Hình ảnh cộng hưởng từ viêm não do toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

HÌNH ẢNH CỘNG HƯỞNG TỪ VIÊM NÃO
DO TOXOPLASMA GONDII TRÊN BỆNH NHÂN AIDS
Nguyễn Đỗ Duy Trung*, Lê Mạnh Hùng*, Cao Thiên Tượng**

TÓM TẮT
Mục tiêu: Mô tả đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ sọ não của viêm não do Toxoplasma gondii trên bệnh
nhân AIDS.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả loạt ca, 32 bệnh nhân AIDS được chẩn đoán
xác định viêm não do Toxoplasma gondii trong thời gian từ 8/2011 đến 7/2012 tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới
thành phố Hồ Chí Minh được đưa vào nghiên cứu hình ảnh cộng hưởng từ sọ não.
Kết quả: Trong nghiên cứu chúng tôi, 100% bệnh nhân có tổn thương não trên hình ảnh cộng hưởng từ, vị
trí chủ yếu ở vùng ranh giới chất xám – trắng và nhân xám trung ương, chủ yếu là đa ổ. Tín hiệu trên chuỗi
xung T1W đa số có tín hiệu trung gian hoặc tín hiệu thấp. Tín hiệu trên chuỗi xung T2W đa số là tín hiệu hỗn
hợp vừa cao vừa thấp. Dấu hiệu bia lệch tâm trên T1W có chất tương phản từ chiếm tỷ lệ 43,8%, dấu hiệu bia
trên chuỗi xung T2W chiếm tỷ lệ 28,1%.
Kết luận: Cộng hưởng từ sọ não có vai trò quan trọng giúp chẩn đoán viêm não do Toxoplasma gondii trên
bệnh nhân AIDS.
Từ khoá: Viêm não do Toxoplasma gondii; dấu hiệu bia lệch tâm; hình ảnh cộng hưởng từ

ABSTRACT
BRAIN MR IMAGING OF TOXOPLASMIC ENCEPHALITIS IN AIDS PATIENTS
Nguyen Do Duy Trung, Le Manh Hung, Cao Thien Tuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17-Supplement of No 1-2013: 244 - 248
Purpose: This study aims to describe the characteristic of brain MR imaging of toxoplasmic encephalitis in
AIDS patients.
Objects and methods: Series case study, 32 cases of toxoplasmic encephalitis between 8/2011 and 7/2012
were included in the study. All patients had a significant clinical and imaging response to anti-toxoplasmosis

medications.
Results: All of patients in this study had lesions in brain MR imaging (100%). Imaging studies usually
show multiple lesions located in the region of corticomedullary junction, or basal ganglia. On T1-weighted MRI,
toxoplasmic lesions are typically iso-or hypointense in relation to the rest of the brain tissue. On MRI, the T2
signal characteristics can be variable, ranging from T2 hyperintense to T2 iso-or even hypointense. Eccentric
target sign on T1W post contrast MRI scans is 43.8% of cases, the target sign on T2W imaging is 28.1% cases.
Conclusions: Brain MR imaging plays an important role in the growing diagnostic for toxoplasmic
encephalitis in AIDS patients.
Keywords: Toxoplasmic encephalitis; eccentric target sign; MR imaging
nguyên nhân gây bệnh tật và tử vong chính ở
MỞ ĐẦU
bệnh nhân (BN) AIDS. Trong các nhiễm khuẩn
Nhiễm khuẩn cơ hội là một trong những
* Bộ Môn Chẩn Đoán Hình Ảnh Đại Học Y Dược TP.Hồ Chí Minh
Tác giả liên lạc: BSCKII Nguyễn Đỗ Duy Trung.
ĐT: 0903764344 Email:

