Ebook Viêm quanh khớp vai - Chẩn đoán và điều trị: Phần 2

Chương 2
HỘI CHỨNG VIÊM QUANH KHỚP VAI
ĐẠI CƯƠNG VỀ VIÊM QUANH KHỚP VAI
1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai (periartheritis of the
shoulder) là thuật ngữ dùng để chỉ các bệnh viêm,
đau khớp vai do tổn thưong phần mềm (gân cơ, dây
chằng, bao hoạt dịch, bao khớp) mà không có tổn
thương ở sụn và xương khớp vai, không do nhiễm
khuẩn. Đặc trưng lâm sàng là đau khớp vai, kèm theo
có hoặc không có hạn chế vận động khớp vai.
Định nghĩa này không bao gồm các bệnh gây
tổn thương sụn khớp, tổn thương xương và chấn
thương mới khớp vai, các tổn thương khớp vai do
nhiễm khuẩn.
2. Nguyên nhân
Nguyên nhân của viêm quanh khớp vai có thế do:
+ Thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay ở các mức
độ khác nhau:
- Nhẹ là thoái hóa
- Trung bìrứi là viêm hoại tử có hoặc không có
lắng đọng calci.
- Nặng là rách đứt không hoàn toàn hoặc rách đứt
hoàn toàn gân cơ chóp xoay.
50


+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm túi hoạt dịch gân co nhị đầu
+ Viêm gân dài co nhị đầu cánh tay
+ Viêm dính bao khớp ổ chảo-cánh tay (đông

cứng khớp vai)
+ Loạn dưỡng do phản xạ thần kinh giao cảm (hội
chứng vai-tay).
3. Phân loại
Về lâm sàng, đa số các tác giả chia viêm quanh
khớp vai làm ba thể;
+ Viêm quanh khớp vai thông thường
(periartheritis of the shoulder). Thể này gặp do các
nguyên nhân:
- Thoái hóa và viêm gân co chóp xoay ở các mức
độ khác nhau (nhẹ là thoái hóa, trung bình là viêm
hoại tử có hoặc không có lắng đọng calci, nặng là rách
điit không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn gân co
chóp xoay).
- Viêm bao hoạt dịch dưói mỏm cùng vai
- Viêm túi hoạt dịch gân cơ nhị đầu
- Viêm gân dài cơ nhị đầu cánh tay
+ Viêm quanh khớp vai thể đông cứng, hay còn
gọi là đông cứng khớp vai (frozen shouder).
51


+ Hội chiing vai-tay (shouder-hand syndrome),
hay còn gọi là hội chihìg loạn dưỡng thần kinh
giao cảm phản xạ (reflex sympathetic dystrophy
syndrome).
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có lắng
đọng calci được một số tác giả xếp thành một thể riêng
gọi là thể viêm quanh khớp vai có lắng đọng calci.
Những trường hợp viêm quanh khớp vai có khó khăn

khi khởi đầu động tác dạng cánh tay (do đứt hoàn
toàn gân co trên gai) được một số tác giả gọi là thể giả
liệt. Nhưng nếu xét theo cơ chế sirh bệnh học, thì cả
hai trường hợp trên chỉ là mức độ tiến triển nặng của
thoái hóa và viêm gân cơ chóp xoay chứ không phải là
một thể bệnh riêng. Vì vậy, theo quan điểm của chúng
tôi, cả hai trường hợp trên đều thuộc thế viêm quanh
khớp vai thông thường. Chúng tôi cũng sẽ trình bày
rõ vấn đề này trong phần cơ chế bệnh sirửì của thể
viêm quanh khớp vai thông thường.
4. Sự thường gặp
Viêm quanh khớp vai rất thường gặp ở những
người 40-60 tuổi, chiếm tỉ lệ khoảng 3-5% số người
ở độ tuổi này. Hai thể viêm quanh khớp vai thông
thường và viêm quanh khớp vai thể đông ciing, tỉ lệ
nam gặp nhiều hơn nữ. Riêng hội chứng loạn dưỡng
thần kinh giao cảm phản xạ (hội chứng vai-tay), nữ
chiếm 70%, nam chỉ chiếm 30%. Viêm quanh khớp vai
chỉ thấy ở một bên, không thấy cả hai bên cùng bị.
52


Viêm quanh khớp vai tuy không nguy hiểm đến
tính mạng, nhưng ảnh hưởng nhiều đến khả năng lao
động và chất lượng cuộc sống của người bệnh. Trong
đó, hội chiing vai-tay nếu không được điều trị có thể
dẫn đến mất chức năng tay và tay bị bệnh trở thành
tàn phế.
5. Bệnh sinh
Bệrửi sinh của viêm quanh khớp vai chưa thật

rõ, nhưng người ta thấy có những cơ chế liên quan
như sau:
+ Thoái hóa gân cơ do thiểu dưỡng, do vi chấn
thương, như thoái hóa gân cơ chóp xoay, thoái hóa
gân cơ nhị đầu.
+ Yếu tố miễn dịch: viêm bao hoạt dịch dưới cơ
delta, viêm túi hoạt dịch gân cơ rứiị đầu, viêm dính
bao khớp ổ chảo cánh tay.
+ Rối loạn thần kinh giao cảm phản xạ (hội chúmg
vai-tay).

