Nhân một trường hợp bàn chân nhiễm trùng trên bệnh nhân đái tháo đường

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BÀN CHÂN NHIỄM TRÙNG TRÊN BỆNH NHÂN
ĐÁI THÁO ĐƯỜNG
Nguyễn Thái Thùy Dương*, Nguyễn Anh Tuấn**, Đỗ Quang Khải*

TÓM TẮT
Đái tháo đường là một bệnh lý nội khoa mạn tính đi kèm các biến chứng nặng nề. Trong đó, vết thương
nhiễm trùng ở chi là một tình trạng phổ biến, và thường nặng hơn do sự chủ quan thiếu hiểu biết của người dân
về bệnh.Hướng xử trí cho các vết thương này dù là một vấn đề đã được bàn luận rất nhiều trong các y văn,
nhưngchưa bao giờ có điểm dừng trong việc tìm tòi những kinh nghiệm mới.Trong bài viết này chúng tôi báo cáo
một trường hợp nhiễm trùng bàn chân trên bệnh nhân đái tháo đường được điều trị tại Trung tâm Điều trị Vết
thương- Bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh. Bệnh nhân (BN) được điều trị bảo tồn chi tối đa
bằng phối hợp: ổn định bệnh nội khoa; cắt lọc chăm sóc vết thương; nâng tổng trạng;..kết quả giữ được bàn chân
và bệnh nhân hài lòng.

ABSTRACT
AN INFECTED DIABETIC FOOT: A CASE REPORT
Nguyen Thai Thuy Duong, Nguyen Anh Tuan, Do Quang Khai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 407 - 409
Diabetes is a chronic disease with potentially severe complications. In particular the spectrum of complication
seen in the diabetic foot is one of the most commonestsituation, and clinical outcome can be negatively impacted
by poor understanding of the disease. Researching and discussing the breadth of clinic experience with diabetic
foot complications and their management is the main target in many conferences. In this presentation, we report
an infected diabetes foot case treated at the Wound Care Center- University Medical Center of Ho Chi Minh city.
Treatment requires multiple-modality interventions including: medicine, injury debridement,
nutritional..Following successful use of multiple interventions within the treatment period, amputation of the
patient’s foot was successfully avoided.
tối đa, điều trị những vết thương này thường

ĐẶT VẤN ĐỀ
phải lâu dài và phối hợp nhiều chuyên khoa và
Vết thương nhiễm trùng bàn chân ở người
nhiều phương pháp: bao gồm ổn định đường
có đái tháo đường rất hay gặp, thường do điều
huyết tốt, điều trị bệnh nội khoa kèm theo (tim
trị không liên tục và sự chăm sóc vết thương tại
mạch, hô hấp..), nâng cao tổng trạng, dùng
chỗ không đúng cách, dẫn đến tình trạng vết
kháng sinh (KS) đường toàn thân, cắt lọc vết
thương ngày một lan rộng và diễn tiến xấu
thương, đặt máy VAC (Vacuum Assisted
hơn(1,5). BN thường chỉ đến khám nhập viện khi
Closure)(4,2,6), vá da, xoay vạt da,..khi vết thương
vết thương ở mức nghiêm trọng, gây nhiều di
ổn. Trong phạm vi bài viết này, chúng tôi báo
chứng nặng nề. Đã có nhiều báo cáo của các tác
cáo một ca lâm sàng nhiễm trùng bàn chân điển
giả về nhiều phương thức điều trị khác nhau với
hình đã được điều trị với kết quả tốt.
các trường hợp bàn chân nhiễm trùng nặng trên
BỆNH ÁN
BN đái tháo đường. Tại Trung tâm Điều trị Vết
thương Bệnh viện Đại học Y Dược, chúng tôi đã
BN: Mạch Hữu T., nam, sinh năm 1965, hưu
gặp nhiều trường hợp nặng, khả năng đe dọa cắt
trí, ngụ tại quận 4, TPHCM.
cụt chi gây tàn phế cao. Với mục tiêu bảo tồn chi
Nhập Trung tâm Điều trị vết thương ngày
* Khoa-Bộ môn PT Tạo hình-Thẩm mỹ ĐHYD TP. HCM

Tác giả liên lạc: BS Nguyễn Anh Tuấn
ĐT: 0913910789

Tạo Hình Thẩm Mỹ

Email:

407


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

19/8/2014 - Số hồ sơ: 14.01369
Tiền sử: Đái tháo đường type II- Tăng huyết
áp 14 năm đang điều trị bằng Losartan 50mg
1viên/1ngày và Gliclazid 30mg 2viên/ngày
Cách nhập viện 2 tháng, BN phát hiện một
vết chai tại lòng bàn chân (T), kích thước khoảng
2x1cm, BN tự cắt da chai, rửa vết thương tại nhà
mỗi ngày bằng nước muối trong 1 tháng, nhưng
không cải thiện. Cách nhập viện 3 ngày, vết chai
loét lòng bàn chân (T) rỉ dịch nhiều, mặt mu bàn
chân (T) ngón 1,2 xuất hiện bóng nước, tự vỡ,
sưng nhiều, da thâm đen, có mùi hôi.

