Kết quả phẫu thuật ghép tim từ người cho đa tạng chết não tại Bệnh viện Việt Đức

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GHÉP TIM TỪ NGƢỜI CHO
ĐA TẠNG CHẾT NÃO TẠI BỆNH VIỆN VIỆT ĐỨC
Nguyễn Hữu Ước*; Phạm Tiến Quân*; Đoàn Quốc Hưng*; Nguyễn Quốc Kính*
Trịnh Hồng Sơn*; Hà Phan Hải An**; Nguyễn Tiến Quyết* và CS
TÓM TẮT
Ghép tim trên người thành công là một trong những thành tựu nổi bật của lĩnh vực ghép tạng ở
Việt Nam trong những năm qua. Với những thế mạnh về ngoại khoa, Bệnh viện Việt Đức là một
trong những cơ sở y tế đi đầu trong lĩnh vực ghép tạng, nhất là ghép tạng từ người cho chết não.
Người cho đa tạng chết não cho phép ghép tạng được nhiều BN cùng lúc, là xu thế chung của ghép
tạng trên thế giới từ hàng chục năm nay. Từ cuối năm 2010, Bệnh viện Việt Đức tập trung phát triển
ghép tạng theo xu hướng đó. Cho đến nay, bên cạnh thành công của ghép gan, ghép thận, ghép
van tim… Bệnh viện Việt Đức đã ghÐp thành công 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng chết não.
Việc phân tích các yếu tố liên quan đến 2 ca ghép tim này cho phép rút ra kinh nghiệm để hỗ trợ
phát triển ghép tạng tại Bệnh viện Việt Đức nói riêng, các bệnh viện khác ở Việt Nam nói chung.
* Từ khóa: Ghép tim; Người cho đa tạng chết não.

OUTCOMES OF HEART TRANSPLANTATION SURGERY
FROM MULTIORGANIC BRAIN-DEATH DONOR AT VIETDUC HOSPITAL
SUMMARY
Success of heart transplant is one of the greatest achievements of organic transplant at Vietnam
in the last years. Vietduc Hospital, with the renowned advantages in surgery, is one of pioneered
ones in the transplantation, especially from brain-death’donor, which is general trend in the world
during tens of years. Since the end of 2010, Vietduc Hospital has focused its development on this
trend. Up to now, besides success of liver, kidney, cardiac valve transplant, we have done
successfully 2 cases of heart transplant from poly-organic brain-death’donor. A case-study related to
two patients can permit to sum up the experiences for the future development of organic transplant at
Vietduc Hospital in particular and other hospitals in Vietnam in general.
* Key words: Cardiac transplant; Poly-organic brain-death donor.

ĐẶT VẤN ĐỀ
Sự ra đời của phẫu thuật tim hở (1953)
đã đánh dấu một bước tiến quan trọng trong
ngành phẫu thuật tim, cho phép điều trị
nhiều bệnh tim khác nhau. Tuy nhiên, còn

một số bệnh không thể mổ sửa chữa được,
như bệnh cơ tim thể giãn, bệnh mạch vành
giai đoạn cuối…, mà chỉ có thể điều trị bằng
cách thay quả tim khác vào, hoặc là tim
nhân tạo, hoặc là tim bình thường của
người khác. Do vậy, từ những năm 60 của

* Bệnh viện Việt Đức
** Trường Đại học Y Hà Nội
Phản biện khoa học: GS. TS. Lê Trung Hải
PGS. TS. Ngô Văn Hoàng Linh

1


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

thế kỷ trước, người ta đã nghiên cứu thực
nghiệm và Bernard C (Nam Phi) là người
đầu tiên thực hiện thành công phẫu thuật
ghép tim trên người vào ngày 2 - 12 1967 cho 1 BN 54 tuổi. Cho đến nay,
ghép tim trở thành phẫu thuật thường quy
ở các nước phát triển với số lượng > 3.000
ca/năm.