53


VIÊM QUANH KHỚP VAI THỂ THÔNG THƯỜNG

1. Đại cương
1.1. Định nghĩa
Viêm quanh khớp vai thông thường (periartheritis
of the shoulder), là bệnh lý đặc trưng bởi đau khớp vai,
không kèm theo hạn chế vận động khớp vai hoặc chỉ
hạn chế vận động do đau. Nguyên nhân do thoái hóa
gân, viêm các tổ chức phần mềm quanh khớp (gân cơ,
dây chằng, bao hoạt dịch) không có tổn thương sụn và
xương khớp vai, không do chấn thương mới khớp vai
và không do vi khuẩn.
Viêm quanh khớp vai thông thường là thể hay
gặp nhất của hội chứng viêm quanh khớp vai, chiểm
khoảng 90% số bệnh nhân bị viêm quanh khớp vai.
Định nghĩa trên không bao gồm viêm dính bao khóp

ổ chảo-cánh tay, đây là thể bệnh riêng.
1.2. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ
1.2.1. Nguyên nhân

+ Thoái hóa gân, viêm gân chóp xoay, có thế có
hoặc không có lắng đọng calci, có thể rách, đứt gân
chóp xoay không hoàn toàn hoặc hoàn toàn.
+ Viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai
+ Viêm bao hoạt dịch và viêm gân dài cơ nhị đầu
cánh tay.
54


1.2.2. Yêu tô'nguy cơ
+ Tuổi; bệnh hay gặp ở người 40-60 tuổi
+ Giới; thể bệnh này gặp ở nam nhiều hơn nữ
+ Nghề nghiệp: người lao động chân tay mà động
tác lao động thường phải giơ tay cao hơn 90°, như
thợ trát trần nhà, thợ quét sơn, công nhân sửa máy
khi máy ở vị trí cao hơn vai. Người lao động hoặc học
tập có thói quen chống tỳ khủy tay lên bàn thường bị
viêm khớp vai bên đó. Các nghề nghiệp gây rung sóc
khớp vai kéo dài như lái xe đường dài, lái máy xúc,
máy ủi, công nhân xây dựng phải sử dụng máy đầm
nhiều. Các công việc gây ra các vi chấn thương cho
khớp vai. Các động tác gây căng dãn gân cơ khớp vai
lặp đi lặp lại kéo dài như chơi tennis, chơi gol, ném
lao, xách các vật nặng...
+ Tiền sử có chấn thương vùng khớp vai: ngã
chống thẳng bàn tay hoặc khuỷu tay xuống nền gây

lực dồn lên khớp vai, các chấn thương phần mềm
vùng khớp vai.
+ Tiền sử có gãy xương cánh tay, xương đòn,
xương bả vai.
+ Tiền sử phẫu thuật vùng khớp vai, phẫu thuật
hoặc nắn gãy xương các xương liên quan đến khớp
vai như xương cánh tay, xương đòn, xương bả vai.
+ Những người phải bất động khớp vai một thời
gian dài như sau đột quỵ, giai đoạn phục hồi sau các
55


bệnh nặng, bất động do gãy xương cánh tay...
+ Người bị mắc một số bệnh mạn tính như viêm
khớp dạng thấp, đái tháo đường, bệnh ở phổi và lồng
ngực, đột quỵ não, cơn đau thắt ngực.
1.3. Tổn thương mô bệnh học
Simmonds nghiên a iu các mẫu sinh thiết lấy từ
phẫu thuật khớp vai của 4 bệnh nhân viêm quanh
khớp vai. Kết quả cho thấy tổn thương là hình ảnh
thoái hóa của gân cơ trên gai với hyaline hóa và xơ
hóa, có các ổ hoại tử ở trong gân, bao quanh ổ hoại tử
là các tế bào viêm mạn.
Lippmann thấy viêm gân dài cơ nhị đầu ở 12 bệnh
nhân viêm quanh khớp vai được phẫu thuật. Nghiên
cứu mô bệnh qua kính hiển vi quang học cho thấy
xâm nhập các tếbào viêm mạn, xung huyết, phù nê và
tăng sinh mô liên kết ở tổ chức gân. Không thấy thay
đổi bệnh lý ỡ bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai hoặc
bao khớp ổ chảo-cánh tay.

Neviaser nghiên a h i các mẫu sinh thiết của 10
bệnh nhân viêm quanh khớp vai, thấy phản ling viêm
ở các mức độ khác nhau ở bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai ở 7/10 bệnh nhân. Viêm gân dài cơ nhị đầu ở
cả 10 bệnh nhân. Dưới kính hiển vi quang học không
thấy có thay đối bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt
dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Hình ảrửi đặc trưng
của viêm ở tất cả các trường hợp là quá trình viêm
mạn tính, với xơ hóa và thoái hóa mô liên kết. Một số
56


trường hợp thấy có lắng đọng calci ở mô hoại tử. Kết
quả nuôi cấy vi khuẩn đều âm tính.

