Nghiên cứu hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt và tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi qua niệu đạo bằng dao lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

NGHIÊN CỨU HIỆN TƢỢNG KÍCH THÍCH DÂY THẦN KINH BỊT
VÀ TAI BIẾN THỦNG BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT
CẮT NỘI SOI QUA NIỆU ĐẠO BẰNG DAO LƢỠNG CỰC
ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG NÔNG
Tr

;

TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt trong mổ và tai biến thủng bàng
quang (BQ) trong cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư BQ chưa xâm lấn lớp cơ. Đối tượng và
phương pháp:
ệnh nhân (BN) ung thư
ng quang n ng được cắt nội soi qua niệu đ o
(NĐ) t i Bệnh viện Quân y 103 t
đến
- 2014. Nghiên cứu tiến cứu, tiến hành mổ
cắt u BQ bằng dao lưỡng cực ở cường độ cắt
W v đốt 80W. Ghi nhận các trường hợp có
hiện tượng kích thích dây thần kinh bịt, mức độ giật chân và hậu quả. Nghiên cứu mối liên quan
với vị trí, kích thước của khối u BQ. Cách khắc phục và dự phòng tai biến. Kết quả: tuổi trung
nh của nh m nghi n cứu 59,8 t lệ nam n l , . ích thước u lớn nhất cm.
lệ tai iến
trong mổ , . ác tai iến iến chứng g p trong mổ giật chân do kích thích dây thần kinh ịt
,
, trong đ , gây thủng BQ 1,9%. Nguyên nhân thủng BQ l do kích thích dây thần kinh ịt,
gây giật chân khi cắt khối u ở th nh n BQ. Kết luận: hiện tượng kích thích dây thần kinh ịt
vẫn g p trong mổ cắt u BQ chưa xâm lấn lớp cơ ằng dao lưỡng cực v l nguy n nhân chính
gây thủng BQ. Hay g p khi cắt u ở th nh n. H thấp cường độ cắt c thể tránh tai iến n y.

* T kh a: Ung thư
Thủng bàng quang.

ng quang

ích thích dây thần kinh; Phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực;

Evaluate the Obturator Nerve Stimulations and Bladder Perforations
Due to Bipolar Transurethral Resection in Treatment for Non-Muscle
Invasive Bladder Tumours
Summary
Aims: To evaluate the obturator nerve stimulation and bladder perforation in bipolar transurethral
resection of non-muscle invasive bladder tumors. Subjects and methods: A prospective study
included 52 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar
transurethral resection at 103 Hospital from January 2013 to December 2014. The patients were
operated at a default setting of 150 W cutting and 80 W coagulation. The resected tissues were
examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study. The number of
tumours, size, shape, location, as well as intraoperative complications (obturator nerve stimulation,
bladder perforation), were all recorded. Results: Between January 2013 and December 2014,
52 patients underwent transurethral resection of bladder tumors in salin (TURBTis) at 103
Hospital. Mean age was 59.8 years old; Complications included perforation of the bladder wall (1.9%),
* Bệnh viện Qu©n y 103
ười phản hồi (Corresponding): Nguy n Phú Vi t ()
Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản bi đá
á bà báo: 14/03/2015
à bà báo được đ g: 31/03/2015

