Đánh giá hiệu quả điều trị đau sau mổ trẻ em

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ ĐAU SAU MỔ TRẺ EM
Nguyễn Văn Chừng*, Phan Thị Minh Tâm**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá hiệu quả và sự an toàn của các phương pháp điều trị đau sau mổ tại bệnh viện Nhi
Đồng II.
Phương pháp: Tiền cứu, mô tả có phân tích.
Kết quả: Từ tháng 06/1996 – 10/2007 có 8 nghiên cứu được thực hiện trên 961 BN ASA I - III. Trong đó
thuốc giảm đau Nalbuphine, Morphine được sử dụng cho trẻ trên 6 tháng, tiêm hay truyền tĩnh mạch 48giờ sau
mổ. Gây tê vùng, tê xương cùng, tê ngoài máng cứng cho trẻ trên 1 tháng, với Bupivacaine đơn thuần hay phối
hợp với: Morphine, Fentanyl hay Clonidine tiêm từng liều hay truyền liên tục 24 – 48giờ. Số bệnh nhi mổ lồng
ngực, bụng cao chiếm 100% (NC4), 52% (NC6), 49% (NC7), được giảm đau tốt trong và sau mổ, tỉnh sớm,
không cần thở máy. Các tai biến như thủng màng cứng, buồn nôn, ói, ngứa, tụt HA, tiểu chậm xảy ra thấp hơn
nhiều so với y văn. Không có trường hợp nào bị suy hô hấp, nhiễm trùng catheter.
Kết luận: Phối hợp các loại thuốc giảm đau với Morphine, cũng như phối hợp gây mê và gây tê ngoài màng
cứng trên bệnh nhi chịu phẫu thuật lớn an toàn, hiệu quả. Để giảm đau hữu hiệu cần đánh giá đau đúng, kiểm
soát đau sớm, duy trì huấn luyện điều trị đau và phát triển khoa giảm đau là mục tiêu trong tương lai.
Từ khóa: giảm đau sau mổ, trẻ em.

ABSTRACT
EVALUATION OF POSTOPERATIVE PAIN MANAGEMENT IN PEDIATRICS
Nguyen Van Chung, Phan Thi Minh Tam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 380 - 389
Objective: Evaluate the efficacy and safety of the pain managements performed at the Pediatric Hospital 2.
Methods: Prospective, descriptive and analystic study.
Result: From Jun 1996 to Oct 2007 we performed 8 studies of postoperative pain management in 961
children ASA I - III. Nalbuphine or Morphine was used for infants who are older than 6 months, IV or infusion

in 48 hours. Regional anesthesia, caudal or continous epidural in 24- 48 hours were performed for older than 1
month infants with Bupivacaine alone either added to Morphine, or Fentanyl or Clonidine. The children
undergoing thoracic or high - abdominal procedure were 100% in study 4, 52% in study 6 and 49% in study 7.
All patients had well pain relief during operation, the stability of hemodynamic, early recovery, and there was no
need the postoperative ventilation. Quality of postoperative analgesia was significant in the continous epidural
group with Fentanyl or Clonidine. The side effects of epidural technique and drugs: pierced epidural, nausea –
vomiting, pruritus, and hypotension were much fewer than in literature. There were no cases of respiratory
distress or catheter infection.
Conlusion: The analgesic combination with Morphine and the combination of epidural and GA were
significant and safe for children undergoing major surgeries. To have the effective pain management, pain
assessment, early pain control, maintenance of a quality continous formation and developement of pain
department are the goals in progress.
∗

Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM
** Bệnh viện Nhi Đồng II TP. HCM ,
Tác giả liên lạc: ThS Phan Thị Minh Tâm, ĐT: 0903363352, Email:

380

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

Keywords: postoperative pain management, pediatrics.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay đau được xem là một trong năm
dấu hiệu sinh tồn cần theo dõi và điều trị. Phẫu
thuật (PT) là yếu tố chính đưa tới cơn đau sau
mổ, nhưng tại Việt Nam, ở bệnh viện người lớn
cũng như bệnh viện trẻ em, việc điều trị đau sau
mổ thường chưa được quan tâm đúng mức và
điều trị đầy đủ, vì:
Việc điều trị đau sau mổ thường do phẫu
thuật viên đảm nhận.
Thiếu phương tiện theo dõi điều trị và
đánh giá đau sau mổ tại phòng hồi tỉnh, phòng
hậu phẫu...
Các bác sĩ (BS), điều dưỡng (ĐD) chưa được
đào tạo về đánh giá và điều trị đau sau mổ nên
bệnh nhân thường không được điều trị đau sau
mổ đầy đủ, thậm chí không có.
Hiểu biết được tầm quan trọng của điều trị
đau sau mổ, tác hại do đau gây ra chúng tôi đã
áp dụng các kỹ thuật, sử dụng thuốc giảm đau
thích hợp cho từng lứa tuổi, tình trạng bệnh nhi

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Lập kế hoạch
Giai đoạn đầu
+ Giảm đau bằng đường uống, tọa dược,
tĩnh mạch: phối hợp các loại thuốc giảm đau
Paracétamol + thuốc kháng viêm không
stéroid, Paracétamol + Nalbuphine (thuốc gốc
á phiện nhẹ).
+ Gây tê vùng: tê thần kinh hông bẹn, tê

tùng đòn, tê tùng nách, tê gốc dương vật, tê
xương cùng, tê ngoài màng cứng đoạn thắt lưng
với thuốc tê đơn thuần, kế đó là phối hợp thuốc
tê với một loại thuốc khác.