Đút bán phân gỉn trẻn gai
(^ te n )

Dủt hoỉn toỉn gỀB trỉa gai
(m4iio>)
I

LĂigỉCBgcilà
ò gin tràa gai
tỉn)

Hình 2.1. Hình ảnh siêu âm đứt bán phần, đứt hoàn
toàn và lắng đọng calci ở gân cơ trên gai
Từ các nghiên cứu mô bệnh học cho thấy viêm
quanh khớp vai thông thường là quá trình viêm mạn

tính, thoái hóa, hoại tử vô khuẩn ở tổ chức gân, bao
hoạt dịch quanh khớp vai mà không thấy biến đổi
bệnh lý ở bao khớp và màng hoạt dịch của khớp ổ
chảo-cánh tay. Đặc biệt tổn thương thường thấy ở gân
cơ trên gai, bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, gân và
bao hoạt dịch của gân dài cơ nhị đầu. Hình ảnh viêm
là viêm mạn tính, không đặc hiệu kèm theo quá trình
thoái hóa và xơ hóa, có những ổ hoại tử và đôi khi có
lắng đọng calci ở mô thoái hóa. Biểu hiện của thoái
hóa gân là có rứiững dải hyalme hóa, xen lấh những
dải xơ hóa, tổ chức collagen chuyển màu đục, mủn,
dễ bị đứt rách. Thoái hóa có viêm thì vừa có hình ảnh
thoái hóa, vừa có các ổ hoại tử, xung quanh ổ hoại tử
là các tế bào viêm mạn tính xâm nhập, có thể có phù
nề, xung huyết.
Vì mô thoái hóa và hoại tử có xu hướng bị lắng
đọng calci, vì vậy có thể kết luận rằng lắng đọng calci
57


ở gân cơ chóp xoay là hậu quả của quá trình thoái hóa
và hoại tử mô mà không phải là một thể bệnh riêng
biệt. Lắng đọng calci thường ở gân cơ trên gai, nơi
gân cơ bị thoái hóa hoại tử. ổ lắng đọng calci có thể
bị viêm, phù nề, có thể thủng sang bao hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai và thủng xuống khớp ổ chảo-cánh tay.
Chất dịch hoại tử cùng tinh thể calci tràn sang bao
hoạt dịch và ổ khớp gây viêm hai cấu trúc này.
Gần đây, với sự phát triển của các kỹ thuật chẩn
đoán hình ảnh hiện đại như siêu âm, chụp cộng

hưởng từ, MRI ghi hình có bơm thuốc cản quang (MRI
arthrogram), cho thấy một số bệnh nhân bị rách một
phần hoặc rách đứt hoàn toàn gân cơ chóp xoay ở nơi
gân bị thoái hóa, hoại tử. Qua nội soi, người ta cũng
quan sát thấy gân cơ chóp xoay bị rách, có thế rách
đirì không hoàn toàn hoặc rách đứt hoàn toàn. Gân bị
rách đứt ở vị trí bị thoái hóa hoại tử, thường ở gân cơ
trên gai ngay phía trên chỗ bám của nó vào mấu động
lớn xương cánh tay. Khi rách đứt hoàn toàn, nó tạo ra
một khoảng ưống giữa hai đầu gân đxít.

Hình ảnh chụp MRI có bcnm thuốc cản
quang cho thấy rách gân chóp xoay
(mũi tên), thuốc ngấm vào chỗ gân bị
rách phía trên mấu động lớn.

Mô hình rách gân chóp xoay
(bên ừái), hình ảiứi nội soi
thấy rách gân chóp xoay (bên
phải)

Hình 2.2. Hình ảnh chụp cộng hưởng từ và hình ảnh
nội soi cho thấy rách gân chóp xoay
58


1.4. Sinh lý bệnh
Để hiểu được sinh bệnh học của viêm quanh
khớp vai thông thường, chúng ta phân tích từng tổn
thương. Tùy từng bệnh nhân có thể tổn thương một

hay nhiều cấu trúc, thăm khám lâm sàng kết hợp với
kết quả chẩn đoán hình ảnh cho phép chẩn đoán tổn
thương xảy ra ở những cấu trúc nào.
1.4.1. Thoái hóa do thiểu dưỡng và viêm gân cơ
chóp xoay
Đây là tổn thương hay gặp nhất trong viêm quanh
khớp vai thông thường. Mô bệnh học thấy gân bị thoái
hóa, rõ nhất ở gân cơ trên gai với biểu hiện hyaline
hóa và xơ hóa gân, các ổ xơ hóa là các sẹo do thoái hóa
hoại tử gân. Viêm mạn tính với xâm nhập các tế bào
viêm, có thể có phù nề gân. Trường hợp nặng thấy có
các ổ hoại tử nhỏ, xung quanh ổ hoại tử xâm nhập các
tế vào viêm mạn. Có thể rách gân ở các mức độ khác
nhau, có khi hoại tử gây rách đứt hoàn toàn gân. Có
thể có lắng đọng calci ở gân. Bệnh thường xảy ra ở
người trên 40 tuổi mà hiếm gặp ở người trẻ. Nguyên
nhân của tổn thương này thường là thoái hóa gân do
thiểu dưỡng.
Chúng ta biết rằng có 4 cơ bám trên xương bả
vai. Phía trước có cơ dưới vai, phía trên có cơ trên gai,
phía sau có hai cơ là cơ dưới gai và cơ tròn nhỏ. Các
cơ này chạy ra ngoài ôm xung quanh khớp ổ chảocánh tay, các gân của chúng chụm lại để bám vào mấu
59


