Khảo sát tác nhân gây bệnh và tình hình sử dụng kháng sinh trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I

Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

KHẢO SÁT TÁC NHÂN GÂY BỆNH VÀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG KHÁNG
SINH TRONG VIÊM NỘI TÂM MẠC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI
BỆNH VIỆN NHI ĐỒNG I
Vũ Minh Phúc*, Trần thò Ngọc Bích, Trương thò Thúy Mai

TÓM TẮT
Hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (VNTMNT) tại khoa Tim mạch BV. Nhi đồng 1, từ
04-1999 đến 06-2002, cho thấy: (1) Tỉ lệ VNTMNT trong số bệnh nhi bệnh tim cao (1,02%), 57,14% xảy ra ở
trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh. (2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm sinh, đứng hàng đầu
là thông liên thất, tiếp đến là còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. 68,57% trường hợp bò suy dinh dưỡng.
(3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào. 2 ngõ vào thường gặp nhất là nhiễm trùng răng miệng và viêm
phổi. (4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương tính, nhiều khả năng do thời gian cấy máu ngắn và môi
trường cấy máu không đủ. Streptococcus viridans là vi khuẩn gây VNTMNT nhiều nhất (58,82%), ngoài ra
có Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci, Enterococcus feacalis. (5) 100%
trường hợp VNTMNT do Streptococcus viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin, 50% nhạy
oxacillin, chỉ có 40% nhạy penicillin. Tất cả các vi khuẩn gây bệnh đều còn nhạy tốt với cefotaxim và
vancomycin. (6) 100% trường hợp VNTMNT được cho kháng sinh ngay lúc nhập viện, sau khi cấy máu;
nhưng chỉ đúng chỉ đònh trong 80% trường hợp. Kháng sinh đầu tiên được các bác só khoa Tim mạch BV. Nhi
đồng 1 sử dụng khi chưa có kết quả cấy máu là penicillin (71,43%) ± gentamycin. 65,71% trường hợp phải
đổi kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu.

ABSTRACT
RESEARCH OF THE ETIOLOGICAL MICROORGANISMS AND OF THE
ANTIMICROBIAL THERAPY IN INFECTIVE ENDOCARDITIS AT THE PEDIATRIC
HOSPITAL N°1
Vu Minh Phuc, Tran thi Ngoc Bich, Truong thi Thuy Mai Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 *
Supplement of No 1: 91 - 98

A retrospective study of 35 cases of infective endocarditis (IE), at the Cardiovascular Department of the
Pediatric Hospital N°1, from April 1999 to June 2002, shows that: (1) The incidence of IE among hospitalized
children with cardiac disease was 1,02%; 57,14% of cases occurred in 10-year or older children; most of IE
children came from provinces. (2) IE mainly occurred in children with congenital heart disease in which
ventricular septal defect, patent ductus arteriosus and tetralogy of Fallot were most common; 68,57% of IE
children had malnutrition. (3) 51,43% of cases had previous infection. Dental and oral infection, pneumonia
were mostly often seen. (4) Positive blood culture only occurred in 48,57% of cases, maybe due to short
period of incubation and inappropriate media. Streptococcus viridans was most frequently responsible for IE
(58,82%); in addition, there were Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negative, Enterococci
and Enterococcus feacalis. (5) 100% of IE due to S. viridans were sensitive with cefotaxim, 90% with
vancomycin, 50% with oxacillin and only 40% with penicillin. All microorganisms were sensitive with
cefotaxim and vancomycin. (6) 100% of IE were given antibiotic at the time of admission, after doing blood
culture but only 80% of them were right. The first line antibiotic used in the Cardiovascular Department of
* TS, giảng viên Bộ môn Nhi trường Đại học Y Dược TP. HCM

Chuyên đề Nhi

91


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

the Pediatric Hospital N°1 was penicillin (71,43%) associated with gentamycin in some cases. 65,71% of IE
had to change to other antibiotics after having the result of blood culture.
thoả điều kiện nghiên cứu, chiếm tỉ lệ trong số trẻ bò
ĐẶT VẤN ĐỀ
bệnh tim nhập viện cùng thời điểm là 35/3425

VNTMNT thường xảy ra trên cơ đòa có bệnh tim
(1,02%). Tuổi trung bình là 9,26 ± 3,96, nhỏ nhất là
sẵn có, nhưng cũng có thể xảy ra trên những bệnh
8 tháng, lớn nhất là 15 tuổi. Giới nam18 th
nhân không có bệnh tim. Theo y văn thế giới, tần
(51,43%), nữ 17 th (48,57%). Thành phố 06 th
suất của nó ở trẻ em không cao, 1/ 1.280 trẻ nhập
(17,14%), tỉnh 29 th (82,86%)
viện(27). Tuy nhiên đây là một bệnh có nhiều biến
Bảng 1: Phân bố theo tuổi của VNTMNT
chứng nguy hiểm tính mạng, nếu không điều trò
Số trường hợp
Tỉ lệ %
đúng và kòp thời. Trong thời đại kháng sinh hiện
< 12 tháng
01
02,86
nay, việc điều trò VNTMNT không còn khó khăn như
12 tháng - < 5 tuổi
03
08,57
trước; nhưng vấn đề là sử dụng kháng sinh như thế
5 tuổi - < 10 tuổi
11
31,43
≥ 10 tuổi
20
57,14
nào để đạt được hiệu quả tốt nhất, ít tốn kém nhất,
và tránh được việc tạo ra những chủng vi khuẩn