176

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015
obturator nerve stimulation with muscle contraction (5.8%). Bladder perforation was caused by
obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall. Conclusion: Oturator
jerks still appeared in bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors
and were the main cause of bladder perforation. Lowering cutting power can prevent this complication.
* Key words: Bladder cancer; Nerve stimulation; Bladder perforation; Bipolar, transurethral resection.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Cắt nội soi qua niệu đ o là lựa chọn
đầu ti n trong điều trị bệnh ung thư BQ
n ng ung thư BQ chưa xâm lấn vào lớp
cơ [ , ].
hi ra đời, kỹ thuật này sử dụng dòng
điện cao tần đơn cực để tiến hành cắt đốt
khối u BQ. Do sử dụng dòng điện cao tần
đơn cực, một số tai biến n ng của kỹ
thuật đã được nhiều tác giả đề cập đến,
đ l hiện tượng giật chân do dây thần
kinh bịt bị kích thích bởi dòng điện trong
quá trình cắt v đốt khối u BQ. Đây l
nguyên nhân gây thủng BQ trong mổ,
thậm chí làm tổn thương nh ng m ch
máu lớn trong tiểu khung hay các t ng
trong phúc m c [1, 2]. Năm
, lần đầu
tiên kết quả điều trị ung thư BQ n ng
bằng cắt nội soi qua niệu đ o sử dụng
dòng điện t dao lưỡng cực được công
bố. Kết quả của một lo t nghiên cứu đã
chứng minh tính ưu việt của kỹ thuật mới

này, giúp làm giảm t lệ tai biến trong mổ,
nhất là tai biến kích thích dây thần kinh bịt
và hội chứng nội soi [1, 2, 8].
T 1 - 2013 đến 12 - 2014, 52 BN
được chẩn đoán ung thư BQ n ng được
điều trị cắt u nội soi qua NĐ ằng dao
lưỡng cực. Nghi n cứu này nhằm: Đánh
giá t i iến th ng BQ t ng
tn i i
lư ng
điều trị ung thư BQ nông,
ngu n nh n v á h h phụ
177

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiờn cứu.
52 BN được chẩn đoán lâm s ng u BQ
c kết quả giải phẫu ệnh l p a v p
thuộc diện nghi n cứu.
2. Phƣơng h

nghi n cứu.

Nghi n cứu tiến cứu, kh ng đối chứng,
m tả phân tích. Xử l số liệu tr n phần
mềm
. for window.
BN được cắt u BQ nội soi qua NĐ
ằng dao lưỡng cực U

(Hãng
Olympus), với c ng suất dòng cắt
W,
dòng đốt
W. ác ch ti u nghi n cứu
ao g m: đ c điểm lâm s ng tuổi, giới,
yếu tố nguy cơ , đ c điểm u BQ vị trí,
kích thước, số lượng, tính chất c cuống ,
số lần kích thích dây thần kinh ịt, tai iến
thủng BQ nguy n nhân, mức độ, cách xử
trí .
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
1. Tuổi và giới tính.
* Phân bố nhóm thu i BN (n = 52):
≤
tuổi: 3 BN (5,8%); 41 - 50 tuổi:
9 BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%)
61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80
tuổi: 5 BN ( ,
tuổi: BN (5,8%)
BN nhiều tuổi nhất 83 tuổi, thấp nhất 32
tuổi, trung nh 59,8 tuổi. C
BN nam,
7 BN n , t lệ nam n : 6,4.
2. Phƣơng h

vô cảm.

100% BN được v cảm t tủy sống
ằng marcain kết hợp fentanyl.

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

3. Đặc điểm u BQ trong mổ.
* Số lượng u/1 BN (n = 52):
1 u duy nhất: 16 BN (30,8%); 2 u:
14 BN (26,9%); 3 u: 14 BN 26,9%); > 3 u:
8 BN (15,4%).
22/52 BN c
u
hợp c nhiều u nhất l

2,3%). Trường
khối u.

* ị trí u qua nội soi BQ trong mổ:
Thống kê ở tất cả BN c ≤
có 86 khối u.
* Vị trí u trong m
(n = 86) trên 52 BN:

u, tổng số

theo từng khối u

Hay g p nhất l u ở th nh n (61 u =
70,9%), tiếp đến u thành sau (11 u =
12,8%), u ở quanh cổ ng quang chiếm
9,3% (8 u); ít g p nhất l u vùng đ nh