động đầu trên xrrơng cánh tay. Nhìn từ phía bên thấy
bốn gân của bốn cơ chụm lại giống như một cổ tay
áo (cuff) ôm lấy đầu trên xương cánh tay. Trừ gân cơ
trên gai có tác dụng dạng cánh tay, các -gân còn lại có
chức năng xoay cánh tay theo trục dọc vào trong hay

ra ngoài, vì vậy người ta gọi các gân cơ này là gân cơ
chóp xoay (rotator cuff). Gân cơ chóp xoay được nuôi
dưỡng bởi nguồn máu từ hai phía tới. Nguồn máu từ
các cơ chóp xoay đi tới do các động mạch trên gai và
dưới gai cung cấp, và nguồn máu từ đầu xương cánh
tay đi lên do nhánh lên của động mạch mũ cung cấp.
Hai nguồn máu này gặp nhau ở cổ gân chóp xoay,
đây là vùng gân được nuôi dưỡng kém nhất, vùng
này nằm ngay dưới dây chằng cùng-quạ.
Khi cánh tay ở tư thế buông thõng, trọng lực kéo
cánh tay xuống dưới làm căng bao khớp phía trên và
toàn bộ các gân cơ treo cánh tay. Gân cơ trên gai bị kéo
căng và tì lên trên lồi cầu, ngăn cách với lồi cầu là bao
khớp, ở tư thế này, vùng cổ gân chóp xoay vốn đã
nghèo nuôi dưỡng lại bị thiếu nuôi dưỡng thêm. Khi
cánh tay ở tư thế dạng và nâng từ 90° trở lên, gân cơ
trên gai bị ép và chà sát giữa lồi cầu xương cánh tay và
dây chằng cùng-quạ. Đây là tư thế nghèo dinh dưỡng
nhất cho gân cơ trên gai. ở tư thế ngồi chống tay hoặc
chống khuỷu tay lên bàn, lồi cầu xương cánh tay bị
đẩy lên ép sát cung cùng-quạ, làm gân cơ chóp xoay
bị đè ép và thiếu nuôi dưỡng. Chẳng hạn khi ngồi viết
hay đọc sách, nhiều người có thói quen chống khuỷu
60


tay trái xuống bàn, thời gian làm việc trong ngày kéo
dài và công việc lặp đi lặp lại nhiều năm sẽ là nguy
cơ thiểu dưỡng và thoái hóa gân chóp xoay. Những
công việc phải xách nặng thường xuyên không phải

là nguyên nhân chính gây đau vai do thoái hóa, mà
chính những công việc mà bàn tay phải với cao hơn
so với mỏm cùng vai mói là nguyên nhân gây thiểu
dưỡng cho gân chóp xoay. Gánh nặng thiểu dưỡng
này kéo dài và lâu dần sẽ gây ra thoái hóa gân cơ chóp
xoay. Tư thế lao động trên là nguyên nhân chính gây
thiếu máu vùng cổ cơ chóp xoay do chèn ép các gân
và các tổ chức nằm giữa mấu động lớn xương cánh
tay và mỏm cùng vai. Người ta thấy trong 24 giờ của
một ngày thì gân cơ trên gai bị thiếu máu nuôi dưỡng
khoảng 12 giờ. Chi trong thời gian ngủ, gân cơ chóp
xoay mới được cấp máu đầy đủ.
Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa do thiểu dưỡng
tiến triển rửiiều năm mà không có triệu chứng gì. Biểu
hiện của thoái hóa gân là hiện tượng xuất hiện các dải
hyaline hóa, xen lẫn những dải xơ hóa, gân trở nên
mỏng đi và yếu, các sợi collagen không còn dai chắc
và đàn hồi như bình thường mà trở nên mủn dễ dứt.
Các dải xơ hóa là dấu vết của hoại tử các sợi gân. Giai
đoạn thoái hóa tiến triêh, thấy xuất hiện các ổ hoại tử
nhỏ trong gân, xung quanh ổ hoại tử là quá trình viêm
với xâm nhập các tế bào viêm mạn tính, lúc này xuất
hiện triệu chứng đau. Đặc điểm lâm sàng của đau là
đau do viêm, đau cả lúc nghỉ và đau nhiều về đêm.
61


đau tăng lên khi vận động. Tổn thương viêm là viêm
vô khuẩn và tiến triển mạn tính nên bệnh thường kéo
dài nhiều tháng, có thể tới hai năm. Giai đoạn viêm

tiến triển có thể gây phù nề gân. Vùng gân phù nề
lại thường bị cọ sát vào dây chằng cùng-quạ khi cánh
tay vận động, có thể làm rách đứt các sợi gân. Gân cơ
trên gai là nơi thường bị tổn thương sớm nhất và nặng
nhất. Gân lại nằm trong một khoang hẹp nên khi phù
nề sẽ bị ép giữa lồi cầu xương cánh tay và cung cùngquạ, khi vận động xương cánh tay, gân sẽ bị trà xát
mạnh với dây chằng cùng-quạ, mặc dù có bao hoạt
dịch dưới mỏm cùng vai đệm ở giữa, làm bệnh nhân
không dám vận động do đau. Nhưng nếu thầy thuốc
vận động thụ động cho bệnh nhân với động tác nhẹ
nhàng thì vẫn thực hiện được hết tầm vận động của
khớp vai. Đây cũng là một nghiệm pháp để phân biệt
viêm quanh khớp vai thông thường với viêm quanh
khớp vai thể đông aing.
Bệnh không được điều trị, đau khớp vai sẽ tiến
triển kéo dài nhiều tháng, trung bìrữi 6 tháng đến 1 năm
rồi giảm dần triệu chiing, thường tự khỏi sau 1 năm,
nhưng cũng có thể phải 2 năm. Các ổ viêm sẽ xơ hóa và
liền sẹo, chức năng khớp vai trở lại như bình thường.
Một SỐ trường hợp các ổ hoại tử bị lắng đọng calci
và gây tình trạng calci hóa gân. Calci hóa gân có thể
phát hiện bằng siêu âm hoặc chụp X-quang khớp vai.
Khi Ổhoại tử calci hóa gây thủng, thông với bao hoạt
dịch dưới mỏm cùng vai, các chất dịch và tinh thể
62


