Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng: chẩn đoán và điều trị

XƠ CHAI CẦU THẬN KHU TRÚ TỪNG VÙNG:
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ
Trần Thò Bích Hương*

TÓM TẮT
Từ năm 2000-2004, chúng tôi có 29 (10%) bn xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS) trong tổng
số 289 bệnh cầu thận nguyên phát được sinh thiết thận. Nghiên cứu thiết kế mô tả, hồi cứu 29 ca FSGS,
cùng với kết quả điều trò sau theo dõi trung bình 50 tháng của 18/29 ca FSGS. Biểu hiện lâm sàng chủ
yếu của FSGS 85,7% (26/29) là hội chứng thận hư, 75,9 % có tăng huyết áp và 1/3 có kèm tiểu máu. Hai
mươi sáu bn được dùng prednisone tấn công 1mg/Kg/ngày trong 8 tuần:11,53% đáp ứng hoàn toàn,
19,23% đáp ứng không hoàn toàn và 69,23% không đáp ứng. Việc dùng phối hợp thuốc ức chế miễn dòch
khác giúp có thêm 7 bn đáp ứng hoàn toàn (3 do cyclophosphamide, 3 do azathioprine và 1 do
cyclosporine A), còn lại 4 bn vẫn tiểu đạm kéo dài. Nghiên cứu này cho thấy việc dùng corticosteroid và
các thuốc ức chế miễn dòch khác đã giúp giảm hoàn toàn hoặc một phần tiểu đạm trong 76,49% bn,
nhưng 27,8% bn suy giảm chức năng thận. Nên sinh thiết thận sớm sau 8 tuần tấn công prednisone để
chẩn đoán sớm FSGS
Từ khóa: Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (Focal Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS).

SUMMARY
FOCAL AND SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS: DIAGNOSIS AND TREATMENT
Tran Thi Bich Huong * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 9 * Supplement of No 1 * 2005: 58 – 66

From 2000 to 2004, twenty nine over 289 primary glomerulonephritis (10%) were diagnosed focal
segmental glomerulosclerosis (FSGS). We established a descriptive, and retrospective study in 29 cases
FSGS at time of biospy, and then the treatment evaluation in 18 cases after the mean follow up time 50
months. The most common clinical presentation of FSGS (85.7%, 26/29) was nephrotic syndrome, in
which 75.9% had hypertension, one third hematuria. High dose prednisone 1mg/Kg/day had been used in
26 patients for 8 weeks:11.53% obtained complete remission, 19.23% partial remission, and 69.23% no
response to steroid. The prednisone was tapered and combined with other immunosuppressive agents
which offered 7 more patients complete remisssion (3 using cyclophosphamide, 3 azathioprine and 1
cyclosporine A). Proteinuria >2.5g/day still persisted in 4 patients. This study showed that FSGS may

obtain a complete and partial remission in 76.49% patients under the corticosteroid and
immunosuppressive therapy. Unfortunately, 27.8% patients worsened kidney function. Renal biopsy was
recommended in all adult steroid resistant patients.
MỞ ĐẦU
Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (Focal
Segmental GlomeruloSclerosis: FSGS) là một bệnh lý
cầu thận có biểu hiện lâm sàng tiểu đạm, thường ở
giới hạn hội chứng thận hư với tổn thương cầu thận
đặc trưng xơ hóa chỉ ở một vùng cầu thận và tổn
* Bộ môn Nội, Đại học Y dược TP Hồ Chí Minh

58

thương này chỉ có trên một vài cầu thận trong khi
những cầu thận còn lại hoàn toàn bình thường dưới
kính hiển vi quang học. Tuy nhiên, dưới kính hiển vi
điện tử các cầu thận đều có tổn thương các chân giả
dính lại với nhau. Bệnh có tiên lượng xấu vì 60% diễn
tiến đến suy thận mạn giai đoạn cuối trong chỉ sau 68 năm(6,12).


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS) có
thể nguyên phát hoặc thứ phát sau nhiễm virus (như
HIV,Parvovirus), sau dùng thuốc (heroin, interferonα, lithium, pamidronate), hoặc xơ chai xảy ra thứ
phát do đáp ứng thay đổi cấu trúc và chức năng của
các nephron còn lại khi số lượng nephron bò giảm (do

cắt bỏ thận, một thận bẩm sinh, thiểu sản thận, bệnh
nephron ít phì đại (oligomeganephronia), bệnh thận
do trào ngược...), hoặc sau quá trình bệnh lý như tăng
huyết áp, béo phì, bệnh hồng cầu liềm...Xơ chai cầu
thận có tính gia đình (familial FSGS) được xem như
một nhóm nguyên nhân khác, khi nhiều thành viên
trong gia đìnb có cùng loại tổn thương(1).
Cho đến nay, các báo cáo trong nước về bệnh cầu
thận và điều trò bệnh cầu thận dựa theo sang thương
bệnh học vẫn còn rất giới hạn. Trong thời gian từ
tháng 1 năm 2000 đến tháng 11 năm 2004, chúng
tôi đã sinh thiết thận được 316 trường hợp bệnh cầu
thận nguyên phát và thứ phát tại bệnh viện Chợ Rẫy.
Trong đó, chúng tôi ghi nhận có 29 (10%) bn FSGS
trên 289 bn bệnh cầu thận nguyên phát. Mục tiêu
nghiên cứu của chúng tôi là (1) Mô tả đặc điểm lâm
sàng và cận lâm sàng của 29 bn FSGS (2) Trình bày
điều trò và kết quả đáp ứng với điều trò của 18/29 bn
FSGS qua theo dõi trong cùng thời gian.
PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯNG NGHIÊN CỨU
Đối tượng và phương pháp
Nghiên cứu chúng tôi theo kiểu mô tả, hồi cứu,
báo cáo hàng loạt ca với 29 trường hợp FSGS, trong
đó 18 ca được chúng tôi điều trò và theo dõi trong thời
gian trung bình 50 tháng kể từ năm 2000 đến năm
2004 tại phòng khám bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh
viện Đại Học Y Dược Tp Hồ Chí Minh và theo dõi ít
nhất 3 tháng.
Tiêu chuẩn chẩn đoán FSGS: (1) Sang thương
chỉ có trên một số cầu thận của mẫu sinh thiết,