(6 u = 7,0%).
* Vị trí u theo khối u lớn nhất (n = 52):
ùng đ nh: 2 u (3,8%); thành bên: 42 u
(80,8%); thành sau: 5 u (9,6%); vùng cổ
BQ: 3 u (5,8%).
Các khối u lớn nhất cũng thường g p
ở thành bên của BQ.
- ính chất
th nh BQ:

m của chân khối u v o

34/52 BN u c cuống r (65,4%), 18 BN
u không có cuống rõ (34,6%).
* Tai biến t ng

:

p BN c iến chứng trong mổ do
kích thích dây thần kinh bịt (5,8%), trong
đ , 1 BN (1,9%) gây thủng
ng quang
ngo i ổ ph c m c; 01 BN (1,9%) tổn thương
niệu đ o. Không g p BN nào chảy máu,
tổn thương lỗ niệu quản và hội chứng nội soi.
BÀN LUẬN
Cắt nội soi điều trị u nông BQ là một kỹ
thuật an toàn. T lệ tai biến trong mổ nói
chung khoảng 5 - 10%, chủ yếu là tai biến
178

nhẹ [2]. Tai biến n ng nhất của kỹ thuật
là thủng BQ, chảy máu v tổn thương
các m ch máu hay cơ quan lân cận [1, 2,
4, 10].
Hiện tượng kích thích dây thần kinh ịt
xuất hiện rất phổ iến v l nguy n nhân
chính gây thủng BQ trong mổ [ , ].
lệ
dây thần kinh bịt bị kích thích và giật chân
ở các mức độ khác nhau rất cao trong
nhiều nghiên cứu đã được công bố về cắt
nội soi u BQ. Thậm chí có nghiên cứu
cống bố t lệ này lên tới 90% khi khối u
nằm ở th nh n BQ. Đa số nghiên cứu
cắt nội soi u BQ bằng dao đơn cực g p
t lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động
t 30 - 50%. Nguyên nhân là do vị trí của
u BQ khi được cắt nội soi. T lệ tai biến
n y khi dùng dao lưỡng cực cũng rất khác
nhau. Có nghiên cứu không g p trường
hợp n o [ , ], ngược l i có nghiên cứu
g p với t lệ khá cao [9].
Khi cắt nội soi u BQ bằng dao đơn
cực, dòng điện sẽ đi t một điện cực là
quai cắt v đến điện cực thứ l điện cực
trung tính, do vậy, nguy cơ đi qua vị trí
dây thần kinh bịt khá cao, t lệ dây thần
kinh bịt bị kích thích rất lớn. Ngược l i,
với dao lưỡng cực, dòng điện ch đi qua

gi a 2 chân quai cắt, kh ng đi ra ngo i,
do vậy, không gây kích thích dây thần
kinh bịt.
Thủng BQ trong cắt u BQ nội soi có
thể xuất hiện trong trường hợp cắt quá
sâu làm thủng BQ ho c do giật chân khi
dây thần kinh bịt bị kích thích không kiểm
soát được quai cắt khi cắt u BQ.
T lệ thủng BQ do cắt quá sâu vào
th nh BQ thường ít g p trong cắt u BQ
điều trị ung thư BQ n ng. Do tính chất
u thường ở bề m t, có cuống dễ kiểm
soát v kích thước thường không lớn.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

Mất kiểm soát độ sâu vào thành BQ hay
g p khi cắt khối u to, chảy máu nhiều làm
phẫu thuật viên không kiểm soát được
trường mổ. Tuy nhiên, trong một số
trường hợp, việc kiểm soát độ sâu trong
thành BQ không dễ dàng. Ví dụ cắt u BQ
trong túi th a, cắt u BQ ở nh ng vị trí
không thuận lợi, nhất l cắt u khi BQ căng
đầy nước tiểu.
Khi cắt các khối u nằm ở vùng đ nh,
phần BQ được che phủ bởi phúc m c
thành, nếu xảy ra tai biến thủng BQ sẽ
thông với ổ bụng. hi đ các mảnh cắt và

