Giải pháp khắc phục những tồn tại trong hoạt động thông tuyến khám chữa bệnh bảo hiểm y tế hiện nay

KINH NGHIÏÅM - THÛÅC TIÏỴN

GIẪI PHẤP KHÙỈCẨI
PHC
TRONG
T
NHÛÄNG
ÀƯÅNG
HOẨTƯ
THƯNG TUËN KHẤM - CHÛÄA BÏÅNH
Y
B
ThS. ÀINH THÕ HÔA

T

hûåc hiïån àûúâng lưëi àưíi múái ca Àẫng, chđnhgia. Nh ûäng ngûúâi chûa tham gia BHYT theo diïån
sấch Bẫo hiïím Y tïë (BHYT) úã Viïåt Nam bùỉt bùỉt båc àïìu cêìn mua BHYT tûå nguån vâ qu bẫo
àêìu àûúåc thûåc hiïån tûâ nùm 1992. Song song
hiïím y tïë sệ thanh toấn chi phđ khấm - chûäa bïånh
vúái quấ trònh phất triïín kinh tïë - xậ hưåi, vai trô ca
cho cấc àưëi tûúång nây. Ngûúâi dên cố thïí mua BHYT
BHYT ngây câng àûúåc khùèng àõnh:
tûå nguån tẩi y ban nhên dên phûúâng - xậ - thõ trêën
Thûåc hiïån àûúâng lưëi àưíi múái ca Àẫng, nhùçmnúi àang cû tr.
huy àưång ngìn lûåc tâi chđnh ca xậ hưåi cng vúái Vúái nhûäng chđnh sấch an sinh xậ hưåi do BHYT
Nhâ nûúác àïí chùm sốc, bẫo vïå sûác khỗe nhên dên, mang lẩi, bïn cẩnh cấc àưëi tûúång tham gia bẫo hiïím
chđnh sấch Bẫo hiïím y tïë (BHYT) úã Viïåt Nam àậ ra y tïë bùỉt båc thò sưë lûúång àưëi tûúång tham gia bẫo
àúâi tûâ nùm 1992 vâ àïën nay àậ trẫi qua hún 20 hiïím y tïë tûå nguån ngây câng gia tùng. Theo Bẫo
nùm. Song song vúái sûå phất triïín ca nïìn kinh tïë hiïím xậ hưåi Viïåt Nam, tđnh àïën hïët thấng 5.2015
thõ trûúâng thò vai trô ca BHYT cng ngây cângtưíng sưë ngûúâi tham gia BHYT àẩt 64,6 triïåu ngûúâi,

àûúåc nêng cao:
àẩt t lïå bao ph lâ 71,4%, tùng 2,7 triïåu ngûúâi so
- Thûá nhêët,BHYT lâ biïån phấp àïí xốa ài sûå bêët vúái nùm 2014.
cưng bùçng giûäa ngûúâi giâu vâ ngûúâi nghêo. BHYT
Kïët quẫ trïn cố àûúåc lâ nhúâ nhûäng nưỵ lûåc khưng
mang tđnh nhên àẩo cao cẫ vâ àûúåc xậ hưåi hốa theo ngûâng ca cấc cêëp, cấc ngânh trong viïåc xêy dûång
ngun tùỉc “Sưë àưng b sưë đt”.
vâ hoân thiïån chđnh sấch BHYT. Thúâi gian qua, chđnh
- Thûá hai, thûåc hiïån chđnh sấch BHYT nhùçm ưín sấch BHYT àậ cố rêët nhiïìu thay àưíi tđch cûåc, àûúåc
àõnh cåc sưëng cho ngûúâi lao àưång, trúå gip cho
nhên dên ng hưå: chđnh sấch tham gia BHYT bùỉt
ngûúâi lao àưång khùỉc phc khố khùn vïì mùåt tâi chđnh
båc; tùng chi trẫ bẫo hiïím cho àiïìu trõ nưåi tr; chđnh
khi khưng may gùåp phẫi ri ro: ưëm àau, tai nẩn lao
sấch mua BHYT theo hưå gia àònh... Àùåc biïåt, ngây
àưång, bïånh nghïì nghiïåp...
16/11/2015 Bưå Y tïë àậ ra Thưng tû sưë 40/2015/
- Thûá ba, BHYT lâm tùng chêët lûúång khấm - chûäa
TT-BYT vâ ngây 21/3/2016 Bẫo hiïím xậ hưåi cố
bïånh vâ quẫn l y tïë thưng qua hoẩt àưång qu BHYT
Cưng vùn sưë 943/BHXH-CSYT quy àõnh c thïí
àêìu tû.
vïì hoẩt àưång khấm - chûäa bïånh thưng tuën . C
-  Thûá tû, BHYT  thûåc  hiïån  phên  phưëi  lẩi  thu
thïí nhû sau:
nhêåp qëc dên mưåt cấch cưng bùçng, húåp l giûäa
Tûâ nùm 2016 ngûúâi bïånh cố thïí àùng k khấm cấc têìng lúáp dên cû, àưìng thúâi giẫm chi cho ngên
chûäa bïånh theo thễ BHYT úã cấc bïånh viïån tuën
sấch nhâ nûúác.
Hiïån nay, BHYT cố hai hònh thûác lâ BHYT bùỉt huån trïn toân qëc. Nghơa lâ, khi ngûúâi tham gia