Đặc điểm cơ đòa bệnh nhân VNTMNT:
kháng thuốc trong tương lai. Rất nhiều tài liệu đã
Suy dinh dưỡng (phân loại theo Gomez): 24 th
trình bày về nguyên tắc sử dụng kháng sinh trong
(68,57%); mức độ nhẹ 09 th (37,5%), trung bình, 10
VNTMNT, nhưng thực tế cho thấy các thầy thuốc áp
th (41,67%), nặng 05 th (20,83%).
dụng rất khác nhau. Chúng tôi thực hiện nghiên
Bảng 2: Số trường hợp có bệnh tim
cứu này nhằm xác đònh lại tác nhân gây VNTMNT ở
Không có bệnh tim
01
trẻ em hiện nay, tình hình kháng thuốc của các vi
Thông liên thất
11
khuẩn và việc sử dụng kháng sinh hiện nay của các
Còn ống động mạch
05
thầy thuốc trong VNTMNT ở trẻ em.
Tứ chứng Fallot
03

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
Gồm tất cả trẻ em từ > 1 tháng tuổi đến 15
tuổi, nhập bệnh viện Nhi đồng 1 – TP.HCM, từ 041999 đến 06-2002, được chẩn đoán xác đònh
VNTMNT theo tiêu chuẩn của Duke(6) và được cấy
máu ngay lúc nhập viện, trước khi cho kháng sinh.
Phương pháp nghiên cứu
Là hồi cứu, mô tả hàng loạt ca. Chúng tôi lấy tất

cả các trường hợp thoả điều kiện nghiên cứu. Tất cả
hồ sơ bệnh án trong lô nghiên cứu sẽ được 2 bác só
xem xét, thu thập các số liệu và điền vào phiếu dữ
liệu mẫu, sau đó xử lý theo chương trình Epi-info
4.06B.

KẾT QUẢ
Đặc điểm dòch tễ

Thông liên thất + hở van động mạch chủ
Tứ chứng Fallot + còn ống động mạch
Thông liên thất + hở van động mạch chủ + hẹp eo
động mạch chủ + còn ống động mạch
Thông liên thất + còn ống động mạch
Thông liên thất + hẹp động mạch phổi
Hở van 2 lá và van động mạch chủ bẩm sinh
Thông liên thất + hẹp động mạch chủ
Hở van động mạch chủ bẩm sinh + túi phình động
mạch chủ lên
Hở van động mạch chủ bẩm sinh
Tim một thất
Hẹp trên van động mạch chủ + hở van động mạch chủ
bẩm sinh
Không lỗ van động mạch phổi + còn ống động mạch
Hở van 2 lá và van động mạch chủ hậu thấp

02
02
01
01

01
01
01
01
01
01
01
01
01

Ngõ vào của VNTMNT không tìm thấy trong 17
th (48,57%) và được tìm thấy trong 18 th (51,43%).
10 th nhiễm trùng răng miệng, 10 th viêm phổi, 02
th viêm màng não, 02 th nhiễm trùng da. Có những
trường hợp hiện diện > 1 ngõ vào.

Có tất cả 35 trường hợp (th) bò VNTMNT trong
khoảng thời gian 04-1999 đến 06-2002, tất cả đều

92

Chuyên đề Nhi û


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học
Tác nhân gây VNTMNT

Bảng 3: So sánh giữa 2 nhóm cấy máu dương tính

và âm tính
Số trường hợp
Tỉ lệ %
Tuổi trung bình
Nam
Nữ
Thành phố
Tỉnh
Suy dinh dưỡng
Có ngõ vào

Cấy máu (-) Cấy máu (+)¶
18
17
51,43
48,57
8,34 ± 4,58 10,06 ± 3,03 F (p = 0,01)
10 th
(55,56%)
08 th
(44,44%)
03 th
(16,67%)
15 th
(83,33%)
14 th
(77,78%)
09 th (50%)

χ2 (p =

0,61)

08 th
(47,06%)
09 th
(52,94%)
03 th
(17,65%)
14 th
(82,35%)
10 th
(58,82%)
09 th
(52,94%)

χ2 (p =
0,71)
hiệu chỉnh
Yates
χ2 (p =
0,22)
χ2 (p =
0,86)

Cấy máu (-) Cấy máu (+)¶
Sử dụng kháng sinh
11 th
10 th
χ2 (p =
trước nhập viện

(61,11%)
(58,82%)
0,89)
Thời gian trung bình 11,3 ngày
15,7 ngày
F (p =
dùng kháng
0,002)
sinh trước nhập viện
Thời gian khởi bệnh 23,65 ngày 36,06 ngày F (p = 0)
trước nhập viện

Cấy máu dương tính đúng tiêu chuẩn của
VNTMNT(2)
Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus
viridans 10 th (58,82%), Staphylococcus aureus 04
th (23,53%), Staphylococcus coagulase negative 01
th (5,88%), Enterococci 01 th (5,88%), Enterococcus
feacalis 01 th (5,88%).

