Thông báo và rút kinh nghiệm về bệnh nhân nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy mòn nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 103

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

TH NG BÁO VÀ R T INH NGHI M VỀ B NH NH N
NHIỄM GIUN ƢƠN THỂ
N TOẢ SU MÒN NẶNG
ĐƢỢC CH N ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH C NG
TẠI B NH VI N QU N 1 3
Nghiêm Thị Minh Châu*; Nguyễn Hoàng Hiệp*
Nguyễn Ngọc Châu*; Nguyễn Thị Hạnh*
TÓM TẮT
Thông báo và rút kinh nghiệm về trường hợp bệnh nhân (BN) nhiễm giun lươn thể lan tỏa suy
mòn nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 103, kết quả cho thấy:
- Nhiễm giun lươn ít gặp ở miền Bắc.
- BN nhiễm giun lươn thể lan tỏa điển hình thường có tam chứng: đau bụng, tiêu chảy, mề đay.
Tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân ái toan trong máu và tổ chức là triệu chứng gợi ý quan trọng.
- Xét nghiệm ELISA nên chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ.
- Tẩy giun lươn cần nhắc lại nhiều lần đến khi các xét nghiệm phân, ELISA âm tính sau 15 ngày
kể từ khi tẩy giun.
* Từ khóa: Nhiễm giun lươn thể lan tỏa; Suy mßn nÆng.

Lessons Drawn from a Case of Disseminated Strongyloidiasis and
Severe Cachexia Successfully Treated at 103 Hospital
Summary
To report and to draw experience from one severe cachectic case with disseminated strongyloidiasis
who was diagnosed and successfully treated at 103 Hospital, the results show that:
- Infected with strongyloids stercoralis is rare in the North.
-The patient infected with disseminated strongyloidiasis is clinically characterized by water
diarrhea, abdominal cramping and urticarial rash. The increasing rate of eosinophil in blood and
tissue is an importantly suggestive symptom.
- ELISA test should be prescribed in suspected cases.
Anthelmintic therapy must be repeated several times until stool examinations, ELISA results

are negative 15 days after the day’s taking anthelmintic drug.
* Key words: Disseminated strongyloidiasis; Severe cachexia.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh nhiễm giun lươn là bệnh hiếm
gặp tại khu vực miền Bắc. Ở phía Bắc nói

chung và Hà Nội nói riêng, chưa có công
trình nghiên cứu nào về dịch tễ, lâm sàng
và điều trị bệnh này. Nhân một trường hợp
BN bị suy mòn do nhiễm giun lươn được

* Bệnh viện uân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nghiêm Thị Minh Châu ()
Ngày nhận bài: 28/04/2015; Ngày phản biện đánh giá ài báo: 27/06/2015
Ngày ài báo được đăng: 13/07/2015

161


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh
viện Quân y 103, chúng tôi xin thông báo
để các đồng nghiệp tham khảo và rút kinh
nghiệm trong quá trình chẩn đoán, điều trị.
TÓM TẮT B NH ÁN
- BN: P.B.T; tuổi: 50; nam giới.
- Lý do vào viện: teo cơ, suy mòn.
Tóm tắt diễn biến và quá trình điều trị:

cách đây khoảng 4 năm, BN biểu hiện
ngứa da, nổi mề đay, mụn loét toàn thân.
BN được điều trị tại nhiều cơ sở y tế với
chẩn đoán viêm da dị ứng… Thuốc thường
sử dụng là kháng histamine, corticoid.
BN ổn định từng đợt, tuy nhiên bệnh hay
tái lại. Kèm theo đó, BN ăn uống kém, đại
tiểu tiện táo lỏng thất thường, đặc biệt có
những đợt ỉa lỏng kéo dài kèm đau bụng
âm ỉ lan tỏa, cơ thể ngày càng gày yếu,
gần đây sút 13 kg/3 tháng. Khoảng 3 tháng
trước khi vào viện, BN thường xuyên buồn