những cầu thận còn lại bình thường; (2) Trên những
cầu thận bò tổn thương, chỉ ghi nhận một vùng mao
mạch cầu thận bò xơ hoá, lòng mạch bò bít tắc, kèm
theo hoặc không kèm theo hiện tượng dính của mao
mạch vào bao Bownman; (3) Không tìm thấy những
nguyên nhân gây FSGS thứ phát như những bn có

một thận, dùng thuốc gây ghiền đường tónh mạch,
dùng heroin, bn có bệnh hệ thống(11,15).
Tất cả các kết quả sinh thiết thận đều do BS
Bệnh học có kinh nghiệm đọc (BS Nguyễn Tấn Sử,
bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh). Mẫu thận sau khi lấy
bằng kỹ thuật sinh thiết thận mù hoặc dưới hướng
dẫn của siêu âm, được cố đònh bằng Bouin và được
đọc dưới kính hiển vi quang học qua 3 kỹ thuật
nhuộm: Hematoxyline và Eosine, periodic acid-Schiff
và Red Syrius hoặc Trichrome.
Các bn FSGS có biểu hiện hội chứng thận hư
được điều trò ức chế miễn dòch bằng prednisone,
cyclophosphamide, azathiprione và cyclosprorine A
thay đổi tùy đáp ứng lâm sàng qua theo dõi đạm niệu
24giờ, creatinine huyết thanh mỗi 2-4 tuần, và các
xét nghiệm liên quan đến các tác dụng phụ của thuốc
ức chế miễn dòch được dùng như công thức máu
(nếu dùng thuốc nhóm độc tế bào), nồng độ
Cyclosporine 12h sau liều thuốc sau cùng trong ngày
(nếu dùng nhóm cyclosporine A)... Bên cạnh thuốc
ức chế miễn dòch, tất cả các bn đều được dùng thuốc
ức chế men chuyển kèm (quinapril, tanatril, enalapril,
lisinopril, captopril...) hoặc không kèm thuốc ức chế

thụ thể angiotensin 2 (Temisartan)
Các đònh nghóa dùng trong nghiên cứu
Tiểu đạm khi đạm niệu trên 150mg/24giờ; Tiểu
đạm giới hạn hội chứng thận hư (nephrotic
proteinuria) khi đạm niệu 24giờ >3,5g/24giờ; Tiểu
đạm không trong giới hạn hội chứng thận hư
(nonnephrotic proteinuria) khi đạm niệu từ
<3g/24giờ. Hội chứng thận hư bao gồm tiểu đạm
trên 3,5g/24giờ kèm giảm albumine máu dưới 3g/L,
tăng lipid máu, tiểu ra lipid và/hoặc phù toàn thân.
Viêm cầu thận mạn bao gồm tiểu đạm dưới 3g/24giờ,
kèm hoặc không kèm tiểu máu do nguyên nhân cầu
thận, tăng huyết áp và giảm chức năng thận.Tiểu
máu khi có trên 25HC/uL qua xét nghiệm giấy nhúng
và /hoặc cặn Addis trên 5000HC/phút. Tăng huyết áp
khi huyết áp tâm thu ≥ 140mmHg và/hoặc huyết áp
tâm trương ≥ 90mmHg. Suy giảm chức năng lọc cầu
thận khi độ thanh lọc creatinine trên 60ml/ph/1,73
m2 da hoặc creatinine huyết thanh > 1,3 mg%.

59


Qua theo dõi đáp ứng với điều trò, bn được đánh
giá là đáp ứng tốt với điều trò (complete remission)
khi đạm niệu 24giờ âm tính hoặc đạm niệu
24h<300mg/24giờ. trong 2 lần đo liên tiếp cách
nhau 1 tháng. Đáp ứng một phần với điều trò (partial
remission) khi đạm niệu giảm ≤2,5g/24giờ nhưng
vẫn trên 300mg/24giờ hoặc khi đạm niệu giảm 50%

so với đạm niệu lúc khởi đầu điều trò. Đề kháng với
điều trò khi đạm niệu không giảm hoặc tăng sau dùng
tấn công 8 tuần prednisone 1mg/kg/ngày (không quá
60mg/ngày), hoặc khi dùng cyclophosphamide đến
liều 200mg/Kg.
XỬ LÝ THỐNG KÊ
Chúng tôi dùng phần mếm thống kê SPSS 10.01.
Các số liệu được trình bày bằng trung bình ± độ lêch
chuẩn, kèm trung vò. Phép kiểm Chi bình phương
dùng cho biến không liên tục và hiệu chỉnh Fisher
cho biến không liên tục nhỏ hơn 5, giá trò p<0,05
được xem là có ý nghóa thống kê
KẾT QUẢ
Trong 29 bn FSGS, hai phần ba bn (21/29,
72,4%) là nam giới, tuổi trung bình 27 ± 10 (Bảng 1).
Đa số bn (24/28 bn, 85,7%) được chẩn đoán hội
chứng thận hư với đạm niệu 24giờ trung bình 7,06 ±
5,47 g/24giờ. Bốn bn còn lại đến khám qua tầm soát
sức khoẻ, được chẩn đoán là viêm cầu thận mãn với
đạm niệu 24giờ dao động từ 1g-2,14g/24giờ, trung
bình 1,58 ± 0,62 1-2g/24giờ. Một trong 4 bn này một
năm sau tiểu đạm tăng từ 2,09g/24giờ lên giới hạn
hội chứng thận hư 4,07g/24giờ, nâng tổng số bn hội
chứng thận hư qua quá trình theo dõi lên 25/28 bn
(86,2%). Phần lớn (2/3) bn có kèm tăng huyết áp và
chỉ một phần ba bn có kèm tiểu máu. Vào thời điểm
bn đến khám trong 29 bn, có 4 bn có creatinine HT
trên 1,3mg%, chiếm 3 bn trong số18 bn được theo
dõi. Thời gian theo dõi trung bình là 30 ± 18 tháng
(từ 3 tháng đến 48 tháng) với 50% các trường hợp đạt

thời gian theo dõi 36 tháng (3 năm). Đáng tiếc, đa số
bn không được sinh thiết thận sớm, mà được điều trò
thử tại nhiều nơi, theo dõi qua nhiều bác só khác nhau
nên đa số đến sinh thiết thận sau thời gian điều trò
trung bình 51 tháng, chỉ 9 bn được sinh thiết trong

