүu thuұt mӣ ngӵc kinh ÿiӇn [151].Bên cҥnh ÿó, cNJng còn nhiӅu quan
ÿiӇm vӅ cách thӭc phүu thuұt nҥo hҥch nhѭ: phүu thuұt nҥo hҥch hӋ thӕng, nҥo hҥch
chӑn lӑc, nҥo hҥch giӟi hҥn hay chӍ lҩy mүu hҥch… Vì thӃ chӍ ÿӏnh áp dөng phүu
thuұt nӝi soi trong ÿiӅu trӏ ung thѭ phәi không tӃ bào nhӓ cNJng chѭa ÿѭӧc thӕng
nhҩt, nhѭng ÿa sӕ các tác giҧ ÿӅu cho rҵng phүu thuұt nӝi soi có thӇ thay thӃ mӣ
ngӵc kinh ÿiӇn trong cҳt thùy phәi và nҥo hҥch triӋt căn ÿӕi vӟi ung thѭ phәi giai
ÿoҥn I và IIA [73], [92]. Tuy nhiên, cNJng có mӝt sӕ tác giҧ báo cáo thӵc hiӋn cҳt
thùy phәi và nҥo hҥch cho cҧ giai ÿoҥn IIIA (T2a-b,N2) [114], tác giҧ Kozo
Nakanishi cNJng ÿã báo cáo thӵc hiӋn thành công cҳt thùy phәi cho giai ÿoҥn IIIA và
tҥo hình phӃ quҧn qua nӝi soi lӗng ngӵc sau khi cҳt thùy phәi kèm nҥo hҥch. [101]

2

Tҥi ViӋt Nam, PTNS lӗng ngӵc ÿѭӧc tiӃn hành ÿҫu tiên vào năm 1996, tҥi BV
Bình Dân. KӇ tӯ ÿó, PTNS lӗng ngӵc ÿã áp dөng tҥi nhiӅu bӋnh viӋn lӟn trong cҧ
nѭӟc ta nhѭ BV Chӧ Rүy, BV Ĉҥi hӑc Y Dѭӧc TP HCM, BV Phҥm Ngӑc Thҥch,
BV Nhân Dân Gia Ĉӏnh, BV ViӋt Ĉӭc …[16]
Năm 2008, Gs Văn Tҫn và cs tiӃn hành phүu thuұt cҳt thùy phәi vӟi sӵ trӧ giúp
cӫa màn hình video tҥi BV Bình Dân [19]. Lê Ngӑc Thành báo cáo mӝt trѭӡng hӧp
PTNS hoàn toàn cҳt thùy phәi tҥi BV ViӋt Ĉӭc. [22]
Năm 2009, PTNS cҳt thùy phәi ÿѭӧc tiӃn hành tҥi BV Chӧ Rүy và sӕ lѭӧng
bӋnh nhân ÿѭӧc phүu thuұt hàng năm ngày càng tăng lên. [24]
Năm 2010, BV Ĉҥi hӑc Y Dѭӧc TPHCM và BV Phҥm Ngӑc Thҥch cNJng ÿã
thӵc hiӋn kӻ thuұt này. Mһc dù ÿã có nhӳng báo cáo vӅ PTNS cҳt thùy phәi ӣ nѭӟc
ta, nhѭng chӫ yӃu là cҳt thùy phәi, còn vҩn ÿӅ nҥo hҥch qua NSLN chѭa ÿѭӧc ÿӅ
cұp nhiӅu. HiӋn nay, chѭa có công trình nghiên cӭu trong nѭӟc báo cáo vӅ khҧ năng
nҥo hҥch cӫa phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc.
Vì vұy, câu hӓi ÿһt ra là khi áp dөng phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc cho nhӳng chӍ
ÿӏnh ÿã ÿѭӧc các tác giҧ trên thӃ giӟi ÿӅ cұp ÿӃn (giai ÿoҥn I, II và IIIA-T2a,N2),
thì khҧ năng nҥo hҥch nhѭ thӃ nào? có thӵc hiӋn ÿѭӧc không? tai biӃn, biӃn chӭng
và hiӋu quҧ cӫa viӋc nҥo hҥch (kӃt quҧ dài hҥn) nhѭ thӃ nào?
Trên cѫ sӣ ÿó, chúng tôi thӵc hiӋn nghiên cӭu nhҵm: “ÿánh giá kӃt quҧ ÿiӅu
trӏ ung thѭ phәi không tӃ bào nhӓ bҵng phүu thuұt nӝi soi cҳt thùy phәi và nҥo
hҥch”, vӟi hai mөc tiêu:
1. Ĉánh giá khҧ năng nҥo hҥch cӫa phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc và giá trӏ
cӫa CLVT ngӵc cҧn quang trong tiên ÿoán khҧ năng nҥo hҥch.
2. Ĉánh giá kӃt quҧ sӟm và dài hҥn cӫa phүu thuұt nӝi soi lӗng ngӵc cҳt thùy
phәi và nҥo hҥch trong ÿiӅu trӏ ung thѭ phәi không tӃ bào nhӓ.