BHYT cố àùng k khấm chûäa bïånh ban àêìu úã mưåt
båc vâ BHYT tûå nguån:
  Bẫo hiïím y tïë bùỉt båc
: Lâ hònh thûác BHYT trẩm y tïë xậ hóåc mưåt phông khấm àa khoa hóåc
àûúåc thûåc hiïån trïn cú súã bùỉt båc ca ngûúâi tham mưåt bïånh viïån huån (tuën huån) thò hổ àûúåc quìn
gia. Mûác tiïìn lûúng, tiïìn cưng àống BHYT bùỉt båc ài khấm chûäa bïånh úã cấc cú súã khấm chûäa bïånh
lâ tiïìn lûúng thấng àûúåc ghi trong húåp àưìng lao àưång tûúng àûúng tuën huån trïn toân qëc, mâ khưng
vâ khưng thêëp hún mûác lûúng tưëi thiïíu vng. Theo cêìn cố giêëy chuín tuën khấm - chûäa bïånh vêỵn
àiïìu 12 Låt BHYT, hiïån nay cố 25 nhốm àưëi tûúång àûúåc hûúãng quìn lúåi BHYT àng tuën. Àêy lâ mưåt
chđnh sấch cố tđnh àưåt phấ, àậ thấo gúä rêët nhiïìu khố
cố trấch nhiïåm àống BHYT bùỉt båc.
 Bẫo hiïím y tïë tûå nguån: Lâ hònh thûác BHYT
àûúåc thûåc hiïån trïn cú súã tûå nguån ca ngûúâi tham * Trûúâng Àẩi hổc Cưng àoân

61 cưng àoâ
Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc
Sưë 5 thấng 8/2016


KINH NGHIÏÅM - THÛÅC TIÏỴN
khùn trong cưng tấc khấm - chûäa bïånh ca cấc àưëi
- Mưåt lâ
, phêìn mïìm liïn thưng dûä liïåu giûäa cú
tûúång tham gia BHYT.
quan BHYT vâ cấc cú súã khấm chûäa bïånh chûa hoân
C thïí, trûúác àêy tẩi bïånh viïån tuën huån, trong thiïån nïn chûa cố cưng c àïí quẫn l viïåc ngûúâi
trûúâng húåp ngûúâi dên ài khấm khưng àng tuën bïånh ài khấm chûäa bïånh nhiïìu lêìn trong ngây, trong
theo quy àõnh thò qu BHYT sệ thanh toấn 70% chi tìn tẩi cấc cú súã khấm chûäa bïånh khấc nhau dêỵn
phi khấm chûäa bïånh. Theo Låt BHYT sûãa àưíi vâ àïën khố quẫn l tònh trẩng lẩm dng qu BHYT.
Cưng vùn sưë 943/BHXH -CSYT thò bùỉt àêìu tûâ ngây

