Bài giảng Điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân bệnh thận mạn - PGS.TS.BS Châu Ngọc Hoa

Điều trị Tăng huyết áp
trên bệnh nhân Bệnh thận mạn
PGS. TS. BS. CHÂU NGỌC HOA
BỘ MÔN NỘI - ĐHYD


Hypertension remains the first cause of death
Attributable mortality (in percent) of 56 000 000 deaths in year 2000
Série 1
High blood pressure

Smoking

7 million deaths

High cholesterol

High BMI

Physical inactivity

Alcohol
0

3.25

6.5

9.75

Adapted from Ezzati et al. Lancet. 2002;360:1347-1360.

13



Relationship of Hypertension to Its Comorbidities
Comorbidity

Relationship to Hypertension

Coronary artery disease

50% of patients with coronary artery disease have
hypertension

Left ventricular hypertrophy

15% to 20% of hypertensive adults have an
increased left ventricular mass

Ischemic stroke

77% of patients who have a first stroke have a blood
pressure >140/90 mm Hg

Chronic kidney disease

8% to 15% of hypertensive adults have decreased
renal function

Diabetes

75% of added cardiovascular risk in diabetic patients
is attributable to hypertension

Peripheral artery disease

74% of patients with peripheral artery disease have
hypertension

Diamond JA, Phillips RA. Hypertens Res. 2005;28:191-202;El-Atat F, et al. Curr Hypertens Rep. 2004;6:215-223; Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(3A):21H-24H;
Rosamond W, et al. Circulation. 2007;115:69-171; Segura J, et al. Curr Opin Nephrol Hypertens. 2004;13:495-500; Selvin E, Erlinger P. Circulation. 2004;110:738-743.


TĂNG HUYẾT ÁP- BỆNH THẬN MẠN


Chronic Kidney Disease in the US
Over 20 Million Americans have some degree of renal
insufficiency….1 in 8 people.
20 million others are at risk
Hypertension & Diabetes are the leading causes of kidney failure
• 23% of all Americans have hypertension
• 16 million Americans have diabetes

Both are independent risk factors for cardiovascular disease


Incidence by Race

2008



Incidence of ESRD per 100,000 PersonYears (%)

Incidence of ESRD by Systolic Blood Pressure: Multiple Risk
Factor Intervention Trial*
100
83.1

White Men (n = 300,645)

80

Black Men (n = 20,222)

60
37.2

40
27.3

26.2

15.8

20
5.4

<117

5.4

117-123

9.1

124-130

32.4

14.2

131-140

>140

Systolic Blood Pressure (mm Hg)
*The

original cohort of 332,544 men included 11,677 men in other ethnic groupswhose data are excluded from this comparison.
Klag MJ, et al. JAMA. 1997;277:1293-1298.



Definition of CKD
Structural or functional abnormalities of the kidneys
for >3 months, as manifested by either:
1. Kidney damage, with or without decreased GFR, as

defined by
• pathologic abnormalities
• markers of kidney damage, including abnormalities in the
composition of the blood or urine or abnormalities in imaging tests

2. GFR <60 ml/min/1.73 m2, with or without kidney damage
KDOQI 2002


Định nghĩa bệnh thận mạn
theo KDIGO 2012
Bệnh thận mạn là những bất thường về cấu trúc và chức năng thận kéo
dài trên 3 tháng, ảnh hưởng lên sức khỏe của bn
Bệnh thận mạn được phân lọai theo CGA
Nguyên nhân (Cause)

Độ lọc cầu thận (GFR) Albumine
niệu (Albuminuria)
Ví dụ: C(THA) G3a A
Kidney Disease Improving Global Outcome 2012


GFR categories in CKD

KDIGO 2012


Phân loại CKD và nguy cơ

KDIGO 2012

2 screening tests
• eGFR
• ACR
Albumin/
Creatinine ratio


NGUY CƠ TIẾN TRIỂN BỆNH THẬN TUỲ
THUỘC VÀO HUYẾT ÁP VÀ TIỂU ĐẠM

AIPRD STUDY Group, Ann Intern. Med 2003, 139:244-252


Management of Hypertension in
Chronic Kidney Disease
• Non-pharmacological treatment

• Blood pressure goal
• Pharmacological treatment


Lifestyle Measures: KDIGO
Weight:
Achieve or maintain a normal weight (BMI 20-25 kg/m²)
Salt:
< 2 g sodium (5 g salt) per day unless contraindicated
Exercise:
At least 30 minutes 5 times per week

Alcohol:
Limit to maximum of 2 standard drinks per day
Smoking:
No direct effect on long-term BP but cessation reduces CV risk.
KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012


JNC 8

CKD

SBP <140 mmHg

DBP <90 mmHg

ACEI/ARB alone or in
combination with other
drug class
James PA et al. JAMA 2014


ESC/ESH

CKD

SBP <140 mmHg

DBP <90 mmHg

2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013

MỤC TIÊU HUYẾT ÁP TRÊN BỆNH THẬN MẠN


Hypertension treatment for people with
nephropathy
Recommendations

Additonal considerations

Consider lowering SBP to <140 mmHg
Consider SBP <130 mmHg with overt proteinuria

• Monitor changes in eGFR

RAS blockers more effective to reduce albuminuria • Indicated in presence of microalbuminuria or
than other agents
overt proteinuria

Combination therapy usually required to reach BP
goals

• Combine RAS blockers with other agents

Combination of two RAS blockers

• Not recommended

Aldosterone antagonist not recommended in CKD

•
•

Especially in combination with a RAS blocker
Risk of excessive reduction in renal function,
hyperkalemia

SBP, systolic blood pressure; CKD, chronic kidney disease; eGFR, estimated glomerular filtration rate; RAS, renin–angiotensin system.


Vai trò trung tâm của Angiotensin II trong bệnh thận
Tổn thương cầu thận do áp lực lọc
Stress oxy hoá

Gây viêm

Angiotensin II
Tăng huyết áp mao
mạch cầu thận

Bệnh thận mạn

Gây tăng trưởng tế bào

Giảm nephron

Xơ hoá cầu
thận
Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272

Telmisartan:từ PROTECTION đến ONTARGET

Tái cấu trúc

Nhồi má u cơ & Đột
quị
Đạm niệu
vi lượng
Xơ vữa mạch
máu và Rối
ạn thât trái Suy chức năn g
lo
nội mô

Nguy cơ đái tháo đường
tăng huyết áp

Giãn nở tâm thất/
Rối loạn chức năng
nhật thức

Đạm niệu
đại lượng

Suy tim xung huyết/
Đột quị thứ phát

Tiểu đạm

cầu thận

Bệnh tim giai đoạn
cuối/
Tổn thương não và
mất trí nhớ

Suy thận giai
đoạn cuTốửi vong do tim/ mạch
máu não, thận


Nghiên cứu TRANSCEND
5926 bệnh nhân nguy cơ tim mạch cao không dung nạp ức chế men chuyển

Tần xuất dồn các biến cố

0.20

Phối hợp các biến cố chết do nguyên nhân tim mạch, NMCT, đột quỵ

Giả dược

0.15

0.10

Telmisartan
HR: 0.87
P <0 .05

0.05

0.00
0

1

2

3

4

5

Năm theo dõi
Yusuf S et al. Lancet 2008;372:1174-1183