3

CHѬѪNG 1
TӘNG QUAN TÀI LIӊU
1.1.VAI TRÒ CҲT LӞP VI TÍNH NGӴC CҦN QUANG TRONG CHҬN
ĈOÁN UNG THѬ PHӘI VÀ ĈÁNH GIÁ HҤCH TRUNG THҨT
CLVT ngӵc có cҧn quang là tiêu chuҭn thѭӡng qui ÿѭӧc thӵc hiӋn cho bӋnh
nhân nghi ngӡ ung thѭ phәi, cung cҩp thông tin vӅ khӕi u nguyên phát gӗm: kích
thѭӟc, các dҩu hiӋu lành tính (canxi hóa, ÿұm ÿӝ cӫa khӕi u), tѭѫng quan cӫa u và
các cҩu trúc xung quanh, xâm lҩn cӫa u vào các cҩu trúc liӅn kӅ vӟi nó. Bên cҥnh
ÿó, CLVT còn là phѭѫng tiӋn chҭn ÿoán hình ҧnh tӕt nhҩt sҷn có ÿӇ ÿánh giá tình
trҥng hҥch bӏ di căn. Khi CLVT ngӵc ÿѭӧc thӵc hiӋn luôn cҧ nӱa bөng trên, có thӇ
thҩy nhӳng nӕt di căn gan và tuyӃn thѭӧng thұn.[67]
1.1.1.CLVT ÿánh giá tính chҩt cӫa tәn thѭѫng dҥng nӕt hay khӕi u phәi
Mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc phәi thѭӡng ÿѭӧc ÿӏnh nghƭa là mӝt nӕt cҧn quang, có thӇ nhìn
thҩy trên X quang ngӵc hay CLVT, mà phù hӧp vӟi các tiêu chí sau:
• HӍnh ҧnh tѭѫng ÿӕi rõ ràng.
• Ĉѭӧc bao quanh ít nhҩt là mӝt phҫn bӣi phәi.
• Có dҥng hình cҫu.
• Ĉѭӡng kính tӯ 3cm hoһc nhӓ hѫn.
Tәn thѭѫng lӟn hѫn 3 cm ÿѭӡng kính thѭӡng ÿѭӧc gӑi bҵng thuұt ngӳ "khӕi mass". Giá trӏ ngѭӥng 3cm này cNJng ÿѭӧc sӱ dөng ÿӇ phân biӋt mӝt khӕi ung thѭ
tҥi chә T1 (ÿѭӡng kính 3 cm hoһc ít hѫn ) vӟi mӝt ung thѭ T2 (hѫn 3 cm).
Chҭn ÿoán phân biӋt cӫa mӝt nӕt phәi ÿѫn ÿӝc rҩt ÿa dҥng. Nhӳng bӋnh nhân
vӟi mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc, phim ngӵc thҷng và chөp cҳt lӟp vi tính ÿѭӧc sӱ dөng ÿӇ xác
ÿӏnh (1) ÿһc ÿiӇm hình thái; (2) Mұt ÿӝ (vôi hoá, mӥ, hoһc tăng quang); và (3) tӕc
ÿӝ tăng trѭӣng.
Ĉһc ÿiӇm hình thái
Vӏ trí :
Khoҧng 2/3 sӕ trѭӡng hӧp ung thѭ phәi xҧy ra ӣ thùy trên và bên phҧi. 60%

trѭӡng hӧp ung thѭ phәi có biӇu hiӋn nhѭ mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc ÿѭӧc nhìn thҩy ӣ ngoҥi


4

vi phәi; chӍ có 10% có thӇ nhìn thҩy ӣ mӝt phҫn ba giӳa cӫa phәi. Hình ҧnh u di căn
dѭӟi dҥng nӕt ÿѫn ÿӝc có xu hѭӟng nҵm ӣ 1/3 ngoài cӫa phәi hoһc dѭӟi màng
phәi. 2/3 các tәn thѭѫng di căn xҧy ra ӣ thùy dѭӟi.
Kích thѭӟc:
Trên CLVT các nӕt mӡ thѭӡng biӇu hiӋn dѭӟi 3 dҥng: nӕt ÿһc hoàn toàn, nӕt
bán ÿһc và nӕt kính mӡ. KhuyӃn cáo khi ÿo kích thѭӟc u nên lҩy cҧ phҫn ÿһc và
phҫn kính mӡ (ÿo ӣ cӱa sә phәi). [49]
Khҧ năng ung thѭ là khoҧng 35% ÿӕi vӟi mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc ÿѭӡng kính 0,5-1cm,
50% ÿӕi vӟi mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc ÿѭӡng kính 1 - 2cm , và hѫn 85% cho mӝt nӕt ÿѫn
ÿӝc hѫn 2 cm ÿѭӡng kính, 97% ÿӕi vӟi khӕi ÿѭӡng kính lӟn hѫn 3cm.
Hình thái bӡ
X quang ngӵc thҷng không cho phép ÿánh giá bӡ cӫa mӝt nӕt phәi vӟi ÿӝ chính
xác nhѭ CLVT, biӇu hiӋn ác tính thѭӡng có dҥng bӡ không rõ ràng, không liên tөc
hoһc tua gai. Trên CLVT, tәn thѭѫng lành tính có xu hѭӟng có bӡ mӏn, rõ nét. Gҫn
90% các nӕt có bӡ không rõ ràng hoһc tua gai là ác tính; chӍ có 20% các nӕt có bӡ
rõ ràng là ác tính. Các nguyên nhân ác tính có hình ҧnh là mӝt nӕt ÿѫn ÿӝc vӟi bӡ rõ
nét thѭӡng là nӕt di căn hoһc khӕi u carcinoid.
Ngoài ra, ung thѭ có thӇ cho hình ҧnh "lá cӡ màng phәi" hoһc "ÿuôi màng
phәi", là hình ҧnh mӝt ÿѭӡng cҧn quang nӕi tӯ bӡ nӕt phәi ÿӃn bӅ mһt màng phәi.
Ĉuôi này, có thӇ là tӯ mӝt vài mm ÿӃn vài cm chiӅu dài, thѭӡng thҩy kèm theo tua
gai. Tѭѫng tӵ vӟi tua gai, nó phҧn ánh sӵ hiӋn diӋn cӫa xѫ hóa, và thѭӡng gҳn liӅn
vӟi mӝt sӵ co kéo màng phәi tҥng. Hình ҧnh bӡ tua gai gӧi ý bӋnh ác tính nhiӅu hѫn
so vӟi lá cӡ màng phәi.
Hình dáng
UTP có xu hѭӟng bҩt thѭӡng vӅ hình dҥng, chia nhiӅu thùy, hoһc hình ÿa cung.