244

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học

cơ hội, viêm não do Toxoplasma gondii (TE) là một
trong những nguyên nhân thường gặp trong
nhiễm khuẩn thần kinh trung ương (chỉ đứng
sau viêm màng não nấm do Cryptococcus

neoformans và lao màng não)(6). Cho đến nay, việc
chẩn đoán TE còn gặp nhiều khó khăn, chẩn
đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng,
huyết thanh chẩn đoán, hình ảnh học và kết quả
đáp ứng với thuốc điều trị đặc hiệu Toxoplasma
gondii (T. gondii). Do đó, việc tìm các công cụ
chẩn đoán cũng như đánh giá khả năng chẩn
đoán của nó đối với TE là cần thiết. Một trong
những phương pháp đó là hình ảnh học cộng
hưởng từ (CHT).

thương thần kinh trung ương, (3) Có đáp ứng

Vấn đề đặt ra là hiện nay trong nước ta còn
quá ít thông tin nghiên cứu về hình ảnh CHT TE
trên BN AIDS, do đó những hiểu biết về hiệu
quả và ứng dụng của CHT trong những trường
hợp này còn hạn chế. Đề tài được thực hiện
nhằm góp phần giải quyết vấn đề nêu trên và có
thể làm tiền đề cho những nghiên cứu sâu hơn
về hình ảnh học đối với bệnh lý TE về sau.

vào thời điểm trước khi bắt đầu điều trị đặc hiệu

Mục tiêu nghiên cứu
Mục tiêu nghiên cứu chúng tôi là xác định tỷ
lệ các trường hợp có tổn thương não và mô tả các
đặc điểm hình thái, vị trí, số lượng các tổn
thương đó trên hình ảnh CHT sọ não của TE trên
BN AIDS nghiên cứu.

ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU
Nghiên cứu chúng tôi được thiết kế theo
phương pháp mô tả loạt trường hợp. Đối tượng
nghiên cứu của chúng tôi là những BN AIDS có
biểu hiện tổn thương thần kinh trung ương nghi
TE nhập viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới thành
phố Hồ Chí Minh từ 08/2011 đến 7/2012 thoả
mãn các tiêu chí chọn mẫu. Trong thời gian
nghiên cứu, có 32 BN thoả mãn các tiêu chí chọn
mẫu được đưa vào nghiên cứu.

điều trị đặc hiệu TE, (4) Có xét nghiệm huyết
thanh chẩn đoán T. gondii IgG dương tính
và/hoặc xét nghiệm PCR trong dịch não tuỷ
dương tính với T. gondii.
Các BN nghiên cứu được chụp CHT sọ não
bằng các máy CHT 1.5 Tesla (GE Signa; Siemens
Avanto, Siemens Essenza) với các chuỗi xung Axial
T1W, T2W, FLAIR, và Axial, Coronal, Sagittal
T1W sau tiêm Gadolinium (Gadovist 1mmol/1ml,
liều 0,1mmol cho mỗi kg trọng lượng BN). BN
được tiến hành chụp CHT sọ não lần thứ nhất
TE hoặc trong vòng 1 tuần đầu tiên của điều trị,
chụp CHT sọ não lần thứ nhì được tiến hành ở
thời điểm cách lần chụp CHT sọ não lần thứ nhất
ít nhất 3 tuần. Kết quả các phim CHT được đọc
bởi chuyên gia chẩn đoán hình ảnh và được đưa
vào phân tích các biến số theo thiết kế nghiên
cứu chúng tôi.

