Hiệu quả điều trị can thiệp nội mạch tổn thương động mạch đùi-khoeo ở bệnh nhân bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ CAN THIỆP NỘI MẠCH TỔN THƢƠNG
ĐỘNG MẠCH ĐÙI-KHOEO Ở BỆNH NHÂN BỊ BỆNH
ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI MẠN TÍNH
Trần Đức Hùng*; Dương Văn Nghĩa*; Đoàn Văn Đệ*; Hoµng Cao S¹**
TÓM TẮT
Nghiên cứu 59 bệnh nhân (BN) bị bệnh động mạch chi dưới mạn tính (BĐMCDMT) có tổn
thương đùi-khoeo được điều trị bằng phương pháp can thiệp nội mạch tại Khoa Tim mạch,
Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1 - 2010 đến 4 - 2014. Tuổi trung bình 72,9 ± 13,5. Nam 51 BN
(86,4%), nữ 8 BN (13,6%), tỷ lệ nam/nữ = 6,3/1. Tổng số 72 động mạch (ĐM) được can thiệp
nội mạch, tỷ lệ thành công 94,4%. Sau can thiệp, chỉ số ABI tăng hơn so với trước can thiệp
(0,74 ± 0,21 so với 0,46 ± 0,25, p < 0,01), tỷ lệ đau cách hồi 8,0% và loét hoặc hoại tử chi 24,1%
giảm so với trước can thiệp tương ứng là 19,5% và 47,1%, p < 0,05. Tỷ lệ tai biến, biến chứng 5,1%.
* Từ khóa: Bệnh động mạch chi dưới mạn tính; Can thiệp nội mạch; Động mạch khoeo;
Động mạch đùi.

The Effectiveness of Femoro-Popliteal Angioplasty in Patients with
Chronic Lower Extremity Arterial Disease
Summary
We studied 59 patients with chronic lower extremity arterial disease, who underwent
endovascular angioplasty in Cardiovascular Department, 103 Hospital from January, 2010 to
January, 2014. Results showed that: The mean age was 72.9 ± 13.5; 86.4% males and 13.6%
females. Total 72 techniques with 94.4% success. The Ankle-Brachial Index (ABI) after angioplasty
increased significantly (0.74 ± 0.21 vs 0.46 ± 0.25, p < 0.01). Claudication and gangrene rate
after angioplasty was lower significantly than before: 8.0% vs 19.5% and 24.1% vs 47.1%, p < 0.05.
Periprocedural complications rate was 5.1%.
* Key words: Chronic Lower Extremity Arterial Disease; Angioplasty; Popliteal artery;
Superficial femoral artery.

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh động mạch chi dưới mạn tính chỉ
tình trạng một phần hoặc toàn bộ chi
dưới không được cung cấp đầy đủ máu
đáp ứng nhu cầu hoạt động sinh lý của

chi thể với thời gian > 2 tuần, nguyên
nhân hay gặp là do vữa xơ ĐM [2]. Tổn
thương ĐM chi dưới gặp ở các tầng
(chậu, đùi-khoeo và dưới gối), trong đó
tổn thương ở tầng đùi-khoeo chiếm tỷ lệ
cao nhất [5].

* Bệnh viện Qu©n y 103
** BÖnh viÖn §a khoa tØnh Nam §Þnh
Người phản hồi (Corresponding): Trần Đức Hùng ()
Ngày nhận bài: 01/03/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/03/2015
Ngày bài báo được đăng: 31/03/2015

125


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Biểu hiện lâm sàng của bệnh từ không có

phương pháp can thiệp nội mạch tại Khoa

triệu chứng đến xuất hiện các cơn đau cách

Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103.

hồi ở chi dưới, giai đoạn muộn là hoại tử và

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN

BN phải cắt cụt chi. Điều trị BĐMCDMT có

CỨU

tổn thương ĐM đùi-khoeo ngoài việc thay
đổi lối sống, tập luyện, điều chỉnh các yếu tố
nguy cơ, sử dụng thuốc nhằm giảm phát
triển và bất ổn của mảng vữa xơ, phòng
tránh các biến cố tim mạch thì tái thông ĐM
bị hẹp, tắc bằng phẫu thuật hoặc can thiệp
nội mạch vẫn là mục tiêu điều trị cơ bản.
Trước đây, phương pháp kinh điển trong

1. Đối tƣợng nghiên cứu.
59 BN (87 chi tổn thương) được chẩn đoán
BĐMCDMT, điều trị bằng can thiệp nội mạch
tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 1 - 2010 đến 1 - 2014.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