Hình ҧnh phӃ quҧn hѫi và dҥng giҧ hang:
Hình ҧnh phӃ quҧn hѫi thѭӡng thҩy trong nhӳng trѭӡng hӧp ung thѭ biӇu hiӋn
nhѭ nӕt ÿѫn ÿӝc phәi (25 – 65% trѭӡng hӧp). Dҩu hiӋu này ÿa phҫn ÿiӇn hình cho
ung thѭ tuyӃn hoһc ung thѭ phӃ quҧn phӃ nang cӫa phәi. Hình ҧnh phӃ quҧn hѫi


5

thhѭӡng ít phhә biӃn troong các tәnn thѭѫng làành tính, có thӇ thҩy trong quá trình phátt
triӇn và tҥo hang cӫa u nҩm phәәi. PhӃ quuҧn nhӓ ÿѭ
ѭӧc nhìn thhҩy trong tәn
t thѭѫng
g
unng thѭ thѭӡ
ӡng là bӏ hҽp,
h tҳc nghhӁn, hoһc ÿѭӡng
ÿ
viӅnn mҩt tròn ÿӅu.
ÿ
Ngoài hình
h
ҧnh phhӃ quҧn hѫ
ѫi, trong tәәn thѭѫng ác tính cònn có hình ҧnh
ҧ nhӳng
g
vùùng sáng dҥng
d
bong bóng nhӓ, vùng dҥngg nang nhӓӓ có chӭa khí
k trong khӕi
k

u phәii
(ÿÿѭӧc gӑi làà giҧ hang), hoһc hangg nhӓ.

Hình 1.1:
1 Nӕt ph
hәi vӟi hìn
nh dҥng bҩҩt thѭӡng, bӡ tӫa gaii và nhiӅu ÿuôi
màng phәi.
p
Hình ҧnh phӃ qu
uҧn hѫi ÿѭ
ѭӧc thҩy bêên trong nӕ
ӕt phәi.
“Ngu
u͛n: Webb R. W., Hig
ggins C. B., 2015” [15
52]
Dҥng haang:
Tәn thѭѫ
ѫng dҥng hang
h
gһp khoҧng
k
10% trѭӡng hӧp ung th
hѭ phәi, thhѭӡng gһp
p
bӋӋnh nhân ung
u thѭ tӃ bào vҧy. Khoҧng
K
80% ung thѭ

ѭ phәi dҥng
g hang là tӃ
t bào vҧy..
D
Dҥng hang cNJng có thhӇ gһp tron
ng ung thѭ
ѭ tӃ bào lӟnn và ung th
hѭ tuyӃn, ung thѭ tӃӃ
bàào nhӓ hiӃm
m khi tҥo hang.
h

Hình 1.2: Ung
U thѭ tӃ bào vҧy dҥҥng
hang, thàn
nh hang dàày và khô
ông
tròn ÿӅu

Hình
h 1.3: Ung thѭ
t tuyӃn dҥng
d
hang. Tәn
T thѭѫng
chӭaa hang khôn
ng tròn ÿӅu
u, bӡ ÿa cu
ung, tӫa gai
và có ÿuôi màng phәi, có hình

h
ҧnh phӃ quҧn hѫi.

