Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi: Báo cáo 119 trường hợp

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG
Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: BÁO CÁO 119 TRƯỜNG HỢP
Trần Văn Dễ*, Trần Văn Tuấn*

TÓM TẮT
Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng ở trẻ em
tại bệnh viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015.
Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, không đối chứng với 119 bệnh nhi viêm
ruột thừa chưa có biến chứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014
đến 04/2015.
Kết quả: Trong 119 bệnh nhi, có 63,9% nam và 36,1% nữ . Tỷ lệ nam/nữ là 1,7. Tuổi trung bình là 6,4 (315). Kỹ thuật được sử dụng là kỹ thuật "in".Số trocar sử dụng trong mổ là 3 (10-5-5 mm). Áp lực ổ bụng là 1015 mmHg, không có biến chứng tăng CO2 máu.Thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút. Thời gian tái lập lưu
thông tiêu hóa trung bình là 15,2 giờ. Chỉ có 3,3% số bệnh nhi có biến chứng nhẹ sau mổ, không có trường hợp
nào phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày.
Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em hoàn toàn an toàn và hiệu quả.
Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa.

ABSTRACT
LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CHILDREN: A REPORT OF 119 CASES
IN SIMPLE APPENDICITIS
Tran Van De, Tran Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 34 - 48
Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) was performed in adult in 1983 by Kurt Semm. The first report
of LA in children was by Ure et al in 1991 and become popular now, but LA in children have just applied in
Cantho’s Children Hospital by 1/2014. This study avaluates the outcome of LA in simple appendicitis from April
2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Material and methods: We performed a prospective study of 119 children undergoing LA for acute
appendicitis (AA) from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.
Results: The study inclued 119 patients who underwentLA for AA. Male female ratio was 1.7 (63.9% males

and 36.1% females), aged 3 to 15 years (mean 9.84). The appendectomy had been carried out by "in"technique.
We used 3 trocars (one trocar 10mm under umbilicus, two trocars 5 mm in the right quadrant and suprapubic).
Abdominal presures changed from 10 to 1 5mmHg and without complication of increased PCO2. The mean
operating time was 43 minutes. The mean time returning to full diet was 15.2 hours. Minor post operative
complications were 3.3% without reoperation. The mean length of hospital stay was 5 days.
Conclusions: LA is a safe and effective laparoscopic procedure in children with simple appendicitis.
Key words: Laparoscopic appendectomy.

*Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Văn Dễ, ĐT: 0918864649, Email:

34

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh lý viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu
bụng ngoại khoa thường gặp nhất trong các
bệnh lý ngoại khoa. Ở trẻ em, viêm ruột thừa xảy
ra ở mọi lứa tuổi và chiếm tỉ lệ 1/3 các bệnh có
liên quan đến bệnh lý đau bụng cấp được nhập
viện. Gần đây, mặc dù được sự trang bị ngày
càng nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh
hiện đại như siêu âm màu, cắt lớp vi tính, nhưng
việc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa ở trẻ em
vẫn còn tương đối khó khăn nên tỉ lệ viêm ruột
thừa có biến chứng vẫn còn nhiều cũng như
phẫu thuật ruột thừa không viêm.

Do vị trí địa lý và tính chất đặc thù của công
tác phẫu nhi, Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Nhi
Đồng Cần Thơ hiện tại được coi là trung tâm
phẫu thuật nhi khoa của khu vực Đồng bằng
sông Cửu Long, việc tiếp nhận và điều trị bệnh
lý viêm ruột thừa là khá nhiều, tuy nhiên, áp
dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa
ở trẻ em chưa được thực hiện và vì thế hầu như
chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để có
đối chứng so sánh kết quả với các tác giả trong
và ngoài nước.

Mục tiêu nghiên cứu
Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng, giá trị của siêu âm chẩn đoán viêm ruột
thừa chưa có biến chứng ở trẻ em.
Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soiđiều trị
bệnh lý viêm ruột thừa chưa có biến chứngở trẻ
em.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Đối tượng
Đối tượng nghiên cứu
Gồm các bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống, nhập
viện tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần
Thơ, được chẩn đoán xác định là viêm ruột
thừavà được điều trị cắt ruột thừa bằng phẫu
thuật nội soi.
Tiêu chuẩn chọn BN
Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán trước

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

mổ và sau mổ đều là VRT chưa có biến chứng,
tuổi từ 15 trở xuống, được gia đình (cha, mẹ,
người nuôi dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý
xin mổ nội soi cắt ruột thừa sau khi được giải
thích lợi ích của phương pháp PTNS.
Các bệnh nhi này phải có hồ sơ đầy đủ các
dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau
mổ.
Không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây.
Không có chống chỉ định trong PTNS.

Tiêu chuẩn loại trừ
Bệnh nhi có tiền sử vết mổ cũ ở vùng bụng.
Bệnh nhi bị VRT đã có biến chứng viêm
phúc mạc do thủng ruột thừa, đám quánh, áp xe,
các chống chỉ định của gây mê, hồi sức và bơm
khí CO2 phúc mạc; các chống chỉ định khác như
rối loạn đông máu.
Bệnh nhi có thể trọng < 10 kg.
Chẩn đoán sau mổ là các bệnh lý khác ngoài
bệnh lý VRT.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu
Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại- Bệnh

viện Nhi Đồng Cần Thơ.
Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/4/2014 đến
1/4/2015.

Phương pháp nghiên cứu
Loại hình nghiên cứu
Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu,
cắt ngang, mô tả, có can thiệp, không đối chứng.
Cỡ mẫu
Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên
cứu mô tả cắt ngang:
Z 21 -α/2 p (1 – p)
n=
d2
Với n: Cỡ mẫu
d: Sai số cho phép. Chọn d=0,05 .
p: Tỷ lệ % thành công của nghiên cứu trước
là 95% nên p= 0,95.

35


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α=
0,05% thì Z21- α/2 = 1,96.
Tính cụ thể:

N = [(1,96)2x 0,95 x(1 – 0,95)]/0,052 = 77
Thực tế chúng tôi chọn được 119 bệnh nhân
thỏa các điều kiện trên.

Phương pháp chọn mẫu
Mẫu được chọn đưa vào nghiên cứu bao
gồm tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán VRT,
các bệnh nhi này có triệu chứng lâm sàng và cận
lâm sàng của một VRT chưa có biến chứng, được
điều trị bằng PTNS tại Khoa Ngoại Bệnh viện
Nhi Đồng Cần Thơ.
Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ
và sau mổ đều là bệnh lý VRT chưa có biến
chứng.
Tất cả các bệnh nhân phải có hồ sơ đầy đủ về
các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu
thuật, kết quả giãi phẩu bệnh, kết quả theo dõi
và đánh giá kết quả sau mổ. Các hồ sơ trên đều
được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của
bệnh viện.
Không có tiền sử vết mổ cũ.
Không có chống chỉ định trong phẫu thuật
nội soi.
Tất cả cha, mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp
của bệnh nhân được giải thích về lợi ích và nguy
cơ của phương pháp PTNS, được họ đồng ý
phẫu thuật và tiến hành thu thập dữ liệu đưa
vào nghiên cứu.

Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch

cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân
trung tính/bạch cầu lympho.
Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT
chưa có biến chứng.
Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành
siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc siêu
âm tại giường.
Phân tích, so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ
chẩn đoán đúng, tỷ lệ tiên đoán dương tính và
âm tính của siêu âm.

