Đánh giá kết quả phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ sanh non nhẹ cân

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CỘT ỐNG ĐỘNG MẠCH
Ở TRẺ SANH NON NHẸ CÂN
Lê Thị Ngọc Dung*, Cam Ngọc Phượng*

TÓM TẮT
Giới thiệu: Tồn tại ống động mạch (PDA) là vấn đề quan trọng ở trẻ sơ sinh sanh non. Điều trị nội khoa
PDA có triệu chứng bằng Indomethacine hay Ibuprofen được lựa chọn đầu tiên. Chỉ định phẫu thuật cột PDA
khi điều trị nội khoa thất bại hoặc có chống chỉ định.
Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả thực hiện phẫu thuật cột PDA tại BV Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2009 đến
tháng 10/2010.
Đối tượng và phương pháp: Hồi cứu, số liệu được thu thập từ bệnh án của bệnh nhân. Tiêu chuẩn nhận:
Tất cả các trẻ sơ sinh sanh non < 37 tuần đã được phẫu thuật cột PDA từ 1/2009 đến 10/2010 tại khoa Hồi Sức
Sơ Sinh BV NĐ1. Kết quả ghi nhận bao gồm tình trạng huyết động và hô hấp sau mổ, tử vong, viêm ruột hoại tử
(NEC), xuất huyết não, liệt dây thần kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch dưỡng chấp.
Kết quả: Có 9 trường hợp phẫu thuật cột PDA trong thời gian này. Tuổi thai trung bình từ 31 ± 4 tuần và
cân nặng lúc sanh trung bình khoảng 1750 ± 750 g. Trước mổ cả 9 trường hợp đều không thể cai máy hay
NCPAP được. Trong đó có 4 trường hợp đã được điều trị Ibuprofen 1 đến 2 đợt. Tỉ lệ nhĩ trái/động mạch chủ
(LAD/Ao) trên siêu âm ≥ 1.5 ở 3 trường hợp. Không có trường nào tử vong hay có biến chứng trong vòng 7
ngày sau mổ.
Kết luận: Phẫu thuật cột PDA ở trẻ sơ sinh sanh non tương đối an toàn và hiệu quả. Mặc dù không có
trường hợp tử vong liên quan rõ ràng với phẫu thuật, cần có nghiên cứu đánh giá thêm những biến chứng lâu
dài sau phẫu thuật.
Từ khóa: Phẫu thuật cột PDA, Tồn tại ống động mạch, Gây mê trong phẫu thuật cột PDA, Trẻ sanh non.

ABSTRACT
SHORT- OUTCOMES OF PDA LIGATION IN PREMATURE INFANTS
Le Thi Ngoc Dung, Cam Ngoc Phuong

* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 171- 175
Background: Patent ductus arteriosus (PDA) is an important problem of premature neonates. Medical
treatment of symptomatic PDA with Indomethacine or Ibuprofen is the first-line approach. Surgical ligation is
indicated in preterm newborns who do not respond or have contraindications of medical treatment.
Objective: To evaluate the results in neonates operated for PDA at NICU, Children’s Hospital 1 from
January 2009 to October 2010.
Patients and method: Retrospective study, the patient data were collected by questionaires. Selection
criteria: premature babies (GA<37 weeks) who underwent PDA ligation in the period from January 2009 to
October 2010. The outcomes were mortality, necrotising enterocolitis (NEC), intraventricular heamorrhage
(IVH), paresis of the recurrent laryngeal nerve and chylothorax.
Results: There were 9 preterms who operated for PDA in that period. The mean gestational age was 31 ± 4
weeks and the mean birth weihgt was 1750 ± 750 g. All patients were failure to wean ventilator or NCPAP before
* Khoa hồi sức sơ sinh - Bệnh viện Nhi Đồng 1
Tác giả liên lạc: BS. Lê Thị Ngọc Dung, ĐT: 0978197203, Email:

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

1


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

operation. Medical treatment with Ibuprofen had been attempted in 4 cases 1 or 2 times. The ratio of left atrium
diameter (LAD) to aorta diameter (Ao) measured by echocardiography was greater than or equal 1.5 in 3 cases.
Until the first seven days after the surgery, neither death nor complication was appeared.
Conclusion: PDA ligation in preterm infants with medically-unresponded PDA is relatively safe and
effective. Though no obviously procedure-related deaths were observed, further studies are necessary to evaluate
long-term complications postoperatively.

Key words: PDA ligation, Patent ductus arteriosus, Anesthesia for PDA ligation, premature infant,
surgical ligation.