nước sẽ trào vào ổ bụng. Do các quai
ruột có thể tiếp xúc trực tiếp với thành
BQ, n n nguy cơ tổn thương ruột hoàn
toàn có thể xảy ra. Trong nh ng trường
hợp n y, cần chuyển mổ mở để xử trí tổn
thương.
Tuy nhiên, nếu vị trí u ở thành bên hay
m t trước, thành sau của BQ, vị trí thủng
sẽ nằm ngoài khoang phúc m c. Trong
đa số trường hợp, vẫn có thể tiến hành
cắt nội soi tiếp tục với áp lực rửa cần
giảm tối đa.
Thủng BQ trong trường hợp tai biến do
kích thích dây thần kinh bịt có mức độ tổn
thương rất đa d ng và mức độ tổn
thương c thể nằm ngoài tầm kiểm soát
của phẫu thuật viên.
hi c tổn thương t ng hay m ch máu
lớn, gây chảy máu n ng, phải mổ mở để
xử trí tổn thương. h ng t i g p trường
hợp dây thần kinh ịt ị kích thích, quai
cắt nội soi l m thủng BQ ra ngo i, đ ng
thời gây tổn thương m ch máu lớn trong
tiểu khung. hi chuyển mổ mở, m ch
máu tổn thương nằm khá xa vị trí lỗ thủng
BQ, điều n y cho thấy tổn thương
n
ngo i BQ c thể kh ng như dự kiến an
đầu của phẫu thuật vi n.
179

Dự phòng thủng
ng quang do kích
thích dây thần kinh ịt trong mổ l vấn đề
được phẫu thuật vi n v
ác sỹ gây m
rất quan tâm.
horrami v
nghi n cứu tr n
BN ung thư BQ n ng được điều trị ằng
cắt nội soi [ ]. ác BN đều được v cảm
ằng t tủy sống. Nh m
g m
BN
được phong ế dây thần kinh ịt ằng
lidocaine
,
mm ti m quanh dây thần
kinh. hương pháp xác định vị trí dây
thần kinh ịt dựa v o máy dò kích thích
dây thần kinh. Nh m g m
BN được
ti m
mm nước muối ,
nh m
g m
BN được ti m lidocain
, nhưng
cách xác định dây thần kinh ịt dựa
v o mốc giải phẫu. ết quả như sau: t lệ

kích thích dây ịt khi cắt u ng quang ở
th nh n lần lượt l ,
v ,
p
,
[ ]. ác giả kết luận, phong
ế dây thần kinh ịt l phương pháp dễ
thực hiện, an to n v c hiệu quả dự
phòng tai iến giật chân do kích thích dây
thần kinh ịt.
Hiện nay, rất nhiều tác giả thực hiện
cắt u BQ nội soi qua NĐ dưới v cảm l
t tủy sống. u điểm của t tủy sống gi p
BN t nh táo, kh ng c tác dụng phụ của
thuốc m , c thể thực hiện tr n BN c
ệnh h hấp m n tính. uy nhi n, nhược
điểm của t tủy sống l kh ng dùng được
thuốc giãn cơ to n thân. Do vậy, nguy cơ
kích thích dây thần kinh ịt rất cao.
nghi n cứu cho thấy, t lệ dây thần kinh
ịt ị kích thích
các trường hợp cắt
u BQ th nh n ằng dao đơn cực, để l i
hậu quả thủng BQ với t lệ
[ , ].
rong nh ng trường hợp n y, vai trò v
kinh nghiệm của phẫu thuật vi n rất quan
trọng. h ng t i thường y u cầu ác sỹ
gây m chọc tủy sống cao hơn, ngang mức