Bảng 4: Số trường hợp nhạy cảm kháng sinh của các vi trùng gây VNTMNT
Penicillin
Oxacillin
Cefotaxim
Cefuroxim
Erythromycin
Bactrim

S. viridans
(10 th)

04
05
10
03
05
01

S. aureus
04 th
01
02
02
00
01
01

Staphylococcus coagulase (-)
01 th
00
00
00
00
00
00

Enterococci
01 th
01
00
01

00
01
00

Enterococcus feacalis
01 th
00
01
01
01
00
00

Chloramphenicol
Rifampicin
Vancomycin
Gentamycin

06
09
09
00

01
04
04
02

00
00

01
00

01
01
01
00

00
01
01
00

Tình hình sử dụng kháng sinh trong
VNTMNT tại BV. Nhi đồng 1 – TP.
HCM
Tất cả 35 th đều được cho kháng sinh ngay lúc
nhập viện, sau khi cấy đủ 3 mẫu máu. Cho đúng chỉ
đònh trong 28 th (80%), vì một hoặc nhiều lý do sau
đây: có viêm màng não mủ đi kèm (2 th), có viêm
phổi đi kèm(10 th), có ổ nhiễm trùng nặng vùng
răng miệng đi kèm (9 th), bệnh cảnh lâm sàng điển
hình và nặng (5 th), siêu âm tim ngay lúc nhập viện
thấy có sùi (12 th). Cho không đúng chỉ đònh trong
07 th (20%)
Kháng sinh đầu tiên được sử dụng trước khi có
kết quả cấy máu gồm Penicillin G 25 th (71,43%),

Chuyên đề Nhi

Cefotaxim 06 th (17,14%), Vancomycin 02 th
(5,71%), Oxacillin 01 th (02,86%), Cefazolin 01 th
(2,86%), Gentamycin 14 th (dùng kèm Vancomycin
hoặc Penicillin).
Trong 6 th dùng cefotaxim, có 2 th viêm màng
não, 1 th viêm phổi rất nặng, 1 th bệnh viện tuyến
trước đã dùng penicillin và chloramphenicol, 2 th
không rõ lý do tại sao dùng ngay cefotaxim. 2 th
dùng ngay vancomycin vì bệnh viện tuyến trước đã
dùng các kháng sinh penicillin, ceftriaxone,
ampicillin, gentamycin, peflacin. 1 th dùng ngay
cefazolin và 1 th dùng ngay oxacillin ngay không rõ
lý do.

93


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
23 th (65,71%) phải đổi kháng sinh sau khi có
kết quả cấy máu, trong đó có 9 th cấy máu âm tính
và 14 th cấy máu dương tính. Lý do đổi kháng sinh
là bệnh cảnh lâm sàng không cải thiện và kháng
sinh đồ không phù hợp với kháng sinh hiện đang sử
dụng. 14 th chuyển từ penicillin G sang cefotaxim;
03 th từ penicillin và 04 th từ cefotaxim chuyển
sang vancomycin + rifampicin + ciprofloxacin; 02
th chuyển từ penicillin sang oxacillin + gentamycin.
Kết quả điều trò
Sau thời gian dùng kháng sinh 4-6 tuần, 34 th
đều khỏi bệnh và xuất viện. Không có trường hợp

nào phải can thiệp ngoại khoa cấp cứu. 01 th tử
vong là bệnh nhân VNTMNT không có bệnh tim
trước đó; VNTMNT xảy ra sau viêm phổi nặng có
biến chứng tràn mủ màng phổi; sau 8 tuần điều trò
đã cắt sốt hoàn toàn, nhưng khối sùi quá lớn nằm
ngay van 3 lá, gây hở van 3 lá nặng; bệnh nhân có
chỉ đònh phẫu thuật, nhưng trong khi chờ đợi thì đột
tử; nguyên nhân tử vong được dự đoán là do khối sùi
làm tắc lỗ van 3 lá hoặc thuyên tắc phổi.