“Nguu͛n: Webb R. W., Higggins C. B., 2015” [152]


6

Tәn thѭѫ
ѫng ác tínhh dҥng hangg thѭӡng có
c thành dàày, tәn thѭѫ
ѫng lành tíính thѭӡng
g
cóó thành mӓӓng, trѫn lááng. Ĉӝ dàyy cӫa thànhh hang biӇu
u hiӋn cho mӭc ÿӝ ácc tính. Gҫn
n
nhhѭ 85% dҥҥng hang vӟi thành dàày hѫn 15m
mm (ÿѭӧc ÿo ӣ phҫnn dҫy nhҩt) là ác tính.
N
NӃu phҫn dҫҫy nhҩt nhӓӓ hѫn 5mm
m thѭӡng làà lành tính.. 75% dҥng
g hang vӟi thành tӯ 5
– 15mm là lành
l
tính. N
NӃu ÿӝ dàyy cӫa thànhh nhӓ hѫn 1mm rҩt hiӃm
h
khi ácc tính. Tuy
y
nhhiên, tәn thhѭѫng dҥnng nang vӟii thành mõõng hiӃm khi

k gһp tronng ung thѭ
ѭ phӃ quҧn
n
phhӃ nang haay di căn.
Ĉұm ÿӝ
HӋ sӕ ÿұұm ÿӝ cӫa mӝt nӕt phәi
p
ÿѫn ÿӝӝc là thѭӟcc ÿo mұt ÿӝ
ÿ electron cӫa nó so
o
vӟ
ӟi ÿұm ÿӝ cӫa nѭӟc, biӇu diӉn bҵng ÿѫn vӏ Hounsffield (HU) . Không khí
k có ÿұm
m
ÿӝӝ thҩp nhҩҩt, tiӃp theoo là mӥ, tro
ong khi cannxi và xѭѫ
ѫng có ÿұm
m ÿӝ cao. Hình
H
ҧnh có
ó
m
mӥ trong nӕӕt là gӧi ý cӫa
c mӝt haamartoma. Vôi có thӇӇ có mһt ch
hӫ yӃu ӣ cáác nӕt lành
h
tínnh, mһc dùù nӕt ác tínnh hiӃm hoii có thӇ hiӇӇn thӏ vôi hóa.
h
Vôi hóa
Vôi hóa thѭӡng gӧ

ӧi ý ÿӃn mӝt
m tәn thѭ
ѭѫng lành tính, có cáác dҥng vôôi hóa nhѭ
ѭ
saau: lan toҧ (vôi hóa ÿӗng
ÿ
nhҩt)), vôi hóa trung tâm,, vôi hóa dҥng
d
vòng tròn ÿӗng
g
tââm hay vôi hóa dҥng "bӓng ngô".
Tuy nhiêên, mӝt sӕ dҥng vôi hóa
h không gӧi ý cӫa mӝt tәn thhѭѫng lànhh tính nhѭ:
dҥҥng lѭӟi, có
c dҩu lҩm chҩm, vô ÿӏnh hình, hoһc vôi hóa
h lұp dӏ ÿѭӧc
ÿ
nhìn thҩy trong
g
khhoҧng 6% các nӕt ác tính.

Hình 1.4: Ung th
hѭ phәi vӟi dҥng
vôi hóa không ÿiiӇn hình.

Hình 1.5: Un
H
ng thѭ phәi vvӟi vôi
hó
óa dҥng lҩm

m chҩm.

“Ngu͛n
n: Paul Staark, 2017” [138]


7

Nӕt không vôi hoá: ÿѭӧc phân loҥi thành kính mӡ, mӝt phҫn ÿһc (bán ÿһc, hӛn
hӧp), hoһc ÿһc hoàn toàn.
• Nӕt gӗm chӫ yӃu là các mһt mӡ dҥng kính mӡ có thӇ ÿѭӧc nhìn thҩy trong
tăng sҧn phӃ nang không ÿiӇn hình (thѭӡng có ÿѭӡng kính ”5 mm) hoһc ung thѭ
biӇu mô phӃ quҧn phӃ nang (thѭӡng có ÿѭӡng kính> 5 mm). Ung thѭ phӃ quҧn phӃ
nang cNJng ÿѭӧc gӑi là ung thѭ tuyӃn tҥi chӛ.
• NhiӅu nӕt ÿһc hoàn toàn có thӇ ÿѭӧc nhìn thҩy trong ung thѭ tuyӃn loҥi hӛn
hӧp, còn ÿѭӧc gӑi là ung thѭ tuyӃn xâm lҩn tӕi thiӇu.
Ĉһc tính này tѭѫng quan mҥnh mӁ vӟi mӝt hӋ thӕng phân loҥi bӋnh lý gӑi là
phân loҥi Noguchi: Tәn thѭѫng dҥng kính mӡ ”5 mm ÿѭӡng kính thѭӡng ÿҥi diӋn
cho tăng sҧn phӃ nang không ÿiӇn hình, tәn thѭѫng kính mӡ tӯ 5 ÿӃn 10 mm ÿѭӡng
kính nghi ngӡ có thӇ ung thѭ phӃ quҧn phӃ nang, và mӝt sӕ tәn thѭѫng dҥng ÿһccó
thӇ ÿҥi diӋn cho kiӇu ung thѭ tuyӃn hӛn hӧp.
Ĉӝ tăng quang:
Ung thѭ phәi có xu hѭӟng tăng quang sau tiêm thuӕc cҧn quang hѫn các nӕt
lành tính. Tәn thѭѫng ung thѭ tăng tӯ 14 ÿӃn 165 ÿѫn vӏ hounsfield (trung bình 38
HU) và tәn thѭѫng lành tính có thӇ thay ÿәi tӯ -20 ÿӃn 96 HU (trung bình 10 HU).
Chӑn ngѭӥng tăng quang là 15 HU hoһc hѫn ÿӇ ÿánh giá tính chҩt ác tính, ÿӝ nhҥy
98%, ÿӝ chuyên biӋt 58%, ÿӝ chính xác 77%.
Tӕc ÿӝ phát triӇn:
Nhӳng tәn thѭѫng ác tính có xu hѭӟng cҫn có mӝt thӡi gian nhҩt ÿӏnh ÿӇ tăng
gҩp ÿôi (thӡi gian cҫn thiӃt cho các tәn thѭѫng tăng gҩp ÿôi khӕi lѭӧng cӫa nó) giӳa