Phương pháp chẩn đoán sớm viêm ruột thừa
Phương pháp chẩn đoán bằng bảng điểm
Alvarado
Bảng điểm được Alvarado miêu tả và áp
dụng lần đầu vào năm 1986 với nghiên cứu
305 bệnh nhân từ 4-80 tuổi. Hiện nay phương
pháp rẻ tiền và dễ thực hiện này được áp
dụng khá phổ biến tại các bệnh viện để chẩn
đoán sớm bệnh lý VRT. Theo Phạm Thị Minh
Rạng và cs thang điểm Alvarado có giá trị và
chính xác trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em
với điểm cắt trên 7(16).
Bảng 1: Bảng điểm Alvarado

Triệu chứng

Dấu hiệu

Nội dung nghiên cứu

Đặc điểm chung
Giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng.
Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm
sàng
Lâm sàng:thời gian có triệu chứng đau bụng
đến lúc mổ, tính chất đau, vị trí đau khởi phát và
các triệu chứng khác.

Cận lâm sàng

Đau khu trú hố
chậu phải
Chán ăn
Nôn
Phản ứng hố
chậu phải
Đau khi ấn hố
chậu
0
Sốt > 37.5 c
Số lượng bạch
9
cầu>10x 10 /l

Tổng cộng

Có

Không

1

0

1
1

0
0

2

0

1

0

1

0

2

0

9
Điểm

Đánh giá

< 5 điểm

Ít có khả năng VRT

5- 6 điểm
7 – 8 điểm

Nghi ngờ
VRT chắc chắn

> 8 điểm

VRT rất chắc chắn

Thân nhiệt, tần số mạch của BN.

36

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Nhận xét: Phương pháp chẩn đoán bằng tỉ lệ
N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu
lympho: ≥ 3,5 : có VRT, < 3,5: không VRT).

Nghiên cứu Y học

- Giải thích cho gia đình bệnh nhân (Cha,

Mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp) đồng ý và ký
cam đoan trước mổ.

Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng điểm
Alvarado và tỉ lệ N/L: BN được chẩn đoán VRT
khi có điểm Alvarado ≥ 7 và tỷ lệ N/L ≥ 3,5.

- Bệnh nhân nằm ngửa, sau khi đặt xong các
trocar thì đầu thấp và nghiêng trái.

Trang thiết bị phẫu thuật nội soi
Chúng tôi sử dụng bộ PTNS của hãng
Olympus.

Theo dõi các thông số: Nhịp thở, nhịp tim,
điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, nồng độ
CO2 trong máu bằng Monitoring,

Tư thế bệnh nhân:

Đặt thông tiểu.

Các thiết bị cho hình ảnh
Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc, áp lực từ 10 – 15 mmHg trong
khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp
của bệnh nhân.

Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh
nhân.

Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng
cho kính soi ổ bụng.

Phụ mổ 1 cầm đèn nội soi đứng cạnh bên
phải phẫu thuật viên chính.

Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và
dẫn lên màn hình.

Phụ mổ 2 dụng cụ đứng đối diện phẫu thuật
viên chính.

Đèn soi đường kính 10 mm góc 300.
Màn hình LCD 20 inches độ phân giải cao.

Các dụng cụ thao tác
Các trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua
thành bụng đặt trocar đưa các dụng cụ phẫu
thuật nội soi vào ổ bụng.
Kìm Maryland 5 mm để phẫu tích mạc treo
ruột thừa và các tổ chức liên quan.
Kìm grasper 5mm để kẹp cố định RT.
Kéo 5 mm.
Que inox xỏ chỉ (Endoloop).
Bộ hút, tưới rửa.
Máy đốt điện nội soi đơn cực.

Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi
Trước mổ:

- Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn
đoán xác định.
- Bác sĩ gây mê khám toàn diện để gây mê
toàn thân.
- Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và
mổ nội soi ổ bụng.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Gây mê nội khí quản.
Sát trùng, trải khăn mổ.

Kỹ thuật mổ
- Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phương
pháp mở:
- Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc
mạc. Qua lỗ mở này đặt trocar 10 mm với nòng
kim loại đầu tù và nối ống bơm khí CO2 vào
khoang phúc mạc. Áp lực ổ bụng được chỉ định
theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Theo dõi
nồng độ CO2 trong máu của bệnh nhân để tăng
giảm áp lực và lưu lượng CO2. Với trẻ nhỏ dưới
6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng được cài đặt trong
khoảng từ 8 – 12 mmHg. Đối với bệnh nhân từ
10 đến 15 tuổi, áp lực CO2 được bơm từ 12– 14
mmHg. Đèn nội soi được đặt qua lỗ trocar ở rốn
có ưu điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ
động cao, dễ dàng hướng được ống soi về các
phía, giúp cho thao tác cắt và lấy ruột thừa ra
thuận lợi nhất, cũng như việc tưới rửa các hố

trong khoang bụng.
- Đặt ống soi 10 mm góc 300.
- Qua Camera quan sát và đánh giá tình
trạng ruột thừa viêm cũng như tình trạng ổ
bụng.

37


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

- Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ
vị và hố chậu trái, qua hai đường rạch này đặt
tiếp hai trocar 5 mm.

Aminoglycoside.

- Qua hai trocar 5 mm đặt các dụng cụ nội soi
như Maryland hoặc Grasper để thao tác.

Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến
khi ra viện.

- Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT
như mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra
khỏi thành bụng: thường dùng Maryland và đầu
ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng
chưa, ở vị trí nào của RT.

Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn
uống được, không sốt.

- Dùng Grasper kẹp vào đầu hay thân RT
(nếu RT không dọa vỡ) hoặc mạc treo phần tiếp
giáp đầu RT để căng nâng lên bộc lộ rõ mạc treo
RT.

Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu

- Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để
cầm máu và cắt đốt mạc treo ở phía sát ruột thừa
cho tới tận gốc ruột thừa.
- Cột gốc RT bằng nút Roeder chỉ Vicryl 1-0
sau đó cắt ruột thừa và cho vào bao đựng bệnh
phẩm.
- Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành
bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ
cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược
dòng.
- Rửa ổ bụng tại hố manh tràng hoặc
Douglas bằng Nacl 0,9 % nếu cần.
- Dùng meche nội soi 5mm hoặc 10mm lau ổ
bụng.
- Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi
thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT,
gốc RT.
- Đem RT ra ngoài qua lỗ trocar rốn.
- Xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút

hết các trocar và đóng lại lỗ trocar rốn bằng chỉ
Vicryl 0-0. Khâu các lỗ trocar bằng chỉ nylon 4-0.
- Gửi giải phẫu bệnh mẫu RT.

Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu
Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại:
Dextrose Lactate theo kg thể trọng bệnh nhi.
Dùng kháng sinh sau phẫu thuật:
Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp nhóm

38

Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch
theo thể trọng.

Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1
tháng hoặc liên lạc với gia đình bệnh nhi qua
điện thoại để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật.

Thu thập thông tin
Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ
lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu
thu thập thông tin, bao gồm các chỉ tiêu quan sát
sau đây:
Trước khi phẫu thuật
Các yếu tố chung về tuổi, giới, cân nặng.
Địa chỉ, sống vùng nông thôn hay thành thị.
Giờ, ngày, tháng vào viện.
Lý do vào viện.
Nghiên cứu yếu tố thời gian:

+ Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi
được phẫu thuật.
+ Từ khi vào viện cho đến khi được phẫu
thuật.
Các biểu hiện lâm sàng:
Có sốt hay không, nhiệt độ.
Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu
chứng về tiêu hoá, tiết niệu.
Các dấu hiệu thực thể: Điểm đau Mc Burney,
điểm Lanz, Clado. Phản ứng thành bụng, co
cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.
Các biểu hiện cận lâm sàng:
+ Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa
nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung
tính/ Lympho.
+ Kết quả siêu âm ổ bụng: Có hoặc không ghi
nhận hình ảnh VRT, dịch ổ bụng.

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Trong lúc phẫu thuật
Áp lực bơm hơi ổ bụng.
Tình trạng ổ bụng: dịch ổ bụng.
Vị trí RT trong ổ bụng: vị trí điển hình, sau
manh tràng, trong tiểu khung, vị trí khác.
Tình trạng RT: viêm cấp, mưng mủ.
Những khó khăn gặp trong mổ.
Thời gian mổ: được tính từ lúc bắt đầu rạch

da cho đến khi đóng xong các lỗ trocar.

