Nghiên cứu dịch tễ học, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn ở trẻ em

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI







NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG







NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG
VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI
TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM

LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC










HÀ NỘI-2010




BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI





NGUYỄN QUẾ PHƯƠNG




NGHIÊN CỨU DỊCH TỄ HỌC, LÂM SÀNG

VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA BỆNH VIÊM NỘI
TÂM MẠC NHIỄM KHUẨN Ở TRẺ EM




CHUYÊN NGÀNH : NHI KHOA
MÃ SỐ : 60.72.16



LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC



Người hướng dẫn khoa học
TIẾN SĨ HỒ SỸ HÀ





HÀ NỘI - 2010

Lời cảm ơn

Với sự chân thành và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin gửi lời cảm ơn tới:
- Ban giám hiệu, Bộ môn Nhi và Phòng sau ñại học - Trường ñại học y
Hà nội.
- Ban giám ñốc, Phòng tổ chức cán bộ, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa
tim mạch trẻ em- Bệnh viện ña khoa Xanh pôn.
- Ban giám ñốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Phòng lưu trữ hồ sơ - Bệnh
viện nhi trung ương.
Đã hết sức tạo ñiều kiện và giúp ñỡ tôi trong quá trình học tập và thực
hiện ñề tài này.
Tôi xin ñặc biệt bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới TS.BS Hồ Sỹ Hà – Phó
khoa Tim mạch, bệnh viện Nhi trung ương, người thầy trực tiếp hướng dẫn
tận tình, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn này.
Tôi xin gửi lời cảm ơn ñến Ban lãnh ñạo khoa, các thày cô giáo và tập
thể cán bộ nhân viên khoa Tim mạch - Bệnh viện Nhi trung ương ñã hết sức
giúp ñỡ, hướng dẫn và tạo ñiều kiện cho tôi trong quá trình học tập và làm ñề
tài tại khoa.
Tôi cũng xin ñặc biệt cảm ơn những người thân trong gia ñình, bạn bè,
ñồng nghiệp luôn ñộng viên, giúp ñỡ tôi trong suốt thời gian học tập và hoàn
thành luận văn này.

Hà nội, tháng 12 năm 2010


Nguyễn Quế Phương

NHỮNG TỪ VIẾT TẮT


TBS : Tim bẩm sinh
CRP : Protein-C phản ứng
HC : Hồng cầu
Hb : Hemoglobin máu
BC : Bạch cầu
TC : Tiểu cầu
BN : Bệnh nhân
ĐMC : Động mạch chủ
ĐMP : Động mạch phổi
OĐM : Ống ñộng mạch
TLT : Thông liên thất
TLN : Thông liên nhĩ
VHL : Van hai lá
VBL : Van ba lá
KS : Kháng sinh
PT : Phẫu thuật
RHM : Răng hàm mặt




MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1
Chương 1: TỔNG QUAN 3
1.1 Khái niệm 3

1.2 Phân loại 3
1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh 3
1.2.2 Dựa vào cơ ñịa người bệnh 3
1.2.3. Dựa vào tác nhân gây bệnh ñặc hiệu 4
1.3 Dịch tễ học 4
1.4 Đường vào của vi khuẩn 5
1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh 5
1.5.1. Sự bất thường về huyết ñộng 6
1.5.2. Vãng khuẩn huyết 6
1.6 Lâm sàng 7
1.6.1. Giai ñoạn khởi phát. 7
1.6.2 Giai ñoạn toàn phát 8
1.7 Xét nghiệm. 10
1.7.1 Cấy máu 10
1.7.2. Vi khuẩn học 11
1.7.3. Siêu âm tim 13
1.7.4. Sự thay ñổi một số xét nghiệm không ñặc hiệu khác 15
1.8 Chẩn ñoán 16
1.9 Điều trị VNTMNK 19
1.9.1. Điều trị nội khoa 20
1.9.2. Điều trị ngoại khoa. 21
1.9.3. Điều trị khác. 21
1.9.4. Điều trị dự phòng 22



Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23
2.1 Đối tượng nghiên cứu 23
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24
2.2.1 Thiết kế nghiên cứu. 24

2.2.2 Phương pháp nghiên cứu. 24
2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 24
2.2.4. Phương pháp ñánh giá kết quả ñiều trị 28
2.2.5 Phương pháp xử lý số liệu 30
Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 31
3.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC VÀ VI KHUẨN CỦA BỆNH VNTMNK
Ở TRẺ EM 31
3.1.1 Đặc ñiểm dịch tễ học 31
3.1.2 Đặc ñiểm vi khuẩn 38
3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK
Ở TRẺ EM 42
3.2.1 Đặc ñiểm lâm sàng 42
3.2.2 Đặc ñiểm cận lâm sàng 45
3.2.3. Đáp ứng lâm sàng bệnh VNTMNK ở trẻ em

49

3.2.4.Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 50
Chương 4: BÀN LUẬN 52
4.1 ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ HỌC BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 52
4.1.1. Tuổi và giới tính 52
4.1.2 Cơ ñịa bệnh nhân 53
4.1.3 Phân bố bệnh nhân theo thời gian mắc bệnh 54
4.1.4 Đường vào của vi khuẩn 54
4.1.5 Sự phân bố bệnh nền ở bệnh nhân VNTMNK 56
4.1.6 Tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em 59