ĐẶT VẤN ĐỀ

ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU

Tồn tại ống động mạch (PDA) là bệnh tim
thường gặp ở trẻ sanh non. Tần suất mắc PDA tỉ
lệ nghịch với tuổi thai. Ở trẻ < 1000g, tỉ lệ PDA có
triệu chứng lên đến 40% và giảm còn 20% ở trẻ
cân nặng 1000 – 1500g. Trong thời kì bào thai, chỉ
có 10% máu lên phổi, 90% còn lại qua ống động
mạch sang động mạch chủ và hệ thống tuần
hoàn. Ngay sau sanh, phần lớn lưu lượng thất
phải đưa lên phổi để trao đổi khí. Để điều này
xảy ra, ống động mạch co thắt và đóng chức
năng sớm vài giờ sau sanh. Ống động mạch
đóng theo cơ chế bình thường thất bại gây ra
nhiều vấn đề, đặc biệt ở trẻ sanh non. Dòng máu
từ động mạch chủ qua ống động mạch sang
động mạch phổi dẫn đến tăng tưới máu phổi
đồng thời giảm tưới máu hệ thống. Sự thay đổi
huyết động này làm tăng nguy cơ suy hô hấp,
bệnh phổi mạn, xuất huyết phổi, xuất huyết não,
viêm ruột hoại tử và bệnh lý võng mạc.

Tất cả những trẻ sanh non (Tuổi thai < 37
tuần) đã từng trải qua phẫu thuật cột PDA tại
Khoa hồi Sức Sơ sinh, bệnh viện Nhi Đồng 1

trong khoảng thời gian từ 01.01.2009 đến
30.09.2010. Những trường hợp phẫu thuật cột
PDA kèm tim bẩm sinh phức tạp không nằm
trong nghiên cứu này. Đây là nghiên cứu hồi
cứu mô tả hàng loạt ca. Các đặc điểm trước mổ
bao gồm tuổi thai, cân nặng lúc sanh, thông số
máy thở hoặc FiO2,tỉ lệ giữa đường kính nhĩ
trái và đường kính động mạch chủ (ĐMC)
(LAD/Ao) và số lần điều trị Indomethacin hay
Ibuprofen trước đó. Đặc điểm lúc phẫu thuật
bao gồm tuổi và cân nặng,thời gian phẫu
thuật, liều Fentanyl sử dụng. Đặc điểm sau mổ
ghi nhận tình trạng huyết động và hô hấp
trong 96 giờ sau mổ, biến chứng, tử vong. Tình
trạng huyết động bao gồm cường độ mạch,
thời gian phục hồi màu da (CRT). Suy hô hấp
sau mổ khi tăng nhu cầu oxy ≥ 25% hay IP
tăng ≥ 3 cmH2O so với trước mổ hoặc cần thở
FiO2 100% mà không liên quan đến hút đàm
nội khí quản. Biến chứng bao gồm viêm ruột
hoại tử (NEC), xuất huyết não, liệt dây thần
kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch
dưỡng chấp.

Chiến lược điều trị PDA tùy thuộc vào cân
nặng và tuổi thai. Lựa chọn đầu tiên vẫn là hạn
chế dịch, lợi tiểu và Ibuprofen hoặc
Indomethacin(7,9). Phẫu thuật cột PDA được xem
xét khi điều trị đầu tiên thất bại hoặc có chống
chỉ định điều trị nội khoa. Bệnh viện Nhi Đồng 1

bắt đầu phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ
sanh non từ đầu năm 2009. Mục đích của nghiên
cứu này nhằm đánh giá kết quả sau gần hai năm
thực hiện phẫu thuật cột ống động mạch ở trẻ
sanh non tại khoa Hồi Sức Sơ Sinh, Bệnh viện
Nhi Đồng 1, qua đó liên hệ đến hiệu quả và khả
năng an toàn của phẫu thuật.

KẾT QUẢ
Có 9 trẻ sanh non nhẹ cân được phẫu thuật
cột PDA trong gần 2 năm tại Khoa hồi sức sơ
sinh, bệnh viện Nhi Đồng 1. Không có trường
hợp nào phẫu thuật kèm bệnh tim phức tạp
khác. Tuổi thai trung bình ≤ 31 tuần, tuổi lúc mổ
khoảng 5 tuần.

2Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
Bảng1: Đặc điểm bệnh nhân trước mổ

Số ca
Tuổi thai TB
CNLS(g)
Tuổi lúc phẫu thuật (ngày)
Cân nặng lúc phẫu thuật (g)

Tuổi thai
< 28 tuần

1
27
1000
32
1450

Tuổi thai
≥ 28 tuần
8
31
1325
35,5
1945

STT Liều Fentanyl (µg/kg) Suy hô hấp
4
4,6
Không
5
4
Không
6
5,9
Không
7
6,5
Không
8
5
Không

9
4,3
Có

Trong phần lớn các trường hợp, tình trạng
hô hấp không ổn định ở những bệnh nhi có
PDA này là chỉ định để phẫu thuật thường
dùng nhất. Có 6 trẻ được phẫu thuật dựa vào
chỉ định này. Còn lại chỉ định phẫu thuật dựa
vào kết hợp lâm sàng và chỉ số LAD/Ao trên
siêu âm.
Đóng PDA bằng phương pháp nội khoa
với Ibuprofen trước phẫu thuật trong 4 trường
hợp. Mỗi đợt điều trị 3 liều cách mỗi 24
giờ.Còn lại 5 trong số 9 trẻ được phẫu thuật
mà không qua điều tri nội khoa vì đã quá thời
gian điều trị với thuốc.
Trước mổ, có 5 bệnh nhi đang thở máy, số
còn lại đang thở oxy, NCPAP. Tất cả các
trường hơp này đều không ngưng oxy hay cai
máy được. Ngày tuổi trung bình lúc phẫu
thuật ở những trẻ sống là 34,5 ngày, ở trẻ tử
vong là 30 ngày.

Đặc điểm bệnh nhận lúc mổ và sau mổ
Thời gian phẫu thuật trung bình là 1,5 giờ,
tất cả bệnh nhi đều được tiền mê bằng
Fentanyl, dẫn đầu bằng Esmeron và Ketamin,
sau đó duy trì bằng thuốc mê hơi isoflurane.
Bảng 2: Liều fentanyl, tình trạng huyết động và hô

hấp sau mổ
STT Liều Fentanyl (µg/kg) Suy hô hấp
1
6,9
Không
2
4
Không
3
9,2
Không

Huyết ñộng
Ổn
Ổn
Ổn

Huyết ñộng
Ổn
Ổn
Ổn
Ổn
Ổn
Ổn

Bảng 3: Thông số thở máy trước và sau mổ

CNLS: cân nặng lúc sanh

Tất cả các trẻ sanh non được chẩn đoán

PDA bằng siêu âm tim màu. Tỉ lệ LAD/Ao
được ghi nhận ở hầu hết các trường hợp (8
trường hợp) và tỉ lệ này thay đổi từ 0,67 đến
3,57. Tỉ lệ này ≥ 1,5 trong 3 trường hợp, có 1
trường hợp không ghi nhận.

Nghiên cứu Y học

FiO2(%) (n=9)
PIP(cmH20) (n=5)
Đợt ñiều trị Ibuprofen

Trước mổ
30,6 (21-50)
21 (16-26)
1,5 (1-2)

Sau mổ
36 (21-100)
20,8 (14-28)

PIP: Peak Inspiratory Pressure

Không có biến chứng liên quan đến gây mê
và không có trường hợp nào tử vong lúc phẫu
thuật. Sau mổ có 7 trường hợp cai máy thành
công và xuất viện, 1 trường hợp tử vong, 1
trường hợp người nhà xin ngưng điều trị vào
ngày thứ 7 sau phẫu thuật, không ghi nhận biến
chứng NEC, tràn dịch dưỡng chấp, xuất huyết

não, liệt thần kinh thanh quản quặt ngược nào
sau mổ. Trước khi xuất viện có một trường hợp
phẫu thuật ROP, 2 trường hợp ZoS2(-).
Bệnh nhân tử vong: 1.
- Tuổi thai: 35 tuần. Phẫu thuật teo thực
quản, cai máy thất bại
- Tuổi lúc phẫu thuật: 39 tuần + 2 Chưa
dùng ibuprofen, đang điều trị digoxin và lợi tiểu
trước mổ
- Tuổi lúc tử vong: 43 tuần. Cai máy nhiều
lần thất bại, được điều trị bệnh phổi mạn với
lasix, dexamethasone, diễn tiến viêm phổi nặng,
tử vong trong bệnh cảnh suy hô hấp, trụy mạch.