calci tràn vào bao hoạt dịch dưới mỏm cùng gây ra
viêm bao hoạt dịch dưới mỏm cùng. Trường hợp này
có thế gây ra cơn đau vai cấp tính do viêm bao hoạt

dịch vi tinh thể. Nghĩa là khi các tinh thể calci tràn vào
bao hoạt dịch, bạch cầu sẽ thực bào các tinh thể calci
nhimg không tiêu hủy được tinh thể calci, đến lượt
bạch cầu bị tiêu hủy và giải phóng ra các enzyme và
các cytokine viêm, làm phát động một đợt viêm cấp
tính giống như cơn gút cấp.
Những trường hợp nặng, do tình trạng thiểu
dưỡng tiếp tục, gân bị hoại tử nhiều có thể gây rách
gân ở các mức độ khác rửìau, cũng có thể đứt gân hoàn
toàn mà không phải do chấn thương. Khi gân chóp
xoay đứt hoàn toàn, bệnh nhân khó khởi đầu động tác
dạng cánh tay khi cánh tay ở tư thế xuôi dọc thân mình.
Vì thế, một SỐ tác giả gọi là thể giả liệt. Tuy nhiên, đứt
gân chóp xoay là hậu quả của quá trìrứr thoái hóa gân
chứ không phải là một thể bệnh riêng biệt.

Hình 2.3. MRI ghi hình khớp vai có bơm thuốc cản
quang (MRI arthrogram).
63


Hình ảnh cho thấy rách hoàn gân cơ chóp xoay.
Thuốc cản quang ngấm vào khoang rách phía tĩên
mấu động lớn (mũi tên dài), v ế t rách làm thông khớp
ổ chảo-cánh tay với bao hoạt dịch duới mỏm cùng vai.
Thuốc cản quang từ khớp ổ chảo-cánh tay tràn sang
bao hoạt dịch dưói mỏm cùng, tạo ra hình ảnh "mũ
lưỡi chai" ở đầu trên xương cánh tay (mũi tên ngắn).
Các bệnh rứiân phải bất động khớp vai thòi gian
dài có tỉ lệ viêm quanh khớp vai cao hơn người bình

thường. Có lẽ do bất động khớp vai là nguyên nhân
gây thiểu dưỡng cho gân chóp xoay tăng. Các bệnh
nhân có tiền sử chấn thương, hoặc các vi chấn thương
lặp đi lặp lại kéo dài, là nguyên nhân gây ra thoái hóa
và thiểu dưỡng gân cơ chóp xoay. Các bệnh nhân bị
đột quỵ não cũng có tỉ lệ bị viêm khớp vai bên liệt cao
hơn người bình thường. Có hai lý do để giải thích,
thứ nhất là do tổn thương thần kinh trung ương gây
ra các rối loạn vận mạch và dinh dưỡng đồng thời do
liệt làm khớp vai bất động kéo dài gây thiểu dưỡng.
Thứ hai là do người ta có thói quen kéo tay bên liệt để
trăn trở hoặc di chuyển bệnh nhân, bên liệt có trương
lực cơ giảm, làm các gân cơ chóp xoay bị kéo căng quá
mức dẫn đến tổn thương. Các bệnh nhân bị đái tháo
đường có tỉ lệ bị viêm quanh khớp vai 20%, cao hơn
so với người không bị đái tháo đường (3%). Có lẽ do
đường máu cao, các phân tử glucose gắn với phân tử
collagen với tỉ lệ cao, collagen là thành phần chmh của
64


gân cơ, đã gây tổn thương gân, cùng với biến chứng
vi mạch do đái tháo đường gây tăng thiểu dưỡng và
thoái hóa gân cơ chóp xoay.
1.4.2. Viêm gân có lắng đọng calci

Thoái hóa gân cơ trên gai do thiểu dưỡng tiến
triển theo thời gian, thông thường 40 tuổi trở lên mới
bộc lộ triệu chứng. Biểu hiện mô bệnh học của thoái
gân là xuất hiện các dải hyaline và các dải xơ hóa

trong gân, có thể có các ổ hoại tử nhỏ và viêm. Các
ổ phá hủy tế bào thường gây lắng đọng calci. Lắng
đọng calci thường gặp ở gân cơ trên gai. Trước đây
một số tác giả xếp viêm quanh khớp vai có lắng đọng
calci thàrửì một thể lâm sàng riêng. Nhimg thực chất,
lắng đọng calci chỉ là hậu quả của quá trình thoái
hóa và viêm của gân chứ không phải là một thể bệnh
riêng biệt.