nôn và nôn ngay sau khi ăn. BN đã điều trị
tại nhiều bệnh viện tại Hà Nội với chẩn
đoán: teo cơ tứ chi chưa rõ nguyên nhân;
viêm đại tràng; bệnh lý dạ dày tá tràng…,
các triệu chứng bệnh không cải thiện. Một
tuần trước khi vào viện, BN vào Bệnh
viện Quân y 103 điều trị do không tự đi lại
được vì suy mòn. BN có sở thích và rất
hay ăn tiết canh và hải sản sống.
Tình trạng BN khi vào viện: BMI: 12,84,
phù thiểu dưỡng.
- Da nhiều vết thâm rải rác toàn thân
(sẹo của những lần loét da trước đã lành),
không loét, không ngứa (trước kia có ngứa,
BN phải dùng các thuốc chống ngứa, kháng
histamine, corticoid…nay đã hết), không sốt.
- Huyết áp: 130/90 mmHg, mạch: 78 80 nhịp/phút.

- BN không tự đi lại được do teo cơ
2 chân, yếu 2 chân.
- Các xét nghiệm:

Công thức máu

Bạch cầu: 12,2 G/l; N: 49,7%; L: 18,8%; M: 6,6%; E: 24,3%; hồng cầu:
3,83 T/l; huyết sắc tố: 129 g/l

Sinh hóa máu

Glucose: 6,7 mmol/l; ure: 5,2 mmol/l; creatinin: 40 µmol/l; albumin:
+
34,7 g/l; protein: 57,7 g/l; GOT: 24 U/l; GPT: 35 U/l; Na : 128 mmol/l;
+
K : 2,5 mmol; Cl : 91 mmol/l; Ca.TP: 1,7 mmol/l; CRPhs: 9 mg/l.
Cortison: 8,8 µg/dl; PCT: 0,115 ng/ml

Kết quả xét nghiệm các marker Trong giới hạn bình thường
ung thư
Hình ảnh mô bệnh học của
cơ, niêm mạc đại tràng

- Mô bệnh học cơ trên tiêu bản sinh thiết: bình thường

Xét nghiệm miễn dịch

Định lượng IgE máu: > 2.500 IU/ml

Soi tươi phân

ELISA máu

- Hình ảnh viêm niêm mạc đại tràng mạn tính, tăng bạch cầu hạt ái toan
thành từng ổ

u trùng giun lươn giai đoạn II (dày đặc: +++)
Dương tính với S. Stercoralis (2,9 UI)

Từ những căn cứ trên, BN được chẩn đoán: suy mòn suy kiệt do nhiễm giun lươn
thể lan tỏa.
162


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

* Điều trị:
- Điều trị đặc hiệu trong 2 lần đầu với
phác đồ abendazole 400 mg/ngày trong
vòng 3 ngày. Sau lần đầu điều trị, BN đã
giảm đau bụng, cảm giác muốn ăn và sau
khi ăn không buồn nôn. Sau lần điều trị 2,
BN hết đau bụng, ăn uống ngon miệng,
lên 4 kg.
- Điều trị lần thứ 3: phác đồ thiabendazole
dùng 25 mg/kg, 2 lần mỗi ngày, trong vòng
3 ngày. BN ăn uống tốt, không buồn nôn
và nôn, không đau bụng.
Trong cả 3 lần điều trị, BN đều được
tăng cường nuôi dưỡng qua đường tĩnh
mạch.

Xét nghiệm soi tươi tìm ấu trùng giun
lươn sau lần điều trị đầu chỉ còn 2 ấu
trùng/vi trường; sau lần điều trị 2 âm tính.
Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần
đầu: 1,9 UI.
Xét nghiệm ELIS máu sau điều trị lần 2:
0,7 UI.
Xét nghiệm ELIS
lần 3: âm tính.

máu sau điều trị

BÀN UẬN
Giun lươn có tên khoa học là Strongyloids
stercoralis. Đây là loài giun tròn nguy hiểm
nhất trong các loài ký sinh trùng đường
tiêu hóa của người, vì chúng có khả năng
tự nhân lên trong cơ thể (do quá trình tự
nhiễm). Ở nước ta, tỷ lệ nhiễm và tái nhiễm
giun lươn khá cao, chiếm 1 - 2% dân số.
Tuy nhiên, bệnh ít gặp ở miền Bắc, chủ yếu
gặp ở các tỉnh phía Nam. Trong khoảng
5 năm gần đây, các bệnh viện khu vực
Hà Nội phát hiện 3 - 4 trường hợp nhiễm
giun lươn do các tổn thương da điển hình,