Nghiên cứu được tiến hành tại bệnh viện
Bệnh Nhiệt Đới thành phố Hồ Chí Minh trong
thời gian từ tháng 8 năm 2011 đến tháng 7
năm 2012. Các dữ liệu được xử lý và phân tích
bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu:
Bảng 1. Phân bố theo nhóm tuổi và giới tính
Nhóm tuổi và giới tính
< 40 tuổi
≥ 40 tuổi
Nam

Tần số
26
6
28

Tỷ lệ (%)
81,2
18,8
87,5

Nữ

4

12,5

Tuổi nhỏ nhất là 26, tuổi lớn nhất là 45,
tuổi trung bình là 33 với độ lệch chuẩn là 4,51.

nghiên cứu thoả mãn các tiêu chí sau được đưa

Đặc điểm hình ảnh CHT TE trên mẫu
nghiên cứu

vào nghiên cứu chúng tôi: (1) BN nhiễm HIV ở

Tất cả 32 BN trong mẫu nghiên cứu đều có

giai đoạn AIDS, (2) Có triệu chứng lâm sàng tổn

tổn thương trên hình ảnh CHT sọ não, chiếm tỷ

Các BN AIDS nhập viện trong thời gian

Chuyên Đề Nội Khoa I

245


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

Nghiên cứu Y học
lệ 100%.

Đặc điểm về vị trí tổn thương TE trên mẫu
nghiên cứu

Bảng 2. Phân bố theo vị trí tổn thương trên não bộ
Tổn thương

Tần số

Tỷ lệ (%)

21
11

65,6
34,4

24
18
13
20
9
19
29
7
2
19
4

75
56,2
40,6
62,5
28,1

59,4
90,6
21,9
6,2
59,4
12,5

Vị trí so với lều tiểu não:
Trên lều dưới lều
Chỉ có trên lều
Vị trí theo phân vùng não:
Thuỳ trán
Thuỳ đính
Thuỳ chẩm
Thuỳ thái dương
Thân não
Tiểu não
Ranh giới chất xám-chất trắng
Chất trắng sâu
Thể chai
Nhân xám trung ương
Màng não

Nhận xét: tổn thương có vùng trên lều ở
tất cả BN trong mẫu nghiên cứu, tổn thương
dưới lều cũng chiếm tỷ lệ cao. Tổn thương
vùng ranh giới chất xám-chất trắng chiếm tỷ lệ
cao nhất.

Đặc điểm số lượng ổ tổn thương (đơn hay đa ổ)

trên CHT ở mẫu nghiên cứu
Tổn thương đơn ổ 3/32 BN (9,4%), tổn thương
đa ổ 29/32 BN (90,6%), trong mẫu nghiên cứu tổn
thương kiểu đa ổ chiếm tỷ lệ cao.

Đặc điểm ổ tổn thương trên chuỗi xung T1W
không chất tương phản và T2W:
Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại biên
và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu bắt
tín hiệu từ thấp-trung gian-cao, nhưng đa số
bắt tín hiệu trung gian.
Tín hiệu trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên
và trung tâm ổ tổn thương ít thấy tín hiệu
trung gian (chỉ 3,1%), đa số là bắt tín hiệu hỗn
hợp vừa cao vừa thấp (bảng 3).

246

Bảng 3. Phân bố theo đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương
trên các chuỗi xung T1W không chất tương phản từ
và T2W:
Biểu hiện trên CHT
Ngoại biên của ổ
Tín hiệu T1W: Thấp
Trung gian
Cao
Tín hiệu T2W: Thấp
Trung gian
Cao
Trung tâm của ổ

Tín hiệu T1W: Thấp
Trung gian
Cao
Tín hiệu T2W: Thấp
Trung gian
Cao
Dấu hiệu hình bia trên T2W
Phù não xung quanh
Hiệu ứng choán chổ

Tần số

Tỷ lệ %

10
22
12
26
1
22

31,2
68,8
37,5
81,2
3,1
68,8

16
19

11
28
1
25
9
27
23

50
59,4
34,4
87,5
3,1
78,1
28,1
84,4
71,9

Đặc điểm bắt thuốc và các kiểu bắt thuốc
tương phản từ trên hình T1W
Bảng 4. Đặc điểm bắt thuốc tương phản từ trên hình
T1W:
Biểu hiện trên CHT
Đặc điểm bắt thuốc:
Có bắt thuốc
Không bắt thuốc
Các kiểu bắt thuốc:
Đồng nhất
Không đồng nhất
viền đều

viền không đều, không bia lệch
tâm
viền không đều, có dấu bia lệch
tâm
Độ dày thành ổ tổn thương:
3-7mm
> 7mm
Tổn thương đặc