60

vòng 8 tháng sau chẩn đoán.
Bảng 1: Đặc điểm của mẫu nghiên cứu
Đặc điểm
Giới (Nam)
Tuổi (TB ± ĐLC)
Tăng huyết áp
Tiểu máu
Hội chứng thận hư
Viêm cầu thận mạn
Đạm niệu 24giờ trung bình
(g/24giờ)
Suy giảm chức năng thận
(creatinine HT>1,3mg%)
Creatinine huyết tương trung
bình(mg%)

Số
ca(n=29)
21
27 ± 10
22
10

25
3
6,3 ± 5,42

% hoặc khoảng
dao động
72,4
(16-52}
75,9
34,5
86,2
10,3
(1-27)

4

13,79

0,97 ±
0,27

(0,5-1,4)

Bảng 2: Những thay đổi của xét nghiệm qua thời gian
theo dõi
N

TB ±
ĐLC

Thời gian bệnh trước khi sinh
29 51,5 ± 51
thiết
30,4 ±
Thời gian theo dõi điều trò 18
18,3
Đạm niệu 24giờ lúc sinh thiết
29 5,2 ± 5,1
(g/24giờ)
Đạm niệu 24giờ sau điều trò
18 1,7 ± 2,6
(g/24giờ)
Creatinine HT lúc sinh thiết
29 0,97 ± 0,2
(mg%)
Creatinine HT sau điều trò
18 1,24± 0,6
(mg%)

Trung Khoảng
vò dao động
36

1-168

36

3-48

3,8

0-27

0,57

0-10

0,9

0,5-1,4

1,1

0,5-3

Kết quả sinh thiết thận
Trong 29 bn FSGS, 28 bn do chúng tôi sinh thiết
thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, 1 bn do khởi bệnh lúc 10
tuổi nên được sinh thiết tại bệnh viện Nhi Đồng 1 sau
đó theo dõi điều trò tiếp tại Bệnh viện Chợ Rẫy khi
đến tuổi trưởng thành. Số cầu thận lấy được trung
bình là 16 ± 10 (4- 52) cầu thận. Đặc điểm mẫu sinh
thiết thận được trình bày trong bảng 2. Bên cạnh
sang thương xơ hoá cầu thận khu trú cổ điển, 3 bn có
kèm tăng sinh tế bào trung mô khu trú, 1 bn có kèm
lắng đọng khu trú hyaline. Ngoài tổn thương cầu
thận, 15/29 ca có kèm tổn thương ống thận với xơ
hoá ống thận khu trú 13 ca) và lan toả (2 ca), 5 ca
kèm thâm nhiễm tế bào viêm và 6 ca kèm tổn
thương dày thành và xơ hoá mạch máu thận.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học
Bảng 3: Đặc điểm 29 mẫu sinh thiết thận
Đặc điểm

Số cầu thận Khoảng giao
động
Số cầu thận bò xơ hoá toàn bộ
2 ± 2,2
0-7
Số cầu thận bò xơ hoá một phần
4,2 ± 3
1-13
Số cầu thận bình thường
10 ± 8,7
0-38

Đánh giá về đáp ứng với điều trò
Bốn trường hợp tiểu đạm không giới hạn hội
chứng thận hư, chỉ được điều trò giảm đạm niệu bằng
thuốc ức chế men chuyển. Qua theo dõi, một trường
hợp viêm cầu thận mạn sau đó chuyển sang hội
chứng thận hư, một bn viêm cầu thận mạn với tiểu
đạm tiến triển từ 1-2g/24giờ cũng được dùng
corticosteroid. Do vậy, có 26 bn dùng corticosteroid.
Các bn này được khởi đầu bằng prednisone tấn công
1mg/kg/ngày (tối đa 60mg/ngày) trong tối thiểu 8

tuần. Sau 8 tuần, chỉ 3/26 bn (11,53%) đáp ứng hoàn
toàn với prednisone. Các bn này được giảm liều
prednisone dần mỗi tuần hoặc mỗi 2 tuần, 1 bn lệ
thuộc corticoid và 2 bn bệnh tái phát khi ngưng hoàn
toàn steroid trong 3-4 tháng. Đa số các bn đề kháng
corticosteroid (18/26bn, 69,23%) sau 8 tuần dùng,
5/18 bn này được tiếp tục dùng tấn công kéo dài
thêm 8 tuần, nhưng cả 5 đều không đáp ứng sau đó.
Chỉ 19,23% đáp ứng không hoàn toàn với
corticosteroid. Thời gian dùng prednisone tấn công
trung bình của 26 bn là 2,52 tháng
Bảng 4: Đánh giá đáp ứng với thuốc ức chế miễn dòch
Thuốc ức chế miễn
dòch
Corticosteroid
Corticosteroid
Cyclophosphamide
Azathioprine
Cyclosporine A

N
26
17
17
8
5*

Đáp ng
Hoàn toàn một phần
3

5
0
5
3
5
3
3
1
3

Không đáp
ứng
18
12
8
2

Ghi chú:*: 1 bn không đánh giá vì creatinine HT tăng
nhanh sau dùng thuốc 1 tháng.