4.1.7 Chẩn ñoán VNTMNK 60

4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 59
4.2.1 Triệu chứng cơ năng 59
4.2.2 Triệu chứng thực thể 59
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG BỆNH VNTMNK Ở TRẺ EM 65
4.3.1 Vi khuẩn gây bệnh 65
4.3.2 Tổn thương VNTMNK trên siêu âm tim 68
4.3.3 Một số biến ñổi xét nghiệm khác 69
4.4 Đáp ứng kháng sinh của vi khuẩn 72
4.4.1 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của liên cầu theo kháng sinh ñồ 72
4.4.2 Đánh giá sự nhạy cảm kháng sinh của tụ cầu theo kháng sinh ñồ .73
4.4.3 Đáp ứng lâm sàng của vi khuẩn với kháng sinh 73
4.4.4 Kết quả ñiều trị 74
KẾT LUẬN 74
KIẾN NGHỊ 78
Tµi liÖu tham kh¶o
PHỤ LỤC



DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ
1. Danh mục bảng
Bảng 3.1: Sử dụng kháng sinh ñường tĩnh mạch > 1 tuần trước khi cấy máu.33
Bảng 3.2: Tình trạng suy dinh dưỡng ở trẻ mắc VNTMNK 34
Bảng 3.3: Đường vào của vi khuẩn: 34
Bảng 3.4: Phân bố bệnh tim có trước của bệnh nhân VNTMNK 35
Bảng 3.5: Phân bố ñặc ñiểm phẫu thuật theo loại bệnh TBS có trước 36
Bảng 3.6: Đặc ñiểm VNTMNK ở BN ñã phẫu thuật tim 37
Bảng 3.7: Chẩn ñoán xác ñịnh VNTMNK 38
Bảng 3.8: Kết quả cấy máu 39
Bảng 3.9: Phân loại vi khuẩn từ kết quả cấy máu 39

Bảng 3.10: Đáp ứng của liên cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ 40
Bảng 3.11: Đáp ứng của tụ cầu với kháng sinh theo kháng sinh ñồ: 41
Bảng 3.12: Mối liên quan giữa cấy máu âm tính và một số yếu tố 41
Bảng 3.13: Triệu chứng cơ năng 42
Bảng 3.14: Triệu chứng thực thể 43
Bảng 3.15: Đặc ñiểm sốt của bệnh nhân VNTMNK 44
Bảng 3.16: Biểu hiện biến chứng của bệnh VNTMNK 45
Bảng 3.17: Tỷ lệ phát hiện sùi trên siêu âm tim 45
Bảng 3.18: Kích thước sùi ño ñược trên siêu âm tim 46
Bảng 3.19: Vị trí sùi phát hiện trên siêu âm tim 46
Bảng 3.20: Biến chứng của VNTMNK phát hiện trên siêu âm tim 47
Bảng 3.21. Liên quan giữa biến chứng tắc mạch và ñặc ñiểm sùi 47
Bảng 3.22. Xét nghiệm cận lâm sàng 48
Bảng 3.23: Đáp ứng lâm sàng với kháng sinh theo vi khuẩn 49
Bảng 3.24. Liên quan giữa thời gian hết sốt và cấy máu. 50
Bảng 3.25. Liên quan giữa vi khuẩn và kết quả ñiều trị 50
Bảng 3.26. Nguyên nhân gây tử vong 51
Bảng 3.27 Tỷ lệ bệnh nhân VNTMNK so với tổng số TBS nhập viện theo
một số loại dị tật giai ñoạn 01/2006 – 09/2010 51
Bảng 4.1: So sánh kết quả của một số nghiên cứu khác nhau về ñường vào
của vi khuẩn theo tỷ lệ % 55
Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ bệnh tim có trước với một số nghiên cứu khác 56
Bảng 4.4 So sánh với một số nghiên cứu khác về kết quả cấy máu 68



2. Danh mục biểu ñồ

Biểu ñồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
31

Biểu ñồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới
32
Biểu ñồ 3.3: Phân bố bệnh nhân theo năm
32
Biểu ñồ 3.4: Phân bố bệnh nhân nhập viện theo thời gian trong năm
33
Biểu ñồ 3.5: Phân bố bệnh tim có trước
35
Biểu ñồ 3.6: Phân bố bệnh nhân VNTMNK ñã phẫu thuật tim mạch theo
thời gian
36





1

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh lý viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn (VNTMNK) ñã ñược mô tả lần
ñầu tiên năm 1646 bởi Riveriere. VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng
thường gặp hơn ở trẻ lớn và người lớn.
Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-10
ca/100.000 dân mỗi năm [1],[23],[50]. Bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh
chiếm khoảng 77%-89% tổng số trẻ em mắc VNTMNK nói chung[36],[44].
Theo K.Niwa nghiên cứu năm 2004 ở Nhật [50] , tần suất mắc VNTMNK là
0,42% tổng số bệnh nhân tim bẩm sinh nhập viện.
Đặc ñiểm dịch tễ học lâm sàng của bệnh ñã thay ñổi rất nhiều trong 50
năm qua. Trước những năm 70, 30%-50% số trẻ mắc VNTMNK trên bệnh