Sau phẫu thuật
Thời gian lưu thông tiêu hoá trở lại: có trung
tiện, tính bằng giờ.
Tình trạng vết mổ: nhiễm trùng là khi có
viêm nề đỏ, có dịch hay mủ vết mổ.
Các biến chứng sau phẫu thuật: sớm và
muộn.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: tính từ
ngày bệnh nhân được phẫu thuật đến khi ra
viện.

Phương pháp đánh giá kết quả
Tiêu chuẩn thành công của PTNS
Cắt được RT và xử lý được gốc RT, lau rửa ổ
bụng và dẫn lưu (nếu có), bệnh nhân khỏi bệnh
và ra viện.
Cắt được RT, bệnh nhân không có các biến
chứng như: nhiễm trùng trocar, có ổ đọng dịch
trong ổ bụng điều trị nội khoa có kết quả, không
phải mổ lại, khỏi và ra viện.

Phẫu thuật nội soi không thành công khi
Không thực hiện được việc tìm và cắt RT,
hoặc chảy máu, thủng ruột…phải chuyển sang
mổ mở.
Có các biến chứng như chảy máu sau mổ, áp
xe trong ổ bụng, VPM sau mổ do dò manh tràng
phải mổ lại hay bệnh nhân tử vong.

Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả kiểm tra sau 1 tháng: Sau 1 tháng
bệnh nhân được khám lại hoặc đánh giá qua
mẫu câu hỏi, hoặc qua điện thoại.

Nghiên cứu Y học

biến chứng liên quan tới cuộc mổ như dò chỉ hay
nhiễm khuẩn vết mổ, dính và tắc ruột sau mổ,
thoát vị lỗ trocar.
Trung bình: bệnh nhân có các biến chứng
nhẹ do PTNS nhưng điều trị khỏi như dò chỉ,
đau vết mổ.
Xấu: có biến chứng điều trị không kết quả,
phải mổ lại do tắc ruột, do thoát vị lỗ trocar.

Phương pháp kiểm soát sai số
Không đưa vào nghiên cứu các mẫu không
thỏa mãn các điều kiện thu thập số liệu như trên,
nằm ngoài thời gian nghiên cứu.

Phương pháp xử lý và phân tích số liệu
Đánh giá kết quả sớm bằng khám hoặc quan
sát trực tiếp bệnh nhân trước mổ và sau mổ, ghi
chép đầy đủ các thông tin về đặc điểm dịch tễ,
lâm sàng, cận lâm sàng, quá trình mổ, quá trình
theo dõi và điều trị sau mổ, theo mẫu phiếu thu
thập số liệu. Lập danh sách bệnh nhân theo hồ
sơ bệnh án, hẹn tái khám lại sau mổ 1 tháng để

đánh giá trực tiếp kết quả cuộc mổ, hoặc gián
tiếp qua điện thoại.
Xử lý kết quả: số liệu được tập hợp và xử lý
thông kê trên phần mềm thống kê SPSS 22.0 và
bảng tính Exel 2013. Kết quả so sánh khác nhau
có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.

Đạo đức trong nghiên cứu
Tất cả bệnh nhi được gia đình (cha, mẹ,
người nuôi dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý
tham gia nghiên cứu.
Bệnh lý VRT chỉ được điều trị bằng phương
pháp ngoại khoa nên nghiên cứu này không sai
phạm về vấn đề y đức

KẾT QUẢ
Đặc điểm chung
Tuổi bệnh nhân
Bệnh lý VRT gặp ở bất kỳ lứa tuổi nào ở trẻ
em, thấp nhất ở tuổi sơ sinh và cao nhất ở lứa
tuổi từ 12-18. Kết quả ở bảng 3.1 cho thấy tuổi
trung bình của cả nhóm là 9,84 ( từ 3 – 15 tuổi.

Tốt: bệnh nhân khỏi hoàn toàn không có các

Chuyên Đề Ngoại Nhi

39

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Tuy nhiên, tuổi trung bình của bệnh nhân chúng
tôi cao hơn của Phạm Thị Minh Rạng(16)
Tỷ lệ nhóm trên 10 tuổi là 52,9%. Tỷ lệ mắc
bệnh ở các nhóm tuổi dưới 5 tuổi, 5-9 tuổi và trên
10 tuổi của chúng tôi lần lượt là 1,7%, 45,4% và
52,95% cũng phù hợp với một nghiên cứu của
Shahram Aarabi và cs trên 2 878 324 trường hợp
VRT ở trẻ em tại Mỹ trong 4 năm từ 2000-2006
(5,6%, 31,5%, 62,9%).

Giới tính
Nguy cơ mắc bệnh VRT trong vòng đời giữa
nam và nữ có sự khác biệt: 9% ở nam giới và 7%
ở nữ giới. Như vậy tỷ lệ mắc bệnh ở trẻ nam sẽ
nhiều hơn nữ. Trong 119 bênh nhân được
nghiên cứu của chúng tôi, tỷ lệ trẻ em nam mắc
bệnh nhiều hơn nữ 1,7 lần (63,9%/36,1%). Điều
này hoàn toàn phù hợp với y văn và tương tự
với một số công trình nghiên cứu của các tác giả
trong và ngoài nước khác.
Phân bố bệnh nhân theo nơi cư trú
Có tác giả cho rằng VRT hay xảy ra ở người
thành phố hơn người nông thôn vì chế độ ăn ít
rau, nhiều đạm hay bị VRT do chất đạm ứ trệ
không hấp thu hết bị phân huỷ gần ruột thừa
làm viêm lan sang ruột thừa. Tuy nhiên, kết quả

phânbố bệnh nhân theo nơi cư trú của chúng tôi
tại bảng 2 lại thể hiện số bệnh nhân cư trú tại
nông thôn (67,2%) nhiều hơn gấp 2 lần so với cư
trú tại thành thị (32,8%) với p< 0,05.
Cân nặng
Nhóm bệnh nhân của chúng tôi có cân nặng
trung bình là 30,85± 11,5 kg, cân nặng dao động
từ 16 – 68 kg do nhóm tuổi của nghiên cứu
chúng tôi từ 3-15 tuổi.

Đặc điểm lâm sàng
Thời gian trung bình từ lúc khởi bệnh đến khi
được phẫu thuật
Thời gian từ lúc khởi bệnh đến khi được
phẫu thuật là khoảng thời gian bệnh nhân bắt
đầu xuất hiện các dấu hiệu đầu tiên của bệnh
như đau bụng, sốt nhẹ cho đến khi được phẫu
thuật. Kết quả ở bảng 3 cho thấy thời gian trung

40

bình của giai đoạn này là 36 giờ chứng tỏ đa số
bệnh nhân được phẫu thuật với thời gian tương
đối hợp lý với kết quả VRT chưa có biến chứng.
Tắc nghẽn lòng ruột thừa do phì đại nang
lymphô theo sau một số bệnh nhiễm khuẩn
vùng họng hầu hay hệ tiêu hóa đã được nhiều
tác giả ghi nhận. Điều này giải thích 10% bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có
thời gian từ lúc có triệu chứng khởi phát bệnh

như sốt hoặc đau bụng cho đến khi được phẫu
thuật lớn hơn 48 giờ hoặc thậm chí hơn 72 giờ
nhưng VRT vẫn không có biến chứng thủng hay
hoại tử.
Số bệnh nhân được thực hiện phẫu thuật từ
lúc khởi phát bệnh ở nhóm dưới 48 giờ chiếm đa
số với tỷ lệ 89,9% phù hợp với kết quả giải phẫu
bệnh với đa số là VRT mưng mủ hoặc hoại tử
chưa vỡ (93,28%) với p< 0,05.
So sánh kết quả thời gian trung bình từ lúc
khởi bệnh đến khi được phẫu thuật với phân bố
theo nơi cư trú không thấy sự khác biệt có ý
nghĩa với p= 0,6 (p> 0,05) cho thấy thời gian được
xử lý VRT ở 2 nhóm nông thôn và thành thị đều
như nhau.