Giai đoạn kế
+ Thuốc giảm đau: sử dụng Morphine điều
trị đau sau mổ trên phẫu thuật lớn: từ từng liều
cho tới truyền liên tục sau mổ 24 – 48 giờ.
+ Gây tê vùng: gây tê ngoài màng cứng
(GTNMC) đoạn thắt lưng hay đoạn ngực có đặt
catheter (KT) duy trì thuốc để giảm đau sau mổ
từ 24 – 48 giờ. Phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á
phiện hoặc Clonidine bơm từng liều trong 24 giờ
hay truyền liên tục qua bơm tiêm điện.

(BN) và tính chất phẫu thuật. Chúng tôi đã áp

Lựa chọn bệnh nhân

dụng các kỹ thuật trong từng giai đoạn và nâng

Giai đoạn đầu
Chọn bệnh nhân ASA I và II ≥ 18 tháng tuổi
không có chống chỉ định gây tê vùng, cha mẹ
bệnh nhi đồng ý.

cao dần lên.
Từ 06/1996 đến 10/2007, chúng tôi đã tiến
hành nhiều nghiên cứu (NC) để giảm đau sau

mổ cho các bệnh nhi, đánh giá hiệu quả và độ an
toàn của các kỹ thuật này, trước khi phổ cập các
phương pháp này rộng rãi.
Nghiên cứu này nhằm đánh giá mười hai
năm thực hiện giảm đau sau mổ tại bệnh viện
Nhi đồng 2, các tiến bộ đạt được, các vấn đề còn
tồn đọng và hướng tới việc tổ chức đơn vị giảm
đau cho trẻ em trong tương lai.

Giai đoạn kế
Bệnh nhi ASA I, II, III tuổi > 1 tháng không
có chống chỉ định gây tê vùng, thời gian mổ >
90’, cha mẹ bệnh nhi đồng ý.

Huấn luyện và đào tạo
Đánh giá đau sau mổ: đánh giá đau được
phân chia theo lứa tuổi:
+ Trẻ lớn: dùng thước đánh giá đau thang
điểm 10 hay bằng lời nói.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

0

1

2

3

4

5

↑

↑

{

{

{

{

Thang điểm 10:
6

7

8

9

10
↑

381

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

đau không chịu

đau rất nhiều

đau nhiều

đau vừa

đau nhẹ

hơi khó chịu

không đ

Nghiên cứu Y học

+ Trẻ nhỏ: dựa vào bảng hình các khuôn mặt và
các thay đổi sinh lý hay bảng Broadman OPS
được thực hiện 1 giờ sau mổ kế mỗi 4 giờ /
24giờ.

Theo dõi độ đau, độ an thần: hướng dẫn cho kỹ
thuật viên, điều dưỡng để đánh giá đau, theo
dõi bệnh nhi sau khi cho thuốc giảm đau. Cách
xử trí các tai biến. Cho BN thuốc giảm đau khi
đau vừa (> 4 / thang điểm 10) hay > 6 điểm /
bảng OPS hay hình khuôn mặt 3.

Hướng dẫn bác sĩ gây mê thực hiện gây tê
vùng từ ngoại biên đến trung ương, biết cách xử
trí tác dụng phụ của thuốc giảm đau, gây tê
ngoài màng cứng khi xảy ra.

Áp dụng các kỹ thuật
Giai đoạn đầu
+ Thuốc giảm đau: Paracétamol + thuốc
kháng viêm không stéroid, Paracétamol +
Nalbuphine (thuốc gốc á phiện); từng liều – xen
kẽ.
+ Gây tê vùng: gây tê ngoại biên, tê xương
cùng, tê ngoài màng cứng (thắt lưng) trên trẻ ≥
18 tháng với liều đơn.

Giai đoạn kế
+ Thuốc giảm đau: Morphine: tiêm tĩnh
mạch (TM) từng liều/24 – 48giờ.
Morphine truyền TM qua bơm tiêm điện/ 24
– 48 giờ.
+ Gây tê vùng: tê xương cùng, tê ngoài màng
cứng trẻ > 1 tháng đoạn thắt lưng, đoạn ngực, có
luồn KT, bơm từng liều hay truyền liên tục qua

382

bơm tiêm điện trong 24 - 48giờ; thuốc tê +
Clonidine hay Fentanyl.

KẾT QUẢ

Từ 06/1996 tới 10/2007 chúng tôi đã tiến hành
8 nghiên cứu về điều trị đau sau mổ cho 961 bệnh
nhi chịu phẫu thuật tại bệnh viện Nhi đồng 2.
Nghiên cứu 1: “Điều trị đau sau mổ ở trẻ
em”.
Đặc điểm: sử dụng thuốc gốc á phiện nhẹ ở
trẻ >18 tháng, gây tê vùng đơn giản.
Thời gian: từ tháng 6/1996 tới tháng 12/1997
trên 150 BN ASA I và II. Tuổi ≥ 6 –18 tháng
(không dùng thuốc gốc á phiện), >18 tháng
(thuốc gốc á phiện).
Tiến hành:
+ Giảm đau từ trước mổ (tiền mê).
+ Giảm đau trong mổ (Fentanyl; gây tê
vùng), Paracetamol tiêm TM ngay lúc khâu da.
+ Giảm đau sau mổ: 2 ngày
- Thuốc giảm đau: Nifluril 6% – Nalbuphine
35% - Morphine 10% - Paracetamol 26%.
- Gây tê vùng 23% 1 liều trước mổ giảm đau
kéo dài 4 giờ sau mổ. Kế Paracetamol.
Tai biến: mạch chậm – nôn ói 4%.
Nghiên cứu 2: “Gây tê vùng ở trẻ em.”
Đặc điểm: áp dụng gây tê ngoại biên, trung
ương 1 liều.
Thời gian: từ tháng 12/1996 tới tháng
12/1997: 90 BN ASA I và II tuổi > 3 tháng – 15
tuổi. Mổ vùng bụng dưới trở xuống.
Các kỹ thuật: GTNMC 40%, tê xương cùng
41%, tê tủy sống 1%, tê gốc dương vật 5,5%, tê
tùng cánh tay 12,5%.