nhân viêm van tim do thấp[10]. Ngày nay, nhờ vào những tiến bộ về kỹ thuật
(phẫu thuật tim, lọc máu…) làm gia tăng tỷ lệ sống sót cho các bệnh nhân
mắc bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải, mô hình bệnh tim mạch cũng thay ñổi
rất lớn với sự giảm ñi ñáng kể của các bệnh van tim do thấp, ñồng thời với sự
tăng lên về tỷ lệ của các bệnh tim bẩm sinh ñã ñược phẫu thuật hoặc không
phẫu thuật. Phần khác là do những tiến bộ mới về vi sinh, miễn dịch, và về
ñiều trị ñã làm thay ñổi diễn biến cuả bệnh và cách ñiều trị bệnh. Đó là sự gia
tăng các loại vi khuẩn ít gặp, sự gia tăng các nhiễm trùng tim phải có liên
quan ñến việc sử dụng thuốc ñường tĩnh mạch, các kỹ thuật có liên quan ñến
ñường vào là mạch máu như ñặt catheter ñường tĩnh mạch, các phẫu thuật tim
mạch ngày càng phát triển cũng như sự tiến bộ về lĩnh vực miễn dịch làm tỷ
lệ phát hiện bệnh tăng lên ñáng kể [12]. Tuy nhiên cho ñến nay, tỷ lệ mắc
bệnh theo nhiều nghiên cứu không những không giảm mà còn tăng lên. Tỷ lệ
biến chứng và tử vong của bệnh vẫn còn ở mức cao [10][20][26][72]. Theo



2

Tugcu và cộng sự[72], tỷ lệ có ít nhất một biến chứng là 67,7% tổng số bệnh
nhân trong nghiên cứu. Tỷ lệ tử vong theo Wang [77] là 20%. Theo Tak và
cộng sự nghiên cứu VNTMNK do tụ cầu, tỷ lệ tử vong là 20% > 40% [67].
Ở Việt nam ñã có một số nghiên cứu về VNTMNK ở người lớn và trẻ em nói
chung. Theo nghiên cứu của Phạm Gia Khải và cộng sự năm 1993-1994, tỷ lệ
mắc VNTMNK là 1,5% lượt bệnh nhân vào viện. Năm 1985, nghiên cứu về
VNTMNK cấp của Nguyễn Văn Kính năm 1985[7] chỉ ra tỷ lệ bỏ sót chẩn
ñoán và chẩn ñoán sai trước khi tử vong là 33,3%. Theo Nguyễn Thị Như
năm 2000 [8], tỷ lệ mắc VNTMNK ở trẻ em là 3% bệnh nhân tim vào ñiều trị
nội trú tại Viện Nhi và tỷ lệ tử vong trong bệnh viện của bệnh là 17,2%.
Trên thế giới ñã có nhiều nghiên cứu về bệnh lý VNTMNK trên ñối

tượng là trẻ em. Tuy nhiên ở Việt Nam trong những năm gần ñây, mặc dù có
nhiều sự thay ñổi trong lĩnh vực ñiều trị tim bẩm sinh ñặc biệt là lĩnh vực
phẫu thuật tim mạch, chưa có nghiên cứu nào ñánh giá sự thay ñổi về lâm
sang và vi khuẩn học của bệnh VNTMNK ở trẻ em nói chung và trẻ mắc tim
bẩm sinh nói riêng cũng như nhận xét về tần suất xuất hiện bệnh VNTMNK
ở một số bệnh tim bẩm sinh thường gặp. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm mục tiêu:
1. Mô tả một số ñặc ñiểm dịch tễ học, vi khuẩn của bệnh VNTMNK ở
trẻ em giai ñoạn 2000-09/2010.
2. Mô tả một số ñặc ñiểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh VNTMNK
ở trẻ em.






3

Chương 1
TỔNG QUAN

1.1 Khái niệm
Nội tâm mạc là một màng rất mỏng bao phủ toàn bộ các buồng tim, van
tim, dây chằng, cột cơ, liên tiếp với nội mạc các mạch máu. Viêm nội tâm
mạc bán cấp nhiễm khuẩn là tình trạng viêm nội tâm mạc có loét và sùi,
thường xảy ra (nhưng không bắt buộc) trên một nội tâm mạc ñã có tổn thương
bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước. sùi trong VNTMNK ñặc trưng bao gồm
tiểu cầu, fibrin, tổ chức nhiễm khuẩn trong ñó có chứa nhiều vi khuẩn và tế
bào viêm.

1.2 Phân loại
Thường có 3 cách phân loại:
1.2.1 Phân theo tiến triển bệnh
. Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp: Thường có diễn biến lâm sàng
cấp tính với sốt cao, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm ñộc toàn thân, tử vong
nhanh trong vòng vài ngày ñến 6 tuần. Nguyên nhân gây bệnh thường do
Staphylococus aureus và có thể xảy ra cả trên van tim bình thường và van
tim bị tổn thương, gây nhiều biến chứng nặng do phá huỷ van và tạo ổ
nhiễm trùng di căn.
. VNTMNK bán cấp: Tiến triển chậm, nhiều tuần hoặc nhiều tháng, ít
di căn. Nguyên nhân thường do Streptococus viridans, hay xảy ra ở các van
tim bị tổn thương do thấp tim hoặc sau phẫu thuật tim.
1.2.2 Dựa vào cơ ñịa người bệnh, Korzeniowski và Kaye năm 1992 chia ra:
. VNTMNK ở bệnh nhân ñã thay van tim nhân tạo
- VNTMNK khởi phát sớm (< 2 tháng sau khi phẫu thuật)