BÀN LUẬN
VNTMNT trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm
1,02% tổng số các bệnh tim nhập viện cùng thời
điểm. Tỉ lệ này cao rất nhiều lần so với con số thống
kê của các tác giả vào thập niên 80(27). Tuổi trung
bình là 9,26 ± 3,96 và 57,14% trường hợp xảy ra ở
trẻ ≥ 10 tuổi; giống với ghi nhận gần đây của nhiều
tác giả trong các báo cáo về VNTMNT ở trẻ em, là
bệnh thường gặp ở trẻ ≥ 10 tuổi(3,10,11). Tỉ lệ nam nữ
ngang nhau, và 82,86% bệnh nhân từ tuyến tỉnh
chuyển lên.
68,57% trường hợp bò suy dinh dưỡng, chủ yếu ở
mức độ trung bình, vì 34 trong 35 th đều có bệnh
tim trước đó, và thời gian khởi bệnh trung bình
trước khi nhập viện trên 3 tuần. Hai lý do này đủ
gây ảnh hưởng đến tình trạng dinh dưỡng của phần
lớn bệnh nhân. Trong 35 th, chỉ có duy nhất 1 th
không có bệnh tim trước đó, 1 th bệnh van tim hậu
thấp, còn lại 33 th tim bẩm sinh. Trong tim bẩm
sinh nhiều nhất là thông liên thất (11 th), kế đến là

còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. Điều này

94

Nghiên cứu Y học

cũng dễ hiểu vì trong tim bẩm sinh, thông liên thất
luôn chiếm tỉ lệ cao nhất; mặt khác tứ chứng Fallot
được xếp vào nhóm nguy cơ cao bò VNTMNT, thông
liên thất và còn ống động mạch được xếp vào nhóm
nguy cơ trung bình(1). Ghi nhận của Starke có hơi
khác một chút, là tứ chứng Fallot đứng hàng đầu
trong các bệnh tim bẩm sinh bò VNTMNT (24%), kế
đến mới là thông liên thất (16%)(24).
Chỉ có 18 th (51,43%) là tìm thấy ngõ vào của vi
trùng, trong đó nhiễm trùng răng miệng (10 th) và
viêm phổi (10 th) đứng hàng đầu. Ngoài ra còn có
viêm màng não (2 th) và nhiễm trùng da (2 th).
Trong các tài liệu, thủ thuật vùng răng miệng và thủ
thuật trên đường hô hấp luôn xếp hàng đầu trong
danh sách phải phòng VNTMNT. Nghiên cứu của
chúng tôi không có trường hợp nào xảy ra sau thủ
thuật và phẫu thuật, mà chỉ thấy nhiễm trùng tại
răng miệng và viêm phổi. Có những trường hợp
phát hiện cùng lúc được 2-3 ngõ vào của vi trùng.
Chúng tôi chỉ có được 17 th (48,57%) cấy máu
dương tính. Khi đem so sánh giữa 2 nhóm cấy máu
âm tính và dương tính (bảng 3), chúng tôi thấy có 3
điểm khác biệt: tuổi của nhóm cấy máu dương tính
cao hơn, thời gian khởi bệnh trước nhập viện và thời

gian sử dụng kháng sinh trước nhập viện của nhóm
cấy máu dương tính đều lâu hơn nhóm cấy máu âm
tính mặc dù tất cả bệnh nhân đều được cấy 3 mẫu
máu cách nhau 1 giờ lúc nhập viện, trước khi sử
dụng kháng sinh. Theo các tài liệu trên thế giới, có 3
nguyên nhân dẫn đến cấy máu âm tính trong
VNTMNT:
(1) sử dụng kháng sinh bừa bãi trước cấy máu;
(2) cơ đòa suy giảm miễn dòch bò nhiễm những
vi kuẩn khó mọc;
(3) kỹ thuật cấy máu không đạt yêu
.
cầu
(2,5,8,9,16,18,19,22,25,26)

Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy tỉ lệ sử dụng
kháng sinh trước nhập viện của nhóm cấy máu âm
tính và dương tính như nhau, thậm chí nhóm cấy
máu dương tính còn có thời gian dùng kháng sinh
lâu hơn. Như vậy trong nghiên cứu của chúng tôi
không thể dùng lý do này để lý giải kết quả cấy máu

Chuyên đề Nhi û


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

âm tính; có thể do những kháng sinh được sử dụng

không nhạy với vi khuẩn gây bệnh, hoặc liều lượng
và đường dùng không đúng, nên tình trạng nhiễm
trùng huyết vẫn tồn tại, dẫn đến những trường hợp
cấy máu dương tính mặc dù đã dùng kháng sinh
trước đó. Mặt khác chúng tôi sử dụng chai cấy máu
BACTEC, trong có chứa resin để kết gắn và bất hoạt
một số kháng sinh trong máu nếu trước đó có sử
dụng. Qua đây cho thấy, nếu đã dùng kháng sinh
trước nhập viện, vẫn có một nửa trường hợp cấy
máu dương tính dù không ngưng kháng sinh 2 ngày
trước cấy (như trong nghiên cứu của chúng tôi,
bệnh nhân có viêm màng não, viêm phổi, nhiễm
trùng răng miệng nặng, tình trạng quá nặng lúc
nhập viện). Tất cả 35 bệnh nhân trong nghiên cứu
đều không có bệnh lý gì khác và đều không dùng
thuốc gì gây suy giảm miễn dòch. Cả 2 nhóm cấy
máu âm tính và dương tính đều không có sự khác
biệt về giới, nơi cư trú, tình trạng dinh dưỡng và ngõ
vào của vi trùng, chỉ khác nhau về tuổi. Chúng tôi
không lý giải được sự khác nhau này. Những lý do kỹ
thuật dẫn đến cấy máu âm tính trong VNTMNT
là(13):
(1) lấy không đủ máu;
(2) lấy không đủ mẫu; (
3) thời gian nuôi cấy quá ngắn;
(4) môi trường nuôi cấy không đủ.
Tại BV. Nhi đồng 1, chúng tôi lấy 2-3 ml máu
cho mỗi mẫu cấy, vì chúng tôi sử dụng chai cấy máu
chuẩn BACTEC (Becton Dickinson) dành cho nhi
khoa, nên để đạt yêu cầu pha loãng chỉ cần 2-3 ml là