Kết quả: tốt 80%, trung bình 15,5%, xấu
4,5%.
Tai biến: 1 trường hợp thủng màng cứng.
Nghiên cứu 3: “Phối hợp Bupivacaine và
Morphin gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”.
Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng có luồn
KT, thuốc tê + Morphine.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Từ tháng 3/1996 đến tháng 7/2000, thực hiện
gây tê cho 104 BN: tuổi 1 – 15, ASA I, II có bệnh
lý cần mổ từ vùng dưới cơ hoành trở xuống gồm
có 41 BN nhóm B, 63 BN nhóm M. Thời gian mổ
> 100 phút.
- Nhóm B: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg + 5
mcg Adrénaline/kg.
- Nhóm M: 1ml/kg Bupivacaine 0,25%/kg +
30 mcg Morphine/kg.
GTNMC đoạn thắt lưng từ S1 – L2, có luồn
KT: M 33, B 36; thời gian lưu nhóm B > M. Thuốc
tê bơm từng liều sau mổ (4lần/24 giờ).
Thời gian giảm đau sau mổ trung bình trong
nhóm M là 12,5 giờ so với nhóm B là 4,5 giờ (P <
10-7). Sự khác biệt này có ý nghĩa về phương
diện thống kê: nhóm M cơn đau đầu tiên xuất
hiện chậm hơn rất nhiều so với nhóm B (không
dùng Morphine).

Tác dụng phụ: tụt HA, ngứa, nôn ói, bí tiểu
ở nhóm M 52% so với 24,5% nhóm B (p<0,005),
không có trường hợp nào bị suy hô hấp.
Nghiên cứu 4: “Phối hợp Bupivacaine –
Clonidine trong GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật
còn ống động mạch”.
Đặc điểm: GTNMC đoạn ngực.
Từ tháng 9/2000 tới tháng 9/2001, thực hiện
trên 60 BN ASA I, II từ 6 tháng tới 15 tuổi, được
chia thành 2 nhóm:
Nhóm I (n=30) gây mê phối hợp gây tê thần
kinh liên sườn. Fentanyl 2-3 mcg/kg triên cứu 8: “Đánh giá hiệu quả giảm đau
sau mổ ở trẻ em bằng Morphine truyền tĩnh
mạch liên tục”.

- Trong mổ 2 BN bị tụt huyết áp > 20% giá trị
ban đầu – xử trí: bù dịch. 1 BN ngưng tim do
xuất huyết ồ ạt – xử trí: truyền máu, dịch.

Từ tháng 1/2005 tới 10/2007 trên 203 BN 6
tháng – 15 tuổi ASA I, II, III BN được chia ngẫu
nhiên thành 3 nhóm:

- Các tai biến sau mổ: 3 BN bí tiểu, 1 BN bị
ngứa, 3 BN nôn ói, không có trường hợp nào bị
nhiễm trùng KTNMC.

+ Nhóm I (n = 76): truyền Morphine TM 0,01
mg/kg/giờ tăng liều từ 0,02 mg/kg/giờ đến 0,04
mg/kg/giờ.

Nghiên cứu 7: “Phối hợp Bupivacaine với
Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài
màng cứng ở trẻ em chịu phẫu thuật lớn”.

+ Nhóm II (n = 49): tiêm Morphine TM chậm
0,05 mg/kg đồng thời truyền TM 0,01 mg/kg/giờ.

Đặc điểm: GTNMC đoạn thắt lưng, ngực, có
luồn KT, phối hợp thuốc và truyền liên tục sau
mổ 24 – 48 giờ trên trẻ nhỏ >1 tháng – 5 tuổi.
Từ tháng 10/2004 tới tháng 7/2007 162 BN
ASA I, II và III (suy tim, cao áp phổi), từ 2 tháng
tới 5 tuổi chịu phẫu thuật từ lồng ngực trở
xuống. BN được chia thành 3 nhóm:

+ Nhóm III (n = 78): tiêm Morphine TM
chậm 0,1mg/kg/8 giờ xen kẽ với Paracetamol 10
mg/kg/8 giờ.
Thời gian mổ 2 – 3giờ, lượng Fentanyl trong
mổ trung bình 4mcg/kg. Lượng Morphine trung
bình sau mổ 16,6 ± 12,3 mg. Nhưng liều
Morphine có hiệu quả giảm đau là:

+ Nhóm B: n = 54, GTNMC Bupivacaine.

+ Nhóm I và II: Morphine 15 mcg/kg/giờ
(360 mcg/kg/24giờ).

+ Nhóm C: n = 54, GTNMC Bupivacaine +

Clonidine.

+ Nhóm III: Morphine 140 mcg/kg/lần X 3/24
giờ (420 mcg/kg/24giờ).

+ Nhóm F: n = 54, GTNMC Bupivacaine +
Fentanyl.

Nhu cầu Morphine tăng dần theo vùng
phẫu thuật niệu sinh dục < chỉnh hình < thận <
bụng, lồng ngực (p<0,05).