30 và 480 ngày (1 – 16 tháng), trong khi tәn thѭѫng lành tính thѭӡng có thӡi gian
tăng gҩp ÿôi hoһc ít hѫn 30 ngày (mӝt sӕ nguyên nhân nhiӉm trùng) hoһc lӟn hѫn
480 ngày (tәn thѭѫng u hҥt mҥn tính) . Trѭӡng hӧp ngoҥi lӋ cho quy tҳc này có thӇ
ÿѭӧc tìm thҩy vӟi ung thѭ biӇu mô phӃ quҧn phӃ nang có thӡi gian tăng gҩp ÿôi lên
ÿӃn 900 ngày.
Ung thѭ phәi phát triӇn nhanh nhҩt là ung thѭ biӇu mô tӃ bào nhӓ, có thӡi gian
trung bình 30 ngày ÿӇ tăng gҩp ÿôi. Ung thѭ tuyӃn có thӡi gian trung bình ÿӇ tăng


8

gҩp ÿôi là 180 ngày, trong khi ung thѭ biӇu mô tӃ bào vҧy có thӡi gian tăng gҩp ÿôi
tӯ 90 ÿӃn 140 ngày.
Tuy nhiên, sӱ dөng tӕc ÿӝ tăng trѭӣng ÿӇ phân biӋt tәn thѭѫng lành hay ác tính
có thӇ dӉ bӏ sai lҫm trong mӝt sӕ trѭӡng hӧp:
• Sӵ khác biӋt nhӓ trong các ÿѭӡng kính có thӇ có mӝt ҧnh hѭӣng sâu sҳc vӅ
khӕi lѭӧng. ĈiӅu này ÿѭӧc minh hӑa bҵng công thӭc tính thӇ tích cӫa mӝt hình cҫu
là [4ʌ] r3 ÷ 3, ÿҥi diӋn cho r là bán kính cӫa nӕt. Mӝt nӕt có ÿѭӡng kính 1 cm sӁ
ÿѭӧc xác ÿӏnh ÿã tăng gҩp ÿôi khӕi lѭӧng nӃu ÿѭӡng kính cӫa nó tăng ít nhҩt là 2,5
mm. Nӕt ÿѫn ÿӝc vӟi ÿѭӡng kính 2 cm và 3 sӁ ÿѭӧc xác ÿӏnh ÿã tăng gҩp ÿôi nӃu
ÿѭӡng kính cӫa hӑ tăng lên 5 và 8 mm. Nhѭ vұy, sӵ phát triӇn cӫa các nӕt nhӓ hѫn
sӁ khó chӭng minh và ghi nhұn hѫn.
• Tәn thѭѫng ác tính thҩp nhѭ carcinoid phӃ quҧn vӟi mô hӑc ÿiӇn hình, có thӇ
có thӡi gian nhân ÿôi vѭӧt quá 480 ngày. Trong khi ung thѭ biӇu mô phӃ quҧn phӃ
nang có thӇ có thӡi gian nhân ÿôi vѭӧt quá 800 ngày. Ngѭӧc lҥi, ung thѭ hҥch kèm
nhiӉm Epstein-Barr virus hay ung thѭ phәi có thӇ tăng gҩp ÿôi rҩt nhanh ӣ bӋnh
nhân HIV dѭѫng tính.
1.1.2.Vai trò cӫa CLVT trong ÿӏnh giai ÿoҥn ung thѭ phәi so vӟi phүu thuұt
Theo hѭӟng dүn cӫa NCCN (National Comprehensive Cancer Network) năm
2015 chҭn ÿoán giai ÿoҥn trên lâm sàng (cTNM) UTP chӫ yӃu dӵa vào kӃt quҧ giҧi

phүu bӋnh và hình ҧnh CLVT ngӵc bao gӗm cҧ phҫn cao ә bөng (ÿѭӧc chөp tӯ nӅn
cә ÿӃn tuyӃn thѭӧng thұn hai bên). Do vұy hình ҧnh CLVT ngӵc có vai trò chӫ yӃu
trong viӋc ÿánh giá, ÿӏnh giai ÿoҥn trên lâm sàng cӫa UTP. [103]
Chөp CLVT là phѭѫng pháp chҭn ÿoán hình ҧnh ÿѭӧc sӱ dөng phә biӃn nhҩt ÿӇ
ÿánh giá kích thѭӟc cӫa khӕi u phәi. Tuy nhiên ngѭӡi ta nhұn thҩy có sӵ khác biӋt
giӳa kích thѭӟc u ÿo ÿѭӧc trên CLVT so vӟi mүu bӋnh phҭm sau mә, sӵ chênh lӋch
kích thѭӟc vào khoҧng 18% (29,5mm so vӟi 24mm). [85]
Kích thѭӟc u là mӝt yӃu tӕ quan trӑng ÿӇ phân loҥi giai ÿoҥn UTP, vì vұy viӋc
kích thѭӟc u to hѫn so vӟi kích thѭӟc thӵc có thӇ dүn tӟi làm tăng giai ÿoҥn ung thѭ
thӵc cӫa bӋnh nhân.