Ở Việt Nam, mặc dù phẫu thuật tim hở
phát triển hơn 15 năm nay, song do nhiều
hạn chế khách quan nên ghép tim chỉ
được chú ý trong vài năm gần đây. Một
trong những mốc quan trọng là ca mổ
ghép tim đầu tiên thành công tại Bệnh
viện 103, Học viện Quân y (ngày 17 - 6 2010), với tim ghép được lấy từ người
cho tim chết não, trong khuôn khổ đề tài
KHCN cấp Nhà nước "Nghiên cứu triển
khai ghép tim trên người lấy từ người cho
chết não”.
Bệnh viện Việt Đức là một trung tâm
lớn về ngoại khoa với truyền thống 50
năm phẫu thuật tim, có đầy đủ năng lực
triển khai ghép đa tạng, trong đó, có ghép
tim. Cho tới tháng 4 - 2012, bệnh viện đã
ghép tim thành công cho 02 ca. Ca thứ
nhất là BN nam, 58 tuổi bị bệnh cơ tim
giãn giai đoạn cuối, được ghép ngày 14 4 - 2011 bằng kỹ thuật 2 tĩnh mạch chủ,
hậu phẫu thuận lợi và hiện BN vẫn sống
khỏe mạnh sau ghép hơn 1 năm. Ca thứ
hai là BN nam, 47 tuổi bị bệnh cơ tim giãn
giai đoạn cuối, được ghép ngày 15 - 1 2012 với kỹ thuật 2 tĩnh mạch chủ, hậu
phẫu thuận lợi và hiện BN vẫn sống khỏe
mạnh sau ghép hơn 3 tháng. Việc phân
tích các yếu tố liên quan đến 2 ca ghép
tim này cho phép rút ra những kinh
nghiệm nhất định để hỗ trợ phát triển
ghép tạng tại Bệnh viện Việt Đức cũng
như ở Việt Nam trong tương lai. Do vậy,

chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
- Đánh giá quy trình, tổ chức và thực
hiện lấy - ghép tim từ người cho đa tạng
chết não.
- Nhận xét kết quả điều trị và theo dõi

sau ghép tim.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
Gồm 2 cặp người cho - người nhận
của 02 ca ghép tim từ người cho đa tạng
chết não tại Bệnh viện Việt Đức.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
Mô tả tiến cứu, theo dõi dọc.
Các tham số nghiên cứu chính: đặc
điểm chẩn đoán bệnh, phù hợp tổ chức
người nhận - người cho trước mổ, tổ
chức thực hiện lấy - ghép đa tạng, đặc
điểm kỹ thuật lấy - ghép tim theo quy
trình, diễn biến hậu phẫu và theo dõi lâu
dài sau mổ.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
Thành công của phẫu thuật ghép tim
từ người cho chết não tại Học viện Quân
y (6 - 2010) và Bệnh viện TW Huế (3 2011) đã khẳng định khả năng phát triển
phẫu thuật ghép tim ở Việt Nam cũng như
tính khả thi của việc áp dụng quy trình
ghép tim của thế giới vào điều kiện Việt

Nam.
Trong 1 năm, từ đầu 2011, Bệnh viện
Việt Đức đã thực hiện thành công 02 ca
ghép tim từ người cho đa tạng chết não,
với 4 tạng/1 ca chết não, phù hợp với tiêu
chuẩn đề ra. Qua quá trình thực hiện,
chúng tôi thu được kết quả và một số kinh
nghiệm như sau:
* Công tác tổ chức:
Cần có sự phối hợp chặt chẽ, tinh
thần hợp tác tốt của nhiều chuyên ngành
phẫu thuật và bộ phận liên quan, dưới sự
lãnh đạo thống nhất của Ban Giám đốc
Bệnh viện. Xây dựng sẵn sàng các quy
trình tổ chức - phân công nhân lực - kỹ
thuật mổ của nhóm lấy và nhóm ghép
tạng. Có thể khởi động và thực hiện ghép
đa tạng ngay sau khi có thông tin về

2


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

người cho tạng. Điểm thành công quan
trọng nhất là sự huy động và phối hợp tốt
của nhiều kíp phẫu thuật chuyên khoa
sâu, như tim mạch, gan mật, tiết niệu, tiêu
hóa. Đây chính là thế mạnh của Bệnh
viện Việt Đức, một trung tâm đầu ngành