9h30 sáng 19/8/2014, BN nhập Trung tâm
Điều trị Vết thươngtrong tình trạng tỉnh táo, sinh
hiệu: M: 84l/phút HA: 120/70mmHg.

Khám: ngón I, II bàn chân (T) da thâm đen, tiết
dịch ít, mùi hôi. Mạch mu chân, mạch chày sau
đều, rõ. Cảm giác các ngón chân (T) giảm, vận
động ngón trong giới hạn bình thường. (Hình 1A).
Xét nghiệm trong ngày nhập viện:
Glucose/máu: 165mg%; HbA1C: 6,4%; BC:
20,3l/ul; HC: 3,45M/ul; Hb: 10,5 g/dl; Hct: 30,9%.

(A)

(B)

Hình 1: (A)- Bàn chân (T) lúc nhập viện (20/8); (B)- Bàn chân (T) sau xoay da 5 ngày (27/10)
tuần thì đổi sang Ofloxacin 200mg. BN được cắt
Chẩn đoán: vết thương bàn chân (T) nhiễm
lọc lần 2 (1/9) rạch thêm 3 điểm trên mu và lòng
trùng (hình 1A) trên BN đái tháo đường-tăng
bàn chân khoảng 3cm để thoát dịch mủ,cắt lọc
huyết áp lâu năm không kiểm soát tốt. Hướng xử
lần 3 (10/9). Cắt lọc lần 4 (20/9), tháo bỏ chỏm
trí: ổn định bệnh nội khoa, cố gắng bảo tồn chi
xương bàn ngón I, II. Cắt lọc lần 5 (8/10), mở
tối đa.
rộng da, làm sạch mặt lòng, cắt bỏ một phần gân
BN được làm kháng sinh đồ. KS tạm khi
duỗi ngón III, IV, tháo khớp bàn đốt 1 ngón III bị
chưa có kết quả kháng sinh đồ Ceftriazon 1g và
hoại tử. Thay KS Cefoperazone1g đường tĩnh
Cifrofloxacin 0,5g, cắt tháo bớt mủ ngay tại
mạch. Lúc này, đường huyết: 91mg%; Huyết áp

giường (20/8). Sử dụng: Mixtard 100UI/ TDD;
ổn định mức 120/70mmHg. Chúng tôi tiến hành
Losartan liều cũ; Thực hiện cắt lọc lần 1 (21/8)
đóng vết thương, cắt lọc làm sạch, cắt bớt xương
Tháo khớp bàn đốt 1 ngón I,II,. BN được đặt
bàn ngón I,II, tháo bỏ ngón III (không còn gân)
VAC, miếng xốp size S, áp lực hút 40mmHg và
để lấy da che phủ khuyết hổng mặt mu chân
tăng dần 90-100mmHg những ngày sau mổ. Sử
(hình 1B).
dụng VAC liên tục trong suốt thời gian điều trị,
thay VAC 3-5 lần/ ngày.

BÀN LUẬN

Kết quả kháng sinh đồ là Pseudomonas
aeruginosavà Beta- hemolytic streptococci, đáp
ứng 2 KS trên, nên BN duy trì toa thuốc trong 3

Điều trị bệnh nội khoa

408

Trong những trường hợp BN nhiễm trùng
có nhiều bệnh nội khoa kèm theo, cần phải

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015

điều chỉnh bệnh nội khoa song song với điều
trị nhiễm trùng. Trường hợp này chúng tôi đã
cho BN khám nội tiết và tim mạch để điều trị
hai bệnh nội khoa ngay khi nhập viện điều trị.
Trong thời gian chờ kết quả kháng sinh đồ,
chúng tôi dùng các loại kháng sinh phổ rộng
để hỗ trợ, ngăn ngừa bội nhiễm, nhiễm trùng
lan rộng.

Cắt lọc vết thương
Được lặp lại nhiều lần cho đến khi tình trạng
nhiễm trùng, hoại tử, giả mạc ở các mô cơ, gân,
xương cải thiện tốt hơn. Ngày đầu tiên, chưa có
kháng sinh đồ, tình trạng nhiễm trùng nặng,
chúng tôi thực hiện cắt lọc dẫn lưu mủ tại
giường ngay sau khi sử dụng KS để tránh nhiễm
trùng lan rộng. Việc lựa chọn được đúng thời
điểm cắt lọc là rất quan trọng.