Thời gian trung bình từ lúc nhập viện đến khi
được phẫu thuật
Một chỉ tiêu quan trọng để đánh giá sự thành
thục trong chẩn đoán và điều trị VRT ở trẻ em là
khoảng thời gian trung bình từ lúc nhập viện
đến khi được phẫu thuật, được tính từ khi bệnh
nhân đến bệnh viện, được khám bệnh, làm xét
nghiệm, theo dõi, chẩn đoán xác định đến khi
được phẫu thuật.
Với kết quả được trình bày ở bảng 3.4 chúng
tôi có thời gian trung bình là 3,87 ± 3,17 giờ, thấp
nhất là 45 phút và cao nhất là 15 giờ, Đa số bệnh
nhân được thực hiện phẫu thuật trước 6 giờ
(75,6%) do có chẩn đoán xác định sớm và phù

hợp qua các xét nghiệm cận lâm sàng và siêu âm.
Cơ sở vật chất của bệnh viện chúng tôi (chỉ có 1
phòng mổ cấp cứu và 1 hệ thống nội soi phẫu
thuật, thời gian chờ đợi kết quả cận lâm sàng)

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
cũng góp phần làm gia tăng số lượng ở nhóm
bệnh nhân có thời gian trên 12 giờ (10%).

Triệu chứng cơ năng
Kết quả nghiên cứu cho thấy, các biểu hiện
triệu chứng cơ năng nằm trong bệnh cảnh điển
hình của một VRT: đau bụng, sốt, nôn, rối loạn
tiêu hóa dễ nhầm với các bệnh lý thông thường ở
trẻ em.
Đau bụng là triệu chứng cơ năng bao giờ
cũng hiện diện, biểu hiện đau bụng chiếm 100%
các trường hợp trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi. Kết quả ở bảng 5 và 6 cho thấy đa số
đau HCP và một nửa bụng phải (54,6%) kế đến
đau quanh rốn (35,3%). Nôn, buồn nôn chiếm
65,7%. Bên cạnh đó có 4,2% bệnh nhân biểu hiện
rối loạn tiêu hóa như táo bón hoặc tiêu chảy.
Sốt là một biểu hiện toàn thân. Tuy nhiên sốt
là triệu chứng không đặc hiệu vì cũng là triệu
chứng chung của các hội chứng nhiễm khuẩn
khác. Kết quả ở bảng 3.7 cho thấy trong nghiên

cứu của chúng tôi, chỉ có 7% bệnh nhân không
có sốt, phổ biến có sốt nhẹ và vừa chiếm 87%, sốt
cao chỉ chiếm 6%.

Triệu chứng thực thể
Nhóm bệnh nhân có điểm Mc Burney đau
chiếm đa số với tỷ lệ 97,5%, điểm đau thấp Clado
cũng được ghi nhận 10% tổng số bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi ở bảng 8. Ngoài
ra hầu hết bệnh nhân có phản ứng thành bụng
chiếm 73,1%.
Qua nghiên cứu kết quả đặc điểm chung và
các triệu chứng lâm sàng cho thấy phù hợp với y
văn và các nghiên cứu của các tác giả khác.

Đặc điểm cận lâm sàng và các phương pháp
chẩn đoán

Nghiên cứu Y học

Số lượng bạch cầu: Số lượng bạch cầu trung
bình là 14. 377 ± 4396 BC/mm3 (từ 6.304 – 25.200
BC/mm3). Tỷ lệ bệnh nhân có số lượng bạch cầu
tăng trên 10.000 BC/c mm3 chiếm chủ yếu
(89,1%) so với nhóm bạch cầu dưới 10.000/ mm3
(10,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với
p< 0,05. Tỷ lệ này phù hợp với công trình của
Mesut Yazici và cs nghiên cứu trên 183 trường
hợp VRT chưa có biến chứng ở trẻ em có kết quả
là 88,6% và 11,4%.

Nghiên cứu số lượng bạch cầu ở điểm cắt
10.000 BC/ mm3 chúng tôi có kết quả độ nhạy của
số lượng bạch cầu là 89,07%, độ đặc hiệu 50%,
giá trị tiên đoán dương tính 99,06% và giá trị tiên
đoán âm tính 7,1%.
Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính: Kết quả ở
bảng 10 cho thấy tỷ lệ trung bình bạch cầu đa
nhân trung tính trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi là 76,9± 9,6% (từ 40-93%). Tỷ lệ bệnh
nhân có bạch cầu đa nhân trung tính.
> 70% (87,4 %) chiếm đa số so với N< 70%
(12,6%), sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với
p<0,05. Một nghiên cứu của N. V. Doraiswamy
cho kết quả tương tự với tỷ lệ tăng bạch cầu đa
nhân trung tính ở trẻ bị VRT chưa biến chứng là
87,09%.
Nghiên cứu yếu tố chẩn đoán của tỷ lệ bạch
cầu đa nhân trung tính ở điểm cắt 70% chúng tôi
có kết quả độ nhạy của yếu tố này là 87,4%, độ
đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương tính
99,04% và giá trị tiên đoán âm tính 6,25%.
Qua kết quả nghiên cứu 2 yếu tố số lượng
bạch cầu ở trên đối với bệnh lý VRT chưa có biến
chứng và so sánh với các tác giả khác chúng tôi
thấy các yếu tố độ nhạy và giá trị tiên đoán
dương tính đều cao hơn các tác giả này.

Nghiên cứu bạch cầu
Bảng 1. So sánh kết quả nghiên cứu bạch cầu.
Tác giả

Mesut Yazici

(22)

Yusuf Sevim

(19)

Độ nhạy %
89
69,5
76,6

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Độ đặc hiệu %
32
57,4
59,3

PPV % (*)
81
-

NPV % (*)
19
-

Yếu tố chẩn đoán
Số lượng bạch cầu

Tỷ lệ BCĐNTT**
Số lượng bạch cầu
Tỷ lệ BCĐNTT

41


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học
Tác giả
Zuhoor

(1)

Chúng tôi

Độ nhạy %
75,43
65,43
89,07
87,4

Độ đặc hiệu %
65,52
68,97
50
50

PPV % (*)

96,4
96,2
99,06
99,04

NPV % (*)
18,1
14,2
7,1
6,25

Yếu tố chẩn đoán
Số lượng bạch cầu
Tỷ lệ BCĐNTT
Số lượng bạch cầu
Tỷ lệ BCĐNTT

* PPV (Positive predictive values): giá trị tiên đoán dương tính. * NPV (Negative predictive values): giá trị tiên đoán âm tính.
** BCĐNTT: Bạch cầu đa nhân trung tính

Nhận xét: Cũng qua kết quả bảng 1, độ đặc
hiệu và giá trị tiên đoán âm tính của 2 yếu tố
trên của chúng tôi rất thấp nên trên thực tế
lâm sàng chúng tôi không áp dụng một tiêu
chí riêng rẽ để chẩn đoán VRT chưa có biến
chứng ở trẻ em mà phải kết hợp nhiều tiêu chí
lâm sàng khác như thăm khám bệnh nhân,
bảng điểm Alvarado, tỷ lệ N/L, siêu âm. Nhận
định này cũng được Zuhoor nêu lên trong
nghiên cứu trên 456 bệnh nhân(1).

Các phương pháp chẩn đoán
Chẩn đoán VRT cấp bằng tỷ lệ N/L ≥ 3,5
Trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ N/L ≥
3,5 có độ nhạy là 81,2%, độ đặc hiệu 50% đều
thấp hơn so với kết quả của Mesut Yazici và cs
với tỷ lệ tương ứng là 90% và 88% nhưng khá
gần với kết quả của Yusuf Sevim (76,6% và
59,3%)(19) .
Hiện nay, mặc dù có nhiều ý kiến sử dụng tỷ
lệ N/L trên lâm sàng ở một số tác giả còn nhiều
điểm không tương đồng, nhưng với kết quả ở
bảng 11 cho thấy phương pháp này có độ chính
xác 80,67%, nên chúng tôi vẫn áp dụng như là
một công cụ dễ thực hiện nhằm hỗ trợ chẩn
đoán xác định VRT ở trẻ em tương tự như đề
xuất của Yazici (22).