Tần
số

Tỷ lệ
%

31
1

96,9
3,1

17
29
7
26

53,1
90,6
21,9
81,2

14

43,8

27
2
3

84,4
6,2
9,4

Nhận xét:
Các ổ tổn thương hầu hết bắt thuốc tương
phản từ (96,9%), bắt thuốc không đồng nhất
chiếm tỷ lệ cao 90,6%, bắt thuốc kiểu đồng nhất
chiếm tỷ lệ trung bình 53,1%.
Bắt thuốc dạng viền không đều và có dấu bia
lệch tâm chiếm tỷ lệ 43,8%.

Chuyên Đề Nội Khoa I


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013
Độ dày thành các ổ tổn thương đa số từ 3 – 7
mm chiếm tỷ lệ 84,4%, độ dày thành >7 mm và
tổn thương đặc chiếm tỷ lệ thấp, lần lượt là 6,2%
và 9,4%.

BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu
Tuổi trung bình của BN là 33 tuổi, lớn nhất
là 45 tuổi và nhỏ nhất là 26 tuổi. 81,2% BN
thuộc nhóm < 40 tuổi. BN nam chiếm đa số
(87,5%). Tỷ lệ phân bố giới tính trong mẫu
nghiên cứu chúng tôi cũng tương tự với số
liệu báo cáo của Cục Phòng chống HIV/AIDS
về giám sát trọng điểm HIV tại Việt Nam
(phái nam bao gồm 73,4%) và các nghiên cứu
khác thực hiện tại Việt Nam(7).

Đặc điểm hình ảnh CHT TE trên mẫu
nghiên cứu
Tất cả 32 BN trong mẫu nghiên cứu đều có
tổn thương trên hình ảnh CHT sọ não, chiếm
tỷ lệ 100%.

Đặc điểm về vị trí tổn thương
Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương
viêm não thấy hiện diện hầu như tất cả vị trí
trong não bộ. Những vị trí có tỷ lệ xuất hiện
nhiều là ranh giới chất xám-chất trắng (90,6%),
trong đó thuỳ trán (75%), thái dương (62,5%),
thuỳ đính (56,2%). Phân bố tổn thương ở những
vị trí này là không đặc hiệu cho TE và cũng
thường gặp trong các nhiễm khuẩn nội sọ khác,
vùng ranh giới chất xám-chất trắng thường gặp
nhất do bản chất nhiều mạch máu.
Ngoài vị trí ranh giới chất xám-trắng

thường gặp, phân bố tổn thương ở nhân xám
trung ương chiếm tỷ lệ khá cao 19/32 (59,3%).
Các vị trí tổn thương ít gặp là chất trắng sâu
21,9% (7/32), thể chai 6,25% (2/32), màng não
12,5% (4/32). Theo nhiều tài liệu y văn trên thế
giới, vị trí thường gặp nhất của nhiễm T.
gondii nội sọ là hạch nền, đồi thị và ranh giới
chất xám-chất trắng(1,2), các vị trí ít gặp là thân
não và thể chai.

Chuyên Đề Nội Khoa I

Nghiên cứu Y học

Phân bố theo số lượng tổn thương
Trong nghiên cứu chúng tôi, tổn thương kiểu
đa ổ chiếm tỷ lệ cao (90,6%), tổn thương đơn độc
chỉ có 9,4%. Tỷ lệ tổn thương đa ổ ở nghiên cứu
chúng tôi cao hơn nghiên cứu của tác giả Steven
B Porter (tỷ lệ tổn thương đa ổ chiếm tỷ lệ 73%)(8).
Đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương trên các chuỗi
xung T1W không chất tương phản từ và T2W
Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại biên
và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu tín
hiệu từ thấp-trung gian-cao, nhưng đa số có
tín hiệu trung gian, tỷ lệ ngoại biên và trung
tâm lần lượt là 68,8% và 59,4%. Ở trung tâm ổ
tổn thương trên T1W còn thấy kiểu tín hiệu
thấp 50%.
Trong nhiễm T. gondii, các tổn thương