trong hầu hết các lĩnh vực ngoại khoa, với
đội ngũ thày thuốc chuyên khoa đông đảo
ở mọi chuyên ngành, có kinh nghiệm
trong ghép tạng, sự liên kết, hợp tác tốt
trong các công việc thường quy của bệnh
viện. Nhóm ghép tim phải tham gia vào
mọi khâu trong hoạt động ghép tạng của
bệnh viện, phối hợp tốt với các nhóm
khác, từ khâu lấy đa tạng đến ghép tạng,
đảm bảo an toàn cho cả ghép tim cũng
như ghép các cơ quan khác.
* Tuyển chọn nhiều BN nhận tạng:
Tùy theo đặc thù của từng chuyên
khoa mà cách chuẩn bị khác nhau, song
phải huy động được người nhận tạng phù
hợp trong vòng 6 giờ sau khi có thông tin
về người cho tạng. Riêng về BN nhận tim,
chúng tôi chọn bệnh cơ tim giãn, bệnh chỉ
có thể điều trị bằng ghép tim, với kết quả
sau mổ tốt nhất trong số những bệnh tim
có chỉ định ghép. Do có nhiều BN tử vong
hoặc gặp biến chứng nặng trong khi chờ
ghép, ngoài danh sách chờ ghép có sẵn,
cần giữ liên lạc tốt với mọi cơ sở tim
mạch khác để có thể tìm được BN trong
mọi tình huống. Ca ghép tim thứ nhất đến
từ ngoài danh sách chờ ghép, nên công
tác chuẩn bị rất khẩn trương và chính xác.
Các nhóm ghép cần liên tục giữ liên lạc
để nhanh chóng và tiết kiệm thời gian

trong chuẩn bị BN, xét nghiệm hòa hợp tổ
chức và lên kế hoạch thực hiện.
Tuổi người nhận ở ca 1 cao, tuy nhiên,
do yêu cầu rất gấp của phẫu thuật, nên tại
thời điểm đó, chúng tôi chỉ có BN này là
phù hợp với thời gian chuẩn bị chỉ có 02
ngày. Về vấn đề hòa hợp tổ chức giữa
người cho - người nhận, nhiều nghiên
cứu trên thế giới đều chỉ ra rằng nguyên

tắc chọn nhóm máu giữa người cho người nhận giống như theo nguyên tắc
truyền máu, với kết quả sớm cũng như lâu
dài không có sự khác biệt giữa ghép cùng
nhóm máu với ghép khác nhóm máu.
Crossmatch là yếu tố rất quan trọng, yêu
cầu phải âm tính. Hòa hợp tổ chức  3/6
là rất tốt, tuy nhiên 2/6 cũng cho phép
ghép với kết quả tốt.
* Lấy đa tạng từ người cho chết não:
Việc lấy đa tạng cùng lúc từ người cho
chết não, tuy rất phổ biến trên thế giới và
đã có nhiều quy trình khác nhau, song
vấn đề đặt ra là: quy trình thực hiện bảo
vệ đa tạng - lần đầu tiên áp dụng ở Việt
Nam như thế nào cho hợp lý; chọn giải
pháp bảo vệ riêng từng tạng hay tất cả
các tạng cùng lúc; vô trùng trong khi lấy
đa tạng; phối hợp các kíp nhận tạng.
Chúng tôi đã giải quyết theo các hướng
sau:

+ Tôn trọng quy trình vô trùng giống
như một ca phẫu thuật tim hở. Các nhóm
phẫu thuật phối hợp nhịp nhàng theo quy
trình có sẵn để hạn chế lỗi vô khuẩn. Kíp
mổ lấy tạng và ghép tạng đều thực hiện
trong những phòng mổ riêng biệt.
+ Chọn giải pháp bảo vệ đa tạng cùng
lúc. Với sự trợ giúp của nhóm chạy máy
tuần hoàn ngoài cơ thể, thực hiện đặt ống
truyền - tháo dịch bảo vệ tạng (custodiol)
một cách hợp lý. Sử dụng nhiều đá vô
trùng để bảo vệ các tạng từ bên ngoài
(bụng, ngực). Lượng dịch bảo vệ tạng
bơm vào khoảng 10 - 12 lít, trong đó 2 lít
để bảo vệ tim. Về cơ bản, sau khi nhóm
phẫu thuật tiêu hóa và tiết niệu phẫu tích
chuẩn bị tạng trong ổ bụng xong, nhóm
lấy tim vào mở xương ức + chuẩn bị tim;
sau đó, đặt các hệ thống ống bơm - tháo
dịch bảo vệ tạng. Cuối cùng, bắt đầu quá
trình bảo vệ + lấy đa tạng.
Cần liên tục liên lạc với các kíp nhận
tạng để phối hợp đồng bộ, đặc biệt kíp
ghép tim. Thứ tự lấy tạng: tim, gan, sau đó