Chẩn đoán VRT bằng bảng tính điểm thực
hành Alvarado
Chúng tôi áp dụng điểm số của bảng tính
Alvarado ở điểm cắt 7 có kết quả tỷ lệ chẩn
đoán chính xác là 66,38% cao hơn nghiên cứu
của Shizad Nasiri (62,7%)(13) . Khi phân tích và
so sánh với các tác giả thực hiện trên trẻ em
chúng tôi thấy độ nhạy và độ đặc hiệu của
chúng tôi thấp hơn và cao hơn của Shizad
Nasiri(13) (bảng 2).

42

Bảng 2. So sánh giá trị chẩn đoán của bảng điểm
Alvarado
Tác giả
(7)
Jagdish B Karia
Phạm Thị Minh Rạng
(16)
và cs
Shizad Nasiri và
(13).
cs
Chúng tôi

Độ nhạy %
100

Độ đặc hiệu %
82

68,7

87,5

65,7

37,5

66,7

50

Nhận xét: Tỷ lệ âm tính giả của bảng điểm
Alvarado trong nghiên cứu của chúng tôi khá
cao chiếm tỷ lệ 37% cho thấy việc khai thác tiền
sử bệnh và triệu chứng trên lâm sàng ở trẻ em
rất khó khăn.

Chẩn đoán VRT bằng phương pháp kết hợp tỷ
lệ N/L và bảng điểm Alvarado
Do tỷ lệ âm tính giả của bảng điểm Alvarado
nên khi kết hợp 2 phương pháp chẩn đoán bảng
điểm Alvarado và tỷ lệ N/L ≥ 3,5 chúng tôi có tỷ
lệ chẩn đoán phù hợp thấp (56,3%), độ nhạy và
độ đặc hiệu cũng tương tự (56,4% và 50%), được
trình bày ở bảng 15. Tuy vậy, sự kết hợp 2
phương pháp này có giá trị tiên đoán dương tính
rất cao 98,5% và vì đây là phương pháp có cơ sở
chủ yếu là các triệu chứng lâm sàng và các xét
nghiệm cơ bản mà bất cứ cơ sở y tế nào cũng có
thể thực hiện được nên chúng tôi vẫn áp dụng
để chẩn đoán và quyết định phẫu thuật VRT ở
trẻ em.
Chúng tôi chỉ lưu ý khi dùng phương pháp
kết hợp này nếu có chẩn đoán không phải VRT
thì nên chú ý đánh giá lại lâm sàng và cần có thời
gian theo dõi thêm vì giá trị tiên đoán âm tính
của phương pháp này rất thấp chỉ 1,9%.

Kết quả và giá trị của chẩn đoán siêu âm

Hiện nay hầu hết các cơ sở y tế đều áp dụng
siêu âm như là một phương pháp chẩn đoán
hình ảnh được ưu tiên thực hiện trong chẩn

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
đoán VRT. Trong nghiên cứu của chúng tôi 100%
bệnh nhân được siêu âm trước mổ với tỷ lệ chẩn
đoán chính xác so với kết quả giải phẫu bệnh là
95,7%. Tuy nhiên, khi xác định dịch ổ bụng ở
bệnh nhân VRT chưa biến chứng qua siêu âm có
độ chính xác thấp chỉ chiếm tỷ lệ 16,36%.
So sánh giá trị của siêu âm với một số tác giả
thực hiện trên trẻ em được phẫu thuật VRT chưa
có biến chứng trình bày tại bảng 3.
Bảng 3. So sánh giá trị của siêu âm chẩn đoán VRT ở
trẻ em.
Độ chính Độ nhạy Độ đặc hiệu
xác %
%
%
72,4
71,2
83,3

Tác giả
(13)

Shizad Nasiri
Phạm Thị Minh
(16)
Rạng

Nguyễn Hồng Ninh
Chúng tôi

(14)

54,7

52,8

71,8

89,76

84,33

96

95,7

95,72

50

Nhận xét: Mặc dù giá trị của siêu âm chẩn
đoán VRT chưa có biến chứng ở trẻ em thay đổi

phụ thuộc số lượng bệnh nhân nghiên cứu, kinh
nghiệm của người thực hiện siêu âm nhưng qua
kết quả thu được từ nghiên cứu với tỷ lệ chẩn
đoán đúng, độ nhạy và giá trị tiên đoán dương
tính cao (98,2%), tương tự như các tác giả khác
chúng tôi cho rằng siêu âm có vai trò rất hữu ích
trong chẩn đoán sớm VRT ở trẻ em.

Đánh giá các phương pháp chẩn đoán VRT
ở trẻ em
So sánh các phương pháp chẩn đoán ở
bảng 16, chúng tôi thấy siêu âm là phương
pháp chẩn đoán có độ chính xác, độ nhạy và
tỷ lệ tiên đoán dương tính cao nhất so với các
phương pháp còn lại.
Tuy nhiên, theo một nghiên cứu của tác
giả Lee S.L và cs trên 766 bệnh nhân bị VRT
cho thấy: Thời gian trung bình từ lúc nhập
viện cho đến lúc phẫu thuật ở nhóm bệnh
nhân kết hợp giữa khám lâm sàng và siêu âm
là 13 ± 10,2 giờ. Tác giả nhận định: Một cách
tổng quát, siêu âm không cải thiện sự chính
xác của chẩn đoán nhưng có thể làm chậm trễ
kết luận chẩn đoán của thầy thuốc ngoại khoa

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

và ngay cả sự cần thiết phẫu thuật sớm. Thực

tế trên lâm sàng chúng tôi không áp dụng
riêng rẽ hoặc chờ đợi kết quả siêu âm chẩn
đoán mà kết hợp với các phương pháp còn lại
để có kết quả sớm và tối ưu nhất.

Kết quả phẫu thuật nội soi điều trị VRT
chưa biến chứng ở trẻ em
Vị trí của ruột thừa
Vị trí bất thường của ruột thừa là một
trong những nguyên nhân gây khó khăn trong
việc chẩn đoán. Trong nghiên cứu của chúng
tôi, vị trí bình thường của ruột thừa chiếm tỷ
lệ cao nhất 73,9% kế đến là vị trí sau manh
tràng 14,3%, tiểu khung 8,4%. Còn lại là các vị
trí khác. Kết quả ở bảng 21 cho thấy thời gian
PTNS trung bình không phụ thuộc vào vị trí
của ruột thừa viêm trong ổ bụng (p > 0,05). Kết
quả này của chúng tôi cũng phù hợp với một
số nghiên cứu khác..
Xử lý ruột thừa
Trong nghiên cứu của chúng tôi, 100% bệnh
nhân (119/119) được PTNS với số lượng trocar là
3: 1 trocar 10 mm đặt ở rốn để cho đèn soi 30° và
2 trocar 5 mm đặt ở hố chậu trái và hạ vị dùng
cho kênh thao tác. Chúng tôi dùng Maryland 5
mm gắn đốt đơn cực để xử lý mạc treo ruột thừa
ngược dòng hoặc xuôi dòng tùy thuộc vị trí của
ruột thừa. Gốc ruột thừa được thắt bằng 1 nút
chỉ Roeder Vicryl 1-0 để tiết kiệm chi phí phẫu
thuật và không có trường hợp nào hoại tử gốc.