4

- VNTMNK khởi phát muộn (> 2 tháng sau khi phẫu thuật)
. VNTMNK ở bệnh nhân chưa thay van tim
. VNTMNK trên người có tiêm chích ma tuý.
1.2.3. Dựa vào tác nhân gây bệnh ñặc hiệu: Cách phân loại này cũng
thường ñược chấp nhận vì nó ñề cập ñến tiến triển lâm sàng, các yếu tố thuận
lợi và cách ñiều trị nội ngoại khoa thích hợp.
1.3 Dịch tễ học
VNTMNK có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ lớn và người
lớn.
- Trên thế giới:

Tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK ước tính khoảng 3-4 trường hợp
(tr/h)/100.000 dân mỗi năm [30]. Theo nghiên cứu của Rhys Beynon tại Ấn
ñộ năm 2006 [18], tỷ lệ mắc bệnh VNTMNK là khoảng 1,7- 6,2 tr/h/100.000
bệnh nhân nhập viện hàng năm. Tỷ lệ nam so với nữ là 2/1.
Theo Philippo [29], bệnh nhân có bệnh tim bẩm sinh chiếm 79,7% tổng
số bệnh nhân trẻ em mắc VNTMNK.
Theo Karl và cộng sự [40], nghiên cứu về VNTMNK trên trẻ mắc bệnh
tim bẩm sinh năm 1987 tại Anh, tuổi mắc bệnh trung bình là 7,8 tuổi.
- Tỷ lệ tử vong còn cao:
Theo nghiên cứu của Hiệp hội tim mạch châu Âu, tỷ lệ tử vong là 20%
số ca mắc. Theo Di Fillippo và cộng sự [29], tỷ lệ tử vong trong thời gian nằm
viện là 7,2%. Theo Niwa và cộng sự năm 2004 [50], tỷ lệ tử vong là 8% trong
số bệnh nhân ñiều trị nội khoa và 11% số bệnh nhân phải phẫu thuật.
- Tại Việt nam:
Theo Khuyến cáo của Hội tim mạch học Việt nam 2008 [5], tỷ lệ mắc
trung bình là 3-6/100.000 dân.Tuổi mắc bệnh trung bình từ 36-69 tuổi, tỷ lệ



5

mắc bệnh tăng theo tuổi (5/100.000 người ñộ tuổi dưới 50; 15/100.000 người
ñộ tuôỉ trên 65). Tỷ lệ nam/nữ là 2/1.
Theo nghiên cứu ña bệnh viện tại TPHCM (Hoàng Trọng Kim), với ñối
tượng bệnh nhi, tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ là tương ñương, tuổi mắc bệnh từ 7
tháng ñến 15 tuổi, trung bình là 9 tuổi.
Tỷ lệ biến chứng của bệnh còn cao. Theo Nguyễn Thị Như[8], biến
chứng thường gặp nhất là suy tim (73,8%). Tỷ lệ tử vong chung tại bệnh viện
là 17,2%.
1.4 Đường vào của vi khuẩn

Được xác ñịnh là ñường vào cuả vi khuẩn nếu nhiễm khuẩn xảy ra cùng
tháng khi triệu chứng của bệnh xuất hiện và cùng loại vi khuẩn gây bệnh [12].
Vi khuẩn có thể từ các ổ nhiễm trùng răng miệng, viêm ñường hô hấp trên,
viêm ñường niệu sinh dục. Một số yếu tố thuận lợi dễ làm mắc VNTMNK
như cơ ñịa giảm sức ñề kháng, suy thận, viêm gan, chiếu xạ. Tuy nhiên, tỷ lệ
xác ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn còn thấp. Theo Niwa [50], chỉ xác
ñịnh ñược ñường vào của vi khuẩn trong 33,3% trường hợp, trong ñó 37,2%
thủ thuật răng miệng, 25,6% qua các phẫu thuật tim mạch, 14,1% từ viêm
phổi, còn lại là các ñường vào khác. Theo nghiên cứu của Knirsch [41], bệnh
lý răng miệng và thủ thuật khác ở khoang miệng không có dự phòng
VNTMNK chiếm 25%, thủ thuật ñặt Catheter trong tim chiếm 5,8%.
1.5 Sinh lý bệnh-Giải phẫu bệnh
Nội tâm mạc của van tim bình thường có sức ñề kháng lại nhiễm khuẩn
cuả vi khuẩn và nấm, trừ một số các vi khuẩn có ñộc lực mạnh như tụ cầu có
thể gây bệnh trên van tim bình thường.
Hai yếu tố cần thiết ñể hình thành VNTMNK là: Sự bất thường về huyết ñộng
và vãng khuẩn huyết. [1][2][12]