BÀN LUẬN
Sau phẫu thuật, cai máy thành công 7
trường hợp (78%), thời gian thở máy trung
bình là 4,7 ngày ở những trẻ sống. Có 2 trường
hợp cai máy sau mổ 2 ngày. Áp lực đỉnh thì hít
vào (PIP) ở ngày thứ 3 sau mổ của những bệnh
nhi trước đó thở máy có cải thiện từ 21 còn
20,8. Sự thay đổi này không rõ vì có một
trường hợp suy hô hấp nặng lên sau mổ. Đặc
biệt có trường hợp trẻ sanh non điều trị tại
bệnh viện tỉnh, thở máy kéo dài hơn 1 tháng,

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

3

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010
cai máy nhiều lần thất bại, đã cai máy thành
công sau phẫu thuật cột PDA. Qua đó cho thấy
hiệu quả của phẫu thuật góp phần cải thiện
tình trạng suy hô hấp của trẻ sanh non. Sau
phẫu thuật cũng không ghi nhận có biến
chứng nào có liên quan như chảy máu, viêm
ruột hoại tử (NEC), xuất huyết não, liệt dây
thần kinh thanh quản quặt ngược và tràn dịch
dưỡng chấp.
Đã có nhiều bài báo cáo cho thấy có sự xáo
trộn về chuyển hóa và hô hấp ở trẻ sanh non
xảy ra sau stress như phẫu thuật. Kĩ thuật gây
mê, đặc biệt là những thuốc gây mê có ảnh
hưởng quan trọng đến kết quả sau mổ. Thuốc
gây mê được cho là có nguy cơ gây tụt huyết
áp, suy hô hấp và tăng thêm biến chứng sau
mổ, nhưng cho tới nay chưa được chứng minh
bằng các nghiên cứu đoàn hệ có đối chứng.
Colline(4) đã mô tả ở trẻ sanh non vẫn giữ được
tình trạng huyết động ổn định sau khi được
tiền mê với liều lớn Fentanyl. Cân nặng trung
bình của những trẻ này là 1100g và đã được
tiêm Fetanyl liều 30 μg/kg khi phẫu thuật cột
PDA. Nhịp tim và huyết áp trung bình không
thay đổi sau tiêm thuốc cũng như sau rạch da
và khâu da. Điều quan trọng của việc gây mê
đủ dẫn đến kiểm soát đau đầy đủ giúp cải
thiện tỉ lệ tử vong đã được chứng minh trên

lâm sang(1,3,6). Đáp ứng về chuyển hóa với cuộc
mổ càng nhiều thì tỉ lệ tử vong và tỉ lệ bệnh
càng lớn. Vì vậy việc giảm thiểu đáp ứng
chuyển hóa và nội tiết đối với phẫu thuật bằng
giảm đau và giảm đáp ứng đau cho thấy có cải
thiện kết quả rõ rệt trong phẫu thuật ở trẻ sơ
sinh(8). Trong một nghiên cứu tại bệnh viện
Montreal, Canada(2) đăng trên tạp chí nhi khoa
1.2010 khuyến cáo liều Fentanyl sử dụng gây
mê trong phẫu thuật cột PDA ở trẻ sanh non
nhằm tránh tình trạng suy hô hấp sau mổ ít
nhất là 10 μg/kg. Tại bệnh viện Nhi Đồng 1,
liều Fentanyl sử dụng < 10 μg/kg, ghi nhận có
1 trong 9 trường hợp suy hô hấp sau phẫu
thuật, liều Fentanyl sử dụng tiền mê ở bệnh
nhân này là 4,3μg/kg. Tuy nhiên trước phẫu

Nghiên cứu Y học

thuật, bệnh nhi này viêm phổi nặng, đã phải
thở máy rung tần số cao, sau đó thở mode
SIMV với PIP trước mổ là 26 cmH2O. Vì vậy
cũng chưa thể kết luận tình trạng này có liên
quan đến phẫu thuật hay không, nhưng chúng
ta cần lưu ý đến khả năng liều Fentanyl chưa
đủ có thể gây suy hô hấp sau mổ.
Tỉ lệ tử vong trong nghiên cứu đoàn hệ là
4,3% trong 7 ngày sau phẫu thuật, 8,7% sau 30
ngày, 13% lúc xuất viện và chung là 15,2%.5
Trong nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ tử vong