GTNMC từ T7 – L5, ngực 46,3% thắt lưng
53,7% luồn KT NMC: bơm 1 liều thuốc tê, sau
rạch da 30 – 60 phút bắt đầu truyền thuốc tê liên

384

Mức độ đau sau mổ nhóm I và II như nhau,
cao hơn ở nhóm 3 (p<0,05). Mức độ hài lòng của
BN cao nhất 53,1% nhóm 2.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
Chi phí điều trị đau là như nhau ở cả 3
nhóm, nhưng nhóm III cần các ĐD chăm sóc
nhiều hơn (1 giờ).
Tác dụng phụ: buồn nôn (14,3%), nôn

(15,3%), ngứa (18,7%), khó tiểu (1,5%), không có
thường hợp nào suy hô hấp.

BÀN LUẬN
Sự cần thiết điều trị đau sau mổ ở trẻ em
Trước đây người ta thường quan niệm rằng,
trẻ nhỏ, nhất là trẻ sơ sinh ít có cảm nhận đau,
và chúng thường quên ngay sau đó. Vì vậy, vấn
đề giảm đau cho trẻ nhỏ, trẻ sơ sinh không mấy
được đề cập tới. Nhưng nhiều nghiên cứu gần
đây cho thấy, trẻ em bị nhiều cơn đau tiếp diễn
sẽ để lại cho trẻ một số hậu quả về hành vi và
sinh lý cho tới khi lớn. Thực nghiệm trên chuột
sơ sinh, gây những cơn đau trường diễn, người
ta nhận thấy có những thay đổi ở synape sừng
sau cột sống và chức năng cảm nhận đau (0).
Feldman cho rằng trẻ càng nhỏ thì mức độ
cảm nhận đau càng nhiều hơn ở trẻ lớn, vì ở trẻ
sơ sinh hệ thống ức chế đường dẫn truyền đau
đi xuống chưa được hoàn thiện, nhiều cơ quan
còn đang phát triển, nên đau gây ra nhiều xáo
trộn trên sinh lý và tâm lý. Các tiến bộ vượt bậc
về phẫu thuật sơ sinh, PT bào thai cho thấy
thuốc giảm đau cần cho ở các trẻ này liều lớn
hơn nhiều so với trẻ lớn, giúp cuộc phẫu thuật
thành công(6).
Tuy nhiên, việc điều trị đau cho trẻ em vẫn
chưa được phát triển vì: việc đánh giá đau ở
trẻ em thì phức tạp, sợ các tác dụng phụ của
thuốc, công tác đào tạo và huấn luyện cho BS,

ĐD còn thiếu và mỗi cá nhân có cảm nhận đau
khác nhau(0).
Tại bệnh viện Nhi đồng 2, hơn 12 năm qua
chúng tôi đã dùng nhiều phương pháp giảm
đau cho trẻ em, từ đơn giản tới phối hợp nhiều
phương pháp, nhiều loại thuốc. Trong giai đoạn
đầu, nghiên cứu 1 và 2 được tiến hành cho BN
lớn hơn 18 tháng tuổi, với thuốc giảm đau thông
thường và thuốc gốc á phiện nhẹ (Nalbuphine);

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

các kỹ thuật gây tê vùng đơn giản với thuốc tê
đơn thuần cho BN ASA I và II.
Giai đoạn kế, NC 8 dùng Morphine TM để
giảm đau cho trẻ em chịu PT lớn với từng liều
hay truyền TM liên tục 24 – 48 giờ sau mổ.
Sau đó, tiến hành nghiên cứu 3, 4, 5, 6, 7 ở
BN nhỏ tuổi hơn (từ > 1 tháng tuổi), ASA I, II, và
III chúng tôi phối hợp thuốc tê trong gây tê
ngoài màng cứng, gây tê xương cùng với
Morphine, Fentanyl, hay Clonidine. Rồi từ từng
liều giảm đau sau mổ, đến truyền liên tục 24 –
48 giờ sau mổ. Kết quả là đối với BN chịu phẫu
thuật lớn (lồng ngực, bụng cao), PT kéo dài,
trong mổ huyết động rất ổn định, thuốc mê sử
dụng ít, BN tỉnh sớm, hầu hết được rút NKQ
ngay (trung bình 15 phút), không cần phải thở

máy sau mổ, và được chuyển ra khỏi khoa hồi
sức sớm. PT nhi tại BV chúng tôi đạt được nhiều
tiến bộ (PT tim kín, PT lồng ngực, sơ sinh, ghép
cơ quan) cũng nhờ vào việc điều trị đau tích cực.

Làm thế nào để nhận biết trẻ em đau?
Đánh giá đau ở trẻ em?
Trẻ sơ sinh, trẻ nhỏ không biết báo cho
chúng ta là chúng bị đau để được điều trị.
Nhưng có nhiều thay đổi về sinh lý, hành vi
gián tiếp báo cho chúng ta biết là chúng đau.
Nghiên cứu 1 và 2 chúng tôi đánh giá đau bằng
theo dõi sự thay đổi sinh lý (M, HA tăng, thái độ
- hành vi) do đau.
Đa số các nghiên cứu dùng bảng Broadman
OPS để đánh giá đau ở trẻ em vì dễ sử dụng, đã
được xác định giá trị và cho kết quả khách
quan(2). NC 3, 4, 5 dựa vào bảng Broadman OPS
và thang điểm 10 để đánh giá đau.
Một cách đơn giản hơn là dùng bảng khuôn
mặt Wong-Baker (0 – 5) và quyết định cho thuốc
giảm đau ở cùng mức độ 3 ở tất cả bệnh nhân(18).
Việc dùng cha mẹ để đánh giá đau và
quyết định dùng thuốc giảm đau cũng được
nhiều tác giả thực hiện trên bệnh nhân mổ về
trong ngày và được xem như phương pháp có
giá trị để hướng dẫn cho thuốc giảm đau. Cha
mẹ là người đánh giá mức độ đau của con