Toàn bộ bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu
được cắt ruột thừa trong ổ bụng và để tránh
nhiễm khuẩn và bảo vệ ruột thừa khỏi vỡ, chúng
tôi dùng 1 bao găng tay phẫu thuật vô trùng đã
rửa sạch bột talc để cho ruột thừa vào và đưa ra
khỏi ổ bụng qua ngả trocar rốn 10 mm ở cuối
cuộc mổ.
Mặc dù hiện nay có nhiều phương pháp
PTNS giảm thiểu số lượng trocar được áp dụng
nhưng theo chúng tôi PTNS với 3 trocar là
phương pháp nên được lựa chọn cho điều trị
VRT ở trẻ em ở các cơ sở y tế tuyến tỉnh và với
PTV chưa kinh nghiệm. Một nghiên cứu được

43


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Jens Dingemann và cs thực hiện tại Đức với cơ
sở dữ liệu của 71 đơn vị phẫu nhi vào năm 2012
cho thấy : 90% sử dụng 3 trocar, 37% sử dụng
dao đốt đơn cực, 40% sử dụng nút Roeder, 79%
đưa ruột thừa qua lỗ trocar rốn.
Kết quả tình trạng đại thể của ruột thừa ở
bảng 3.1.8 cho thấy 93,3% trường hợp là ruột
thừa mưng mủ và 92,4% có dịch ổ bụng được
quan sát qua PTNS.

Chúng tôi không có bất kỳ một biến chứng
nào xảy ra ở giai đoạn này và không có trường
hợp gặp khó khăn phải chuyển sang mổ hở.

Kết quả giải phẫu bệnh
Kết quả GPBL trong nghiên cứu này chiếm
đa số là ruột thừa hoại tử đến lớp cơ chưa đến
lớp thanh mạc (ruột thừa chưa thủng) (65,06%),
viêm ruột thừa mưng mủ (41,18%) và thể sung
huyết có số lượng ít với 5,04%. Trong nhóm bệnh
nhân của chúng tôi có 2 trường hợp không phải
là ruột thừa viêm trên vi thểchiếm tỷ lệ 1,68%.
Cả 2 trường hợp này đều nằm trong nhóm
VRT sung huyết được đánh giá đại thể qua
quan sát ổ bụng nhưng chúng tôi không tìm
thấy bất kỳ một bệnh lý nào liên quan trong
lúc PTNS nên vẫn tiến hành cắt ruột thừa để
đề phòng bỏ sót.
Tỷ lệ cắt ruột thừa không viêm của chúng tôi
cao hơn Vũ Trường Nhân nhưng thấp hơn khá
nhiều so với tác giả khác.

Thời gian tiến hành phẫu thuật nội soi
Thời gian tiến hành phẫu thuật được tính từ
lúc bắt đầu rạch da đặt trocar đầu tiên ở vị trí rốn
đến khi khâu da đóng trocar cuối cùng. Kết quả
ở bảng 3.21 cho thấy thời gian trung bình để tiến
hành phẫu thuật nội soi VRT chưa có biến chứng
ở trẻ em của chúng tôi là 43,06 ± 13,77 phút,
nhanh nhất là 15 phút và lâu nhất là 90 phút.

Hiện nay có rất nhiều công trình nghiên cứu
có thời gian trung bình PTNS rất khác nhau tùy
thuộc vào tay nghề của PTV, số lượng và độ tuổi
của bệnh nhân. Để so sánh, chúng tôi chọn các
nghiên cứu có cùng thiết kế về đặc điểm chung

44

với số lượng bệnh nhân gần nhất. Kết quả được
trình bày ở bảng 5.
Bảng 5: So sánh thời gian PTNS trung bình trên BN
VRT chưa biến chứng.
Tác giả
(21)

Ching Chung Tsai
Chúng tôi

Số lượng
BN
38
119

Thời gian PTNS trung
bình (phút)
69,6 ± 16,1
43 (15 - 90)

Nhận xét: Kết quả ở bảng 4.5 cho thấy thời
gian PTNS trung bình trên BN VRT chưa biến

chứng của chúng tôi tương đương với TR Sai
Prasad.
So sánh thời gian PTNS với nhóm bệnh nhân
trong nghiên cứu của chúng tôi được phân loại
dựa vào vị trí giải phẫu của ruột thừa không có ý
nghĩa thống kê (p > 0,05). Chúng tôi đưa đến
nhận định là thời gian PTNS trong VRT chưa
biến chứng ở trẻ em không phụ thuộc vào vị trí
giải phẫu của ruột thừa.

Áp lực bơm khí CO2 ổ bụng
Theo McHoney và cs giới hạn áp lực ban đầu
được chọn để bơm hơi vào ổ bụng trong PTNS ở
trẻ em tùy thuộc vào độ tuổi của trẻ. Sơ sinh và
trẻ nhỏ 6-8 mmHg, trẻ lớn 8-10 mmHg và trẻ
trưởng thành 12-15 mmHg. Kết quả ở bảng 22
cho thấy áp lực trung bình được chúng tôi áp
dụng cho nhóm bệnh nhân dưới 5 tuổi là 10
mmHg, nhóm 5-9 tuổi là 13 mmHg và nhóm
trên 10 tuổi là 14 mmHg. Tuy nhiên, 100% bệnh
nhân trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi
không có biến chứng nào liên quan đến sự gia
tăng CO2 máu. Chúng tôi cũng rút ra kinh
nghiệm đối với các trẻ có ổ bụng nhỏ nên áp
dụng tối đa áp lực cho phép so với tuổi để dễ
dàng trong thao tác đặt trocar, sau khi đã đặt
xong tùy theo tình trạng PCO2/máu mà điều
chỉnh áp lực và lưu lượng bơm hơi cho phù hợp.

Kết quả theo dõi và điều trị sau phẫu thuật

nội soi
Thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa
Thời gian tái lập lưu thông tiêu hóa là thời
gian được tính từ khi bệnh nhân được phẫu
thuật xong cho tới khi bệnh nhân có trung tiện

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

trở lại. Kết quả thống kê ở bảng 22 cho thấy thời
gian tái lập lưu thông tiêu hóa trung bình là 15,2
± 10,3 giờ. Thời gian này tương đương với kết
quả của Bùi Chí Trung(4) (15,8 ± 11,4 giờ),. Chúng
tôi nhận thấy thời gian tái lập tiêu hóa ở nhóm
bệnh nhân chúng tôi ngắn hơn nhiều so với
bệnh nhân được mổ mở theo kỹ thuật kinh điển
trong y văn.

Cả 2 nghiên cứu này đều có kết quả tốt hơn
của chúng tôi trên số lượng bệnh nhân cũng như
thời gian đau sau mổ (bảng 6).

Thời gian bệnh nhân đau sau phẫu thuật nội
soi
Khoảng thời gian bệnh nhân luôn cảm thấy
đau tự nhiên ở các vết mổ đặt trocar không dưới

một tác nhân nào như đi lại, co cơ, thăm khám
hay nhiễm khuẩn được coi là thời gian đau sau
phẫu thuật.

Nhận xét: Thực tế trên lâm sàng sau khi
theo dõi nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu,
chúng tôi nhận thấy thời gian đau trong giai
đoạn hậu phẫu đối với trẻ em rất quan trọng
ảnh hưởng rất lớn đến sự hồi phục của trẻ và
đặc biệt do tâm lý lo lắng nên cha mẹ trẻ
không muốn cho con mình xuất viện, làm tăng
số ngày nằm viện và tăng chi phí phẫu thuật.
Vì lý do đó, nghiên cứu phương pháp phẫu
thuật và thuốc giảm đau sau mổ là một trong
những mục tiêu của chúng tôi.