trong khi đó, bệnh viện phía Nam gặp
khoảng 120 - 130 trường hợp, triệu chứng
chủ yếu ở đường tiêu hóa.
Theo Speare R (1989), các dạng nhiễm

giun lươn có thể liên quan đến rối loạn về
miễn dịch, nhưng nguyên nhân chủ yếu là
sử dụng corticosteroid vì hiệu ứng sinh
học trực tiếp của loại thuốc này lên giun
lươn. Nhiễm giun lươn là một bệnh chưa
được đánh giá đúng mức, hầu hết BN
đều không có triệu chứng đặc hiệu [3].
Quá trình sống trong cơ thể người,
giun đực bị tống xuất ra ngoài khi BN ho
hoặc cũng có thể bị nuốt xuống thực quản,
rồi xuống ruột, nhưng sẽ bị chết vì không
sống ký sinh được. Trong khi đó, giun cái
rơi vào thực quản, xuống ruột, ký sinh
trong thành ruột, sinh sản tiếp tục theo
chu kỳ sinh học. Thời gian từ lúc ấu trùng
xâm nhập vào cơ thể cho đến khi phát
triển thành giun trưởng thành, có khả năng
sinh sản mất khoảng 20 - 30 ngày qua hai
lần lột vỏ. Giun cái ký sinh có thể sống từ
10 - 13 năm ở người. Như vậy, thời gian
từ khi BN nhiễm giun lươn đến khi có triệu
chứng có thể rất dài. Đặc điểm này khác
với giun móc và các loài giun tròn khác và
tạo nên tính nguy hiểm [1].
Đối chiếu với BN của chúng tôi, điều
này hoàn toàn phù hợp. Những biểu hiện
lâm sàng ở da của BN chính là triệu
chứng trên da ở BN nhiễm giun lươn. BN
cũng có thời gian dài sử dụng corticoid.
Theo tài liệu nghiên cứu về lâm sàng

các thể nhiễm giun lươn: ở giai đoạn đầu
của bệnh, phổ biến nhất là triệu chứng về
da liễu, triệu chứng tiêu hóa và hô hấp.
Với thể nhiễm giun mạn tính, thông thường
BN sẽ không có triệu chứng rõ rệt, nhưng
163


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

có thể gặp một số triệu chứng tiêu hóa.
Như vậy, có thể thấy cùng một phương
thức lây nhiễm, nhưng triệu chứng nhiễm
giun lươn khác với nhiễm giun móc do
không gây thiếu máu.
Một nghiên cứu tại Khoa Nội Tiêu hóa,
Bệnh viện Nhân dân 115 từ năm 2004 2005 ghi nhận trong nhóm những BN bị
rối loạn tiêu hóa kéo dài hay tái đi tái lại
có đến 82% bị nhiễm giun lươn.
Trong trường hợp này, BN không thiếu
máu, triệu chứng tiêu hóa chủ yếu là
buồn nôn, nôn, đi lỏng kéo dài từng đợt.
Chính vì vậy, BN đã từng được chẩn
đoán: theo dõi viêm đại tràng. BN được
sinh thiết đại tràng, kết quả cho thấy hình
ảnh tăng tế bào ưa eosin tại ổ viêm. Với
trường hợp này, chúng tôi chưa phát hiện
thấy giun lươn tại niêm mạc đại tràng.
Theo Skerratt LF (1995), nên lấy nhiều
mẫu bệnh để kiểm tra sự có mặt của giun

lươn như: dịch rửa phế quản, nước tiểu,
dịch dạ dày, phân, mẫu sinh thiết da…,
nhưng trong thực tế thực hành lâm sàng
mẫu sinh thiết và nội soi ở ruột hiếm khi
lấy được [4]. Trường hợp BN này khó vận
động đồng ý sinh thiết đại tràng lần 2 tại
một vị trí khác.
Một số tác giả cho rằng khi tỷ lệ bạch
cầu đa nhân ái toan tăng trong máu là lúc
ký sinh trùng không còn ở ruột mà đã di
chuyển vào tổ chức, lúc này xét nghiệm
phân khó tìm thấy bằng chứng. Tuy vậy,
điều này có lẽ phù hợp với các loài giun
tròn khác, còn đối với giun lươn do quá
trình tự nhiễm nên có thể đồng thời ấu trùng
giun lươn ở cả tổ chức và ruột. Theo đa
số tác giả: ưa eosin tăng không điển hình
cho bệnh nhiễm giun lươn lan tỏa, tuy nhiên
164