Do đa số bn đến sinh thiết thận trễ (trung bình
51 tháng), nên đa số đã được dùng hoặc đánh giá về
corticosteroid, sau đó chúng tôi chỉ theo dõi tiếp theo
18 bn và mất dấu 11bn. Trong 18 bn này, 1 bn viêm
cầu thận mãn không dùng steroid, còn lại 17 bn có
dùng steroid, nhưng có 5 đáp ứng không hoàn toàn
và 12 đề kháng corticosteroid. Các bn này được giảm

liều steroid dần xuống còn 0,3-0,5mg/Kg/ngày, và
phối hợp với cyclophosphamide khởi đầu là

1mg/Kg/ngày sau tăng dần lên 2mg/Kg/ngày. Với 17
bn dùng phối hợp cyclosphosphamide và
corticosteroid (Bảng 4), chúng tôi có thêm 4/17 bn
đáp ứng hoàn toàn, 4/17 bn đáp ứng không hoàn toàn
và 8/17 bn đề kháng cyclophosphamide. Thời gian
dùng cyclophosphamide trung bình là 5 ± 3,5 tháng
(3-18 tháng) và tổng liều dùng cyclophosphamide là
9235mg ± 5486 mg (trung vò, 9000mg. khoảng dao
động 4500-27000mg), hoặc 183,27 ± 21,87 mg/Kg
(trung vò, 171mg/Kg). Một bn nam 52 tuổi được dùng
liều cao nhất là 27000mg (450mg/Kg) do chuyển qua
nhiều BS theo dõi vào những tháng khác nhau, nên
tổng liều cyclophosphamide không được lưu tâm.
Với thêm 4/17 bn đáp ứng hoàn toàn với
cyclophosphamide phối hợp corticosteroid, chúng tôi
còn lại 13 bn, một bn phải ngưng hoàn toàn ức chế
miễn dòch vì lao cột sống và lao phổi tiến triển, còn lại
12 bn tiếp tục thay đổi sang thuốc ức chế miễn dòch
khác (Bảng 4),. Do không có khả năng chọn lựa CsA
như là thuốc chọn lưa(tiếp theo khi kháng với
cyclophosphamide, 8/12 bn được chuyển sang dùng
azathioprine (AZA, Imurel*) liều 1mg/Kg/ngày phối
hợp với prednisone liều thấp 0,3-0,5mg/Kg/ngày.Với
AZA chúng tôi có 3 bn đáp ứng hoàn toàn và 3 bn đáp
ứng không hoàn toàn, chỉ còn 2 trường hợp đề kháng.
Hai trường hợp đề kháng này, một bn đồng ý dùng
CsA và đáp ứng hoàn toàn với CsA. Một bn không khả
năng dùng nên sau 3 tháng dùng AZA và chúng tôi
dùng trở lại dùng cyclophosphamide thêm 6 tháng và
đạt được đáp ứng một phần với đạm niệu 0,9g/24giờ.

Năm bn không đáp ứng với cyclophosphamide
hoặc cả với azathioprine, được dùng tiếp theo
cyclosporine A (CsA, Neoral*)(Bảng 4),. Liều CsA
dùng 50mg x2 lần một ngày, nồng độ CsA huyết
thanh 12h sau liều uống thứ hai là 70± 31ug/ml. Kết
quả 1/5 bn đáp ứng hoàn toàn đạm niệu 24 giờ âm
tính sau dùng 2 tháng và đạm niệu vẫn tiếp tục âm
tính sau 1 năm. Ba bn (3/5bn) đáp ứng một phần
(trong đó có 2 bn chỉ mới dùng 2 tháng, và 1 bn đã
dùng 12 tháng) và 1/5 bn khi dùng CsA creatinine HT
tăng từ 1,7mg% lên 2,5mg% sau 1 tháng dùng. nên

61


Tóm lại với điều trò ức chế miễn dòch 17 bn FSGS
đến thời điểm chấm dứt nghiên cứu, chúng tôi có
13/17 (73,47%) đáp ứng với đạm niệu <2,5g/24giờ,
trong đó, 7 bn (41,2%) đáp ứng hoàn toàn, 6 bn
(35,29%) đáp ứng không hoàn toàn. Bốn bn còn lại
(23,52%) vẫn tiểu đạm trên 2,5g/24giờ, trong đó, 1 bn
đang ngưng hoàn toàn ức chế miễn dòch để điều trò
lao (Biểu đồ 1)
Việc làm giảm đạm niệu gián tiếp bảo tồn được
chức năng lọc cầu thận. Qua theo dõi 18 bn,
creatinine HT lúc khỡi đầu điều trò là 1,01 ± 0,25mg%
(0,6-1,4mg%), creatinine HT lúc kết thúc nghiên cứu
là 1,24± 0,62mg% (0,53-3mg%). Hai phần ba bn
(13/18; 72,23%) bảo tồn chức năng thận, chỉ 5/18bn
(27,78%) có creatinine HT tăng hơn 30% so với giá trò

khởi đầu (Biểu đồ 2). Cả 5 bn này đều có biểu hiện
hội chứng thận hư.
Nhận xét riêng về 5 bn này, creatinine HT trung
bình lúc sinh thiết là 1,1mg%, độ thanh lọc creatinine
24giờ 90,76ml/ph/1,73 m2 da. Sau thời gian theo dõi
trung bình 40 tháng của 5 bn này, creatinine HT trung
bình tăng lên 2mg%, và độ thanh lọc creatinine HT
giảm còn 44,75ml/ph/1,73 m2 da(biểu đồ 2). Nếu so
sánh 5 bn có tăng creatinine HT (nhóm diễn tiến suy
thận) với nhóm có creatinine HT ổn đònh (N=13),
năm bn này không khác với nhóm bảo tồn creatinine
HT về đặc điểm lâm sàng, sang thương thận trên sinh
thiết (Bảng 5). Tuy nhiên hai nhóm lại khác biệt có ý
nghóa thống kê về đáp ứng điều trò. Nămbn diễn tiến
suy thận đều kháng trò, không đáp ứng với
cyclophosphamide và phải dùng cyclosporine A
Đánh giá tác dụng phụ của thuốc ức
chế miễn dòch
Qua theo dõi 18 bn chúng tôi ghi nhận một số
tác dụng phụ sau: Do corticosteroid liều cao tấn cống
ít nhất 8 tuần (3 trường hợp kéo dài đến 24 tuần) và
tiếp tục kéo dài sau đó, phối hợp với thuốc ức chế
miễn dòch khác nên mọi bn đều bò cushingoid, 3 bn
viêm dạ dày, 4 bn có biến chứng đục thủy tinh thể
trong đó 2 bn phải mổ do thò lực giảm nặng, 1 bn bò
lao phổi và lao cột sống. Nhóm dùng