điều trị tái thông ĐM đùi-khoeo bị hẹp, tắc là
phẫu thuật bắc cầu nối [2]. Từ những năm
1980, đã hình thành và phát triển phương
pháp điều trị tái thông ĐM bị hẹp, tắc bằng
can thiệp nội mạch. Phương pháp này sử

dụng một dây dẫn đường đi xuyên qua giữa
hoặc phía dưới tổn thương, sau đó sử dụng
bóng nong với áp lực tăng dần. Sau nong
bóng, nếu nong lòng mạch còn hẹp > 30%

* Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả, có
theo dõi dọc.
* Tiêu chuẩn lựa chọn: BN có biểu hiện
BĐMCDMT như đau cách hồi, loét hoại tử
chi mạn tính, mất mạch, chỉ số ABI < 0,9 và
chụp ĐM cản quang có tổn thương ĐM đùikhoeo mạn tính.

hoặc có tách thành ĐM làm hạn chế dòng

* Tiêu chuẩn loại trừ: đau chi dưới không

chảy sau chỗ hẹp, tiến hành đặt stent. Đây

do căn nguyên BĐMCDMT, tắc mạch cấp

là phương pháp có nhiều ưu điểm như: thủ

tính do huyết khối, chấn thương, BN đã

thuật nhẹ nhàng, chỉ cần gây tê tại chỗ, có

phẫu thuật bắc cầu nối ĐM trước đây.

thể tiến hành nhiều lần trên BN cao tuổi và
có nguy cơ cao nếu phẫu thuật. Trong

* Nội dung nghiên cứu: BN được hỏi

những năm gần đây, nhờ sự phát triển của

bệnh, khám lâm sàng, phân chia giai đoạn

dụng cụ can thiệp đã làm tăng tỷ lệ thành

bệnh theo phân loại của Fontaine [5]: giai

công của thủ thuật, giảm tỷ lệ tái hẹp sau

đoạn I: không có triệu chứng; giai đoạn IIa:

can thiệp [2, 5]. Tại Việt Nam, điều trị tổn

đau cách hồi chi dưới nhẹ; giai đoạn IIb: đau

thương ĐM đùi-khoeo bằng phương pháp

cách hồi chi dưới vừa đến nặng; giai đoạn

can thiệp chưa được thực hiện nhiều. Vì

III: đau khi nghỉ; giai đoạn IV: loét hoặc hoại

vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này

tử chi.

nhằm: Đánh giá hiệu

quả điều trị, tai

biến, biến chứng ở BN BĐMCDMT có tổn
thương ĐM đùi-khoeo được điều trị bằng

126

- Làm các xét nghiệm thường quy.
Đo chỉ số huyết áp tâm thu cổ chân - cánh
tay (Ankle Brachial Index - ABI), siêu âm


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

ĐM, chụp ĐM chi dưới cản quang, đánh
giá tổn thương với các mức độ A, B, C, D
theo hướng dẫn của Hiệp hội xuyên Đại Tây
Dương (Trans Atlantic Inter Society TASC) [5].

Giai đoạn I: 1 BN (1,7%); giai đoạn II: 5
BN (8,5%); giai đoạn III: 12 BN (20,3%); giai
đoạn IV: 41 BN (69,5%).

- Tiến hành can thiệp tại vị trí tổn
thương bằng nong bóng, nếu sau nong lòng
mạch còn hẹp > 30% hoặc có tách thành
ĐM làm hạn chế dòng chảy sau chỗ hẹp,

tiến hành đặt stent. Các kỹ thuật nong bằng
bóng và đặt stent thực hiện theo khuyến cáo
của Hội Tim mạch châu Âu (Europan
Sociaty of Cardiology) [4]. Đánh giá thủ
thuật thành công khi mở thông được dòng
chảy ĐM bình thường. Thủ thuật thất bại khi
không đưa dây dẫn, bóng, stent qua được
tổn thương hoặc có các biến chứng như
huyết khối cấp, bóc tách, rách ĐM [6]. Theo
dõi tai biến trong và sau can thiệp. Theo dõi
định kỳ sau can thiệp 1, 3, 6, 12, 24 tháng
hoặc bất kể khi nào BN có triệu chứng thiếu
máu chi dưới tái phát.

hiện đau khi nghỉ (giai đoạn III) hoặc loét

* Xử lý số liệu: theo phương pháp thống kê
y học bằng phần mềm SPSS 16.0.