triệu chứng này đi kèm cho tiên lượng tốt
hơn [4, 5]. BN của chúng tôi có tỷ lệ ưa
eosin trong máu tăng (24,3%), phù hợp
với các nghiên cứu trong và ngoài nước,
tỷ lệ tử vong ở BN nhiễm giun lươn lan
tỏa > 80%, khi được điều trị, khả năng hồi
phục của BN khá nhanh. Sau 3 tháng
điều trị, trọng lượng BN tăng được 5 kg.
Chẩn đoán huyết thanh, xét nghiệm công
thức máu để xác định số lượng tế bào ưa

eosin, soi phân tìm ký sinh trùng là những
phương pháp kinh điển để chẩn đoán
nhiễm giun lươn mạn tính. Triệu chứng
tăng tế bào ưa eosin ở BN nguy cơ cao
có độ nhạy và độ đặc hiệu lên tới 93%.
Kết quả nghiên cứu này cũng phù hợp
với thông báo về đặc điểm lâm sàng những
ca nhiễm giun lươn được phát hiện tại
Bệnh viện Nhân dân 115; Viện Sốt rét Ký sinh trùng và Côn trùng TW; Viện Lâm
sàng các bệnh nhiệt đới...
Có nhiều phương pháp để tìm ấu trùng
giun lươn, nhưng do bệnh ít gặp ở phía
Bắc, vì vậy, khi chỉ định xét nghiệm cần
ghi rõ: “Tìm giun lươn” để các phòng xét
nghiệm có thể lưu ý lựa chọn sử dụng
phương pháp chuyên biệt theo khả năng
của từng labo như phương pháp Baermann.
Chẩn đoán huyết thanh có thể thực hiện
bằng những phương pháp như ELIS hoặc
GPIA (Gelatin particle indirect agglutinationngưng kết hạt gelatin gián tiếp) với độ nhạy
dao động từ 70 - 98%, độ đặc hiệu lên đến
gần 100% ngay cả ở BN đã bị suy giảm
miễn dịch.
Điều đáng chú ý là khi nhiễm bệnh,
giun lươn tồn tại rất lâu trong cơ thể và lại
có quá trình tự nhiễm, do đó việc điều trị
gặp nhiều khó khăn.


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

Ở những BN có sức đề kháng kém
hoặc táo bón, ấu trùng thực quản phình
nếu ở lâu trong ruột, không được thải ra
ngoài sẽ phát triển thành ấu trùng thực
quản hình ống, ấu trùng thực quản hình
ống xuyên qua thành ruột vào hệ tuần
hoàn tĩnh mạch để bắt đầu chu kỳ mới.
* Về điều trị: BN của chúng tôi được
điều trị 3 lần, mỗi lần cách nhau 3 tuần.
- Lần 1: abendazole 400 mg/ngày trong
3 ngày. Sau điều trị lần 1: kết quả soi tươi
phân tìm ấu trùng giun lươn (2 ấu trùng/vi
trường); kết quả ELIS : 1,9 UI (trước điều
trị ấu trùng giun lươn dày đặc vi trường;
xét nghiệm ELISA: 2,9 UI).
- Lần 2: abendazole 400 mg/ngày trong
3 ngày. Sau điều trị lần 2: kết quả soi tươi
phân tìm ấu trùng giun lươn (âm tính); kết
quả ELIS : 0,7 UI; BN lên được 4 kg.
- Lần 3: mặc dù sau lần điều trị 2, kết
quả soi tươi phân tìm ấu trùng giun lươn
(âm tính), BN vẫn được điều trị tiếp bằng
thiabendazole 25 mg/kg, 2 lần mỗi ngày
trong 3 ngày. Sau điều trị, kết quả ELISA:
âm tính.
Sau lần điều trị thứ 3, BN lên thêm được
1 kg.
Trong thời gian này chúng tôi kết hợp
tăng cường nuôi dưỡng cho BN qua