- Hai lâ, viïåc ngûúâi bïånh khưng qua tuën xậ,
1/1/2016 qu sệ thanh toấn 100% chi phđ khấm chûäa phûúâng mâ lïn thùèng cấc bïånh viïån huån dêỵn àïën
bïånh àưëi vúái nhûäng àưëi tûúång khấm chûäa bïånh trïn cấc trẩm y tïë xậ sệ đt bïånh nhên àïën khấm chûäa
àõa bân cẫ nûúác. Nhû vêåy, têët cẫ cấc àưëi tûúång trûúác
bïånh. Àiïìu nây sệ dêỵn àïën tònh trẩng quấ tẫi tẩi
kia chó àûúåc thanh toấn 70%, hiïån nay hổ sệ àûúåc bïånh viïån tuën huån, nhêët lâ úã cấc bïånh viïån àûúåc
thanh toấn 100%.
àêìu tû trang thiïët bõ hiïån àẩi, k thåt tiïn tiïën, àưåi
Àïí trấnh tònh trẩng quấ tẫi tẩi cấc bïånh viïån lúán,ng cấn bưå cố trònh àưå chun mưn tay nghïì cao.
hiïån nay viïåc thanh toấn quìn lúåi BHYT àng tuën
- Ba lâ, tònh trẩng cẩnh tranh khưng lânh mẩnh
khi khấm - chûäa bïånh theo hònh thûác thưng tuën giûäa cấc cú súã y tïë nhû tùng cung quấ mûác dõch v
khưng ấp dng trong trûúâng húåp ngûúâi bïånh cố àùng
y tïë àïí tùng chi phđ khấm chûäa bïånh thu àûúåc vâ thu
k khấm - chûäa bïånh ban àêìu tẩi cấc bïånh viïån tuën
ht ngûúâi bïånh cố thïí sệ diïỵn ra.
tónh vâ tuën trung ûúng.
Àùåc biïåt, hiïån nay chđnh sấch BHYT múái têåp trung
Theo àấnh giấ ca Ban Thûåc hiïån chđnh sấch
bao ph úã chiïìu rưång (sưë dên tham gia) mâ chûa
BHYT (Bẫo hiïím xậ hưåi Viïåt Nam), qua hún 6 thấng
bao ph theo chiïìu sêu (chêët lûúång khấm,chûäa bïånh).
thûåc hiïån, quy àõnh vïì thưng tuën àậ cố nhûäng tấc
Do àố, àïí thûåc hiïån mc tiïu chung ca bẫo hiïím y
àưång tđch cûåc àïën ngûúâi cố thễ BHYT vâ cấc cú súã
tïë,  tiïën túái bẫo hiïím  y tïë  toân dên  theo àng  lưå
khấm, chûäa bïånh. C thïí nhû sau:
trònh, BHYT cêìn àûa ra nhûäng chđnh sấch àng àùỉn
- Àưëi vúái ngûúâi cố thễ BHYT:
+ Chđnh sấch thưng tuën àậ tẩo thån lúåi hún nhùçm khùỉc phc nhûäng hẩn chïë nïu trïn, c thïí:

- Thûá nhêët, phẫi nêng cao chêët lûúång khấm - chûäa
rêët nhiïìu khi khưng cêìn giêëy chuín tuën ngûúâi bïånh
bïånh, bẫo àẫm tưët hún nûäa quìn lúåi ca cấc àưëi
vêỵn àûúåc hûúãng quìn lúåi BHYT àng tuën tẩi cấc
tûúång tham gia BHYT. Àïí thûåc hiïån àûúåc àiïìu nây,
cú súã khấm, chûäa bïånh tuën huån.
+ Ngûúâi bïånh àûúåc lûåa chổn khấm, chûäa bïånh Nhâ nûúác cêìn triïín khai àưìng bưå cấc giẫi phấp: nêng
cao tay nghïì ca àưåi ng y - bấc sơ; giẫm tẫi cấc th
tẩi cấc cú súã y tïë cng tuën cố chêët lûúång phc v
tc hânh chđnh; tùng cûúâng àêìu tû cấc thiïët bõ y tïë
tưët hún, kïí cẫ cú súã y tïë tû nhên àang àûúåc xïëp
hiïån àẩi, tûâ àố nêng cao chêët lûúång khấm - chûäa bïånh
tûúng àûúng tuën huån. 
+ Cấc trûúâng húåp ài lâm xa, cû tr ngoẩi tónh tẩi cấc cú súã y tïë, àùåc biïåt lâ tẩi y tïë cú súã.
- Thûá hai, cêìn àêíy mẩnh ûáng dng cưng nghïå
àûúåc khấm chûäa bïånh vâ àẫm bẫo quìn lúåi BHYT
àêìy à tẩi cấc bïånh viïån tuën huån mâ khưng cêìn thưng tin trong cưng tấc quẫn l BHYT.
giêëy xấc nhêån àùng k tẩm tr, giêëy cưng tấc.
C thïí, Nhâ nûúác cêìn triïín khai thûåc hiïån giao
- Àưëi vúái cấc cú súã khấm, chûäa bïånh:
dõch àiïån tûã trong lơnh vûåc BHYT, triïín khai viïåc
+ Quy àõnh thưng tuën sệ gip cấc cú súã khấm, thay thïë thễ BHYT giêëy bùçng thễ àiïån tûã, hoân thânh
chûäa bïånh cố tinh thêìn, thấi àưå, chêët lûúång khấm, kïët nưëi dûä liïåu, àẫm bẫo liïn thưng hïå thưëng dûä liïåu
chûäa bïånh tưët thu ht àûúåc nhiïìu bïånh nhên, àùåc giûäa cấc cú súã khấm chûäa bïånh BHYT vâ cấc cú
biïåt lâ cấc cú súã y tïë tû nhên mâ khưng ph thåc quan quẫn l nhâ nûúác trïn phẩm vi cẫ nûúác... àïí
nhiïìu vâo sưë lûúång thễ BHYT àùng k ban àêìu.
àún giẫn hốa quấ trònh tham gia BHYT ca ngûúâi
+ Quy àõnh thưng tuën côn båc cấc cú súã khấm, dên vâ hẩn chïë tònh trẩng lẩm dng qu BHYT ca
chûäa bïånh phẫi àưíi múái phûúng phấp quẫn l, tùng cấc àưëi tûúång tham gia.
cûúâng chêët lûúång dõch v àïí thu ht ngûúâi dên túái