3


TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012

2 thận và các bộ phận khác (2 giác mạc).
Sau khi bảo vệ tim xong, cắt cuống mạch
tim dài tối đa như quy trình, thận trọng
chuyển tim sang buồng mổ nhận tạng.
Phía kíp nhận tim chỉ bắt đầu cưa xương
ức khi có thông tin chắc chắn về khả năng
cho tim (tim bình thường) từ phía kíp lấy
tim sau khi mở ngực.
Bảng 1: Một số thông tin trước mổ
ghép tim.
THAM SỐ

CA 1
(14 - 4 - 2011)
Người
cho

Tuổi, giới

Nam, 27

Người
nhận

CA 2
(15 - 1 - 2012)
Người
cho

Người

nhận

Nam, 58 Nam, 37 Nam, 47

Nhóm máu

B

B

O

A

Cân nặng

55 - 60 kg

62 kg

55 - 60 kg

55 kg

Crossmatch
HLA
Thời gian
chuẩn bị

Âm tính

Âm tính

Phù hợp 2/6

Phù hợp 2/6

3 ngày

2 ngày

3 ngày

2 tháng

Số tạng ghép 04 (tim, gan, 2 thận)* 04 (tim, gan, 2 thận)

(* Kết hợp lấy 2 giác mạc cho Bệnh
viện Mắt TW)
* Ghép tim song hành với ghép các cơ
quan khác:
Do đặc thù ghép tạng tại Bệnh viện
Việt Đức là chuyên ngành phẫu thuật
mạch máu tham gia vào thì nối mạch ở tất
cả các nhóm ghép tạng khác, nên cần có
đủ nhân lực phân phối hợp lý cho 4 - 5
bàn mổ cùng lúc. Đảm bảo chất lượng
phẫu thuật ghép tạng tương đương nhau
ở các ca ghép. Tiến hành ghép tim theo
quy trình ghép 2 tĩnh mạch chủ, do có ưu

thế hơn kỹ thuật kinh điển (kiểu 2 nhĩ) về
kỹ thuật đơn giản và hạn chế biến chứng
rối loạn nhịp cùng một số vấn đề khác sau
ghép tim.
+ Đánh giá lần cuối và sửa các đầu
mạch ghép nối của tim cho. Cắt bỏ tim

bệnh lý của người nhận.
+ Thực hiện miệng nối khâu ghép tim
theo thứ tự: nhĩ trái - tĩnh mạch chủ dưới tĩnh mạch chủ trên - động mạch phổi động mạch chủ. Thận trọng và chắc chắn
cho các miệng nối ở sâu và mặt sau tim,
tránh chảy máu lúc cuối cuộc mổ. Cân
nhắc dùng kéo sinh học gia cố các miệng
nối.
+ Cho tim đập lại và hoàn thành quy
trình mổ như mổ tim hở thường quy.
* Hậu phẫu sau ghép tim:
Mọi diễn biến hậu phẫu của cả 2 ca
ghép tim đều thuận lợi giống như một ca
mổ tim hở thông thường. Điều trị thuốc
chống thải ghép theo phác đồ, không thấy
hiện tượng thải ghép cấp. BN được giữ
trong khu cách ly cao từ 10 - 15 ngày, sau
đó, cho ra phòng bệnh riêng. Thời gian
nằm viện khá dài do đây là những ca đầu
tiên, chúng tôi muốn giữ BN ở lại để đảm
bảo kết quả chắc chắn.
* Quá trình theo dõi và điều trị sau
ghép:
Sau khi ra viện, hẹn BN kiểm tra lại

sau 1 tuần, sau đó, 1 tháng/1 lần. Ca thứ
nhất: diễn biến thuận lợi qua 8 lần kiểm
tra đầu tiên, lần thứ 9: men gan tăng do
BN tự uống rượu thuốc, điều trị nội khoa
ổn định sau 10 ngày. Ca thứ 2: kiểm tra
sau 1 tuần tốt, nhưng sau 1 tháng có biểu
hiện suy thận rõ, được xác định do thuốc
chống thải ghép và điều trị nội khoa tích
cực, sau 8 ngày, chức năng thận trở lại
bình thường. Qua đó, chúng tôi rút ra 2
kinh nghiệm: cần theo dõi và hướng dẫn
chặt chẽ hơn về chế độ ăn uống; nên thời
gian kiểm tra rút ngắn xuống 2 tuần/1 lần
trong 3 tháng đầu sau ghép để kịp thời
điều chỉnh các rối loạn nếu có.
Bảng 2: Một số thông tin trong và sau
mổ ghép tim.
THAM SỐ
Thời gian cặp động mạch chủ