62

cyclophosphamide do dùng liều thấp nên tác dụng

phụ ít gặp hơn: 3 bn nhiễm trùng nặng phải nhập
viện và dùng kháng sinh phối hợp, không trường hợp
nào giảm bạch cầu máu, 1 bn nữ bò mất kinh do suy
chức năng buồng trứng sớm. Mặc dù CsA được dùng
với liều thấp và nồng độ huyết tương thấp (70±
31ug/ml sau liều cuối 12h) song có 1 trường hợp chức
năng thận suy nhanh phải ngừng thuốc.
Bảng 5: So sánh nhóm diễn tiến suy thận và nhóm
bảo tồn chức năng thận
Nhóm diễn Nhóm bảo tồn
P
Fisher
tiến suy thận chức năng thận
(N= 5)
(N=13)
exact test
Tăng HA
3
3
0,27
Tiểu máu
2
6
1
Suy thận lúc sinh
1
2
1
thiết
Tiểu đạm HCTH

5
11
1
Xơ hoá ống thận
4
6
0,31
Không đáp ứng
4
8
0,61
steroid
Không đáp ứng
5
3
0,03*
CYC
Dùng CsA
4
1
0,008*
12

protein nieu (g/24g)

phải ngưng CsA.

10
8
6

4
2
0
Protein nieu khoi dau

Protein nieu cuoi cung

Biểu đồ 1: Thay đổi của đạm niệu trong thời gian
theo dõi
(Không mô tả một trường hợp tiểu đạm nặng 27g/24g,
sau 48 tháng điều trò giảm còn 0,72g/24giờ)


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005
đã thống nhất việc mô tả các loại tổn thương khác
nhau của FSGS(1).

3.5
3

Cơ chế bệnh sinh của tổn thương vẫn chưa được
biết rõ, có thể do những yếu tố gây “tăng tính thấm”
màng đáy cầu thận lưu thông trong tuần hoàn, với
bản chất là lymphokine hoặc cytokine, dẫn đến tổn
thương tế bào ngoại bì tạo thành sẹo trên từng vùng
trong cầu thận.

2.5

2
1.5
1
0.5
0
Creatinine HT dau

Creatinine HT cuoi

Biểu đồ 2: Thay đổi của creatinine HT trong thời
gian theo dõi

BÀN LUẬN
Năm 1957, Arnold Rich lần đầu tiên mô tả sang
thương xơ chai cầu thận khu trú từng vùng (FSGS)
trên mẫu thận tử thiết của một em bé chết vì hội
chứng thận hư(1).ng cho rằng chính quá trình xơ
hoá cầu thận đã dẫn đến suy thận tiến triển trên
những bệnh nhi bò hội chứng thận hư nguyên phát.
Tỷ lệ FSGS tại Mỹ trong năm 1974 là 4-10%. Tuy
nhiên, trong 20 năm gần đây, bệnh có khuynh hướng
gia tăng đến 12-25%(4). Nguyên nhân không rõ, có
thể chỉ đơn giản do sự gia tăng quan tâm và do sự
tăng thừa nhận những tổn thương ở giai đoạn sớm
của FSGS trùc khi có xơ chai cầu thận
Trong 4 năm (năm 2000-2004), tỷ lệ FSGS
nguyên phát chúng tôi gặp trong nghiên cứu là 10%
(28/289), thấp hơn các tác giả nước ngoài. Song theo
chúng tôi, trên thực tế, con số bn FSGS có thể nhiều
hơn vì chỉ đònh sinh thiết thận thay đổi tùy theo thày

thuốc(8), và vì sinh thiết thận là một thủ thuật xâm
phạm nên tại phòng khám chúng tôi, không phải mọi
bn hội chứng thận hư đều được sinh thiết thận. Mặt
khác, nếu bn có biểu hiện viêm cầu thận mạn, đa số
thường bò bác só lâm sàng bỏ qua(18). Trong khi, theo
Korbet(12),viêm cầu thận mạn chiếm tỷ lệ 30% FSGS.
Do vậy, năm 2004, để tránh chẩn đoán bỏ sót hoặc
thái quá sang thương này, một dự thảo dựa vào tổng
hợp các tài liệu cùng kinh nghiệm, các BS Bệnh học