- Thûá ba, cêìn tùng cûúâng cưng tấc tun truìn,
khấm chûäa bïånh.
giấo dc phưí biïën vâ hûúáng dêỵn, tưí chûác triïín khai
Bïn cẩnh nhûäng tấc àưång tđch cûåc nối trïn, hoẩt cấc vùn bẫn quy phẩm phấp låt vïì BH
YT, àïí ngûúâi
àưång thưng tuën khấm chûäa bïånh BHYT hiïån nay
(Xem tiïëp trang 67)
vêỵn àang gùåp phẫi mưåt sưë khố khùn:
62 Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc cưng àoân
Sưë 5 thấng 8/2016


KINH NGHIÏÅM - THÛÅC TIÏỴN
nhûäng ri ro cêìn cố núi tr êín an toân trûúác khi biïåt xậ hưåi. Xu hûúáng toân cêìu hốa vâ hưåi nhêåp
hoâ nhêåp cưång àưìng nhû: Bẩo hânh gia àònh, trễ qëc tïë úã Viïåt Nam hiïån nay àôi hỗi cêìn nghiïn
em àûúâng phưë, nẩn nhên bn bấn ngûúâi, nẩn cûáu mưåt giẫi phấp sinh kïë bïìn vûäng hún cho cấc
nhên bõ qëy rưëi, lẩm dng tònh dc...; Dõch v ynhốm lao àưång ëu thïë nây. 

tïë cho cấc àưëi tûúång àùåc th: àậ cung cêëp cấc
dõch v khấm chûäa bïånh miïỵn phđ hóåc giẫm lïå Tâi liïåu tham khẫo
1. Nguỵn Àûác Hûäu (2015) “Sinh kïë ca ngûúâi nưng
phđ cho cấc àưëi tûúång: ngûúâi tân têåt nùång, cấc àưëi dên bõ mêët àêët trong quấ trònh cưng nghiïåp hốa - àư
tûúång nhiïỵm HIV/AIDS, mêët khẫ nùng lao àưång,...;
thõ hốa: nghiïn cûáu trûúâng húåp tónh Hẫi Dûúng”, lån
Dõch v giấo dc, dẩy nghïì, nhâ nûúác, cấc tưí chûác ấn tiïën sơ xậ hưåi hổc.
xậ hưåi àậ hưỵ trúå tưí chûác nhiïìu cú súã dẩy nghïì cho2. Nguỵn Xn Mai, Nguỵn Duy Thùỉng (2011), “Sinh
àưëi tûúång lâ ngûúâi tân têåt, nhûäng àưëi tûúång xậkïë ca ngû dên ven biïín, Thûåc trẩng vâ giẫi phấp”,
Tẩp chđ Xậ hưåi hổc sưë 4.
hưåi: giấo dc chun biïåt, giấo dûúäng... Sau khi 3. Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt ngûúâi cao tíi
hổc nghïì hâng vẩn ngûúâi thiïåt thôi àậ kiïëm àûúåc (2009).

4. Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt ngûúâi khuët têåt
viïåc lâm cố thu nhêåp, n têm vúái cåc sưëng.
Trong mưåt cú cêëu xậ hưåi àa dẩng mâ xu hûúáng (2009).
5. Qëc hưåi nûúác CHXHCNVN: Låt phông chưëng bẩo
phên têìng sệ ngây câng tùng trong nïìn kinh tïë thõ
lûåc gia àònh (2007).
trûúâng, múã cûãa vâ hưåi nhêåp, cấc nhốm xậ hưåi sệ cố
6. Ashley, C. and Carney, D. (1999) , “Sustainable Livenhiïìu khấc biïåt vâ sûå chïnh lïånh vïì lúåi đch vâ nhu lihoods:  Lessons  from  early  experience” , London:
Department for In- ternational Development - DFID.
cêìu. Lâm thïë nâo àïí mổi thânh viïn trong cưång
7.
Bebbington, Anthony (1999) Capitals  and  Capabiliàưìng àïìu cố cú hưåi nhû nhau trong phất triïín. Nhốm
ties , Policies that Work for Sustainable Agriculture
lao àưång ëu thïë cng cố àûúåc cú hưåi tiïëp cêån cấc and Regenerating Rural Economies Series, IIED,
dõch v cưng cưång vïì giấo dc, y tïë, giao thưng, du
London.
lõch vâ cấc dõch v xậ hưåi khấc àïí cng phất triïín,
8. DFID (2001) , “Susstainable  Livelihoods  Guidance
khưng bõ thua thiïåt vâ àïí bõ rúi vâo tònh trẩng tấch Sheets” , DFID Report.

hoân thiïån hún nûäa hïå thưëng an sinh xậ hưåi àïí phất
GIẪI PHẤP KHÙỈCẨI...
PHC
NHÛÄNG TƯÌN T

huy hiïåu quẫ trong cưng tấc chùm sốc vâ bẫo vïå sûác
khỗe nhên dên, gốp phêìn tđch cûåc vâo viïåc ưín àõnh
dên thêëy àûúåc têìm quan trổng ca BHYT, nhêån rộ xậ hưåi, thûåc hiïån mc tiïu dên giâu, nûúác mẩnh,
nhûäng giấ trõ vâ quìn lúåi àûúåc th hûúãng khi tham dên ch, cưng bùçng vâ vùn minh. 
(Tiïëp theo trang 62)

gia BHYT, trấnh tònh trẩng àa phêìn ngûúâi dên àïìu
cố suy nghơ chó khi ưëm hóåc sùỉp ưëm múái cêìn muaTâi liïåu tham khẫo
1. Låt Bẫo hiïím y tïë sưë 25/2008/QH12 ngây 14 thấng
thễ bẫo hiïím y tïë...
11 nùm 2008.
- Thûá tû, Bưå Y tïë cêìn tiïëp tc àêíy mẩnh cưng tấc 2. Låt sûãa àưíi, bưí sung mưåt sưë àiïìu ca Låt Bẫo
thanh tra, kiïím tra viïåc thûåc hiïån cấc quy àõnh ca
hiïím y tïë sưë 46/2014/QH13 ngây 13 thấng 6 nùm
phấp låt vïì hoẩt àưång thanh toấn chi phđ khấm - 2014, cố hiïåu lûåc thi hânh tûâ ngây 01/01/2015;
chûäa bïånh BHYT tẩi cấc cú súã khấm chûäa bïånh, 3. Thưng tû sưë 40/2015/TT-BYT ngây 16/11/2015 ca
phông chưëng hânh vi gian lêån, trc lúåi qu BHYT. Bưå Y tïë quy àõnh àùng k khấm bïånh, chûäa bïånh bẫo
hiïím y tïë ban àêìu vâ chuín tuën khấm bïånh, chûäa
- Thûá nùm, Nhâ nûúác cêìnthûåc hiïån quy àõnh giấ
bïånh Bẫo hiïím y tïë.
dõch v y tïë thưëng nhêët theo hẩng bïånh viïån theo 4. Cưng vùn sưë 943/BHXH-CSYT ngây 21/3/2016 ca
àng lưå trònh àậ àûúåc xêy dûång, àïí tûâng bûúác àưíi Bẫo hiïím xậ hưåi Viïåt Nam vïì viïåc hûúáng dêỵn bưí
múái cú chïë tâi chđnh, thc àêíy cấc cú súã y tïë nêng sung vïì giẫi quët vûúáng mùỉc trong thûåc hiïån chđnh
cao chêët lûúång; àưìng thúâi, àẫm bẫo tđnh cưng bùçng sấch BHYT.
5. Nguỵn Hng Anh (2013), “Phất triïín Bẫo hiïím y tïë
giûäa cấc cú súã y tïë.
tûå nguån” Tẩp chđ Bẫo hiïím xậ hưåi Àâ Nùéng.
Chng ta cng hy vổng rùçng vúái sûå nưỵ lûåc khưng6. Cấc ngìn tûâ Internet: www.baohiemxahoi.gov.vn,
ngûâng ca cấc cêëp, cấc ngânh, Viïåt Nam sệ nhanh www.bhxhhn.com.vn.
chống hoân thiïån àûúåc mc tiïu BHYT toân dên;

67 cưng àoâ
Tẩp chđ Nghiïn cûáu khoa hổc
Sưë 5 thấng 8/2016