9

Theo các tác giҧ có hai nhóm yӃu tӕ chính gây ra sӵ chênh lӋch nói trên, ÿó là:
sӵ biӃn ÿәi cӫa nhu mô phәi (phәi nӣ khi chөp CLVT, xҽp trong mүu bӋnh phҭm
sau phүu thuұt) và tình trҥng phù nӅ, viêm hoһc thâm nhiӉm quanh tәn thѭѫng
(quan sát ÿѭӧc trên CLVT nhѭng mҩt ÿi trong mүu bӋnh phҭm sau phүu thuұt).
ViӋc ÿánh giá tình trҥng xâm lҩn thành ngӵc cӫa khӕi u trên CLVT là không ÿѫn
giҧn. Trong sӕ các dҩu hiӋu ÿѭӧc sӱ dөng, dҩu hiӋu hӫy xѭѫng và tҥo khӕi trong
thành ngӵc là có giá trӏ ÿӇ khҷng ÿӏnh chҳc chҳn có xâm lҩn thành ngӵc. Các dҩu
hiӋu khác ÿѭӧc các tác giҧ nhҳc ÿӃn nhѭ chiӅu dài diӋn tiӃp xúc giӳa khӕi u và
thành ngӵc, góc tҥo bӣi khӕi u vӟi màng phәi hay còn lӟp mӥ ngăn cách giӳa khӕi
u và thành ngӵc, ÿӅu rҩt hӳu dөng trên lâm sàng, song ÿӝ nhҥy cNJng không ÿҥt
ÿѭӧc 100%.
Dҩu hiӋu chӍ ÿiӇm có xâm lҩn trung thҩt trên CLVT là có thâm nhiӉm lӟp mӥ
trong trung thҩt và tәn thѭѫng u phát triӇn bao quanh các mҥch máu lӟn hoһc phӃ
quҧn gӕc. Xâm lҩn cѫ hoành hiӋn ÿѭӧc xӃp vào giai ÿoҥn T3, tuy nhiên có tiên
lѭӧng xҩu hѫn so vӟi các thӇ T3 khác ngay cҧ khi ÿã ÿѭӧc phүu thuұt cҳt hoàn toàn
khӕi u.

1.1.3.Vai trò CLVT trong xác ÿӏnh hҥch trung thҩt vӅ phѭѫng diӋn phүu thuұt
Ngoài viӋc ÿánh giá bҧn chҩt cӫa khӕi u phәi nguyên phát, CLVT còn giúp xác
ÿӏnh sӵ hiӋn diӋn và vӏ trí hҥch vùng mà tӃ bào ung thѭ di căn ÿӃn. ViӋc ÿánh giá
chính xác tính chҩt cӫa hҥch trung thҩt giúp chӑn lӵa hѭӟng ÿiӅu trӏ tӕt nhҩt và tiên
lѭӧng thӡi gian sӕng còn cӫa bӋnh nhân ung thѭ phәi. Báo cáo tәng kӃt 42 nghiên
cӭu vӅ vai trò cӫa CLVT trong xác ÿӏnh hҥch trung thҩt cho thҩy ÿӝ nhҥy 83%, ÿӝ
chuyên biӋt 82%, ÿӝ chính xác 80% [85]. Dӵa vào kích thѭӟc, hình dáng và vӏ trí
cӫa hҥch trung thҩt trên CLVT giúp xác ÿӏnh tính chҩt hҥch có di căn hay không.


100

Hình 1.66: Hҥch vӏ trí 4 bên phhҧi và hҥchh vӏ trí 6 bêên trái.
“Ngu͛n
n: Paul Staark, 2017” [138]
Kích thѭ
ѭӟc hҥch trên CLVT
T là ÿһc ÿiӇm thѭӡngg dùng nhҩҩt ÿӇ phânn biӋt hҥch
h
bìình thѭӡngg hay hҥch di căn. Kích thѭӟc ÿѭӧc
ÿ
ÿo theeo trөc ngҳҳn nhҩt cӫaa hҥch nhӓ
ӓ
hѫ
ѫn giӟi hҥnn ngѭӥng 10mm ÿѭӧ
ӧc xem là hҥch bình thѭӡng. Tuy
T nhiên, theo HiӋp
p
hӝӝi phүu thuuұt lӗng nggӵc Hoa KǤ
K (ATS), ÿӇ

ÿ tăng ÿӝӝ chính xácc trong viӋc xác ÿӏnh
h
hҥҥch di căn,, giӟi hҥn ngѭӥng
n
cӫӫa hҥch ÿѭӧ
ӧc ÿo theo trөc ngҳn nhҩt khác nhau theo
o
tӯ
ӯng vùng trrung thҩt. Ví
V dө nhѭ:: 13mm là giӟi hҥn ngѭӥng choo hҥch dѭӟ
ӟi và quanh
h
chhә chia ÿôii hay vùngg khí – phӃӃ quҧn, 10m
mm là giӟi hҥn ngѭӥn
ng cho cácc vùng còn
n
lҥҥi cӫa hҥchh. Vӟi giӟi hҥn ngѭӥn
ng nhѭ trênn giúp giҧm
m tӹ lӋ âm tính giҧ, ÿӝ nhҥy, ÿӝ
ӝ
chhuyên và ÿӝ
ÿ chính xáác cӫa CLV
VT trong xác
x ÿӏnh hҥch
h
chһng N2 là 69%
%, 94% vàà
866% so vӟi 74%, 77%
% và 86% khi
k dùng giӟ