6

1.5.1. Sự bất thường về huyết ñộng:
VNTMNK có xu hướng xảy ra ở nơi có dòng chảy xoáy với tốc ñộ lớn
khi máu chảy xuống qua một chỗ hẹp (ở xa chỗ chít hẹp trong hẹp eo ĐMC)
hay từ nơi có áp lực cao (bên trái của tim) vào nơi có áp lực thấp.Viêm nội
tâm mạc hiếm gặp ở nơi có ñộ chênh áp lực thấp như lỗ thông liên
nhĩ.VNTMNK xảy ra nhiều trong hở van hơn là trong hẹp van ñơn thuần và
ñặc biệt trên bề mặt nhĩ của van hai lá hay bề mặt thất của van ĐMC bị hở.
Theo hiệu ứng Venturi, dòng máu có tốc ñộ cao qua lỗ hẹp tạo thành dòng

xoáy gây tổn thương lớp nội mạc phía ñối diện. Bệnh nhân hở hai lá, sùi có
thể thấy ở thành nhĩ trái, ở bệnh nhân thông liên thất, sùi có thể thấy ở phía
thất phải, van ba lá hay van ñộng mạch phổi. Fibrin và tiểu cầu gắn vào lớp
nội mạc ñã bị tổn thương tạo thành mảnh sùi vô khuẩn(viêm nội tâm mạc có
cục máu ñông vô khuẩn). Khi có tác nhân gây bệnh trong máu từ ổ nhiễm
khuẩn khu trú hoặc từ da, niêm mạc sẽ dễ dàng gắn vào mảnh sùi. Tác nhân
này sẽ nhân lên nhanh chóng gây lắng ñọng thứ phát fibrin, hồng cầu, bạch
cầu và tiểu cầu tạo thành sùi lớn hơn. Ước tính có khoảng 109-1011 khuẩn
lạc/1g sùi.
1.5.2. Vãng khuẩn huyết:
Vãng khuẩn huyết có thể gặp trong nhiều nhiễm trùng khác nhau và
trong quá trình chấn thương bề mặt biểu mô có vi khuẩn ký sinh (hầu họng,
ñường sinh dục, tiết niệu, ñường tiêu hoá và da). Khả năng bám dính của vi
khuẩn vào khối tiểu cầu- fibrin hoặc vào biểu mô nội tâm mạc là yếu tố quan
trọng ñể hình thành VNTMNK. Khả năng bám dính của từng loại và từng
chủng vi khuẩn khác nhau. Fibrin- tiểu cầu bao bọc khiến chúng tránh ñược
các các cơ chế ñề kháng của cơ thể, sinh sản và phát triển.
Bệnh cảnh lâm sàng và biến chứng của VNTMNK là hậu quả về huyết
ñộng gây ra bởi các khối sùi và phản ứng miễn dịch ñối với nhiễm trùng. Các



7

ñám sùi lớn, ñặc biệt trong VNTMNK do nấm có thể làm tắc lỗ van. Phá huỷ
cấu trúc van gây hở van. Đặc biệt khi viêm do tụ cầu ñiều trị khỏi có thể thành
sẹo dẫn ñến hẹp van, hở van. Nhiễm trùng có thể gây nên các ổ áp xe trong
cơ tim. Nhiễm trùng có thể xuất hiện các rối loạn nhịp, thông giữa các buồng
tim và màng ngoài tim hoặc các mạch máu lớn, ñứt dây chằng các cơ nhú
hoặcVLT. Cục sùi ñứt ra gây tắc ở tim, não thận lách, gan, các ñầu chi và

phổi (trong VNTM bên phải) có nhồi máu cơ tim và ñôi khi có áp xe.
Sự tắc mạch do cục sùi hoặc sự xâm nhập vi khuẩn trực tiếp vào ñộng
mạch gây nên phình mạch và có thể vỡ. Phình mạch thường tiến triển ở ñộng
mạch não, ñộng mạch chủ, xoang cuả ống ñộng mạc mạc treo trên, ñộng
mạch lách, ñộng mạch vành, ñộng mạch phổi.
Bệnh nhân VNTMNK thường có hiệu giá kháng thể cao chống lại vi
khuẩn gây bệnh. Điều này góp phần vào sự hình thành các phức hợp miễn
dịch lưu hành trong máu. Các phức hợp này có thể lắng ñọng gây viêm cầu
thận từng ổ, thâm nhiễm màng hoặc lan toả, viêm khớp, viêm da, niêm mạc
hoặc gây viêm tĩnh mạch. Nhồi máu cơ tim có thể gặp do tắc mạch vành, áp
xe cơ tim hoặc viêm tĩnh mạch do phức hợp miễn dịch.
1.6 Lâm sàng: [1],[2],[5],[6],[9]
Biểu hiện lâm sàng rất thay ñổi phụ thuộc nhiều yếu tố: Nguyên nhân
gây bệnh, lứa tuổi, bệnh tim sẵn có, tình trạng sức khoẻ trước khi mắc bệnh.
Biểu hiện lâm sàng và biến chứng của VNTMNK còn liên quan ñến sự thay
ñổi về huyết ñộng gây ra do viêm nhiễm gây tổn thương tại van, cơ tim hoặc
do ổ di bệnh của khối vi khuẩn, nốt sùi gây tắc mạch. Tiên lượng của bệnh
nhân tổn thương tim bên phải thường tốt hơn các tổn thương tim trái.
1.6.1. Giai ñoạn khởi phát: Các triệu chứng không ñặc hiệu [10].
- Sốt không có nguyên nhân rõ ràng, trẻ ăn kém, mệt mỏi.