đủ; khác với người lớn phải lấy một lần ít nhất 10 ml
máu để đạt yêu cầu pha loãng 1:104. Tại khoa Tim
mạch BV. Nhi đồng 1, chúng tôi thực hiện thống
nhất cấy 3 mẫu máu cách nhau 1 giờ nếu nghi
VNTMNT từ 1995. Như vậy về số lượng máu lấy số
mẫu máu cấy của chúng tôi đạt yêu cầu chuẩn.
Riêng về thời gian nuôi cấy, thì hầu hết các vi khuẩn
thường mọc trong khoảng ≤ 1 tuần. Tuy nhiên vẫn
có một số vi khuẩn cần một thời gian lâu hơn mới
mọc được, như nhóm HACEK (Hemophilus species,
Actinobacillus
actinomycetemcomitans,

Chuyên đề Nhi

Cardiobacterium hominis, Eikenella species,
Kingella kingae) cần 3 tuần, Brucella cần 6 tuần(13).
Thời gian nuôi cấy tại BV. Nhi đồng 1 là 1 tuần. Môi
trường cấy máu phải đa dạng, hiếu khí, kỵ khí, đặc
biệt dành cho nấm và một số vi khuẩn đặc biệt(13);
tại BV. Nhi đồng 1 hiện chỉ có môi trường cấy dành
cho vi khuẩn hiếu khí mà thôi. Như vậy xét về
những khả năng gây cấy máu âm tính thì có thể có
sự góp phần của 2 yếu tố là môi trường cấy không
đủ và thời gian cấy máu ngắn.
Trong 17 th cấy máu dương tính, Streptococcus
viridans đứng hàng đầu (58,82%), kế đến là
Staphylococcus aureus (23,53%). Kết quả này giống
với hầu hết các y văn, là Streptococcus viridans là
tác nhân gây bệnh trong 50% các trường hợp

VNTMNT(14). Không thấy sự hiện diện của nhóm
HACEK, các vi khuẩn gram âm khác, vi khuẩn kỵ
khí hoặc nấm.
10 th VNTMNT cấy máu ra Streptococcus
viridans đều nhạy với cefotaxim, 9 th (90%) nhạy
rifampicin và vancomycin, 5 th (50%) nhạy
oxacillin, chỉ có 4 th (40%) nhạy penicillin. 4 th cấy
máu ra Staphylococcus aureus đều nhạy với
vancomycin và rifampicin, 2 th (50%) nhạy
oxacillin, cefotaxim và gentamycin. Nếu xét tất cả 17
th cấy máu dương tính, với mọi tác nhân gây bệnh
(bảng 4), thì kháng sinh đường tónh mạch nhạy cảm
nhiều nhất là vancomycin (16 th), kế đến là
rifampicin (15 th), cefotaxim (14 th), oxacillin và
chloramphenicol (8 th), penicillin (6 th # 35,3%),
cefuroxim (4 th) và gentamycin (2 th). Theo y văn
thì hầu hết các trường hợp VNTMNT do
Streptococcus viridans đều nhạy với penicillin(15), và
48% trường hợp VNTMNT bán cấp ở Mỹ là do những
vi khuẩn nhạy với penicillin(21). Nghiên cứu của
chúng tôi cho thấy Sreptococcus viridans nói riêng
và các vi khuẩn gây VNTMNT nói chung ít nhạy với
penicillin (40% và 35,3%). Ở Anh quốc, streptococci
có MBC (nồng độ kháng sinh tối thiểu để diệt
khuẩn) ≥ 1mg/ lít(17) được xem là nhạy với penicillin
và khi MBC > 10 MIC (nồng độ kháng sinh tối thiểu
ức chế vi khuẩn) thì được xem là kháng penicillin.
BV. Nhi đồng 1 không đònh MBC và MIC thường qui