ӟi hҥn ngѭ
ѭӥng là 10m
mm ÿӇ xác ÿӏnh hҥch
h
dii căn. [84]
ViӋc xácc ÿӏnh tínhh chҩt cӫa hҥch trungg thҩt có thhӇ ÿѭӧc cҧҧi thiӋn nhhӡ so sánh
h
nhhӳng hҥch lӟn nhҩt nҵm
n trên ÿѭ
ѭӡng dүn lѭ
ѭu bҥch huuyӃt cӫa khhӕi u vӟi nhӳng
n
hҥch
h
nҵҵm ӣ các vӏ
v trí còn lҥҥi cӫa trun
ng thҩt. Tӹӹ lӋ dѭѫngg tính giҧ cNJng
c
giҧm xuӕng khii
dùùng giá trӏ cӫa giӟi hҥn
h ngѭӥnng là 10mm
m và sӵ khhác nhau hѫ
ѫn 5mm giӳa
g
nhӳng
g
hҥҥch này vàà hҥch lӟn nhҩt nҵm ӣ vùng cònn lҥi cӫa trrung thҩt cho
c phép ÿánh giá sӵ
ӵ
bҩҩt thѭӡng cӫa hҥch. Bҵng cácch này choo thҩy ÿӝ chuyên

c
99
9%, giá trӏ tiên ÿoán
n
dѭ
ѭѫng 95% cao hѫn 990% và 73
3% khi ÿánnh giá ÿѫn
n thuҫn dӵaa vào giá trӏ
t ngѭӥng
g
100mm, hay cao hѫn 90%
9
và 777% giá trӏ ngѭӥng kh
hác nhau cӫa
c kích thhѭӟc hҥch
h
nҵҵm các vùnng trung thhҩt khác nhhau nhѭ cácch cӫa Hӝi PTLN Hooa KǤ. [98]], [138]


111

HiӋn nayy, ÿӇ xác ÿӏnh
ÿ
chính xác
x nhҩt tíính chҩt hҥҥch trung thhҩt bҵng phhѭѫng tiӋn
n
hìình ҧnh hӑӑc thì PET--CT có vaii trò vѭӧt trӝi hѫn cҧҧ [155]. Trrong nghiêên cӭu cӫaa
táác giҧ Anto
och và cӝngg sӵ cho thhҩy ÿӝ chínnh xác cӫa viӋc xác ÿӏnh
ÿ

hҥch di
d căn 63%
%
vӟ
ӟi CLVT ÿѫn
ÿ thuҫn và
v 93% vӟ
ӟi PET-CT.. Tuy nhiên
n, PET-CT
T hiӋn nay chѭa ÿѭӧcc
ӭnng dөng rӝӝng rãi vì giá
g thành tѭ
ѭѫng ÿӕi caao. [138]
VӅ mһt hình
h
ҧnh hӑc, vүn còn
n nhӳng trranh cãi liêên quan ÿӃnn viӋc ÿӏnhh giai ÿoҥn
n
nhhѭ hҥch nҵҵm vӏ trí nàào thì ÿѭӧcc gӑi là di ccăn hҥch trrung thҩt cùng bên vàà vӏ trí nào
o
thhì ÿѭӧc gӑii là ÿӕi bênn; sӕ lѭӧng
g hҥch hayy vӏ trí hҥcch di căn quan
q
trӑng trong viӋcc
tiêên lѭӧng; và ÿѭӡng giӳa có ÿѭ
ѭӧc dùng ÿӇ phân ÿӏӏnh hҥch chһng
c
N3 hay
h là dӵaa
vàào giҧi phүүu hӑc vӅ dүn

d lѭu bҥcch huyӃt cӫӫa phәi. Mһc
M dù hҥchh dѭӟi chә chia khí –
phhӃ quҧn ÿѭ
ѭӧc xác ÿӏnnh nhѭ hҥcch chһng N2
N theo HӋӋ thӕng ÿӏnnh giai ÿoҥҥn quӕc tӃӃ
cӫӫa ung thѭ phәi, mӝt sӕ tác giҧ cho rҵng hҥch
h
này làà chһng N33 nӃu nhѭ nó
n nҵm sátt
bӡ
ӡ trong cӫӫa phӃ quҧnn gӕc ÿӕi bên. Tuy nhiên,
n
cNJnng có tác giҧ
g cho rҵnng ung thѭ
ѭ
phhәi bên phҧi ÿѭӧc dүүn lѭu bҥch
h huyӃt vӅ ttrung thҩt trên
t
bao gӗӗm cҧ bӡ trrái cӫa khíí
quuҧn, và vì thӃ sӵ di căn
c hҥch vùng
v
này ÿѭӧc
ÿ
xem là
l cùng bên hѫn là ÿӕi
ÿ bên. Vìì
vұұy, tác giҧ này ÿӅ ngghӏ dùng giiӟi hҥn trѭ
ѭӟc cӫa khíí quҧn hѫn
n là dùng ÿѭӡng