8

- Có thể tìm thấy một số nhiễm khuẩn trước ñó như: mụn ngoài da,
viêm lợi, sau nhổ răng.
- Một số rất ít bệnh nhân bắt ñầu khởi bệnh bằng một tai biến mạch
máu não hoặc tắc mạch các cơ quan khác không giải thích ñược .
1.6.2 Giai ñoạn toàn phát:

Biểu hiện triệu chứng và biến chứng trên lâm sàng:
- Biểu hiện toàn thân: Sốt là triệu chứng hay gặp nhất (>90% bệnh nhân
có sốt) [18],[57],[74]. Thường sốt nhẹ, dao ñộng dai dẳng. Với một số vi
khuẩn có ñộc tính cao như tụ cầu, bệnh nhân có thể sốt cao 39-40
o
c, rét run.
- Biểu hiện tại tim:
. Tiếng thổi ở tim: Có thể là tiếng thổi cũ do bệnh tim sẵn có, khi mắc
bệnh sẽ thay ñổi cường ñộ, âm sắc hoặc không thay ñổi. Xuất hiện thêm tiếng
thổi mới do tổn thương sùi làm hở, hẹp van tim, hoặc do ñứt dây chằng, thủng
van (gặp trong 1/4 trường hợp).
. Suy tim ứ máu gặp trong 30% trường hợp, ñặc biệt là ở các bệnh nhân
có tiếng thổi mới do hở van tim. Mức ñộ suy tim ñược ñánh giá theo phân ñộ
suy tim của Hiệp hội tim mạch Mỹ(NYHA).
- Lách to là biểu hiện thường gặp (55%) Theo nghiên cứu của Liew và
cộng sự tại Singapo năm 2004 [44], tỷ lệ triệu chứng lách to gặp ở 40,7%
bệnh nhân. Lách mật ñộ chắc thể hiện hoạt ñộng của hệ miễn dịch . Đôi khi
kèm gan to vừa phải. Lách to gặp ở bệnh nhân VNTMNK kéo dài. Nhồi máu
lách, áp xe lách hiếm gặp gây nên cơn ñau bụng lan lên vai trái, có thể có tràn
dịch màng phổi phối hợp.
- Dấu hiệu, triệu chứng thần kinh gặp trong 20% trường hợp, ñặc biệt
trong VNTMNK do tụ cầu. Bệnh nhi liệt nửa người, co giật, mất cảm giác,
liệt thần kinh sọ do nhồi máu hoặc áp xe não. Phình mạch não hiếm gặp,



9

thường ñơn ñộc, nhỏ nhưng có thể gây chảy máu dưới màng cứng, cần ñiều
trị tích cực và phẫu thuật cấp nếu vỡ phình mạch ñể giảm áp lực nội sọ [38].

- Biểu hiện trên da ít gặp hơn so với người lớn. Có ba tổn thương ñặc
hiệu của bệnh nhưng gặp tỷ lệ không cao. Tỷ lệ gặp tổn thương da khác nhau
tùy nghiên cứu, 22,2% theo Liew [44] là 47% v theo Nguyễn Thị Như [8]
+ Nốt Osler: nốt nhỏ từ 2 >10mm, ñau mềm màu ñỏ tím ở lòng bàn
tay, bàn chân.
+ Tổn thương Janeway: chấm xuất huyết nhỏ, nổi gồ trên mặt da ở lòng
bàn chân tay, không ñau.
+ Chấm Roth: Xuất tiết, phù nề, xuất huyết võng mạc với ñiểm nhạt
màu ở giữa.
- Dấu hiệu khác:
Chấm xuất huyết: hay gặp nhất, không ñặc hiệu. Chấm xuất huyết thấy
ở ñầu chi, niêm mạc miệng, củng mạc.
Mảnh vụn xuất huyết là các vạch ñỏ hay sọc nâu thấy ở móng tay. Gặp
ở 5% bệnh nhi.
- Ngón tay dùi trống gặp trong VNTMNK kéo dài.
Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK ở trẻ nhỏ và sơ sinh ít ñặc hiệu hơn
ở người lớn. VNTM ở trẻ sơ sinh thường liên quan tới ñặt Catheter lâu
ngày[13]. Bệnh gây tổn thương van ba lá và có một giai ñoạn thầm lặng, sự
tồn tại cuả vi khuẩn, nấm trong máu sẽ dẫn ñến ổ nhiễm trùng ở tim, triệu
chứng nặng dần lên với tổn thương phổi, rối loạn ñông máu, giảm tiểu cầu,
gan to.
Viêm nội tâm mạc trên van tim nhân tạo, biểu hiện tắc mạch ngoại biên
hay gặp hơn (40%).