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

- nằm nghi ng về n c khối u, đ c
iệt cho liều thuốc phù hợp. ới phẫu
thuật vi n, cần cắt u BQ ở áp lực thấp, h
thấp cường độ cắt đốt.
ắt u BQ ằng dao lưỡng cực l một
ước tiến lớn trong dự phòng tai iến
kích thích dây thần kinh ịt. Nhiều nghi n
cứu c ng ố kết quả kh ng c trường
hợp n o ị kích thích dây ịt trong mổ.
rong số
BN của ch ng t i, vẫn c
trường hợp ị kích thích dây thần kinh ịt
trong mổ, trong đ
trường hợp gây
thủng BQ. ai iến n y kh ng xuất hiện
khi h thấp cường độ dao điện còn
W
dòng cắt v
W dòng đốt. Namada
upta
tiến h nh cắt u với dòng cắt
W, cho thấy kh ng c trường hợp n o
ị giật dây thần kinh ịt [ ]. h ng t i
kh ng h quá thấp cường độ dòng cắt
như vậy, v kh ng t o được hiệu ứng
plasma. rong nghi n cứu mới đây của
ivek

tr n
BN ung thư BQ
n ng thấy cắt nội soi ằng dao lưỡng cực
kh ng tốt hơn dao đơn cực về t lệ kích
thích dây thần kinh ịt, t lệ thủng BQ v
chảy máu [ ]. hậm chí, t lệ kích thích
dây thần kinh ịt ở nh m cắt lưỡng cực
còn cao hơn nh m đơn cực
so với
. uy nhi n, trong nghi n của m nh,
tác giả kh ng đề cập tới cường độ v
c ng suất dao điện của dòng lưỡng cực
khi cắt đốt.
KẾT LUẬN
ai iến thủng BQ trong cắt u BQ ằng
dao lưỡng cực chiếm , . Nguy n nhân
thủng l do kích thích dây thần kinh ịt
trong mổ. ác iện pháp dự phòng tai
iến n y l giảm thấp c ng suất dao điện,
v cảm tốt, c thể kết hợp với phong ế
dây thần kinh ịt.
180

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A. The
actual incidence of bladder perforation following
transurethral bladder surgery. J Urol 2005, 174,
pp.2260 - 2262.
2. Collado A, Chechile GE. Early complications
of endoscopic treatment for superficial bladder

tumors. J Urol Nov. 2000, 164 (5), pp.15291532.
3. Golan S, Baniel J. Transurethral resection
of bladder tumour complicated by perforation
requiring open surgery repair - clinical
characteristics and oncological outcomes. BJ
Uint. 2010, 107, pp.1065 - 1068.
4. Khorrami MH, Javid A. Transvesical
blockade of the obturator nerve to prevent
adductor contraction in transurethral bladder
surgery. J Endourol. 2010 Oct; 24 (10),
pp.1651 - 1654.
5. Narmada P Gupta, Ashish K. Bipolar
energy for transurethral resection of bladder
tumours at low-power setting: initial experience.
BJ Uint. 2010, 108, pp.553 - 556.
6. Nieder AM, Meinbach DS. Transurethral
bladder tumor resection: intraoperative and
postoperative complications in a residency
setting. J Urol. 2005, 174, pp.2307 - 2309.
7. Puppo P, Bertolotto F, Introini C. Bipolar
transurethral resection in saline (TURis):
outcome and complication rates after the first
1.000 cases. 2008, 22 (3), pp.545-549.
8. Pu XY, Wang HP, Wu YL. Use of bipolar
energy for transurethral resection of superficial
bladder tumors: long-term results. Urology.
2005, Jul; 66 (1). p.194.
9. Vivek V, Arabind P. Monopolar versus
bipolar transurethral resection of bladder
tumors - A single centre, parallel arm,

randomized controlled trial. J. Urol. 2014, 191
(6), pp.1703-1707.
10. Xiao-Yong Pu, Huai-Peng Wang. Use
of bipolar energy for transurethral resection of
superficial bladder tumors: long-term results,
J. Endourology. 2008, 22 (3), pp.545-550.


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015

181