đùi-khoeo được can thiệp theo TASC (2007).

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
LUẬN

BÀN

1. Đặc điểm về tuổi và giới của đối
tƣợng nghiên cứu.
Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu
72,9 ± 13,5. Tuổi thấp nhất 34 và cao nhất

90 tuổi. Nam 86,4% (51 BN) chiếm tỷ lệ cao
hơn nữ (13,6%) (8 BN). Tỷ lệ nam/nữ =
6,3/1. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu
của Osamu Lida: tuổi trung bình 72,0 ± 9,0,
nam 70,4%, nữ 29,6% [6].
* Giai đoạn bệnh theo Fontaine:

BN đến điều trị đa số ở giai đoạn muộn,
với biểu hiện thiếu máu chi trầm trọng, biểu
hoặc hoại tử chi (giai đoạn IV), trong đó loét
69,5%. 1 BN (1,7%) ở giai đoạn I, do có
nhiều yếu tố nguy cơ, chỉ số ABI

< 0,9

nên chúng tôi chụp ĐM và phát hiện tổn
thương. Kết quả này khác với nghiên cứu
của Surowiec SM, tỷ lệ giai đoạn I và II là
66,0%, giai đoạn III 16,0% và giai đoạn IV
18,0% [8], chứng tỏ BN ở nước ngoài được
phát hiện và điều trị sớm hơn, ở giai đoạn
mới có đau cách hồi, trong khi đó BN của
chúng tôi nhập viện ở giai đoạn muộn, khi đã
có loét hoặc hoại tử chi.
2. Kết quả chụp động mạch chi dƣới.
Bảng 1: Phân loại hình thái tổn thương

PHÂN LOẠI

SỐ CHI (n)

TỶ LỆ (%)

TASC A

0

0

TASC B

11

12,6

TASC C

30

34,5

TASC D

46

52,9

87

100

Tổng

Về hình thái tổn thương đùi-khoeo, không
có BN nào có tổn thương TASC A. Hay gặp
nhất là TASC D, chiếm trên 1/2 số BN
(52,9%). Đây là những tổn thương tắc dài và
hoàn toàn. Theo hướng dẫn của Hội Tim
mạch

châu

Âu

(European

Society

of

Cardiology - ESC) (2011), tổn thương TASC
D có thể chỉ định được nếu BN có nhiều
bệnh kết hợp và do bác sỹ có kinh nghiệm

127


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

thực hiện, mức độ khuyến cáo IIb, mức độ

Hiệu quả sau can thiệp về mặt huyết

bằng chứng C [4]. Do trong nghiên cứu này

động thể hiện bằng thay đổi chỉ số ABI, ngay

BN tuổi cao, có nhiều bệnh phối hợp nên

sau can thiệp 1 tuần, các chỉ số này tăng

chúng tôi vẫn tiến hành can thiệp với tổn

hơn so với trước can thiệp (p < 0,01). Hiệu

thương TASC D. Trên thế giới có nhiều tác

quả về lâm sàng cho thấy các triệu chứng

giả nghiên cứu can thiệp với tổn thương

đau cách hồi cũng như loét hoặc hoại tử ở

TASC D. Theo Osamu Lida, 35,0% BN

chi sau can thiệp mạch giảm có ý nghĩa

TASC D, 24,0% TASC C, 20% TASC B và

thống kê. Thời gian theo dõi ngắn nhất 1

21% TASC A được can thiệp [6].

tháng, dài nhất 44 tháng, trung bình 9,2 ±

3. Kết quả điều trị bằng can thiệp
mạch.

* Tai biến và biến chứng trong và sau can

Bảng 2: Số lượng kỹ thuật can thiệp của
ĐM đùi-khoeo.

thiệp:
Thông động tĩnh mạch: 1 BN (1,7%);

THÀNH CÔNG

THẤT BẠI

TỔNG

Nong bóng

33

4

37

Đặt stent

35

0

35

68 (94,4)

4 (5,6)

72 (100)

KỸ THUẬT

8,7 tháng.

chảy máu ổ bụng: 1 BN (1,7%); bóc tách
thành động mạch: 1 BN (7%); tụ máu
tại chỗ chọc: 0 BN; suy thận cấp: 0 BN; tử

Tổng, n (%)

Tổng số 72 ĐM được điều trị can thiệp, tỷ
lệ thành công 94,4%, thất bại 5,6%, đây là
những trường hợp thất bại khi nong bóng,
không trường hợp nào đặt stent thất bại. Kết
quả của chúng tôi cao hơn nghiên cứu của
Lê Đức Dũng (tỷ lệ thành công 82,1%) và

thấp hơn của Ehrin J (tỷ lệ thành công 98%)
[1, 3].