thường có tín hiệu thấp trên T1W, nhưng có thể
có tăng tín hiệu ở ngoại biên trên T1W. Đây là
đặc điểm giúp phân biệt với lymphoma(4).
Tín hiệu trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên
và trung tâm ổ tổn thương đa số là có tín hiệu
hỗn hợp vừa cao vừa thấp. Tỷ lệ tín hiệu T2W
thấp ở ngoại biên và trung tâm lần lượt là 81,2%
và 87,5%. Tỷ lệ tín hiệu T2W cao ở ngoại biên và
trung tâm lần lượt là 68,8% và 78,1%. Tỷ lệ tín
hiệu thấp ở trung tâm của nghiên cứu chúng tôi
khá cao (87,5%). Theo Miguel J. và cộng sự, tín
hiệu thấp ở trung tâm trên T2W là dấu hiệu gợi ý
TE, nhưng để khẳng định, cần nghiên cứu trên
loạt trường hợp lớn hơn.
Khi phân tích sâu về sự khác biệt tín hiệu
trung tâm và ngoại biên ổ tổn thương, một
nghiên cứu loạt ca của R. Masamed và cộng sự(7),
họ đã nêu lên một dấu hiệu hình ảnh mới là dấu
hiệu bia trên chuỗi xung T2W/FLAIR. Theo các
tác giả này, dấu hiệu bia trên T2W gồm 3 vùng,
vùng lõi giảm tín hiệu, vùng giữa tăng tín hiệu
và vùng ngoại vi giảm tín hiệu hoặc đồng tín
hiệu. Đôi khi dấu hiệu bia trên T2W/FLAIR có
hơn 3 vùng. Tuy nhiên, viền ngoài cùng nhất
luôn giảm tín hiệu với các lớp thay đổi tín hiệu
về phía trung tâm. Dấu hiệu hình bia trên CHT ít
gặp trong các bệnh lý khác. Trong một bài báo

247

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013

của Wasay và cộng sự, dấu hiệu bia chỉ thấy
được 2 trường hợp trong 100 trường hợp củ lao
hệ thần kinh trung ương(9).
Tác giả R. Masamed và cộng sự cho rằng, dấu
hiệu bia trên T2W giúp bổ sung thêm trong chẩn
đoán TE. Mặc dù dấu hiệu này có thể không
hoàn toàn đặc hiệu cho TE. Việc xác định độ đặc
hiệu và độ chính xác của dấu hiệu này cần phải
có một nghiên cứu tiến cứu thêm về viêm não do
các tác nhân T. gondii, vi khuẩn, nấm, lao và các
KST khác của hệ thần kinh trung ương cũng như
PCNSL(6).
Đa số các trường hợp có phù não và hiệu
ứng choán chỗ xung quanh ổ tổn thương tỷ lệ
lần lượt là 84,4% và 71,9%. Nghiên cứu của
Steven B. Porter và cộng sự cho thấy phù chiếm
80% và hiệu ứng choán chỗ 57%(8). Các dấu hiệu
này không đặc hiệu, thường gặp trong các nhiễm
khuẩn khác và lymphoma.