đường tĩnh mạch. Suốt quá trình điều trị,
tác dụng không mong muốn của thuốc
trên BN không đáng kể, BN có thể chịu
đựng được và không phải dừng điều trị
giữa chừng.
Hiện nay, theo hướng dẫn của Viện Sốt
rét - Ký sinh trùng và Côn trùng TW, các
thuốc sử dụng điều trị nhiễm giun lươn

có thể là albendazole, thiabendazole hoặc
ivermectin.
- Thiabendazole dùng 25 mg/kg, 2 lần
mỗi ngày, trong 3 ngày có hiệu quả cho
khoảng 70% trường hợp. Liệu pháp sẽ
được lặp lại sau 2 - 3 tuần để bảo đảm
loại trừ hoàn toàn ký sinh trùng. Phản
ứng phụ của thuốc như buồn nôn, khó
chịu, ảo giác và một số vấn đề tâm thần
kinh khá phổ biến (> 95% trường hợp).
- Abendazole 400 mg/ngày trong 3 ngày
có hiệu quả và tác dụng không mong muốn
tương tự.
- Ivermectin hiệu quả ngang với
thiabendazole với phản ứng phụ dễ chịu
hơn và thời gian điều trị ngắn hơn (2 ngày)
cho trường hợp mạn tính. Liều dùng phổ
biến 200 µg/kg, 1 liều duy nhất. Liệu pháp
này cũng đã áp dụng thành công trong
điều trị thể nhiễm lan tỏa. Do chu kỳ tự
nhiễm có thể kéo dài đến 2 tuần, các tác

giả này đề nghị sử dụng liên tục thuốc
cho đến khi có cải thiện về mặt lâm sàng
và kết quả xét nghiệm (soi tươi phân,
ELISA) âm tính sau 15 ngày kể từ khi
dừng thuốc. Liệu pháp corticosteroid trong
thời gian này nên được tạm dừng. BN của
chúng tôi không sử dụng corticoid trong
suốt thời gian điều trị và cũng được khuyến
cáo không dùng thuốc này khi về nhà.
KẾT LUẬN
Qua chẩn đoán, điều trị và theo dõi BN
suy mòn nặng do nhiễm giun lươn thể lan
tỏa ở trên, chúng tôi rút ra một số kinh
nghiệm:
- Trên lâm sàng, BN có đủ tam chứng:
đau bụng, tiêu chảy, mề đay. Triệu chứng
165


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 6-2015

suy mòn nặng trên BN không tương xứng
với các triệu chứng tổn thương thực thể.
- Về cận lâm sàng, các chỉ số gợi ý:
tăng tỷ lệ ưa eosin trong máu ngoại vi và
trong ổ viêm của niêm mạc đại tràng.
- Xét nghiệm máu ngoại vi xác định tỷ
lệ ưa eosin kết hợp soi tươi phân tìm ấu
trùng giun lươn là những xét nghiệm kinh
điển, có thể tiến hành ở các bệnh viện

tuyến, nhưng vẫn giữ nguyên giá trị trong
chẩn đoán nhiễm giun lươn. Ngoài ra,
những cơ sở y tế có điều kiện nên chỉ
định xét nghiệm ELIS để xác định chính
xác hơn loài giun.
- Nên thông báo rộng rãi và phổ biến
kiến thức về bệnh do giun lươn cho cán
bộ y tế và cộng đồng.

166

TÀI I U TH M

HẢO

1. Bộ Y tế. Hướng dẫn chẩn đoán và điều
trị một số bệnh giun sán ở Việt Nam. 2009.
2. Strongyloidiasis in Intensive Care.
Uncommon Diseases in the ICU. Springer.
2004.
3. Speare R. Identification of species of
Strongyloides. In: Grove DI. (ed) Strongyloidiasis:
a major roundworm infection of man. Taylor &
Francis: London. 1989, pp.11-83.
4. Skerratt LF. Strongyloides spearei n. sp.
(Nematoda: Strongyloididae) from the common
wom bat Vombatus ursinus (Marsupialia:
Vombatidae). Systematic Parasitology. 1995,
32, pp.81-89.
…

5. Vanderkooi M. Village Medical Manual.
th
5 ed. 2000.