385

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

chính xác vì họ biết rõ đứa trẻ nhất. Nghiên
cứu 6, 7, 8 chúng tôi dùng bảng khuôn mặt
(Wong-Baker Faces Rating Scale) theo 5 cấp
độ. Cách đánh giá này đơn giản, dễ sử dụng
và dễ hiểu đối với cha mẹ và có sự tham gia
đánh giá đau của chính các em(2,18).
Với các phương pháp đánh giá đau như trên
được thực hiện sau mổ 1 giờ và kế sau mỗi 2 – 4
giờ / 24 – 48 giờ.
Tại BVNĐ 2 chúng tôi có nhiều khó khăn vì
đội ngũ nhân viên ít, số BS, ĐD tại phòng mổ
chịu tham gia nghiên cứu còn hạn chế, người
đánh giá đau, người thực hiện thuốc giảm đau...
phải làm thêm công việc nên việc đánh giá đau
có lúc xao lãng, nhất là ở những giờ trực và cuối
tuần... Và công tác đào tạo huấn luyện các BS,
ĐD tại khoa ngoại tham gia đánh giá đau và
điều trị chưa được thực hiện.

Chọn phương pháp giảm đau
Có nhiều cách giảm đau: bằng thuốc, BN tự
điều khiển giảm đau (PCA), gây tê vùng, và các
hỗ trợ khác. Hiện nay để giảm đau đạt được kết
quả tốt mà ít tác dụng phụ là phối hợp các loại

thuốc, các phương pháp với nhau(6,7).

Thuốc giảm đau
Paracetamol: an toàn cho trẻ sơ sinh với các
dạng uống, tiêm TM, tọa dược cho các cơn đau
nhẹ, dùng phối hợp với thuốc giảm đau kháng
viêm không Steroid (AINS), hay thuốc gốc á
phiện cho các cơn đau trung bình hay nặng.
Trong các NC chúng tôi sử dụng liều 10 – 15
mg/kg/6 giờ cho đơn thuần hay phối hợp tùy
theo loại PT.
Thuốc giảm đau kháng viêm không Steroid
(AINS): với các dạng uống, tiêm TM, tọa dược
ở trẻ > 6 tháng. AINS có tác dụng mạnh hơn
Paracetamol, lại có tác dụng kháng viêm
mạnh, nên dùng sau mổ chỉnh hình, tai mũi
họng thì rất tốt. Tuy nhiên tại BVNĐ 2 sử
dụng không nhiều vì: đôi khi không có nguồn
hàng, PT viên thường e ngại chảy máu sau mổ
do tác dụng phụ của AINS. Thực tế thì dùng
AINS liên tục > 5 ngày mới gây ảnh hưởng

386

đông máu, mà thời gian dùng AINS điều trị
đau sau mổ thường 2 ngày.
Thuốc gốc á phiện: loại chủ vận (Morphine,
Fentanyl), hay loại chủ vận - đối vận
(Nalbuphine), dùng để giảm đau cho những PT
gây đau nhiều hay PT ở vùng không thể gây tê

hay có chống chỉ định gây tê. Đối với trẻ < 6
tháng, Morphine được cho trong các điều kiện:
BN ở phòng hồi sức, hậu phẫu có phương tiện
theo dõi đầy đủ. Phải có Naloxone để điều trị
khi có dấu hiệu ngộ độc Morphine như suy hô
hấp. Trong các NC tại BV chúng tôi dùng
Nalbuphine, Morphine để giảm đau cho trẻ em
sau mổ.
+ NC 1 Nalbuphine cho trẻ > 18 tháng, BN
được giảm đau tốt, không bị suy hô hấp.
+ NC 3, 4, 8 chúng tôi dùng Morphine để
giảm đau cho trẻ > 6 tháng; không có trường
hợp nào bị suy hô hấp, nhưng có một vài tác
dụng phụ như: buồn nôn, ói, ngứa, chậm đi
tiểu… số lượng ít và không cần phải xử trí.
Morphine dùng đơn thuần hay phối hợp với
Paracetamol, tuy nhiên tiêm qua ngã ngoài
màng cứng thì lượng Morphine là ít nhất 60
mcg/kg/24 giờ, so với tiêm TM từng liều là 420
mcg/kg/24 giờ, hay truyền TM là 360 mcg/kg/24
giờ. So với liều y văn cho phép là 200 – 400
mcg/kg/24 giờ.
Đây là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền và sử
dụng an toàn cho trẻ em tại BVNĐ 2.