95

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
khi cấy máu; phải chăng đây là nguyên nhân khiến
cho độ nhạy cảm penicillin của Streptococcus
viridans thấp hơn. Ngoài ra MIC và MBC là một
trong những cơ sở quan trọng thuộc về nguyên tắc,
phải biết trước khi tiến hành điều trò một trường hợp
VNTMNT hoặc nhiễm trùng huyết. Trong họ
cephalosporin, Streptococcus viridans nhạy tốt với
thế hệ 1 cụ thể là cephalothin và cefazolin, nên 2
kháng sinh này được dùng cho những trường hợp dò
ứng penicillin bởi vì nguy cơ phản ứng chéo <
1%(15). Riêng cephalosporin thế hệ 3, tài liệu thế giới
chỉ nhắc đến ceftriaxone trong điều trò VNTMNT, tuy
nhiên một khi Streptococcus viridans đã kháng
penicillin thì cũng kháng luôn ceftriaxone(15). Không
thấy tài liệu nào đề cập tới cefotaxim; kết quả cấy
máu trong nghiên cứu lại cho thấy 100% trường hợp
VNTMNT do Streptococcus viridans nhạy với
cefotaxim, và rất tiếc là không có dóa kháng sinh
ceftriaxone trong kháng sinh đồ, nên không biết
được độ nhạy cảm với kháng sinh này như thế nào.
Không có trường hợp Streptococcus viridans nào
nhạy với gentamycin cả giống như nhiều nhận xét
của các tác giả khác(15).
Do số trường hợp VNTMNT do Staphylococcus
aureus và các vi khuẩn khác quá ít, nên chúng tôi
không bàn luận về độ nhạy cảm kháng sinh của
chúng. Tuy nhiên chúng tôi có một nhận xét là

trong 17 th cấy máu dương tính, 16 th còn nhạy
cảm với Vancomycin, 14 th còn nhạy cảm với
cephalosporin thế hệ 3. Điều này chứng tỏ tình hình
kháng thuốc của các vi khuẩn gram dương ở BV. Nhi
đồng 1 không cao, có lẽ vì hầu hết những bệnh
nhân VNTMNT của chúng tôi không xảy ra trên cơ
đòa hậu phẫu sau mổ tim hoặc mang van tim nhân
tạo như những thống kê khác, nhưng cũng có thể
do tình hình sử dụng kháng sinh tại BV. Nhi đồng 1
thống nhất theo qui trình nên hạn chế được tình
trạng sử dụng kháng sinh bừa bãi dẫn tới kháng
thuốc.
Tất cả 35 th VNTMNT đều được cho kháng sinh
ngay lúc nhập viện, sau khi cấy 3 mẫu máu. Trong 35
th này chỉ có 4 th VNTMNT cấp do Staphylococcus
aureus, còn lại là VNTMNT bán cấp. Điều này không

96

Nghiên cứu Y học

đúng với khuyến cáo trong các tài liệu là chỉ dùng
kháng sinh ngay trong những trường hợp VNTMNT
cấp tính. Tuy nhiên chúng tôi nhận xét chỉ đònh của
chúng tôi vẫn đúng trong 80% trường hợp, 20% còn
lại thật ra có thể theo dõi sát và chờ đến khi có kết
quả cấy máu. Lý do vì các bệnh nhân của chúng tôi
có viêm phổi nặng, viêm màng não mủ, nhiễm trùng
răng miệng với bệnh cảnh lâm sàng rất nặng; nếu
không điều trò ngay bệnh nhân sẽ có thể tử vong

hoặc do những biến chứng, di chứng nặng nề của
những bệnh đi kèm này.
71,43% trường hợp trong nghiên cứu được cho
penicillin G và gentamycin đầu tiên; sự chọn lựa này
của các thầy thuốc là hợp lý vì Streptococcus
viridans chiếm tỉ lệ cao nhất trong VNTMNT, và
theo nhiều tài liệu hầu hết còn nhạy tốt với
penicillin(21), mặc dù vẫn có những trường hợp
kháng mạnh penicillin(12). Mặc dù Streptococcus
viridans không nhạy gentamycin nhưng nhiều tài
liệu ghi nhận rằng khi cho nó cùng với một kháng
sinh thuộc họ beta-lactam sẽ diệt được nhiều dòng
streptococci kể cả những dòng kháng thuốc(7,20,23,28).
Tuy nhiên kết quả của chúng tôi chỉ có 6 trong 17 th
cấy máu dương tính (35,29%) nhạy penicillin.
17,14% (6 th) của nghiên cứu được cho cefotaxim
đầu tiên; 4 trong số đó có lý do hợp lý là viêm màng
não mủ, viêm phổi nặng, và tuyến trước đã dùng
penicillin rồi. 2 th (5,71%) của nghiên cứu dùng
vancomycin ngay lúc nhập viện với lý do tuyến
trước đã dùng quá nhiều loại kháng sinh mà bệnh
cảnh lâm sàng vẫn nặng. Còn 1 th dùng cefazolin và
1 th dùng oxacillin ban đầu thì không rõ ý đồ của
thầy thuốc.
Sau khi có kết quả cấy máu (1 tuần sau cấy), 23
th (65,71%) phải đổi kháng sinh vì lâm sàng không
cải thiện và nặng lên; một số trường hợp trong số
này kèm theo kết quả kháng sinh đồ không phù hợp
với kháng sinh đang sử dụng. 19 trong số 23 th này
đổi từ penicillin sang kháng sinh khác, chủ yếu vẫn

là cefotaxim (14 th). Như vậy khi xem xét kết quả
kháng sinh đồ của các trường hợp cấy máu dương
tính, kết hợp với việc đáp ứng trên lâm sàng sau 1
tuần điều trò, chúng tôi thấy cần bàn luận về việc