Trong nghiên cứu này, toàn bộ bệnh nhân
được chúng tôi sử dụng Paracetamol truyền tĩnh
mạch liều duy nhất sau khi tỉnh hẳn tại phòng
hậu phẫu tùy theo cân nặng của trẻ, sau đó
chuyển sang đường uống khi bệnh nhân đã có
tái lập lưu thông tiêu hóa.
Kết quả ở bảng 3.23 cho thấy thời gian trung
bình bệnh nhân đau tự nhiên là 2 ± 1,3 ngày. So
sánh với tác giả M. Y Abdelaty sử dụng thuốc
giảm đau nhóm non-Steroid (Ketolac) tiêm bắp
hoặc truyền tĩnh mạch có kết quả khá tương
đồng là 2 ± 1,17 ngày.
Nghiên cứu số lượng bệnh nhân đau theo
nhóm thời gian chúng tôi có kết quả: 25 bệnh

nhân (21%) hết đau dưới 24 giờ, 74 bệnh nhân
(62,2%) từ 24- 48 giờ và 20 bệnh nhân (16,8%)
trên 48 giờ.
Một nghiên cứu của tác giả Yang Liu và cs sử
dụng Morphine đơn thuần giảm đau sau PTNS
bệnh lý VRT chưa có biến chứng ở 126 trẻ em
cho kết quả rất tốt: chỉ có 16 bệnh nhân (12,7%)
hết đau dưới 24 giờ, 7 bệnh nhân (5,5%) sau 48
giờ và 1 bệnh nhân (0,7%) trên 48 giờ. Tomecka
M. J và cs nghiên cứu hồi cứu trên 186 bệnh nhi
VRT chưa có biến chứng được PTNS sử dụng
Acetaminophen, NSAID kết hợp Morphine có
kết quả: chỉ có 53 bệnh nhân (32%) đau sau mổ
trong đó 28 bệnh nhân (19%) hết đau sau 24 giờ.

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Bảng 6: So sánh thời gian đau sau mổ.
Tác giả
(10)

Yang Liu

Chúng tôi

Số lượng
BN

< 24h
N (%)

24 - 48 h
N (%)

>48 h
N (%)

126

16 (12,7%)

7 (5,5%)

1 (0,7%)

119

25 (21%) 74 (62,2%) 20 (16,8%)

Thời gian nằm viện sau phẫu thuật nội soi
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật được tính
từ ngày bệnh nhân được PTNS cho đến ngày
bệnh nhân ra viện. Thời gian nằm viện trung
bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 5,03 ±
1,2 ngày, trong đó nhóm bệnh nhân được xuất
viện sau 4 ngày sau mổ là 51(42,9%) và 5 ngày
sau mổ là 38 (31,9%).Có 1 bệnh nhân bị áp xe tồn
lưu vùng HCP được điều trị nội khoa sau phẫu
thuật và xuất viện sau 9 ngày.
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, tâm

lý của thầy thuốc muốn giữ bệnh thêm 1-2 ngày
cho an toàn do nghi ngại sự chăm sóc tại nhà
hoặc địa phương chưa tốt, đã kéo dài thêm thời
gian nằm viện.
Chúng tôi không so sánh thời gian nằm
viện với các trường hợp mổ mở , tuy nhiên
theo kinh nghiệm, chúng tôi nhận thấy không
có khác biệt với thời gian nằm viện của mổ mở
đối với bệnh lý VRT chưa có biến chứng.
Nghiên cứu Nathan P. Zwintscher và cs trên
3270 bệnh nhân từ 5 tuổi trở xuống với bệnh lý
VRT chưa có biến chứng được PTNS cho kết
quả thời gian nằm viện trung bình 4,4 ngày,
giảm hơn so với mổ mở 0,54 ngày. Omer Aziz

45


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nghiên cứu Y học

cũng nhận thấy thời gian nằm viện trung bình
sau mổ của nhóm PTNS ngắn hơn mổ mở là
0,48 ngày. Tác giả nhận định: Kết quả trên là
do PTNS cải thiện thời gian vận động sớm sau
mổ, bệnh nhân được phục hồi nhanh và ra
viện sớm hơn. Đau và nhiễm khuẩn vết mổ
trong thời gian hậu phẫu mặc dù chỉ xảy ra
trên số ít bệnh nhân nhưng ảnh hưởng đến

thời gian nằm viện cũng như chi phí phẫu
thuật VRT ở trẻ em.
So sánh thời gian nằm viện trung bình một
cách tổng quát với các tác giả khác được trình
bày ở bảng 7.
Bảng 7: So sánh thời gian nằm viện trung bình.
Tác giả

Quốc gia
(18)

TR Sai Prasad
Ching Chung
(21)
Tsai
(10)
Yang Liu
Chúng tôi

Singapore

Thời gian nằm
Số lượng
viện trung bình
BN
(ngày)
37
2,5

Đài Loan

38

2,7

Mỹ
Việt Nam

206
119

1,5
5,03

Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình
trong nghiên cứu của chúng tôi khá cao hơn các
tác giả khác.

Biến chứng sau phẫu thuật
Biến chứng sớm
Biến chứng sớm sau PTNS đối với VRT ở trẻ
em thường gặp nhất là nhiễm khuẩn lỗ trocar và
áp xe tồn lưu trong ổ bụng và có tỷ lệ thấp hơn
so với VRT vỡ. Trong nhóm nghiên cứu của
chúng tôi trên 119 bệnh nhân ở có 4 trường hợp
biến chứng nhẹ sau mổ chiếm tỷ lệ 3,3% và đều
được điều trị nội khoa.
Bảng 8: So sánh biến chứng sau PTNS đối với VRT ở
trẻ em chưa có biến chứng trong nghiên cứu với kết
quả nghiên cứu của một số tác giả khác.

Nhiễm
Áp xe tồn
Tổng
Tác giả (Số BN) khuẩn lỗ
Tắc ruột
lưu
cộng
trocar
TR Sai
0
0
0
0%
(18)
Prasad
Ching Chung
9
7 (18,4%) 2 (5,3%)
0
(21)
Tsai
(23,7%)
4
Chúng tôi (119) 3 (2,5%) 1 (0,8%)
0
(3,3%)

46

Qua kết quả thống kê và so sánh ở bảng 8

cho thấy:
* Nhiễm khuẩn lỗ trocar: hầu hết các nghiên
cứu đều gặp và tỷ lệ nhiễm khuẩn lỗ trocar của
chúng tôi thấp hơn các tác giả khác. Chúng tôi
xử lý đơn giản bằng kháng sinh và săn sóc vết
mổ tại chổ đem lại kết quả tốt.
* Áp xe tồn lưu sau phẫu thuật: Nghiên cứu
của chúng tôi gặp 1/119 bệnh nhân trong nhóm
nghiên cứu với tỷ lệ (3,3%) được phát hiện qua
siêu âm với kích thước 3 x 3 cm tại HCP. Bệnh
nhân được điều trị nội khoa thành công không
phải mổ lại.

Kết quả theo dõi và đánh giá sau PTNS
Tất cả 119 bệnh nhân trong nhóm nghiên
cứu của chúng tôi được tái khám sau 1 tháng
hoặc phỏng vấn qua điện thoại đều có kết quả
phẫu thuật tốt, không có bệnh nhân nào có biến
chứng muộn sau mổ. Thêm vào đó, chúng tôi
còn nhận sự hài lòng của cha mẹ, thân nhân
bệnh nhân về tính thẫm mỹ, nhanh hồi phục và
khả năng tham gia các hoạt động thể thao của trẻ
sau phẫu thuật. Đây cũng là sự khích lệ lớn cho
chúng tôi.

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 119 bệnh nhân được điều trị
viêm ruột thừa chưa có biến chứng bằng phẫu
thuật nội soi tại Bệnh viện Nhi đồng Cần Thơ từ
tháng 04 năm 2014 đến tháng 04 năm 2015,

chúng tôi rút ra các kết luận như sau:

Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng
Đặc điểm chung
Nhóm tuổi trên 5 tuổi chiếm đa số hơn 98%
trường hợp.
Trẻ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, tỷ lệ nam
nữ là 1,7/1.

Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Đau bụng: thường đau HCP và nửa bụng
phải (54,6%) ít đau khắp bụng.
Trẻ nôn hoặc buồn nôn (36,1%)

Chuyên Đề Ngoại Nhi


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015
Triệu chứng toàn thân
Sốt: từ 37,50C đến 390C chiếm 94,1%; sốt cao >
390C là 5,9%.
Triệu chứng thực thể
Điểm Mc Burney đau: 97,5%
Khám có phản ứng thành bụng HCP: 73,1%,
cảm ứng phúc mạc: 2,5%

Triệu chứng cận lâm sàng
Số lượng bạch cầu cao: Số lượng bạch cầu
trung bình 14377 ± 4396/ mm3

Tỷ lệ trung bình BCĐNTT cao: 76,9±9,6%.
Tỷ lệ BN có bạch cầu đa nhân trung tính > 70%
(87,4 %).

Giá trị của siêu âm chẩn đoán

Thời gian liệt ruột sau phẫu thuật ngắn: 15,2
± 10,3 giờ.
Thời gian đau sau phẫu thuật trung bình: 2 ±
1, 3 ngày.
Thời gian nằm viện sau phẫu thuật: trung
bình 5,03 ± 1,2 ngày. Đa số dưới 5 ngày chiếm
42,9%.
Tỷ lệ thành công của PTNS: 100% trường
hợp. Không có trường hợp nào phải chuyển sang
mổ mở.
Kết quả của PTNS: Loại tốt chiếm tỷ lệ 100%,
không có biến chứng muộn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

Siêu âm là phương pháp chẩn đoán hiệu quả
nhất với độ nhạy 95,72% và độ chính xác 95,7%.

2.

Ngoài ra, tỷ lệ N/L ≥ 3,5 có độ nhạy 81,2% và
độ chính xác 80,67%.

3.

Đây là 2 phương pháp dễ thực hiện, không
xâm lấn nên kết hợp trên lâm sàng để có kết quả
sớm và tối ưu nhất.

4.

Đánh giá kết quả PTNS điều trị VRT chưa
có biến chứng ở trẻ em

5.

PTNS thực sự an toàn cho bệnh nhi
Tai biến trong và sau phẫu thuật: 0%.

6.

Tỷ lệ biến chứng sau phẫu thuật thấp và với
mức độ nhẹ chiếm (3,3%).

7.

Nhiễm khuẩn trocar 3/119 (2,5%), điều trị nội
khoa thành công.

8.

Áp xe tồn lưu /119 (0,8%) chỉ cần điều trị nội
khoa.

Không có trường hợp nào có biến chứng liên
quan đến bơm CO2 ổ bụng.
Không có trường hợp nào tắc ruột sau mổ
phải phẫu thuật lại.

PTNS hoàn toàn hiệu quả
Thời gian trung bình cho 1 ca phẫu thuật:
43,06 ± 13,77 phút, đa số < 60 phút cho 1 ca phẫu
thuật (94,1%).

Chuyên Đề Ngoại Nhi

Nghiên cứu Y học

9.

10.

11.

12.

Al-gaithy ZK (2012), "Clinical value of total white blood cells
and neutrohil counts in patients with suspected appendicitis:
retrospective study", World Journal of Emergency Surgery,
7(32), pp. 1-7.
Bệnh viện Nhi Đồng 1 Tp HCM (2015), "Điều trị viêm ruột
thừa", Phác đồ điều trị Nhi Khoa 2015.Nhà xuất bản Y Học, tr.
1027-1029.
Brunicardi FC. et al (2014), “The Appendix”, Schwartz’s

Principles of Surgery 10th Edition, McGraw-Hill Education, pp.
1241-1262
Bùi Chí Trung (2015), "Kết quả phẫu thuật nội soi trong điều trị
viêm ruột thừa cấp tại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Đăk Nông", Kỷ
yếu Hội nghị khoa học Viện - Trường Tây Nguyên - Khánh
Hòa lần thứ IX, tr.1-7.
Dingemann J, Metzelder ML, and Szavay PO (2013), "Current
status of laparoscopic appendectomy in children: a nation wide
survey in Germany", Eur J Pediatr Surg, 23(3), pp. 226-233.
Hannan Jafrul (2014), "Laparoscopic Appendectomy in
Children: Experience in a Single Centre in Chittagong,
Bangladesh", Minimally Invasive Surgery, 2014, pp. 4.
Jagdish BK, et al. (2014), "Utility of Alvarado score in
diagnosing acute appendicitis in children: A cross sectional
study", Natl J Med Res, 4(2), pp. 125-127.
Kavic M (2015),"Laparoscopic Appendectomy", Prevention and
Management of LaparoendoscopicSurgical Complication,
Society of Laparoendoscopic Surgeons, [cited 2015 March 17],
Available
from:
URL:
/>08/laparoscopic-appendectomy.html
Le J, et al. (2013), "Do clinical outcomes suffer during transition
to an ultrasound-first paradigm for the evaluation of acute
appendicitis in children?", AJR Am J Roentgenol, 201(6), pp.
1348-1352.
Liu Y. et al. (2013), "A retrospective study of multimodal
analgesic treatment after laparoscopic appendectomy in
children", Paediatr Anaesth, 23(12), pp. 1187-1192.
Lund DP, Folkman J (2013), "Appendicitis", Pediatric

Gastrointestinal Disease 4th Edition. Mc-Graw Hill’s Medical
Publishing Division, pp. 615-625.
Mohamed A et al. (2014), "Laparoscopic versus open
appendectomy in children" Menoufia Med J, 27, pp. 244-248.

47


Nghiên cứu Y học
13.

14.

15.
16.

17.

18.

19.

48

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015

Nasiri S, et al. (2012), "Diagnostic values of ultrasound and the
Modified Alvarado Scoring System in acute appendicitis", Int J
Emerg Med, 5(1), pp. 26.
Nguyễn Hồng Ninh, Nguyễn Thị Ngọc Anh (2014), "Nhận xét

về giá trị các phương pháp chẩn đoán viêm ruột thừa", Tạp chí
Khoa Học & Công Nghệ, 115(1), tr. 137-142.
Nguyễn Quang Quyền (2014), “Ruột già”, Bài giảng Giải phẫu
học tập 2, Nhà xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 168-182.
Phạm Thị Minh Rạng , Phạm Lê An (2012), "Giá trị thang điểm
Alvarado và siêu âm trong chẩn đoán viêm ruột thừa cấp ở trẻ
em", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, 16(1). tr. 96-101.
Phạm Văn Năng, Phạm Văn Lình (2014), “Đau bụng cấp và
viêm ruột thừa”, Bệnh học ngoại khoa Tiêu hóa-Gan mật, Nhà
xuất bản Y học TP. Hồ Chí Minh, tr. 86-115.
Prasad STR et al (2006), "Laparoscopic appendicectomy in
children: A trainee's perspective", Ann Acad Med Singapore,
35(10), pp. 694-697.
Sevim Y, et al (2014), "The diagnostic value of Neutrophil
Lymphocyte ratio in acute appendicitis", Sakarya Medical
Journal, 4(2), pp: 78-81.

20.

21.

22.

Trần Công Hoan (2013), "Siêu âm chẩn đoán viêm ruột thừa
cấp tại Bệnh viện Việt Đức", Tạp chí Y học thực hành, 6(874), tr.
29-31.
Tsai CC et al (2012), "Laparoscopic versus Open
Appendectomy in the Management of All Stages of Acute
Appendicitis in Children: A Retrospective Study", Pediatrics &
Neonatology, 53(5), pp. 289-294.

Yazici M, et al. (2010), "Neutrophil/lymphocyte ratio in the
diagnosis of childhood appendicitis", Turk J Pediatr, 52(4), pp.
400-403.

Ngày nhận bài báo:

24/08/2015

Ngày phản biện nhận xét bài báo:

25/08/2015

Ngày bài báo được đăng:

01/10/2015

Chuyên Đề Ngoại Nhi