Gây tê vùng
Gây tê ngoài màng cứng đã được thực hiện
từ năm 1936 ở trẻ em, nhưng do thiếu các
phương tiện, dụng cụ phù hợp cho trẻ em nên
mãi tới những năm 1950 trở đi, mới có nhiều

nghiên cứu về GTNMC ở trẻ em. Từ đó gây tê
vùng được phát triển ở trẻ em(4,5,9).
Tại BVNĐ 2 từ 1990 gây tê vùng đã được các
bác sĩ ngoại quốc thực hiện, nhưng đến 1996 thì
mới do các bác sĩ của bệnh viện đảm trách. Qua
hai nghiên cứu 2 và 3, chúng tôi bước đầu gây tê
ngoại biên: GT tùng nách, GT thần kinh hông
bẹn, GT gốc dương vật... rồi GT trung ương như

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
GT xương cùng, GT ngoài màng cứng 1 liều trên
trẻ lớn ASA I, II với thuốc tê đơn thuần(12,13).
Sau đó, NC 4, 5, 6 chúng tôi tiến thêm một
bước gây tê xương cùng, GTNMC đoạn thắt
lưng, đoạn ngực có luồn catheter để giảm đau
sau mổ 24 – 48 giờ, và có phối hợp thuốc tê với
thuốc gốc á phiện hay Clonidine. NC 7 thực hiện
trên trẻ >1 tháng – 5tuổi trên trẻ ASA I, II, và III.
Đây là những kỹ thuật khó, nhất là trẻ sơ sinh và
nhũ nhi. Ngoài những tuân thủ về chỉ định cũng
như chống chỉ định của gây tê ra, việc thực hiện
GTNMC đoạn ngực đòi hỏi bác sĩ GM nhi phải
thuần thục và có kinh nghiệm(14,15,16).
Hiện nay trên thế giới phương pháp GM
được ưa chuộng là GM cân bằng hay phối hợp
GM - gây tê vùng. Vì giúp giảm 1 lượng lớn
thuốc mê, thuốc gốc á phiện, BN được giảm đau

tốt, BN sẽ tỉnh sớm hơn, rút NKQ ngay và
không cần thở máy sau mổ. Như vậy sẽ rút ngắn
thời gian nằm ở hồi sức củng như thời gian nằm
viện (7,12,15). Tương tự vấn đề giảm đau là: giảm
đau cân bằng, phối hợp các loại thuốc giảm đau,
phối hợp thuốc tê với thuốc gốc á phiện
(Morphine, Fentanyl) hay Clonidine. Với mục
đích giảm liều thuốc sử dụng để tránh được các
tác dụng phụ của thuốc(7,9,14).
Trong NC 3, 4, 6, 7 chúng tôi phối hợp GM –
GTNMC cho BN chịu PT lớn, > 120 phút, phối
hợp thuốc tê với 1 loại thuốc khác. Lượng thuốc
mê duy trì thấp (Isoflurane 0,6 – 1%), Fentanyl
chỉ dùng trong lúc dẫn mê 1mcg/kg. NC của
Bạch văn Cam tại BVNĐ 1, hầu hết các BN sau
mổ lồng ngực cần thở máy trung bình 2,4
ngày(2). Trong khi đó các NC chúng tôi đều rút
NKQ ngay sau mổ cho BN (trung bình 15 phút)
với số BN mổ lồng ngực 52% (NC 4)(15).
Chọn vị trí GTNMC: đoạn cột sống làm tê
phải tương ứng với vùng mổ của BN mới đem
lại hiệu quả GTNMC trong và sau mổ. Trong PT
vùng ngực hay vùng bụng cao, GT đoạn ngực
hiệu quả hơn GT đoạn thắt lưng(16,17). Trong NC
7, PT ngực, bụng cao chiếm 73,45% nhưng GT
đoạn ngực chỉ có 46,3% (do GT đoạn ngực khó
và cần BS có kinh nghiệm), luồn KT khoảng 3 – 5

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

cm, lượng thuốc tê 0,5ml/kg. Số còn lại GT đoạn
thắt lưng phải luồn KT sâu hơn (7 – 10 cm),
lượng thuốc tê phải dùng 1ml/kg mới đạt được
hiệu quả giảm đau trong và sau mổ.
Cách cho thuốc: tiêm từng liều, tiêm liên tục
qua bơm điện và bệnh nhân tự điều khiển. Cách
tự điều khiển đem lại hiệu quả giảm đau tốt
nhất: giảm 30% liều thuốc sử dụng so với tiêm
liên tục hay tiêm từng liều, giảm tác dụng phụ
của thuốc, giảm nguy cơ tiêm lầm đường TM.
Trong các NC của chúng tôi, các BN đều nhỏ
tuổi nên không thể huấn luyện để sử dụng
phương pháp tự điều khiển được. Cách tiêm
liên tục qua bơm tiêm điện là thuận lợi cho BN
nhất: lượng thuốc giảm đau ở mức đều trong
máu. Từ việc các ĐD phải thực hiện y lệnh thuốc
giảm đau nhiều lần trong ngày, tới việc chỉ thực
hiện một lần trong ngày.
Dù chọn phương pháp giảm đau nào cũng
cần tuân thủ 1 số nguyên tắc: điều trị đau sau
mổ cần thực hiện sớm trước khi cơn đau khởi
phát thì lượng thuốc sử dụng sẽ ít hơn. Tránh có
lúc BN không được cho thuốc giảm đau trong
giai đoạn chuyển tiếp. Tại BVNĐ 2 Paracetamol
TM hay tọa dược được cho ngay khi PT chấm
dứt. Không cho thuốc nếu BN được GT vùng
hoặc BN đang được truyền liên tục thuốc tê qua
KT NMC, hoặc theo dõi BN khi có dấu hiệu đau

chúng tôi mới cho thuốc.