Chuyên đề Nhi û


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

chọn lựa kháng sinh ban đầu cho những trường hợp
VNTMNT phải điều trò ngay không thể chờ kết quả
cấy máu. Nếu như bệnh cảnh lâm sàng gợi ý nhiều
đến tác nhân gây bệnh thì việc chọn lựa này không
khó khăn. Những trường hợp còn lại chúng ta nên
chọn kháng sinh nào. Nguyên tắc chọn thường dựa
trên: tần suất của tác nhân gây bệnh, nhạy cảm
kháng sinh của tác nhân này, cơ đòa bệnh nhân,
kháng sinh đã được tuyến trước sử dụng, chi phí
điều trò, và điều quan trọng là phải chú ý đến việc
tránh tạo những chủng vi khuẩn kháng thuốc trong
tương lai. Với những nguyên tắc này chúng tôi nghó
vẫn nên chọn penicillin phối hợp gentamycin đầu
tiên, mặc dù trong nghiên cứu cho thấy phần lớn
các trường hợp dùng penicillin sau đó phải đổi. Tuy
nhiên nếu xem xét lại, thì chỉ có # 50% các trường
hợp dùng penicillin phối hợp với gentamycin ban
đầu, và liều penicillin không phải là liều cao dành

cho những trường hợp có MBC và MIC cao (≥
300.000 đơn vò/ kg/ ngày). Nếu như chúng ta dùng
đúng đồng thời nếu cấy máu có làm thêm MBC và
MIC có thể giúp tăng tỉ lệ nhạy với penicillin của vi
khuẩn và giảm bớt được số trường hợp phải đổi
kháng sinh như thế này.

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ NGHỊ
Sau khi hồi cứu 35 trường hợp viêm nội tâm
mạc nhiễm trùng tại khoa Tim mạch BV. Nhi đồng
1, chúng tôi rút ra được những kết luận sau:
(1) Tỉ lệ viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trong
số bệnh nhi tim mạch cao so với thế giới, chủ yếu
xảy ra ở trẻ ≥ 10 tuổi và phần lớn đến từ các tỉnh.
(2) VNTMNT xảy ra chủ yếu trên trẻ tim bẩm
sinh, đứng hàng đầu là thông liên thất, tiếp đến là
còn ống động mạch và tứ chứng Fallot. 68,57%
trường hợp bò suy dinh dưỡng.
(3) 51,43% trường hợp tìm thấy ngõ vào. 2 ngõ
vào thường gặp nhất là nhiễm trùng răng miệng và
viêm phổi.
(4) Chỉ có 48,57% trường hợp cấy máu dương
tính, nhiều khả năng do thời gian cấy máu ngắn và
môi trường cấy máu không đủ. Streptococcus
viridans là vi khuẩn gây VNTMNT nhiều nhất

Chuyên đề Nhi

(58,82%), ngoài ra có Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase negative, Enterococci,

Enterococcus feacalis.
(5) 100% trường hợp VNTMNT do Streptococcus
viridans nhạy với cefotaxim, 90% nhạy vancomycin,
50% nhạy oxacillin, chỉ có 40% nhạy penicillin. Tất
cả các vi khuẩn gây bệnh đều còn nhạy tốt với
cefotaxim và vancomycin.
(6) 100% trường hợp VNTMNT được cho kháng
sinh ngay lúc nhập viện, sau khi cấy máu; nhưng
chỉ đúng chỉ đònh trong 80% trường hợp.
Kháng sinh đầu tiên được các bác só khoa Tim
mạch BV. Nhi đồng 1 sử dụng khi chưa có kết quả
cấy máu là penicillin ± gentamycin. 65,71% trường
hợp phải đổi kháng sinh sau khi có kết quả cấy máu.
Từ nghiên cứu này chúng tôi đưa ra một số đề
nghò sau:
(1) Giáo dục phòng VNTMNT cho gia đình bệnh
nhi có bệnh tim, đặc biệt chú ý đến tình trạng
nhiễm trùng răng miệng và nhiễm trùng hô hấp.
(2) Bệnh viện cần trang bò cho khoa Vi sinh
thêm môi trường cấy máu dành cho vi khuẩn kỵ khí,
vi khuẩn không đặc hiệu và nấm, để thời gian cấy
máu lâu hơn, và thực hiện thường qui MIC và MBC
cho mọi trường hợp cấy máu dương tính.
(3) Những trường hợp VNTMNT không thể chờ
kết quả cấy máu, bắt buộc các thầy thuốc phải dùng
kháng sinh ngay, mà bệnh cảnh lâm sàng lại không
gợi ý tác nhân gây bệnh, nên dùng penicillin liều
cao 300.000 đơn vò/ kg/ ngày phối hợp với
gentamycin.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2
3

4

Adnan S. Dajani, Kathryn A. Taubert. Infective
Endocarditis. Heart Disease in Infants, Children, and
Adolescents. 6ed. Lippincott Williams & Wilkins.
2001;65:1299.
Aronson MD, Bor DH: Blood cultures. Ann Intern Med
1987;106:246.
Awadallah SM, Kavey R-EW, Byrum CJ, et al: The
changing pattern of infective endocarditis in childhood.
Am J Cardiol 68:90, 1991.
Beeson PE, Brannon ES, Warren JV: Observations on
the sites of removal of bacteria from the blood of
patients with bacterial endocarditis. J Rxp Med
1945;81:9.