Về biểu hiện lâm sàng, do chỉ đònh sinh thiết
thận chúng tôi tập trung chủ yếu trên bn hội chứng
thận hư, nên nhóm nghiên cứu chúng tôi có 86,24%
là hội chứng thận hư. Tỷ lệ hội chứng thận hư của
chúng tôi cao hơn Korbet (76%, N=786)(13), Rydel
(74%, N=81)(15), cao hơn nhiều so với Alexopoulos
(51%,N=33)(2). Theo Schwartz(16), tỷ lệ hội chứng
thận hư thay đổi tùy theo tổn thương tại cầu thận chủ
yếu là FSGS kinh điển (N=57, 63%) hoặc FSGS kèm
tăng sinh khu trú tế bào (N=43, 91%). Theo
Schwartz, hội chứng thận hư là một yếu tố nguy cơ
độc lập của tiên lượng suy thận trên bn FSGS(16) nên
là chỉ đònh bắt buộc của sinh thiết thận(8).
Bên cạnh tiểu đạm, theo Korbet, FSGS còn có
43% tăng huyết áp, 40% tiểu máu và 34% suy thận
mạn với creatinine HT > 1,3mg%(13). Trong nghiên
cứu, chúng tôi gặp tương ứng 79,6% tăng huyết áp,
34,5% tiểu máu và 13,8% suy thận mạn. Tỷ lệ tăng
huyết áp vào thời điểm sinh thiết thận của chúng tôi
cao hơn có thể do corticosteroid dùng khá lâu trước

khi sinh thiết hơn là do chính tổn thương bệnh hoặc
đơn thuần chỉ do sự khác biệt về mẫu..
Trong nhóm 18 bn chúng tôi theo dõi đáp ứng
điều trò, sau 50 tháng có 5/18 (27,78%) bn có
creatinine huyết thanh tăng trên 30% so với giá trò
ban đầu, kèm theo giảm độ thanh lọc creatinine
24giờ tương ứng. Tỷ lệ bệnh diễn tiến đến suy thận
mạn của chúng tôi tương tự với Cameron và C.S.
(20%), nhưng cao hơn Cattran (12%)(6). Do thời gian
theo dõi còn ngắn, chúng tôi chưa có bệnh nhân nào
vào suy thận mạn giai đoạn cuối. Theo Cattran, qua
theo dõi 55 bn FSGS người lớn da trắng sau 11 năm
hơn 40% bn vào suy thận mạn giai đoạn cuối(6). Qua
phân tích số liệu của Hệ Thống Số Liệu về bệnh thận

63


trên toàn nước Mỳ (USRDS 2000), theo dõi trên 21
năm, số bn FSGS gia tăng (từ 36 bn năm 1980, lên
2000 bn năm 2000) kéo theo số bn FSGS vào suy
thận mạn giai đoạn cuối tăng 11 lần từ 0,2% năm
1980 lên 2,3% năm 2000(10). Do vậy, FSGS trở thành
nguyên nhân hàng đầu trong nhóm bệnh cầu thận
gây suy thận mạn giai đoạn cuối(14). Nhiều nghiên
cứu thông báo về những đặc điểm lâm sàng và cận
lâm sàng giúp dự báo diễn tiến suy thận của FSGS
như hội chứng thận hư, nhất là với đạm niệu
>10g/24giờ, xơ hoá mô kẽ >20 % trên mẫu sinh
thiết thận, da đen, creatinine huyết thanh lúc sinh

thiết(2,12). Do mẫu còn nhỏ, chúng tôi không tìm thấy
sự khác biệt giữa nhóm diễn tiến suy thận và nhóm
chức năng thận tốt về các đặc điểm lâm sàng. Tuy
nhiên, những bn không đáp ứng với
cyclophosphamide và/hoặc phải dùng cyclosporine A
có nguy cơ diễn tiến đến suy thận cao (Bảng 5).
Trên một mẫu sinh thiết thận luôn tồn tại nhiều
loại tổn thương khác nhau xen kẽ (bảng 3). Bên cạnh
đa số cầu thận bình thường là những cầu thận xơ hoá
hoàn toàn, không còn chức năng (trung bình 2 cầu
thận), và những cầu thận xơ hoá 1 phần (trung bình
4 cầu thận). Ở đây chúng tôi không phân đònh vò trí
xơ hoá trên cầu thận, mặc dù sơ khởi một số tác giả
cho rằng nếu xơ nằm tại đầu vào tiểu động mạch bn
sẽ có đáp ứng tốt với điều trò. Song nhận đònh này
vẫn chưa được thống nhất(1). Hai trường hợp xơ hoá
mô kẽ thận nặng tuy phải điều trò, nhưng đều đáp
ứng với điều trò và có creatinine HT ổn đònh. Theo
Schwartz(17),mức độ xơ hoá mô kẽ thận >20%, tổn
thương tăng sinh tế bào khu trú trong FSGS dự báo
suy thận giai đoạn cuối.
Đánh giá về điều trò ức chế miễn dòch:Tỷ lệ đáp
ứng với prednisone của chúng tôi 11,53% thấp hơn
nhiều so với các tác giả nước ngoài khi tác giả Korbet
cộng dồn lại(11) (Bảng 6). Nguyên nhân do thời gian
chúng tôi dùng prednisone tấn công ngắn hơn các
tác giả nước ngoài, mặc dù tổng thời gian dùng
prednisone kéo dài (bằng với thời gian theo dõi). Thời
gian trung bình chúng tôi dùng tấn công là 2,5
tháng; 73% bn dùng 2 tháng, chỉ 7 bn dùng trên 2

tháng (4-6 tháng) sau khi có kết quả sinh thiết FSGS,

64

nhưng đều không đề kháng corticosteroid sau thời
gian dùng thêm này. Cho đến nay, các tác giả đều
thống nhất thời gian tấn công prednisone 1mg/Kg
được khuyến cáo dùng từ 3-4 tháng và chỉ gọi là
FSGS đề kháng với corticosteroid khi không đáp ứng
sau 4 tháng tấn công(11,13). Không có trường hợp bn
hội chứng thận hư nào mà chúng tôi không dùng
corticosteroid. Trong nhóm nghiên cứu của Cattran
trên 12 bn trưởng thành, có 2 bn hội chứng thận hư
hồi phục hoàn toàn không dùng prednisone. Tỷ lệ
bệnh tự hồi phục khá hiếm chỉ từ 0-6%, nên các tác
giả đều thống nhất dùng corticosteroid trên mọi bn
FSGS hội chứng thận hư. Cattran(5) có tỷ lệ đáp ứng
hoàn toàn, chung với các loại thuốc ức chế miễn dòch,
là 22%. Trong khi chúng tôi có tỷ lệ đáp ứng hoàn
toàn với các thuốc ức chế miễn dòch là 41,2%, 35,29%
đáp ứng một phần và 23,52% không đáp ứng.
Bảng 6: So sánh kết quả đáp ứng với corticosteroid
N