vong: 0 BN.
Trong nghiên cứu này, tỷ lệ biến chứng
5,1%. Biến chứng nặng nhất là chảy máu
trong ổ bụng, nhưng do được phát hiện và
dẫn lưu ổ bụng kịp thời nên sau đó toàn
trạng BN ổn định. Nghiên cứu của Hans
Krankenberg trên 1.042 BN, tỷ lệ biến chứng
5,4% (thông động tĩnh mạch 0,6%, tách
thành ĐM 2,5%, giả phình ĐM 1,2%, tụ máu
tại chỗ 0,5%, tắc đoạn xa ĐM 0,5%, tắc cấp
tính stent 0,2%, thủng mạch 0,2%, gãy dụng

Bảng 3: Hiệu quả lâm sàng sau can thiệp.

cụ 0,3%) [4]. Tỷ lệ biến chứng chung của
nghiên cứu này tương tự của Hans
Krankenberg. Tuy nhiên, chúng tôi không

TRƯỚC

SAU CAN

CAN THIỆP

THIỆP

(n = 87)

(n = 87)

ABI, ( X ± SD)

0,46 ± 0,25

0,74 ± 0,21

< 0,01

Đau cách hồi chi

17 (19,5)

7 (8,0)

< 0,05

Qua nghiên cứu 59 BN (87 chi tổn

41 (47,1)

21 (24,1)

< 0,01

thương) được chẩn đoán BĐMCDMT và

TIÊU CHÍ

ĐÁNH GIÁ

p

tắc cấp tính stent và gãy dụng cụ.

dưới, n (%)
Loét hoặc hoại tử
chi, n (%)

128

gặp biến chứng giả phình ĐM, thủng mạch,

KẾT LUẬN

điều trị bằng can thiệp nội mạch tại Khoa


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 1
- 2010 đến 1 - 2014, kết quả cho thấy: tổng
số 72 kỹ thuật được tiến hành với tỷ lệ thành
công 94,4%. Sau can thiệp, huyết động và
triệu chứng lâm sàng cải thiện. ABI sau can
thiệp tăng hơn so với trước, các triệu chứng
đau cách hồi, hoại tử ở chi sau can thiệp
mạch giảm có

ý nghĩa. Tỷ lệ tai biến và

biến chứng thấp, không có BN nào tử vong.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Lê Đức Dũng. Nghiên cứu đặc điểm lâm
sàng, cận lâm sàng và hiệu quả điều trị bệnh lý
viêm tắc động mạch chi dưới bằng phương pháp
can thiệp nội mạch. Luận văn Chuyên khoa Cấp
II. Học viện Quân y. Hà Nội. 2012, tr.45-55.
2. Phạm Thắng. Bệnh mạch máu ngoại vi.
Nhà xuất bản Y học. Hà Nội. 2007, tr.9-30.
3. Ehrin
J Armstrong,
Haseeb Saeed,
Bejan Alvandi. Nitinol self-expanding stents vs
balloon angioplasty for very long femoropopliteal
lesions. J Endovas Ther. 2014, 21 (1), pp.34-43.

129

4.
Hans Krankenberg,
Thilo Tübler,
Sebastian Sixt et al. German multicenter realworld registry of stenting for superficial femoral
artery disease: Clinical results and predictive
factors for revascularization. Journal of Endovascular
Therapy. 2014, 21 (4), pp.463-471.
4. Michal Tendera, Aboyans V, Bartelink ML
et al. ESC Guidelines on the diagnosis and
treatment of peripheral artery disases. Eur Heart

J. 2011, 32 (22), pp.2851-2906.
5. Norgren L, Hiatt W R, Dormandy A J et al.
Inter-Society Consensus for the management
peripheral artery disease (TASC II). Eur J Vasc
Endovasc Surg. 2007, 33 (1), pp.1-75.
6. Osamu Lida, Yoshimitsu Soga, Keisuke
Hirano et al. Long-term outcomes and risk
stratification of patency following nitinol
stenting in the femoropopliteal segment:
Retrospective multicenter analysis. J Endovasc
Ther. 2011, 18, pp.753-761.
Surowiec SM, Davies MG, Eberly SW, Rhodes
JM et al. Percutaneous angioplasty and stenting
of the superficial femoral artery. J Vasc Surg.
2005, 41 (2), pp.269-278.