Hình ảnh siêu âm thấy
calci hóa gân cơ trên gai

SA: Viêm bao hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai do tinh thể
calci di chú vào

X-quang: Calci
hóa gân cơ trên
gai (vòng tròn)

Hình 2.4. Hình ảnh viêm gân và viêm bao hoạt dịch
do lắng đọng calci
65


Khi calci lắng đọng ở gân, làm sưng phồng vùng
gân đó. Gân cơ tĩên gai nằm ngay dưới dây chằng
cùng-quạ và mỏm cùng vai, và được túi thanh dịch
dưới mỏm cùng đệm ở giữa. Phía dưới gân cơ trên gai
là bao khớp và lồi cầu xương cánh tay cùng với bao

hoạt dịch của khớp ổ chảo-cánh tay. Vùng gân cơ lắng
đọng calci bị sưng phồng, thường xuyên cọ xát với
dây chằng cùng-quạ khi cánh tay vận động, lâu dần
sẽ gây viêm và hoại tử phía trên, làm thông giữa vùng
lắng đọng calci ở gân với bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai. Các chất hoại tử và tinh thể calci từ ổ lắng
đọng trong gân tràn vào bao hoạt dịch và trôi về các
túi cùng của bao hoạt dich. Sát phía trên bao hoạt dịch
là mỏm cùng vai và cơ delta, dưới bao hoạt dịch là
gân cơ trên gai. Bao họat dịch giúp cho gân cơ trên gai
trượt được dễ tràng dưới mỏm cùng, dây chằng cùngquạ và cơ delta. Tinh thể calci từ ổ lắng đọng ở gân cơ
trên gai tràn vào bao hoạt dịch sẽ gây chà sát và viêm
bao hoạt dịch. Khởi đầu khi chất dịch hoại tử cùng
tinh thể calci tràn vào bao hoạt dịch, có thể gây cơn
đau cấp tứửr do viêm bao hoạt dịch vi tinh thể. Cơn
đau kéo dài vài ngày cho tới hàng tuần rồi giảm dần.
Trong cơn đau cấp có thể thấy nề dưới mỏm cùng vai,
bệnh rứiân không dám vận động khớp vai do đau. Cơ
chế của viêm bao hoạt dịch vi tinh thể là các bạch cầu
thực bào tinh thể calci, bạch cầu không tiêu hủy được
tinh thể calci và đến lượt bạch cầu bị phá hủy giải
phóng ra các enzyme và các cytokine viêm, làm kích
66


hoạt một đợt viêm cấp giống như cơn gút cấp. Bao
hoạt dịch viêm lúc đầu là viêm xuất tiết, làm bao hoạt
dịch căng phồng chứa đầy dịch viêm (hình 2.4). Sự
sưng phồng của bao hoạt dịch trong khoang trên vai
chật hẹp sẽ gây chèn ép các tổ chức trong đó, đặc biệt

khi dạng cánh tay. Đây là quá trình viêm mạn tính
vô khuẩn. Chất dịch rỉ viêm trong bao hoạt dịch sẽ
dần được hấp thu và bao hoạt dịch sẽ bị dính, làm hai
màng của bao hoạt dịch trượt trên nhau một cách khó
khăn. Trong trường hợp này viêm bao hoạt dịch dưới
mỏm cùng vai là viêm thứ phát.
1.4.3. Rách, đứt gân cơ chóp xoay

Gân cơ chóp xoay bị thoái hóa trở nên yếu và
mủn, nặng nhất là gân cơ trên gai. Những vận động
mạnh có thể gây rách một phần hoặc rách đứt hoàn
toàn gân chóp xoay mà không phải do chấn thương.
Nếu gân chóp xoay bị rách đứt hoàn toàn, người bệrủì
sẽ gặp khó khăn lúc khởi đầu động tác dạng cánh tay
khi cánh tay ở tư thế khép sát thân mình. Trường hợp
này được một số tác giả gọi là viêm quanh khớp vai
thể giả liệt.
Khi cárứì tay ở tư thế khép sát thân mình, trục của
lực cơ delta chùng với trục dọc cánh tay. Khi cơ delta
co, lực cơ delta chỉ kéo xương cánh tay lên trên làm
lồi cầu ép sát vào cung cùng-quạ mà không làm dạng
được cánh tay. Muốn cơ delta dạng cánh tay thì trước
hết cơ trên gai phải co để gây dạng cánh tay ra khoảng
67


30°, lúc này cơ delta mới phát huy tác dụng. Khi rách
đứt hoàn toàn gân cơ trên gai, người bệnh sẽ cảm thấy
khó khăn khi khởi đầu động tác dạng cánh tay. Người
bệnh phải dùng tay kia dạng thụ động cánh tay bên

bệnh ra ít nhất 30° thì cánh tay bệnh mới dạng chủ
động được.
Khi một hay rứiiều gân chóp xoay bị rách, khi
đó gân không còn đính nguyên vẹn quanh chỏm
xương cánh tay. Phần lớn rách thường xảy ra ở gân
cơ trên gai, nhưng phần khác của gân chóp xoay có
thể liên quan.

Hướng cùa lực cơ
chóp xoay và cơ delta

Hình ảnh nội soi gân cơ
chóp xoay (RC) binh
thường; B là gân cơ nhị
đầu; HH là hồi cầu
xương cánh tay

Hỉnh ảnh nội soi rách
chóp xoay (Cuff Tear;
rách chóp xoay). Khoảng
trống giữa mép chóp
xoay (RC) bị rách và
chỏm xương cánh tay
(HH)

Hình 2.5. Hình ảnh nội soi gân cơ chóp xoay bình
thưcmg và rách gân chóp xoay
Rách gân thường bắt đầu từ những vết rách nhỏ
bán phần, về sau gân có thể rách hoàn toàn. Đôi khi
gân bị rách rộng hoàn toàn tạo ra một khoảng trống

giữa mấu động lớn và đầu gân bị rách điit.
68


Có hai loại rách gân cơ chóp xoay có thể xảy ra:
Rách 1 phần: loại này rách ở mô mềm, nhưng gân
không đứt rời hoàn toàn.
Rách hoàn toàn: là loại rách hết bể dày của gân
chóp xoay làm gân bị đứt, nó chia tách gân ra làm 2
phần. Phần lớn các trường hợp gân bị rách ở trên chỗ
bám của gân vào xương. Với loại rách hết bề dày của
gân nó sẽ tạo 1 khoang rỗng giữa hai đầu gân rách.
Có 2 nhóm nguyên nhân gây rách gân chóp xoay:
chấn thương và thoái hóa
Rách cấp tính: thường do ngã đập vai xuống khi
cánh tay dạng, hay nâng giật cục một vật quá nặng, có
thể gây rách gân cơ chóp xoay. Loại rách chóp xoay này
có thể kèm theo một tổn thương khác ở khớp vai, như
gãy xương đòn hay trật khớp vai. Loại rách cấp tính
có thể xảy ra trên một gân chóp xoay đã bị thoái hóa,
nhưng cũng có thể xảy ra trên một gân bình thường.
Loại rách gân chóp xoay này không thuộc bệnh lý
viêm quanh khớp vai mà thuộc bệnh lý chấn thương.
Rách mạn tính do thoái hóa gân: Phần lớn gân bị
rách là do thoái hóa gân. Gân bị thoái hóa là do thiểu
dưỡng cộng với thoái hóa tự nhiên theo tuổi. Rách
gân chóp xoay thường xuất hiện ở tay thuận. Nếu
một người đã có 1 bên khớp vai bị rách gân chóp xoay
do thoái hóa, thì có nguy cơ cao rách gân chóp xoay
cho vai còn lại, ngay cả việc vai đó không đau. Có

69


nhiều yếu tố nguy cơ dẫn tới thoái hóa và gây rách
gân chóp xoay khớp vai:
Các vi chấn thuơng: sự lặp đi lặp lại trong một
thời gian dài động tác làm căng dãn gân cơ chóp xoay
do các hoạt động nghề nghiệp, chơi thể thao hay
trong sinh hoạt hàng ngày. Chẳng hạn như: thợ trát
trần nhà, thợ quét sơn, chơi bóng chày, tennis, chèo
thuyền hay đẩy tạ ... là những động tác thường xuyên
phải với bàn tay cao hơn vai, hoặc làm căng dãn cơ,
là nguyên nhân gây thiểu dưỡng và thoái hóa gân cơ
chóp xoay, dẫn đến nguy cơ rách đứt gân chóp xoay.
Thiếu máu nuôi dưỡng: càng nhiều tuổi, máu
nuôi dưỡng gân cơ chóp xoay càng giảm đi. Nếu đủ
máu nuôi dưỡng, có thể giúp sửa chữa các tổn thương
gân một cách thuận lợi, làm giảm nguy cơ dẫn tới rách
gân. Tuổi cao, các bệnh lý tim mạch, tiểu đường, các
bệnh lý mạn tính khác gây tổn thương các vi mạch,
việc cung cấp máu nuôi dưỡng gân vì thế bị suy giảm
là nguy cơ làm tăng quá trình thoái hóa gân.
Gai xương: theo thòi gian, do quá trình thoái hóa,
các gai xương hình thành ở bờ dưới mỏm cùng vai,
nơi bám của các gân cơ và dây chằng. Khi nâng cánh
tay, gai xương chà sát lên gân chóp xoay và đè ép vào
các gân cơ, tình trạng như vậy gọi là hiện tượng bắt
chẹn, về lâu dài nó làm yếu gân và rách gân.
1.4.4. Viêm bao hoạt dịch
Khớp vai có hai bao hoạt dịch lớn là bao hoạt dịch

70


của khớp ổ chảo-cánh tay và bao hoạt dịch dưới mỏm
cùng vai.
Bao họat dịch khớp ổ chảo-cánh tay có các ngách,
tạo thành các túi cùng luồn lách vào các vị trí cần đệm
đỡ như túi hoạt dịch bao bọc gân dài co nhị đầu, bao
này lấn xuống dưới dây chằng ngang cánh tay tới sát
điểm bám của cơ ngực lón, để giúp cho gân nhị đầu
trượt dễ dàng trong rãnh nhị đầu. Túi cùng dưới mỏm
quạ là túi hoạt dịch phình ra từ bao hoạt dịch khớp
ổ chảo-cánh tay để đệm lót vào dưới mỏm quạ. Nếp
nách, là nếp gấp của bao khớp tạo ra như một túi hoạt
dịch ở phía dưới khi cánh tay khép sát thân mình.
Nếp nách sẽ mất đi khi dạng và giơ cánh tay lên trên
do bao khớp phía dưới căng ra.
Bao hoạt dịch dưới mỏm cùng vai, còn gọi là bao
hoạt dịch dưới cơ delta. Đây là bao hoạt dịch lớn lót
bên dưới mỏm cùng vai và cơ delta xuống tới hết
điểm bám của gân cơ chóp xoay. Ngay dưới bao hoạt
dịch là gân cơ chóp xoay. Phía trước, bao hoạt dịch
này phủ lên mặt trước gân cơ dưới vai. Phía sau, bao
hoạt dịch phủ lên mặt sau gân cơ dưới gai. Bao hoạt
dịch này giúp cho gân cơ chóp xoay trượt dễ dàng
dưới cung cùng-quạ và cơ delta. Bất kỳ một động tác
nào của cánh tay như dạng, khép, gấp ra trước, ra sau
hoặc xoay cánh tay, đều làm cho hai mặt của bao hoạt
dịch trượt trên nhau.
71

Hình 2.6. Các bao hoạt dịch của khớp vai
Vì bao hoạt dịch bao bọc gân co chóp xoay, nên
các tổn thưong của gân co chóp xoay có thể ảnh hưởng
đến bao hoạt dịch. Chẳng hạn ổ viêm hoại tử, lắng
đọng calci ở gân trên gai có thể thủng vào bao hoạt
dịch làm các chất dịch và tinh thế calci tràn vào bao
hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch. Khi rách đứt hoàn
toàn gân cơ chóp xoay, vết rách sẽ làm thông giữa
khớp ổ chảo-cánh tay vói bao hoạt dịch. Trong trường
họp này, bơm thuốc cản quang để chụp khớp vai sẽ
thấy thuốc ngấm qua vết rách sát phía trên mấu động
lớn để vào bao hoạt dịch. Lượng thuốc cản quang
bơm vào khớp sẽ tăng lên 30-40ml (bình thường chỉ
bơm được khoảng lOml) và thấy rõ hình bao hoạt dịch
chứa đầy thuốc cản quang giống như một chiếc "mũ
lưỡi chai" phía trên lồi cầu xương cánh tay.
Viêm bao hoạt dịch xẩy ra có hai trường hợp là:
viêm bao hoạt dịch nguyên phát và viêm bao hoạt
dịch thứ phát.
Các bao hoạt dịch thường là đích tấn công của
72


các bệnh tự miễn dịch như trong bệnh viêm khớp
dạng thấp, hoặc bao hoạt dịch bị viêm do các bệnh
chuyển hóa như đái tháo đường. Trong trường hợp
này bao hoạt dịch bị viêm mà không phải thứ phát do
các bệnh lý của gân co chóp xoay, ngưòi ta gọi là viêm

bao hoạt dịch nguyên phát.
Trong trường hợp tổn thương gân cơ chóp xoay
lan tới bao hoạt dịch, như là thủng gân cơ chóp xoay
thông với bao hoạt dịch dưới mỏm cùng, làm các tinh
thể calci và dịch viêm từ gân cơ chóp xoay tràn vào
bao hoạt dịch gây viêm bao hoạt dịch, người ta gọi là
viêm bao hoạt dịch thứ phát. Lâm sàng thường gây
cơn đau cấp tính.
Các bệnh nhân bị viêm khớp dạng thấp có tỉ lệ
bị viêm quanh khớp vai cao hơn 2-3 lần người bình
thường. Màng hoạt dịch là mô hay bị tổn thương do
bệnh lý rối loạn miễn dịch. Tổn thương màng hoạt
dịch trong trường hợp này là viêm mạn tính không
do vi khuẩn. Mô bệnh học cho thấy có tăng sinh hình
lông của màng hoạt dịch cùng vói xung huyết và xâm
nhiễm các tế bào viêm mạn ở mô đệm, có thể xuất tiết
gây tràn dịch trong bao hoạt dịch hoặc không.
Các bệrửi nhân bị đái tháo đường cũng có tỉ lệ
bị viêm quanh khớp vai cao hơn người bình thường.
Đường máu cao gây tổn thương các vi mạch có lẽ là
nguyên rứìân làm tăng thiểu dưỡng của gân cơ chóp
xoay, glucosylat hóa các phân tử collagen làm tổn
73


thương các phân tử collagen là thành phần chính của
gân, đồng thời cũng gây tổn thương bao hoạt dịch.
1.4.5. Viêm gân dài cơ nhị đâu

Gân dài cơ nhị đầu nằm trong rãnh nhị đầu, được

dây chằng ngang cánh tay giữ cho không bị trượt khỏi
rãnh. Khi qua khỏi rãrửi liên mấu động, gân lượn cong
90° để chui vào bao khớp ổ chảo-cárứ\ tay và bám vào
bờ trên ổ chảo. Gân dài cơ rửiị đầu được túi hoạt dịch
đi từ bao hoạt dịch khớp ổ chảo-cánh tay bao bọc
trong rãnh nhị đầu xuống dưới dây chằng ngang, tới
sát điểm bám của cơ ngực lớn.
Viêm gân dài cơ nhị đầu cũng là một nguyên nhân
hay gặp của viêm quanh khớp vai. Gân dài cơ nhị đầu
cũng bị thoái hóa do thiểu dưỡng, nhất là ở vị trí gân
lượn cong tì lên rãnh liên mấu động. Bình thường khi
làm siêu âm cắt ngang gân nhị đầu thấy gân có hình
bầu dục, mật độ siêu âm của gân đều, trong bao gân
không có dịch. Khi viêm, siêu âm cắt ngang gân thấy
gân hình tròn không còn hình bầu- dục, mật độ siêu
âm của gân giảm không đều. Gân phù nề to lên lấp
đầy rãnh nhị đầu, làm gân bị bó chặt trong rãrửi nhị
đầu và dây chằng ngang cánh tay gây ra đau nhức.
Khi vận động cánh tay, rãrửi nhị đầu trượt trên gân
gây đau tăng trong mỗi động tác.

74