10

- Biểu hiện thiếu máu trên lâm sàng: Da xanh, niêm mạc nhợt. Dấu
hiệu thiếu máu thường là nhẹ, có thể gặp ở khoảng 57,1% bệnh nhân mắc

VNTMNK [74].
- Biểu hiện ñái máu.
1.7 Xét nghiệm:
1.7.1 Cấy máu: Là xét nghiệm quan trọng nhất [1][5][8].
Theo một số tác giả, tình trạng vãng khuẩn huyết luôn có trong
VNTMNK nên cấy máu không nhất thiết phải vào lúc sốt. Cấy máu bốn mẫu
cách nhau 6 giờ. Cấy máu sớm ngay khi bệnh nhi có bệnh tim có sốt không
giải thích ñược nguyên nhân. ở bệnh nhân VNTMNK, tình trạng vãng khuẩn
huyết là luôn luôn có và ở mức thấp nên cần cấy máu nhiều lần (3-6 lần/ngày)
và chỉ chắc chắn khi dương tính với cùng một loại vi khuẩn ít nhất 2 mẫu cấy
máu. Cấy máu dương tính 1 mẫu không có giá trị. Khi trẻ ñã ñược ñiều trị
kháng sinh, cần cấy máu sau khi ñã dừng kháng sinh ít nhất 48 giờ nếu tình
trạng của trẻ cho phép và cần nuôi cấy trên môi trường ñậm ñặc hơn. Kỹ thuật
lấy máu: Lấy ở nhiều nơi, nhiều mẫu trong một ngày, thời gian cách nhau ít
nhất 1 giờ, số lượng máu phải ñủ (trẻ lớn 3-5ml/lần; trẻ sơ sinh ít nhất
1ml/lần). Một số vi khuẩn mọc rất chậm nên cần ñánh giá kết quả sau 2-3
tuần.
Cấy máu rất có giá trị trong việc lựa chọn kháng sinh và tiên lượng
bệnh. Theo Ferreiros , cấy máu âm tính chiếm 10,8% trường hợp. Ở nước ta
tỷ lệ này cao hơn nhiều (48% theo Hoàng Trọng Kim và cộng sự; 56,8% theo
Nguyễn Thị Như). Cấy máu âm tính có nhiều nguyên nhân: VNTMNK có tổn
thương buồng tim bên phải; bệnh nhi ñã dùng kháng sinh; VNTM do nấm
(ñặc biệt do chủng Aspergillus); do các tác nhân như Coxiella burnetti,
Bartonella, Rickettsia, Chlammydiae, virus, các vi khuẩn kỵ khí



11

Ngoài ra, người ta có thể tìm ñược vi khuẩn bằng các xét nghiệm mô

học và nhuộm tìm vi khuẩn, nấm khi phẫu thuật cắt bỏ sùi hoặc phân lập vi
khuẩn ở vị trí ngoài tim (tuỷ xương, nước tiểu), ñặc biệt là VNTMNK do
nấm.
Ngày nay, chẩn ñoán huyết thanh học, miễn dịch huỳnh quang ñã góp
phần làm tăng tỷ lệ chứng minh ñược vi khuẩn gây bệnh, ñặc biệt là những vi
khuẩn chậm phát triển, khó nuôi cấy.
1.7.2. Vi khuẩn học:
Có nhiều tác nhân gây bệnh: Vi khuẩn, nấm, Rickettsia, virus. Thứ tự vi
khuẩn hay gặp phụ thuộc ñường vào của tác nhân gây bệnh (ví dụ nấm hay
gặp ở bệnh nhân sau tiêm truyền tĩnh mạch kéo dài), cơ ñịa bệnh nhân (ñã
ñược thay van nhân tạo hoặc sau phẫu thuật thường do tụ cầu), ở trẻ em 90%
nguyên nhân ñược tìm thấy là do cầu khuẩn Gram dương. Tuy nhiên vẫn còn
tỷ lệ lớn (2-32% tuỳ theo tác giả) không xác ñịnh ñược tác nhân gây bệnh và
tiên lượng của những trường hợp này rất nặng nề.
Các tác nhân gây bệnh thường gặp ở trẻ em theo thứ tự như sau:
1.7.2.1 Liên cầu khuẩn: (Streptococcus)
Là nguyên nhân thường gặp trên bệnh nhân có sẵn bệnh
tim[10][44][77], chiếm khoảng 25%- 54,8% trường hợp mắc VNTMNK tùy
theo nghiên cứu tại các ñịa dư khác nhau; ít gặp ở nhóm sau phẫu thuật. Các
loại vi khuẩn này hầu hết ñều ít ñộc tính, tiên lượng tốt. Theo nghiên cứu của
Wang [77], tỷ lệ VNTMNK do liên cầu chiếm 54,8%.
+ S. viridans: Thuộc nhóm A không tan huyết hoặc tan huyết. Là tác
nhân gây bệnh hay gặp nhất trong nhóm, nhạy cảm với Penicillin, chiếm
25,9% tổng số bệnh nhân mắc VNTMNK [44].
+ S. bovis: Liên cầu liên quan ñến nhiễm khuẩn tiết niệu.