Săn sóc vết thương
Trên BN này, vết thương tiết dịch nhiều, săn
sóc tại chỗ là một khâu trong quá trình điều trị
chung. Tại Trung tâm Điều trị Vết thương trong
5 năm trở lại, nhiều trường hợp tương tự, chúng
tôi sử dụng máy VAC. Là loại máy được ứng
dụng và công nhận hiệu quả trên thế giới, cũng
như trong nước(4,6) với cơ chế hút bằng áp lực âm,
giúp loại bỏ các mô hoại tử, dịch tiết, tăng tuần
hoàn đến vùng thiếu máu nuôi, một phần giúp
mô hạt đầy lên và thu nhỏ vết thương. Đặc điểm

này tạo ra sự khác biệt với các phương thức
chăm sóc đắp gạc thay băng, rửa nước muối hay
các dung dịch khác. Chúng tôi thay VAC 3-5
ngày/ lần, vừa để đánh giá được tiến triển tình
trạng vết thương, vừa tránh hút quá lâu gây ảnh
hưởng mô hạt cũng như gây nghẹt đường ống,
xốp hút. Áp lực hút sau cắt lọc thường để 5060mmHg, tăng dần những ngày sau, tối đa là
mức 100mmHg. Vùng bàn chân mấp mô, vết
loét sâu rộng hai mặt mu và lòng nên khi thay
VAC, miếng xốp chúng tôi đưa vào sâu bên
trong, thiết kế đặt miếng xốp bắc cầu ở hai vị trí
xa nhau, để chỉ có một dây hút nhưng vẫn đảm
bảo hút được toàn bộ vùng lòng bàn chân ngón

Tạo Hình Thẩm Mỹ

Nghiên cứu Y học

I, II. Vấn đề chi phí cho việc sử dụng máy VAC
cũng là một trở ngại. Là thiết bị được nhập về
trong nước, giá thành còn cao, sử dụng liên tục,
nên chỉ định việc đặt VAC ở các BN có vết loét
nhiễm trùng cũng là một bài toán kinh tế cân
nhắc cho cả bác sĩ và gia đình BN.

Đóng vết thương
Cũng như nhiều tác giả khác(1,1,2,6), khi bệnh
nội khoa ổn định, tổng trạng khá, mô hạt đỏ,
sạch, không còn nhiễm trùng, chúng tôi đóng vết
thương. Xoay vạt da có cuống, khâu thưa, che

phủ khuyết hổng cho BN là phương án được lựa
chọn. Do ngón III đã tháo khớp bàn đốt 1, ngón
không còn chức năng, lấy bỏ xương ngón III,
dùng da ở đây che phủ phần khuyết hổng bên
cạnh. Ưu điểm của cách làm này là cuống mạch
máu của vạt da sẽ cấp máu nuôi cho vùng thiếu
da và khâu thưa giúp vết thương có thể thoát
dịch dễ dàng.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

Brem H, Sheehan P, Boulton AJ (2004). “Protocol for
treatment of diabetic foot ulcers”. The American Journal of
Surgery, 187: 1S-10S.
Galiano RD, Mustoe TA (2007), “Wound care”, In: Charles
HT (ed),Grabb & Smith’s Plastic Surgery, 6th edition,
Lippincott Williams & Wilkins, International edition,
Philadelphia, pp 23-32.
Gurtner GC (2007), “Wound Healing: Normal and

abnormal”.In Charles H.T,Grabb & Smith’s Plastic
Surgery,
6th
edition,
Lippincott
Williams
&
Wilkins,International edition, Philadelphia, pp 15-22.
Huỳnh Minh Thành, Đỗ Phước Hùng (2014). “Kết quả
bước đầu áp dụng liệu pháp áp lực âm điều trị vết thương
phần mềm trong gãy hở năng lượng cao thân xương dài
chi dưới”. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình Việt Nam, số đặc
biệt-2014, tr.172-177
Lavery LA, McGuire JB, Baranoski S, Ayello EA, Kravitz
SR (2012). “Diabetic Foot Ulcers”. InSharon Baranoski,
Elizabeth A. Ayello.Wound Care Essentials, 3rd edition, pp
420-446.
Võ Thành Toàn, Nguyễn Thị Tiến, Ngô Hoàng Viễn (2014).
“Bước đầu đánh giá kết quả chăm sóc vết thương, loét lâu liền
bằng phương pháp hút áp lực âm”. Tạp chí Chấn thương chỉnh hình
Việt Nam, số đặc biệt-2014, tr.348-352.

Ngày nhận bài báo:

31/10/2014

Ngày phản biện nhận xét bài báo: 28/11/2014
Ngày bài báo được đăng:

15/01/2015

409