Miyata
Pei
Banfi
Agarwal
Rydel
Cộng dồn

(Korbet)(12)
Chúng tôi
(corticosteroid)
Chúng tôi (thuốc ức
chế miễn dòch)

32
18
59
38
30
117

Đáp ứng
Đáp ứng Không đáp
hoàn toàn không hoàn ứng (%)
(%)
toàn (%)
44
12
44
39
0
61
61
0
39
32
26
42

33
17
50
45
10
45

26

11,53

19,23

69,23

18

41,2

35,29

23,52

Một khi đề kháng với steroid, thì kết quả điều trò
cũng không khả quan hơn khi dùng cyclophosphamide
hoặc cyclosporine. So sánh với Korbet (Bảng 7)., các bn
của chúng tôi có tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn với
cyclophosphamide gần tương đương, tỷ lệ đáp ứng
không hoàn toàn cao hơn, nhưng tỷ lệ đề kháng lại ít
hơn. Thời gian chúng tôi dùng cyclophosphamide trung

bình là 5 tháng với liều 50mg/ngày, tổng liều dùng
không vượt quá liều độc cho buồng trứng hoặc tinh
hoàn, và mọi bn đều được dùng cyclophosphamide phối
hợp với prednisone liều thấp 20-30mg/ngày. Khác với
Korbet, ông dùng cyclophosphamide liều 2mg/kg/ngày,
sdùng đơn độc từ 2-3 tháng, tối đa 18 tháng. Do


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 9 * Phụ bản của Số 1 * 2005

Nghiên cứu Y học

cyclosporine A khá đắt, nên chỉ 5 bn chúng tôi có đủ
khả năng dùng, 4/5 có đáp ứng, nhưng chỉ 1 bn đáp ứng
hoàn toàn. Korbet có 47% đáp ứng chung và 53% đề
kháng(13). Cattran(5) so sánh ngẫu nhiên giữa 2 nhóm
FSGS đề kháng corticosteroid, một nhóm dùng CsA và
nhóm còn lại không dùng CsA (Chỉ dùng
cyclophosphamide hoặc azathioprine). Sau 52 tháng
nhóm dùng CsA có 42% đáp ứng, trong khi nhóm
chứng chỉ <5% đáp ứng một phần. Theo y văn, nếu sau
4-6 tháng dùng CsA vẫn không đáp ứng thì ít có khả
năng bệnh đáp ứng(13). Liều dùng CsA của chúng tôi
khá thấp, với nồng độ CsA 60-90ng/mL, trong khi các
tác giả nước ngoài đề nghò dùng liều cao hơn để đạt
nồng độ CsA 100-200ng/ml(5,9).
Theo y văn, một khi đề kháng corticosteroid, CsA
được dùng như là chọn lựa thứ hai, rất ít tác giả dùng
azathioprine, mặc dù có đề nghò dùng mycophenolate
mofetil khi đề kháng corticosteroid(7,3). Thực tế của

chúng tôi, đa số bn không có khả năng mua CsA, nên
chúng tôi đã dùng thử azathiprine trên 8 bn như là
một bước tiếp ngay sau khi cyclophosphamide không
đáp ứng. Chúng tôi đạt thêm được 6 bn có đáp ứng
(với 3 bn (37%) đáp ứng hoàn toàn). Tương tự những
thuốc ức chế miễn dòch khác azathiprione cũng được
chúng tôi dùng phối hợp với prednisone liều thấp.
Heering(9) dùng Chlorambucil như một chọn lựa
khác, thay cho cyclophosphamide, so sánh với nhóm
dùng CsA. Nhóm Chlorambucil có 17% đáp ứng hoàn
toàn và 48% một phần, trong khi nhóm CsA đáp ứng
hoàn toàn 23% và không hoàn toàn 38%. Cần lưu ý là
kết quả giảm đạm niệu chúng tôi có được là hiệu quả
của tổng hợp điều trò thuốc ức chế miễn dòch với hạ
huyết áp, dùng thuốc ức chế men chuyển kèm hoặc
không kèm thuốc ức chế thụ thể angiotensin II. Việc
phối hợp này đã được chứng minh có hiệu quả làm
giảm đạm niệu và bảo vệ chức năng thận.
Bảng 7: So sánh đáp ứng với cyclophosphamide và
cyclosporine A
Đáp ứng hoàn Đáp ứng Không đáp
toàn (%)
không hoàn ứng (%)
toàn (%)
Cyclophosphamide
Korbet(13)
Chúng tôi

22
17

10
29

Đáp ứng hoàn Đáp ứng Không đáp
toàn (%)
không hoàn ứng (%)
toàn (%)
Cyclosporine A
Kobet(13)
Cattran(5)
Chúng tôi

22
12
1/5 (20%)

25
57
3/5 (60%)

53
31

Xơ chai cầu thận khu trú từng vùng có
tính gia đình
Trong 30 bn, có 2 bn (1 nam, 1 nữ) chúng tôi
nghi ngờ là FSGS có tính gia đình (familial FSGS) vì
cả hai đều có ít nhất một người (một là chò em sinh
đôi cùng trứng, một là chò và anh ruột) trong gia đình

bệnh thận và vào suy thận mãn (STM) giai đoạn cuối.
Bn nữ tuy không đáp ứng với steroid, và
cyclophosphamide, nhưng bn đáp ứng hoàn toàn khi
dùng azathioprine và đạt được lui bệnh kéo dài 4
tháng. Bn thứ 2 nam đề kháng với prednisone,
cyclophosphamide, azathioprine và được dùng CsA,
nhưng bệnh chỉ lui bệnh một phần. FSGS có tính gia
đình di truyền theo trên nhiễm sắc thể thường kiểu
trội hoặc lặng, do đột biến tại locus 1q25-31 và
11q21-22. Điều trò chủ yếu bằng ức chế miễn dòch
như những trường hợp FSGS nguyên phát(14,19).

KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên 29 bn FSGS, chúng tôi
nhận thấy FSGS là một bệnh lý cầu thận biểu hiện
lâm sàng chủ yếu (86%) là hội chứng thận hư. Tuy
FSGS có tổn thương chỉ khu trú và từng vùng song
nhưng gần 70% đáp ứng kém với điều trò
corticosteroid. Nếu phối hợp cả corticosteroid với các
thuốc ức chế miễn dòch khác giúp kiểm soát tiểu đạm
hoàn toàn và một phần trong 76,49% bn, nhưng
27,8% bn suy giảm chức năng thận. Trong tương lai,
nên sinh thiết thận mọi trường hợp hội chứng thận
hư không đáp ứng sau 8 tuần tấn công prednisone đề
tầm soát khả năng bệnh FSGS. Thời gian tối ưu dùng
các corticosteroid và thuốc ức chế miễn đòch như
cyclophosphamide, cycloporine A, cùng những yếu tố
dự đoán đáp ứng điều trò của FSGS là những vấn đề
cần nghiên cứu trong tương lai.

75
47

65


TÀI LIỆU THAM KHẢO:
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

66

Agati V.D., F. A. B., Bruijn J.A.,Jennette J.C., (2004).
"Pathologic
classification

of
focal
segmental
glomerulosclerosis: A working proposal." American
Journal of Kidney Disease 43(2): 368-382.
Alexopoulos E., S. M., Papagianni A., Pantzaki A.,
Papadimitriou M. (2000). "Factors influencing the
course and the response to treatment in primary focal
segmental glomerulosclersis." Nephrology Dialysis and
Transplantation 15: 1348-1356.
Bagga A., H. P., Moudgii A.,Jordan S.C. (2003).
"Mycophenolate mofetil and prednisone therapy in
children with steroid-dependent nephrotic syndrome."
American Journal of Kidney Disease 42(6): 1114-1120.
Braden G.L., M. J. G., O'Shea M.H.,Nash S.V.,Ucci
A.A.,Germain M. (2000). "Changing incidence of
glomerular disease in adults." American Journal of
Kidney Disease 35(5): 878-883.
Cattran D.C., A. G. B., Hebert L.A., Hunsicker
L.G.,Pohl M.A.,Hoy W.E.,Maxwell D.R.,Hunis C.L. for
the North America Nephrotic Syndrome Study Group
(1999). "A randomized trial of cyclosporine in patients
with
steroid-resistant
focal
segmental
glomerulosclerosis." Kidney International 56: 22202226.
Cattran D.C., R. P. (1998). "Long term outcome in
children and adults with classic focal segmental
glomerulosclerosis." American Journal of Kidney

Disease 32(1): 72-79.
Day C.J., C. P., Lipkin G.W.,Savage C.O.S.,Howie
A.J.,Adu D., (2002). "Mycophenolate mofetil in the
treatment of resistant idiopathic nephrotic syndrome."
Nephrology Dialysis and Transplantation 17: 20112013.
Fuiano G., M. G., Corni N.,Caglioti A.,Nicola L.D.,
Iodice C., Andreucci M., Andrew V.E. (2000). "Current
indication for renal biopsy:A questionaire-Based
Survey." American Journal of Kidney Disease 35(3):
448-457.
Heering P., B. N., Mullejans R.,et al (2004).
"Cyclosporine A and Chlorambucil in the treatment of

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

idiopathuc
focal
segmnetal
glomerulosclerosis."
American Journal of Kidney Disease 43(1): 10-18.
Kitiyakara C., E. P., Kopp J.B. (2004). "Twenty one
year treand in ESRD due to focal segmental
glomerulosclerosis in the United States." American
Journal of Kidney Disease 44(5): 815-825.
Korbet S.M. (1998). "Primary Focal Segmental
Glomerulosclerosis." Journal of American Society of
Nephrology 9: 1333-1340.
Korbet S.M. (1999). "Clinical picture and outcome of
primary
focal
segmental
glomerulosclerosis."
Nephrology Dialysis and Transplantation 14(Suppl 3):
68-73.
Korbet S.M. (2002). "Treatment of primary focal
segmental glomerulosclerosis." Kidney International
62: 2301-2310.
Rana K., I. N., Buzza M.,Dagher H.,Henning
P.,Kaliner
G.,Savige
J.
(2003).

"Clinical,
histopathologic and genetic studies in nine families
with focal segmental glomerulosclerosis." American
Journal of Kidney Disease 41(6): 1170-1178.
Rydel J.J., K. S. M., Borck R.Z.,Schwartz M.M. (1995).
"Focal segmental glomerular sclerosis in adults:
presentation, course and response to treatment."
American Journal of Kidney Disease 25(4): 534-542.
Schwartz M.M., E. J., Bain R., Korbet S.M. (1999).
"Focal
Segmental
glomerulosclerosis:Prognostic
implications of the cellular lesion." Journal of
American Society of Nephrology 10: 1900-1907.
Schwartz M.M., K. S. M., Rydell J.,Borok R.,Genchi
R.,
(1995).
"Primary
focal
segmental
glomerulosclerosis in adults: prognostic value of
histologic variants." American Journal of Kidney
Disease 25(6): 845-852.
Tran thò Bích Hương (2004). "Viêm cầu thận mạn:
hình thái lâm sàng và tổn thương bệnh học" Y Hoc
thanh pho Ho Chi Minh 8(1): 132-139.
Yorgin P.D., B. A., Huggins J.,Alexander S.R. (2001).
"Pulse methylprednisone, cyclosporine and ACE
inhibitor therapy decreases proteinuria in two siblings
with familial focal segmental glomerulosclerosis."

American Journal of Kidney Disease 37(6): 1-6.