trong 7 ngày đầu sau mổ là 0%, có 1 trường hợp
tử vong vào ngày 26 sau mổ trong bệnh cảnh
nhiễm trùng huyết nặng, do đó chưa thể kết
luận trường hợp tử vong này có liên quan đến
phẫu thuật hay không. Hạn chế của nghiên cứu
này là cỡ mẫu còn quá nhỏ và tiến hành trong
thời gian còn ngắn nên chưa đánh giá được tử
vong hay biến chứng liên quan đến phẫu thuật
này. Nhìn chung phẫu thuật cột PDA là tương
đối đơn giản. Tuy nhiên, phần lớn những trẻ
sanh non có nguy cơ có PDA có triệu chứng, và
những trẻ này thường không đáp ứng với điều
trị nội khoa và có khuynh hướng dễ mắc các
biến chứng khác. Vì vậy nhóm những trẻ có chỉ
định phẫu thuật thường bao gồm phần lớn trẻ
sanh non và những trẻ bệnh. Do đó tỉ lệ tử vong
có thể có liên quan đến phẫu thuật lại không
phải là tỉ lệ tử vong gây ra do phẫu thuật, mà
đúng hơn là tỉ lệ tử vong trong nhóm trẻ sơ sinh
sanh non nặng. Vì thế tỉ lệ tử vong không được
sử dụng để thay đổi những chỉ định phẫu thuật
nhưng là cơ sở để giải thích với ba mẹ trẻ về
nguy cơ phẫu thuật ở nhóm trẻ sanh non.
Nghiên cứu hồi cứu này của chúng tôi đưa ra
những kết quả sau phẫu thuật cột PDA, tuy nhiên
còn nhiều hạng chế. Đây chỉ là nghiên cứu hồi cứu
mô tả hàng loạt ca, cỡ mẫu nhỏ và thời gian khá
ngắn, do đó những số liệu đưa ra chưa thực sự
phản ánh đúng hoàn toàn sự an toàn của phẫu
thuật. Sau nghiên cứu này, chúng tôi mong muốn

sẽ có thêm nhiều nghiên cứu khác để tìm hiểu
thêm mối quan hệ giữa thời điểm phẫu thuật cột

4Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Nghiên cứu Y học

PDA và kết quả cũng như biến chứng về lâu dài ở
nhóm dân số sanh non nhẹ cân này.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật cột PDA tương đối an toàn và
hiệu quả trong việc cải thiện suy hô hấp ở trẻ
sanh non. Mặc dù không có trường hợp tử vong
liên quan rõ ràng với phẫu thuật, cần có nghiên
cứu với cỡ mẫu lớn hơn và thời gian dài hơn để
đánh giá thêm những biến chứng lâu dài sau
phẫu thuật ở nhóm trẻ sanh non nhẹ cân này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

Anand K, Sippell w, Aynsley-Green, (1987): A Randomised
trial of Fentanyl Anesthesia in preterm babies undergoing
surgery. Effects on the stress Respones. The lancet 1987; 1: 243248.
Janvier A; Martinez JL et al, (2010): Anesthetic technique and
postoperative outcome in preterm infants undergoing PDA
closure. Journal of perinatology 1-6, 2010 Nature Publishing
Group. All rights reserved 0743-8346/10
Barker Dp, Rutter N, (1996). Stress, severity of illness and
outcome ventilated preterm infants. Arch Dis Child; 75(3)
F187-F190.
Colline C, Koren G, Crean P, Lein J, Roy j, Macleod SM,
(1985): Fentanyl pharmacokinetics and Hemodynamic effects
in preterm infants during ligation of patent ductus arterisus.
Anesth Analg; 64; 1070-1080.
Cristel M, Jesper N.Steensberg & Gorm Greisen, (2010).
Surgical ligation of patent ductus arteriosus in premature
infants at Copennhagen University Hospital, Canada.Dan
Med Bul; 57(6): A4160.
Litmann R, (2004). The premature infant. In: Litmann R(ed).

Pediatric Anesthesia- The Requisites in Anesthesiology. 1st
edn, Elsevier-Mosby: Philadelphia, pp 73-83.
Malviya M, Ohlsson A, Shah S, (2003). Surgical versus
medical treatment with cyclooxygenase inhibitors for
symptomatic patent ductus arteriosus in preterm infants.
Cochrane Database Syst Rev. (3):CD003951. Toronto, Ontario,
Canada. PMID: 18254035.
Shew SB, Keshen TH, Glass NL, Jahoor F, Jaksic T. Ligation of
a patent ductus arteriosus under fentanyl anesthesia improves
protein
metabolism
in
premature
neonates.
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10999678.
Vanhaesebruck S et al, (2007): Conservative treatment for
patent ductus arteriosus in the preterm. Arch Dis Child Fetal
Neonatal Ed 2007; 92; F244-F247

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

5


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

6Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010

Hội Nghị Nhi Khoa Mở Rộng BV. Nhi Đồng 2 – Lần XIX - Năm 2010

Nghiên cứu Y học

7