Tác dụng phụ và tai biến
Tác dụng phụ- tai biến do thuốc
Việc hạn chế sử dụng thuốc giảm đau cho
BN là vì ngại tác dụng phụ, tai biến của nó, nhất
là ở trẻ em. Đồng thời khi áp dụng, người ta
phải theo dõi BN kỹ hơn, mất nhiều thời gian và
công sức hơn. Tuy nhiên, thành quả của ngành
PT nhi trên thế giới ngày càng phát triển mạnh
(mổ ngay trong thai), BN vẫn được cứu sống với
tỷ lệ ngày càng cao. Đó là nhờ do GMHS giảm
đau tốt, bình ổn huyết động trong và sau mổ với
thuốc giảm đau gốc á phiện sử dụng rất nhiều(6).
Tại BV chúng tôi, NC 1 chỉ sử dụng các
thuốc giảm đau thông thường và Nalbuphine;

387


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

thuốc gốc á phiện nhẹ; để giảm đau cho BN trên
18 tháng tuổi. NC 2, 8 chúng tôi dùng Morphine
để giảm đau sau mổ: tiêm từng liều, hay truyền
TM liên tục từ 24 – 48 giờ với rất ít tác dụng phụ.
Chúng tôi thực hiện NC 3, 5 sử dụng thuốc á
phiện qua đường ngoài màng cứng. Suy hô hấp

là tai biến đáng ngại nhất của việc sử dụng
thuốc gốc á phiện trên trẻ em đã không xảy ra.
Các tác dụng phụ khác như nôn ói, bí tiểu... có
thể xảy ra ở mọi phẫu thuật do các yếu tố
khác...Như vậy, Morphine là thuốc giảm đau tốt,
rẻ tiền, sử dụng an toàn trên mọi trẻ em chịu
phẫu thuật lớn(8,14,17).

Tác dụng phụ - tai biến do gây tê vùng
Việc hạn chế thực hiện gây tê vùng cho trẻ
em là do: BS thiếu kinh nghiệm, ngại tốn thời
gian, sợ các tác dụng phụ và thiếu sự hợp tác
của BN. Các tai biến trong GTNMC gồm có: tai
biến do tiêm NMC, do thuốc tê và do thuốc phối
hợp. Các tác dụng phụ và biến chứng của giảm
đau NMC theo y văn(4,5,9) gồm:
Tỉ lệ % (y văn) Tỉ lệ % (NC 7)
Thất bại
5 – 20
0
Phong bế vận động
0 – 20
0
Nôn – ói
22 – 30
9,8
Ngứa
22 – 35
0
Bí tiểu

15 – 90
0
Tụt HA
3 – 25
1,84
An thần độ 2
3
40,5
An thần độ 3
0,07
0
Suy hô hấp
0,07 – 0,09
0
Thủng màng cứng
0,2 – 1,3
0,61
Nhức đầu sau TMC
16 – 86
0
KT vào khoang dưới nhện
< 0,07
0
Nhiễm trùng nơi tiêm
0,28 – 1
0
Abcès NMC
0,02
0
Tổn thương TK nhẹ

0,01 – 0,001
0
Tiêm vào mạch máu
3 – 12
0
Tụ máu NMC
< 0,001
0

Theo DALENS và MURAT(4,9) tỉ lệ thủng MC
ở BN trên 1 tuổi là 1% và người lớn là 2,5%.
Trong các NC cuả chúng tôi tỉ lệ này là <1%, bị
thủng MC được chuyển gây tê đoạn cao hơn và
không có tai biến gì khác sau đó. Để giảm thiểu
tai biến do tiêm NMC chúng tôi tuân thủ các
chống chỉ định của GTNMC nên không có tai

388

biến nghiêm trọng xảy ra. Có một trường hợp
(NC 7) nối lầm ống tiêm thuốc tê vào đường
mạch máu cũng được phát hiện ngay và sau đó
không có tai biến. Để tránh trường hợp tương tự
xảy ra, chúng tôi đánh dấu bằng cách dán màu
vào đường KT NMC.
Chúng tôi dùng liều thử để phát hiện tiêm
lầm vào mạch máu hoặc tuỷ sống, và tiêm thuốc
tê chậm, ngắt quãng nên không có xáo trộn về
huyết động lúc bơm.
NC 7 với 162 trường hợp GTNMC mà chúng

tôi thực hiện, trong đó đoạn thắt lưng chiếm
53,7%, đoạn ngực chiếm 46,3%. Đường kim tiêm
đoạn ngực phải đi xiên, khó thực hiện hơn đoạn
thắt lưng. Việc GTNMC đoạn ngực đòi hỏi BS
GM phải thuần thục hơn vì khó thực hiện và dễ
gây tai biến. Ngay các BV người lớn ở Việt Nam,
GT đoạn ngực cũng chưa thực hiện nhiều. Nhờ
có GM phối hợp nên chúng tôi thực hiện GT
đoạn ngực dễ dàng hơn(16,17).
Sự cần thiết hình thành đơn vị giảm đau
Hiện nay đau được xem là dấu hiệu sinh tồn
cần theo dõi và điều trị. Trên thế giới đều có
khoa điều trị đau và đơn vị giảm đau lưu động
(0). Tại Việt Nam, chỉ có bệnh viện FV có khoa
điều trị đau, một vài bệnh viện công có đơn vị
giảm đau, nhưng hoạt động còn hạn chế.
Để mọi bệnh nhi được giảm đau đủ, việc
hình thành khoa điều trị đau là cần thiết vì:
- Cần điều trị các cơn đau do bệnh lý nội ngoại khoa, tại khoa cấp cứu....
- Có phác đồ chuẩn cho từng loại bệnh, từng
lứa tuổi.
- Điều trị đau được thực hiện sớm, thường
xuyên, cần dự phòng đau bằng điều trị sớm, tích
cực.
- Phát triển các phương pháp giảm đau khác
như: chăm sóc, liệu pháp tâm lý, không dùng
thuốc...
Đào tạo các BS, ĐD để đánh giá, phòng
ngừa, phát hiện và điều trị đau.