ÿ
giӳaa
ÿӇӇ phân ÿӏnhh giӳa hҥch chһng N2
N và N3. Ngѭӧc
N
lҥi, ung thѭ ph
hәi bên tráii ÿѭӧc dүn
n
lѭ
ѭu bҥch hu
uyӃt vӅ trunng thҩt trên
n chӍ nҵm dӑc rãnh khí
k quҧn và
v thӵc quҧҧn, nên bҩtt
kǤǤ sӵ di căn
n hҥch nàoo nҵm bên phҧi cӫa bӡ
b trái khí quҧn ÿӅu ÿѭӧc xem
m nhѭ hҥch
h
chhһng N3. [998], [136]

Hình 1.7: hҥch
h
vӏ trí 7 và hҥch vӏ trí 10.
“Ngu͛n
n: Paul Staark, 2017” [138]


12

Giá trӏ CLVT trong viӋc ÿánh giá hҥch trung thҩt ӣ nhӳng bӋnh nhân có khӕi u
phәi T1 còn ÿѭӧc bàn cãi nhiӅu. Nhӳng bӋnh nhân vӟi khӕi u phәi T1 ÿѭӧc phát
hiӋn trên X quang gҫn nhѭ ÿѭӧc chӍ ÿӏnh chөp CLVT ngӵc bӣi vì CLVT giúp phân
biӋt tәn thѭѫng lành tính trong mӝt sӕ trѭӡng hӧp và tҫm soát nhӳng tәn thѭѫng
khác cӫa phәi. NӃu CLVT không thҩy di căn hҥch trung thҩt, mӝt sӕ tác giҧ cho
rҵng không cҫn nӝi soi trung thҩt cho nhӳng trѭӡng hӧp khӕi u T1 nҵm ngoҥi biên,
bӣi vì theo các tác giҧ này vӟi nhӳng khӕi u T1 thì 5 -15% hҥch di căn ÿѭӧc báo
cáo và nӝi soi trung thҩt là thӫ thuұt xâm lҩn có nguy cѫ tӱ vong. Tuy nhiên, mӝt sӕ
tác giҧ khác cho rҵng nӝi soi trung thҩt nên thӵc hiӋn cho tҩt cҧ nhӳng bӋnh nhân có
khӕi u T1. Tác giҧ Seely và cӝng sӵ báo cáo 21% hҥch trung thҩt di căn mà CLVT
không tìm thҩy. Mһc dù nӝi soi trung thҩt nói chung ÿѭӧc coi là tiêu chuҭn vàng
ÿánh giá trung thҩt trѭӟc phүu thuұt, thѭӡng thӵc hiӋn qua ÿѭӡng mӣ trên xѭѫng ӭc
không ÿánh giá ÿѭӧc tҩt cҧ các ngăn trung thҩt hoһc các hҥch bҥch huyӃt. Mӝt tӹ lӋ
ÿáng kӇ (ÿӃn 30%) bӋnh nhân ung thѭ phәi có nӝi soi trung thҩt âm tính cho thҩy có
di căn hҥch trung thҩt lúc phүu thuұt. Mӝt sӕ tác giҧ khác thì cho rҵng không nên
nӝi soi trung thҩt nӃu ung thѭ phәi còn cҳt ÿѭӧc và PET-CT cho thҩy hҥch trung
thҩt không di căn. Mһc dù, vӟi PET-CT giúp cҧi thiӋn tăng ÿӝ chính xác cӫa ÿӏnh
giai ÿoҥn ung thѭ phәi, vҩn ÿӅ bàn cãi vӅ giá trӏ hӳu ích cӫa PET_CT trong nhӳng
trѭӡng hӧp này. [125]
Ngoài ra, CLVT còn giúp ÿӏnh hѭӟng phүu thuұt nҥo hҥch chӑn lӑc hay phүu
thuұt nҥo hҥch giӟi hҥn nhӡ vào viӋc xác ÿӏnh có hiӋn diӋn cӫa hҥch và nghi ngӡ di
căn hay không tҥi vӏ trí các nhóm hҥch trung thҩt, kӃt hӧp vӟi sinh thiӃt tӭc thì
trong mә ÿӇ quyӃt ÿӏnh có nên chӑn lӵa phѭѫng án nҥo hҥch hӋ thӕng trong phүu
thuұt ÿiӅu trӏ ung thѭ phәi không tӃ bào nhӓ. [65],[91]
1.3.3.PET-CT (chөp cҳt lӟp vi tính phát xҥ positron)
PET-CTdӵa trên tín hiӋu phát xҥ cӫa ÿӗng vӏ nguyên tӱ trӑng lѭӧng thҩp nhѭ
carbon, flourine, oxygen và nitrogen. Chҩt thѭӡng ÿѭӧc dùng trong PET-CT là
flourodeoxyglucose (FDG) trong ÿó D-glucose ÿѭӧc thay thӃ bҵng

18

F phát xҥ

pozitron. Sau khi ÿѭӧc tiêm vào cѫ thӇ và hҩp thu vào trong tӃ bào, FDG không