CA 1

CA 2

78 phút

84 phút

4

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2012
Thời gian mổ

4 giờ

6 giờ

Bảo vệ cơ tim (custodiol)

1 lần

2 lần

Thời gian thở máy sau mổ

15 giờ

14 giờ

Lượng dịch dẫn lưu/12 giờ đầu

140 ml

280 ml

Biến chứng sau mổ

Không

Không

Thời gian cách ly

25 ngày

20 ngày

Thời gian nằm viện

29 ngày

25 ngày

10 lần

3 lần

(-)

(-)

Rất tốt

Rất tốt

Khám kiểm tra sau mổ
Sinh thiết cơ tim sau mổ
Tình trạng hiện tại

Diễn biến thường quy giống như một
ca mổ tim hở. Trong đó, lưu ý ở ca mổ
thứ 2, do thời gian thiếu máu nóng của
tim > 1 giờ, trong khi chưa chắc chắn kết
thúc sớm miệng nối, nên đã cho bảo vệ
cơ tim lần 2. Chúng tôi cũng gặp hiện
tượng chảy máu do giảm đông/ca thứ 2
(máu chảy rỉ rả ở nhiều diện khác nhau),
sau khi kiểm tra kỹ không có chảy máu
ngoại khoa, nên đã quyết định ngừng tuần
hoàn ngoài cơ thể và cho thuốc trung hòa
heparin, kết quả máu cầm tốt ngay sau 5
phút. Cầm máu kỹ hơn các tổ chức mỡ
quanh tim người cho cũng là kinh nghiệm
rút ra từ ca này.
Vấn đề sinh thiết cơ tim hiện tại chúng
tôi chưa đặt ra, vì qua tham khảo tài liệu
và trao đổi ý kiến với nhiều chuyên gia cho
thấy quan điểm mới là: không nhất thiết
phải sinh thiết cơ tim nếu tình trạng lâm
sàng tốt và các thông số xét nghiệm chức
năng bình thường. Xét về góc độ tâm lý,
bản thân người bệnh được ghép tim và gia
đình họ đều vô cùng hạnh phúc và hài
lòng với kết quả ghép. Cả 2 BN đều trở lại
với cuộc sống sinh hoạt và lao động bình
thường, giống như trước khi phát hiện
bệnh.
KẾT LUẬN

Nam. Việc thực hiện thành công 2 ca
ghép tim từ người cho đa tạng chết não
tại Bệnh viện Việt Đức đã chứng tỏ
hướng đi đúng đắn của bệnh viện cũng
như năng lực của đội ngũ thầy thuốc của
Việt Nam, tạo tiền đề cho việc phát triển
ghép đa tạng trong tương lai.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Học viện Quân y. Nghiên cứu triển khai
ghép tim trên người lấy từ người cho chết não.
Công trình KH & CN trọng điểm cấp Nhà nước
KC.10.32/06-10. Nghiệm thu năm 2010.
2. Bùi Đức Phú và CS. Quy trình kỹ thuật
và hệ thống tổ chức trong ghép tim lấy từ
người cho chết não. Nhà xuất bản Đại học
Huế. 2009.
3. Copeland JG, Emery RW, Levinson
MM, et al. Selection of patients for cardiac
transplantation. Circulation. 1987, Jan, 75
(1), pp.2-9.
4.
Hill
JD.
Bridging
to
cardiac
transplantation. Ann Thorac Surg. 1989, Jan, 47
(1), pp.167-71.
5. Kfoury AG, Renlund DG, Snow GL,
Stehlik J, Folsom JW, Fisher PW, et al. A

clinical correlation study of severity of antibodymediated rejection and cardiovascular mortality
in heart transplantation. J Heart Lung
Transplant. 2009, Jan, 28 (1), pp.51-57.
6. Niloo M. Edwards, Jonathan M. Chen,
Pamela A. Mazzeo, Cardiac Transplantation.
Humana Press Inc. 2004.
7. Ramakrishna H, Jaroszewski DE, Arabia
FA. Adult cardiac transplantation: A review of
perioperative management Part - I. Ann Card
Anaesth. 2009, Jan-Jun, 12 (1), pp.71-78.

Ghép tim từ người cho đa tạng chết
não là xu thế chung của thế giới hiện nay.
Việc lấy đa tạng và thực hiện ghép tim
cùng lúc các tạng khác đặt ra những
thách thức không nhỏ trong thực tiễn Việt

5