97


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
5

6

7

8

9
10
11

12

13

14

15

16

98

Cannaday PB, Sanford JP: Negative blood cultures in
infective endocarditis: A review. South Med J
1976;69:1420.
Durack DT, Lukes AS, Bright DK. New criteria for
diagnosis of infective endocarditis: utilization of
specific echocardiographic findings. Am J Med
1994;96:200-209.
Farber BF, Eliopoulos GM, Ward JI, et al: Resistance
to penicillin-streptomycin synergy among clinical
isolates of viridans streptococci. Antimicrob Agents

Chemother 1983;24:871.
Hall B, Dowling HF: Negative blood cultures in
bacterial endocarditis: A decade’s expirience. Med Clin
North Am 1966;50:159.
Hampton JR, Harrison MJ: Sterile blood cultures in
bacterial endocarditis. Q J Med 1967;36:167.
Johnson CM, Rhodes KH: Pediatric endocarditis. Mayo
Clin Proc 57:86, 1982.
Kaplan EL, Rich H, Gersony W, Manning J: A
collaborative study of infective endocarditis in the
pediatric age group: An overview. In Kaplan EL,
Taranta AV (eds): Infective Endocarditis – An
American Heart Association Symposium. Dallas,
American Heart Association, 1977, p 51. Monograph
No. 52.
Karchmer AW, Moellering RC Jr, Make DC, et al:
Single-antibiotic therapy for streptococcal endocarditis.
JAMA 1979;241:1801.
Louis Weistein, John L. Brusch: Diagnosis. Infective
Endocarditis. Oxford University Press 1996; 12:236255.
Louis Weistein, John L. Brusch: Microbiology of
Infective Endocarditis and Clinical Correlates: GramPositive Organism. Infective Endocarditis. Oxford
University Press 1996; 4:38.
Louis Weistein, John L. Brusch: Medical management.
Infective Endocarditis. Oxford University Press 1996;
13:256-304.
McKenzie R, Relmer L: Effect of antimicrobials on
blood cultures in endocarditis. Diagn Microbial Infect
Dis 1987;8:165.

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26
27

28

Nghiên cứu Y học

Report of a Working Party of the British Society for
Antimicrobial Chemotherapy. Antibiotic treatment of
streptococcal and staphylococcal endocarditis. Lancet
1985;2:815.
Robbins MJ, Soiero R, Frishman WH, et al: Right-side

valvular endocarditis: Etiology, diagnosis, and an
approach to therapy. Am Heart J 1986;111:128.
Rubenstein E, Noriega ER, Simberkoff MS, et al:
Fungal endocarditis: Analysis of 24 cases and review of
the literature. Medicine (Baltimore) 1975;54:331.
Sande M, Irvin R: Penicillin aminoglycoside synergy:
An experimental streptococcal viridans endocarditis
continued. J Infect Dis 1974;129:572.
Shanson D: Antibiotic treatment of endocarditis due to
penicillin-sensitive streptococci, in Horstkotte D,
Bodnar E (eds): Infective Endocarditis. London, ICR
Publishers 1991, p79.
Shapiro DS, Kenney SC, Johnson M, et al: Chlamydia
psittaci endocarditis diagnosed by blood culture. N
Engl J Med 1992;326:1192.
Stamboulian D, Francioli P, and SE Collaborative
Study Group: Two-week treatment of streptococcal
endocarditis with single daily dose of ceftriaxone plus
netilmicin (abstract). ENNMID Oslo 1991;1600.
Starke J: Infection of the heart: Infective endocarditis,
in Feigin R, Cherry J (eds): Pediatric Infectious
Disease, ed 3. Philadelphia, WB Saunders, 1992, p 326.
Tompkins LS, Roesler BJ, Redd SC, et al: Legionella
prosthetic
valve
endocarditis.
N
Engl
Med
1988;318:530.

Turck WGP, Howitt G, Turnberg LA, et al: Chronic Q
fever. Q J Med 1976;45:193.
Van Hare GF et al. Infective endocarditis in infants
and children during the past 10 years: a decade of
change. Am Heart J 1984;107:1235.
Wolfe J, Johnson W: Penicillin-sensitive streptococcal
endocarditis: In vitro and clinical observations on
penicillin-streptomycin therapy. Ann Intern Med
1974;81:178.

Chuyên đề Nhi û