12

+ Enterococcus: ít gặp ở trẻ em, chiếm khoảng 4%. Vi khuẩn này liên
quan ñến nhiễm khuẩn ñường tiêu hoá và tiết niệu.Nguyên nhân này gặp
nhiều ở bệnh nhân sơ sinh và bệnh nhi ở khoa ñiều trị tích cực. VNTM có thể
ñến sau một nhiễm khuẩn huyết. Cần phân biệt với các loại liên cầu nhóm
trên vì kháng sinh ñiều trị khác nhau,. Vi khuẩn này kháng lại các kháng sinh
tác ñộng lên vách tế bào.
+ S. pneumonie: Hiện nau ít gặp hơn, hay gặp trên các bệnh nhân có tổn
thương van hai lá và van ñộng mạch chủ. Triệu chứng lâm sàng thường nặng
nề, thường kết hợp với viêm màng não, viêm phổi, truỵ tim mạch. Điều trị
ngoại khoa sớm có thể giảm tỷ lệ tử vong.
+ Liên cầu tan huyết ß hiện nay ít gặp do vi khuẩn rất nhạy cảm với
kháng sinh.
+ Các liên cầu khác ít gặp.
1.7.2.2 Tụ cầu (Staphylococcus):
+ Tụ cầu vàng (S. aureus): Gặp nhiều hơn cả, ñặc biệt thấy cả trong các
trường hợp không có bệnh tim từ trước, bệnh nhân ñã ñược ñặt catheter, ñã
thay van tim nhân tạo. Bệnh cảnh lâm sàng nặng nề khi vi khuẩn làm tổn
thương van hai lá và van ñộng mạch chủ, các biến chứng tại tim như viêm
màng ngoài tim, áp xe cơ tim, vòng van hai lá và các cơ quan khác như viêm
màng não mủ, viêm phổi Tỷ lệ tử vong cao. Tổn thương van ba lá hay gặp ở
người nghiện chích, nguyên nhân thường do tụ cầu vàng [39][53].
+ Tụ cầu trắng (S. epidemitis): Gây VNTM sau phẫu thuật tim, thay van
tim nhân tạo, trẻ sơ sinh ñặt catheter kéo dài. Trên lâm sàng ít gặp ổ di bệnh.
+ S. capitis rất hiếm gặp.
1.7.2.3 Vi khuẩn Gram âm: Ít gặp ở trẻ em, thường gặp trong bệnh cảnh
nhiễm khuẩn huyết Gram âm ñường tiêu hoá.Vi khuẩn thuộc nhóm này gây
VNTM trên cơ sở có bệnh van tim sẵn có.

13

Các vi khuẩn có thể gặp: Brucella, E.coli, Serratia, Klebsiella, nhóm
HACEK
1.7.2.4 Nấm: Thường gặp sau các phẫu thuật thay van hay sau quá trình ñiều
trị kháng sinh kéo dài. VNTMNK do nấm có thể gặp ở khoảng 2,5% bệnh
nhân (theo Niwa và cộng sự), 10% theo Salmi D[63].
1.7.3. Siêu âm tim
Trước ñây, chẩn ñoán “ VNTMNK chắc chắn” chỉ duy nhất dựa vào
mô học, từ năm 1994 Durack và cộng sự ñã ñưa tiêu chuẩn siêu âm vào chẩn
ñoán và nó nhanh chóng ñược sử dụng rộng rãi. Đây là kĩ thuật thăm dò
không chảy máu, có thể tiến hành nhiều lần, dễ thực hiện và có ñộ nhạy cao.
Sự phát triển siêu âm cho phép xác ñịnh chính xác vị trí, kích thước và tính
chất di ñộng của sùi, sự phát triển biến chứng, ñánh giá tình trạng huyết ñộng,
ñộ nặng của tổn thương van.v.v. góp phần quyết ñịnh ñiều trị. Ngay từ năm
1973, Dilon và cộng sự ñã dùng siêu âm một chiều tìm ñược cục sùi ở van tim
trên bệnh nhân bị VNTMNK. Nhưng phương pháp này còn hạn chế và ñộ
nhạy không cao. Siêu âm 2 chiều có ñộ nhạy tốt hơn, ñặc biệt trường hợp
VNTMNK tim phải. Kích thước nhỏ nhất của sùi mà siêu âm hai chiều có thể
phát hiện ñược là 2mm. Ở Việt Nam, theo Nguyễn Thị Như [8] tỷ lệ phát hiện
sùi trên siêu âm là 91,4%. Nghiên cứu của Todd [73] trên 643 bệnh nhân
nghi ngờ mắc VNTMNK trên lâm sàng cho thấy ñộ nhạy, ñộ ñặc hiệu, giá trị
chẩn ñoán dương tính, giá trị chẩn ñoán âm tính của siêu âm tim qua thành
ngực tương ứng là 71%, 98%, 57% và 99%. ( ñối chiếu với kết quả siêu âm
tim qua thực quản).
Ngày nay siêu âm qua ñường thực quản là một kỹ thuật mới ñang ñược
sử dụng rộng rãi ở người lớn và ñược chấp nhận tốt ở trẻ em lớn. Ngày nay,

14

người ta ñã áp dụng phương pháp chụp PET-CT có ñộ nhạy cao hơn ñể phát
hiện sùi [19].
1.7.3.1. Hình ảnh siêu âm trong VNTMNK:
* Sùi:
Trên siêu âm thường quy (M – mode và 2D), sùi là khối ñậm âm bất
thường gắn vào một cấu trúc van tim hoặc một nội mạch thành tim, di ñộng
ñộc lập so với cấu trúc tim. Vị trí sùi thường nằm ở các vùng bị áp lực thấp
của dòng chảy như mặt nhĩ của van nhĩ thất và mặt thất của van ñộng mạch
chủ và van ñộng mạch phổi. