Đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước bằng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền - mắt - mũi (SFON)

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THẪU THUẬT RÒ DỊCH NÃO TỦY
DO VỠ NỀN SỌ TRƯỚC BẰNG KỸ THUẬT MỞ NẮP SỌ TRÁN NỀN–
MẮT–MŨI (SFON)
Nguyễn Đức Liên*, Ngô Mạnh Hùng*, Vũ Quang Hiếu*, Lý Ngọc Liên*

TÓM TẮT
Mục đích: Mô tả đường mổ nắp sọ trán nền-mắt-mũi (subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và đánh
giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương.
Phương pháp: Mô tả tiến cứu dựa trên 8 bệnh nhân vỡ tầng trước nền sọ gây rò dịch não tủy được phẫu
thuật bằng kỹ thuật mở nắp sọ SFON. Kỹ thuật mổ: rạch da đường chân tóc trán hai bên. Nắp sọ được mở với
một lỗ khoan ở đường giữa trên gốc mũi 2 cm, cắt xương trán xuống sát nền sọ và vòng vào gốc mũi thành một
khối. Đánh giá mức độ thăm dò, kiểm soát tầng trước nền sọ. Mô tả kết quả phẫu thuật vá rò trán nền cũng như
các biến chứng của nó.
Kết quả: Tổng số có 8 bệnh nhân áp dụng kỹ thuật mở nắp sọ SFON để điều trị rò dịch não tủy nền sọ
trước. Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút, kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. 8/8 (100%) trường hợp
xác định được vị trí lỗ rò. 6/8 trường hợp khỏi rò ngay sau mổ, 2/8 trường hợp cần chọc dẫn lưu dịch tủy ở lưng
phối hợp. Kết quả khám lại sau mổ 1 tháng: khỏi rò (100%), không có trường hợp nào bị viêm màng não tái diễn.
Kết luận: Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi là đường mổ cho phép thăm dò rộng rãi tầng trước nền
sọ, đem lại kết quả tốt trong phẫu thuật vá rò trán nền.
Từ khóa: Rò dịch não tủy, sàn sọ trước, nắp sọ trán nền-mắt-mũi.

ABSTRACT
SUBFRONTO-ORBITO-NASAL APPROACH IN THE TREATMENT CEREBROSPINAL FLUILD LEAK
DUE TO POSTTAUMATIC ANTERIOR FOSSA FRACTURE
Nguyen Duc Lien, Ngo Manh Hung, Vu Quang Hieu, Ly Ngoc Lien
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 15 - 19
Subjective: Description subfronto-orbito-nasal approach and result of treatment cerebrospinal fluid leak due

to posttraumatic anterior fossa fracture by SFON.
Methods: Prospective study in 8 patients who are treated cerebrospinal fluid leak with applying subfrontoorbito-nasal approach, description how to approach step by step, adventages and disadventages of this approach.
Description results of operation and complications.
Result: Timing of craniotomy subfronto-orbito-nasal approach is 30 minutes, average diameter 3x5 cm,
100% finding dural tear. 6/8 patients cure imediately post-op, 2 patients need to treat with lumbar drainage and
stop leak after 5-7 days. Follow up 1 month post-op: 100% stop CSF leak, non recurrent meningitis.
Conclusion: SFON is very useful to operate cerebrospinal fluid leak due to posttraumatic anterior fossa
fracture.
Keyword: SFON, cerebrospinal fluid leak.

*Khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt Đức.
Tác giả liên hệ: ThS Nguyễn Đức Liên,
Email:

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

15


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Phẫu thuật điều trị rò dịch não tủy do vỡ
tầng trước nền sọ được thực hiện với nhiều kỹ
thuật mở nắp sọ khác nhau như mở nắp sọ trán
nền (subfrontal approach), nắp sọ trán hai bên
và nắp sọ trán nền-mắt-mũi, ứng dụng nội soi
trong điều trị rò dịch não tủy(2,1). Mỗi kỹ thuật có

những ưu và nhược điểm riêng. Trong đó, phẫu
thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi có nhiều ưu
điểm như thăm dò rộng rãi vùng tầng trước nền
sọ, nắp sọ mở nhiều về phía nền sọ nên có nhiều
khoảng trống để làm việc, xác định dễ dàng lỗ
rò vùng trán nền, xoang sàng; và không phải
vén, ép nhu mô não(3,4,8,5). Chúng tôi sử dụng kỹ
thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để phẫu
thuật vá rò tầng trước nền sọ nhằm mục đích:
mô tả đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi
(subfronto-orbito-nasal approach (SFON)), và
đánh giá kết quả phẫu thuật rò dịch não tủy do
vỡ nền sọ trước sau chấn thương.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng
Bệnh nhân được chẩn đoán rò dịch não tủy
do vỡ tầng trước nền sọ dựa vào lâm sàng và
hình ảnh chụp cắt lớp vi tính.
8 bệnh nhân được phẫu thuật vá rò dịch não
tủy do vỡ nền sọ trước sau chấn thương bằng
đường mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi (SFON) tại

Hình 1: Vỡ thành trong xoang trán

16

khoa Phẫu thuật Thần kinh – Bệnh viện Việt
Đức từ 5/2011 – 11/2011.

Phương pháp
Nghiên cứu tiến cứu.
Các chỉ tiêu nghiên cứu được ghi lại theo
mẫu bệnh án thống nhất.

Chỉ tiêu nghiên cứu
Đánh giá ưu nhược điểm của kỹ thuật này
dựa vào: thời gian mở nắp sọ, kích thước nắp sọ,
khả năng tìm thấy lỗ rò, vị trí lỗ rò, khả năng vá
rò, mức độ vén não, biến chứng trong mổ.
Đánh giá kết quả ngay sau mổ: chia làm 3
loại: khỏi rò ngay sau mổ; còn rò dịch não tủy
và phải điều trị phối hợp bằng dẫn lưu thắt lưng
và điều trị nội; thất bại phải mổ lại hoặc biến
chứng máu tụ, dập não.
Đánh giá kết quả khám lại: Khỏi bệnh, còn
rò tái phát hoặc viêm màng não tái diễn.

Xử lý số liệu
Dựa vào thuật toán thống kê thường qui. Sử
dụng phần mềm SPSS 13.0.

KẾT QUẢ
Trong thời gian 6 tháng, chúng tôi đã áp
dụng kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi để
phẫu thuật vá rò tầng trước nền sọ cho 8 bệnh
nhân.

Hình 2: Vỡ xoang sàng, khí nội sọ

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
Trong đó có 2 bệnh nhân chẩn đoán rò dịch
não tủy qua mũi, họng ngay sau chấn thương.
Có 6 bệnh nhân xuất hiện rò dịch não tủy với
thời gian 1-2 tháng sau chấn thương sọ não, với
biểu hiện chảy dịch não tủy qua mũi hoặc họng,
2 bệnh nhân có biểu hiện viêm màng não.
Tất cả các bệnh nhân đều được chụp cắt lớp
vi tính lát cắt axial và coronal để xác định:
đường vỡ xương tầng trước nền sọ (vỡ thành
sau xoang trán, vỡ xương sàng, thành trên hốc
mắt. Hình ảnh gián tiếp của vỡ tầng trước nền
sọ: khí nội sọ (8/8 bệnh nhân).

Nghiên cứu Y học

bờ trên ổ mắt ở ngay trong chỗ đi ra của động
mạch và thần kinh trên ổ mắt, khi đến bờ trên ổ
mắt thì vòng vào đường giữa và xuống gốc mũi.
Bước 3: Đường cắt thứ 2 làm tương tự như
đường cắt thứ nhất ở bên đối diện. Đường cắt
thứ 3: dùng khoan mài nhỏ để mài bản ngoài
xương gốc mũi. Bước 4: Dùng elevator để đẩy
dần nắp sọ trán nền-mắt-mũi theo cùng một
khối, trong đó có cả mào gà xương trán.

Điều trị bảo tồn: Tất cả các bệnh nhân đều

được điều trị theo cùng một phác đồ điều trị bảo
tồn bao gồm: nằm nghỉ ngơi, đầu cao, kháng
sinh toàn thân dự phòng nhiễm khuẩn, dùng
thuốc giảm tiết dịch não tủy (acetazonamid),
chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng. Thời gian
điều trị từ 5-7 ngày.
Chỉ định mổ: bệnh nhân chảy dịch não tủy
nhiều, trên phim chụp cắt lớp vi tính có đường
thông lớn, điều trị bảo tồn thất bại.
Trong nghiên cứu này, có 3/8 bệnh nhân
chảy dịch não tủy nhiều và trên phim chụp cắt
lớp vi tính có đường thông lớn; 5/8 bệnh nhân
chỉ định mổ sau khi điều trị bảo tồn thất bại.

Kỹ thuật mổ
Gây mê nội khí quản, bệnh nhân ở tư thế
nằm ngửa, đầu cố định trên khung Mayefield.
Rạch da đường chân tóc trán hai bên, lật vạt da
để lại cân Galea. Tách cân Galea và màng xương
trán hai bên xuống sát bờ trên ổ mắt hai bên và
bộc lộ gốc mũi. Quá trình tách cân và màng
xương cần chú ý: Đảm bảo dải cân và màng
xương dài nhất có thể để vá màng cứng, bảo tồn
mạch máu và thần kinh trên ổ mắt hai bên.
Kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi: Bước
1: Dùng khoan máy khoan 1 lỗ duy nhất ở chính
giữa xoang tĩnh mạch dọc trên, ở phía trên gốc
mũi 2 cm. Dùng spatula để tách màng cứng và
phần trước của xoang tĩnh mạch dọc trên ra
khỏi bản xương sọ. Bước 2: Đường cắt đầu tiên

xuất phát từ lỗ khoan đi sang ngang và xuống

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Hình 3: Hình ảnh mô tả vị trí mở nắp sọ trán nềnmắt-mũi
Thời gian mở nắp sọ trung bình 30 phút,
kích thước nắp sọ trung bình 5x3cm. Tất cả 8
bệnh nhân đều tìm thấy lỗ rò: 4 bệnh nhân rò
qua xoang trán, 3 bệnh nhân rò ở xoang sàng, 1
bệnh nhân rò cả ở xoang trán và xoang sàng.
Tổng cộng có 15 lỗ rò: số bệnh nhân có 1 lỗ rò là
2/8, có 2 lỗ rò là 5/8, có 3 lỗ rò là 1/8.

17


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Sau khi xác định lỗ rò, tiến hành bộc lộ theo
mép màng cứng lành để bộc lộ đến đáy vết rách
màng cứng. Tùy thuộc vào mức độ nông sâu
của lỗ rò mà áp dụng một trong hai phương
pháp vá rò sau: bằng cân trán đơn thuần, vá
bằng cân trán + bơm keo sinh học tăng cường
quanh đường khâu và ở nền sọ.
Bằng đường mổ sát nền sọ trước, không có
trường hợp nào phải vén não, và dễ dàng thăm
dò tầng trước nền sọ để xác định và bộc lộ chỗ

rách màng cứng nền sọ, đây là hai ưu điểm lớn
nhất của kỹ thuật mở nắp sọ trán nền-mắt-mũi.
Không có biến chứng trong mổ nào như: chảy
máu, tổn thương mạch máu, tổn thương dây
thần kinh khứu giác.

Đánh giá kết quả ngay sau mổ
Khỏi rò ngay sau mổ: 6/8 trường hợp
Còn rò dịch não tủy và phải điều trị phối
hợp bằng chọc dẫn lưu thắt lưng và điều trị nội
thành công 2/8 trường hợp.
Không có trường hợp nào phải mổ lại hoặc
biến chứng máu tụ, dập não sau mổ.

Kết quả khám lại
Chúng tôi đã tiến hành khám lại tất cả 8
bệnh nhân ở thời điểm 1 tháng sau phẫu thuật.
Kết quả: không có trường hợp nào rò tái phát
hoặc viêm màng não tái diễn.

BÀN LUẬN
Đường mở sọ vùng trán hai bên (subfrontal
approach) được Hosley và Cushing mô tả đầu
tiên vào những năm 1910, đường mổ này chủ
yếu được áp dụng cho các tổn thương tầng
trước nền sọ. Sự kết hợp đường mổ sọ mặt được
Dandy (1941), Ray và Mc Lean (1943) khởi
xướng lần đầu để mổ các u vùng ổ mắt, quan
điểm phẫu thuật này được tiếp tục phát triển bởi
các tác giả như Smith, Ketcham, Derome...(6).

Năm 1978, Raveh lần đầu tiên sử dụng đường
mổ SFON: subfronto-orbito-nasal approach cho
các gãy vỡ tầng trước nền sọ, đến năm 1980 ông
đã mở rộng chỉ định đường mổ này cho các u
lành tính và ác tính của nền sọ trước (6,4). Đường

18

mổ SFON cho phép bộc lộ được các tổn thương
cả trong và ngoài màng cứng.
Đối với các phần ngoài màng cứng, đường
mổ SFON cho phép bộc lộ các tổn thương vùng
nền sọ trước (xoang trán, xoang sàng, xoang
bướm và phần trong của ổ mắt). Ưu điểm thứ
nhất: do đường mở xương ở sát tầng trước nền
sọ nên cho phép xác định dễ dàng vị trí lỗ rò,
nhất là các lỗ rò ở sâu (như lỗ rò qua xoang
sàng) do việc quan sát các tổn thương trong sọ
rõ ràng hơn với việc thay đổi góc nhìn từ dưới
lên trên (khác với đường mổ trán hai bên, góc
nhìn là từ trên xuống dưới). Đối với các thành
phần trong màng cứng, đường mổ này có thể
bộc lộ đường thùy trán nền cung dải khứu hai
bên, giao thoa thị giác, phần trước của đa giác
Willis và phần trên yên. Ưu điểm thứ hai của
đường mổ này trong vá rò nền sọ trước: vén não
tối thiểu. Bên cạnh đó, đường mổ này cho phép
kiểm soát sớm được các mạch máu nền sọ như
động mạch sàng, và có thể dễ dàng bộc lộ rộng
rãi sang các hướng, lên trên, xuống dưới, sang

bên.
Kỹ thuật mở sọ trán nền- mắt- mũi bằng một
lỗ khoan, mảnh nắp sọ có kích thước nhỏ 3x5cm
giúp hạn chế vén não, đồng thời dễ dàng tạo
hình lại xương sọ sau khi phẫu thuật. Đây là kỹ
thuật không quá phức tạp, thời gian mở nắp sọ
trung bình là 30 phút. Chúng tôi áp dụng hai
phương pháp vá rò sau: vá bằng cân trán đơn
thuần, hoặc vá bằng cân trán rồi sau đó đổ keo
sinh học xung quanh đường khâu và trán nền
để tăng cường cho đường khâu màng não trán
nền. Không có biến chứng chảy máu, dập não,
tổn thương mạch máu lớn, tổn thương dây I.
Nhược điểm: đường rạch da phải rộng (theo
đường chân tóc trán hai bên), phẫu tích xuống
sát gốc mũi và bờ trong ổ mắt hai bên nên đôi
khi khó khăn đối với phẫu thuật viên chưa có
kinh nghiệm. Mặc dù khả năng thăm dò nền sọ
trước của đường mổ SFON là rộng rãi, tuy
nhiên sẽ gặp khó khăn trong quá trong trình vá
nền sọ trước nếu vị trí lỗ rách ở sâu, gần vùng
trên yên, và không áp dụng được với lỗ rò qua

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
xoang bướm. Do vậy một điều quan trọng trước
khi áp dụng kỹ thuật này là phải tiên lượng
trước vị trí lỗ rò qua phim chụp cắt lớp vi tính.

Với những trường hợp rò dịch não tủy qua
xoang bướm, áp dụng đường mổ nội soi qua
mũi để vá rò bằng miếng vá nhân tạo và keo
sinh học.
Kết quả ngay sau phẫu thuật: có 6 bệnh
nhân khỏi rò ngay sau mổ và không phải điều
trị bằng chọc dẫn lưu lưng. Có 2 bệnh nhân còn
có biểu hiện chảy dịch ở mũi nhưng số lượng rất
ít và được chọc dẫn lưu dịch não tủy ở lưng và
điều trị nội khoa phối hợp thành công, với thời
gian điều trị sau mổ 5-7 ngày. Không có trường
hợp nào biến chứng chảy máu, dập não sau mổ.
Kết quả khám lại sau 1 tháng: khỏi bệnh không
còn chảy dịch não tủy 100%, không có trường
hợp não viêm màng não tái diễn hoặc nhiễm
trùng vết mổ.

KẾT LUẬN
Phẫu thuật mở nắp sọ trán nền – mắt – mũi
cho phép xác định lỗ rò dịch não tủy do vỡ trán

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

nền dễ dàng, cho phép thăm dò rộng rãi và vá
màng não trán nền thuận lợi, đặc biệt không vén
não, đem lại kết quả phẫu thuật tốt.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1.

2.

3.

4.
5.

6.

7.

8.

Bret P, Hor F & Huppert J (1985). Treatment of cerebrospinal
fluid rhinorrhea by bercutaneous lumboperitoneal shunting:
review of 15 cases. Neurosurgery. 1(1): 44-47.
Brown EM & Edward RJ. (2006). Conservative management of
patients with cerebrospinal fluid shunt infection. Neurosurgery.
58: 657-665.
Đồng Văn Hệ (2010). Kỹ thuật mở nắp sọ trán cắt cung mày
trong phẫu thuật u tầng trước nền sọ. Tạp chí y học thực hành.
733+734: 111-115.
Greenberg MS (2006). Cerebrospinal fluid. In: Grenberg Mark:
Hanbook of Neurosurgery. 6: 171-177, Thiem, New York.
Liu P & Wu S (2010). Surgical Strategy for Cerebrospinal Fluid
Rhinorrhea Repair. Neurosurgery. 66(Operative neurosurgery 2):
281-286.
Phạm Hòa Bình, Nguyễn Trọng Yên & Cộng Sự (2010). Kết hợp

đường mổ SFON (subfrontal- orbito- nasal approach) với đường
mổ vùng mặt cho các khối u tầng trước phát triển trong và ngoài
sọ. Tạp chí y học thực hành. 733+734: 123-128.
Roux FX (2009). How to perform subfronto-orbito-nasal
approach for anterior cranial base surgery. Practical handbook of
neurosurgery from leading Neurosurgeons. Volume 1: 85-98.
Scholsem M & Scholtes F (2008). Surgical management of anterior
cranial base fracture with cerebrospinal fluid fistula: a singleinstitution experience. Neurosurgery. 62: 463-471.

19