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
KẾT LUẬN
Qua hơn 12 năm thực hành điều trị đau sau
mổ tại bệnh viện Nhi đồng 2, chúng tôi rút ra
được một số kết luận sau:
Để đạt hiệu quả điều trị đau sau mổ, cần có
sự phối hợp tham gia giữa các bác sĩ, điều
dưỡng khoa gây mê, hồi sức và ngoại khoa.
Morphine là thuốc giảm đau mạnh, rẻ tiền,
dễ sử dụng, hiệu quả và an toàn cho trẻ em chịu
phẫu thuật lớn.
Gây tê vùng, đặc biệt là gây tê ngoài màng
cứng có luồn catheter là phương pháp giảm đau
hữu hiệu từ trong mổ cho tới sau mổ 48 giờ:
bệnh nhi tỉnh sớm, giảm được tác dụng phụ của
thuốc mê, thuốc giảm đau gốc á phiện.
Cần hình thành khoa giảm đau để có phác
đồ điều trị phù hợp để giảm đau có hiệu quả và
an toàn hơn cho tất cả bệnh nhi khi tới bệnh
viện.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

Anand KJS & al, (2001). “An international consensus statement
for the prevention and manegement of pain in the new born”.
Arch Pediatr Adolesc Med 2001; 155: 173-80.
Bạch văn Cam, Đặng Thanh Tuấn, (2001). “Hồi sức hô hấp
lồng ngực ở trẻ em”. Hội nghị KHKT trường ĐHYD TP.HCM,
Y học TP.HCM, phụ bản số 4 tập 5: 28 – 31.
Broadman LM, Rice LJ, Hannallah RS, (1998). “Testing the
validity of an objective pain scale for infants and children”.
Anesthesiology. 69: A770
Dalens B, (1995). “Règle de sécurité en anesthésie locorégionale
chez l’enfant”. Conférences d’actualisation 1995. Congrès
National d’Anesthésie et de Réanimation. Masson, 143 – 152.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

5

6

7

8

9
10

11

12

13
14

15

16

17

18

Nghiên cứu Y học

Écoffey C, (1995). “Les blocs périmédulaires chez l’enfant”.
Comptes rendus du Congrès annuel de l’ADARPEF, édition
Pradel 239 – 256.
Feldman M, (1999). “La douleur du prématuré et du
nouveauné”. La douleur chez l’enfant. C. Ecoffey, I. Murat. M
édecin – Sciences – Flammarion, Paris 133 – 47.
Fletcher D, (1996). “Analgésie balancée”. Conférences
d’actualisation 38è Congrès National d’Anesthésie et de
Réanimation, Elservier, Paris et SFAR: 171 – 178.
Huỳnh Hồng Hạnh, (2007). “Đánh giá hiệu quả giảm đau sau
mổ ở trẻ em bằng Morphine truyền tĩnh mạch liên tục”. Luận
văn tốt nghiệp thạc sĩ y học, năm 2007.
Murat I, (1997). “Anesthésie locorégionale chez l’enfant”.
Conférence d’experts Ann Fr Anesth Réanim, 16: 985 –1029.
Nguyễn Thị Thanh, (2004). “Hiệu quả và tính an toàn của gây

tê xương cùng bằng Bupivacaine + Clonidine trong mổ thoát vị
bẹn ở trẻ em”. Hội nghị GMHS 3-01-2004.
Nishina K, Mikawa K, (2002). “Clonidine in pediatric
anesthesia”. Current Opinion Anesthesiology, 15: 309 – 316.
Phan Thị Minh Tâm, (1998). “Điều trị đau sau mổ ở trẻ em “.
Kỷ yếu công trình nghiên cứu khoa học - kỹ thuật y - dược
chào mừng 300 năm Sài Gòn – thành phố Hồ chí Minh, 243 –
245.
Phan Thị Minh Tâm, (1999). “ Gây tê vùng ở trẻ em”. Hôi nghị
GMHS tháng 01/1999.
Phan Thị Minh Tâm, (2000). “Phối hợp Bupivacaine và
Morphine gây tê ngoài màng cứng ở trẻ em”. Luận văn tốt
nghiệp thạc sĩ y học, Đại Học Y dược TP HCM, năm 2000.
Phan Thị Minh Tâm, (2001). “Phối hợp Bupivacaine –
Clonidine trong GTNMC ở bệnh nhi phẫu thuật còn ống động
mạch”. Hội nghị KHKT trường ĐH Y Dược TP.HCM lần XIX,
tháng 12/2001.
Phan Thị Minh Tâm, (2004). “Giảm đau trong và sau mổ bằng
GTNMC trên phẫu thuật lớn ở trẻ em”. Hội nghị Khoa học kỹ
thuật nhi khoa 2004 BV Nhi đồng 2, 03/12/2004: 113 – 122.
Phan Thị Minh Tâm, (2007). “Phối hợp Bupivacaine với
Clonidine hay Fentanyl liên tục qua KT ngoài màng cứng ở trẻ
em chịu phẫu thuật lớn”. Hội nghị khoa học Nhi khoa Việt –
Úc lần IV, 7 – 9/11/2007: 169 – 183.
Wong DL, Baker CM, (1998). “Pain in children: comparison of
assessment scale. Pediatr” Nurs 14: 9-17.

389