Đặc điểm hình ảnh ổ tổn thương trên T1W có
chất tương phản từ Gadolinium
Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số các ổ tổn
thương bắt thuốc tương phản từ (96,9%), chỉ 1
trường hợp không bắt thuốc (3,1%). Các ổ tổn

thương bắt thuốc không đồng nhất chiếm tỷ lệ
cao 90,6%, bắt thuốc kiểu đồng nhất chiếm tỷ lệ
trung bình 53,1%.
Dấu hiệu bia lệch tâm trên hình T1W sau
tiêm thuốc tương phản từ là một dấu hiệu gợi
ý nhiều đến chẩn đoán TE. Dấu hiệu này có độ
đặc hiệu cao (95%) nhưng độ nhạy thấp dưới
30%(3). Kết quả của chúng tôi cho thấy bắt
thuốc dạng viền không đều và có dấu hiệu bia
lệch tâm chiếm tỷ lệ 43,8%, cao hơn các nghiên
cứu trước đây(3).

KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy 100%
BN trong mẫu nghiên cứu có tổn thương não

248

trên CHT, tổn thương có cả ở trên lều và dưới
lều, vị trí chủ yếu ở vùng ranh giới chất xám –
trắng và nhân xám trung ương, tổn thương chủ
yếu là đa ổ, hầu hết các trường hợp có phù não
và hiệu ứng choán chổ xung quanh ổ tổn
thương. Tín hiệu trên chuỗi xung T1W ở ngoại
biên và trung tâm ổ tổn thương có đủ các kiểu
tín hiệu thấp-trung gian-cao, nhưng đa số có tín
hiệu trung gian hoặc tín hiệu thấp. Tín hiệu
trên chuỗi xung T2W ở ngoại biên và trung tâm
ổ tổn thương đa số là tín hiệu hỗn hợp vừa cao
vừa thấp. Dấu bia bắn lệch tâm trên T1W có

chất tương phản từ chiếm tỷ lệ 43,8%, dấu hiệu
bia trên chuỗi xung T2W chiếm tỷ lệ 28,1%.
Chúng tôi nghĩ rằng, các dấu hiệu này gợi ý
nhiều chẩn đoán TE trên CHT.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.

4.
5.

6.

7.

8.

9.

Abdel Razek AA, Watcharakorn A, Castillo M (2011). Parasitic
diseases of the central nervous system. Neuroimaging Clin N
Am, 21(4), 815-841, viii.
Aiken AH (2010). Central nervous system infection.
Neuroimaging Clin N Am, 20(4), 557-580.
Kumar GG, Mahadevan A, Guruprasad AS, Kovoor JM,
Satishchandra P, Nath A et al (2010). Eccentric target sign in
cerebral toxoplasmosis: neuropathological correlate to the

imaging feature. J Magn Reson Imaging, 31(6), 1469-1472.
Lee GT, Antelo F, Mlikotic AA (2009). Best cases from the
AFIP: cerebral toxoplasmosis. Radiographics, 29(4), 1200-1205.
Levy RM, Bredesen DE, Rosenblum ML (1985). Neurological
manifestations of the acquired immunodeficiency syndrome
(AIDS): experience at UCSF and review of the literature. J
Neurosurg, 62(4), 475-495.
Masamed R, Meleis A, Lee EW, Hathout GM (2009). Cerebral
toxoplasmosis: case review and description of a new imaging
sign. Clin Radiol, 64(5), 560-563.
Nguyễn Hữu Chí. (1999). Một số ghi nhận về viêm não do
Toxoplasma gondii trên bệnh nhân AIDS tại Trung tâm Bệnh
nhiệt đới. Hội nghị khoa học toàn quốc về HIV/AIDS lần thứ II, Tp
Hồ Chí Minh, 628-629.
Porter SB, Sande MA (1992). Toxoplasmosis of the central
nervous system in the acquired immunodeficiency syndrome.
N Engl J Med, 327(23), 1643-1648.
Wasay M, Kheleani BA, Moolani MK, Zaheer J, Pui M, Hasan
S et al (2003). Brain CT and MRI findings in 100 consecutive
patients with intracranial tuberculoma. J Neuroimaging, 13(3),
240-247.

Chuyên Đề Nội Khoa I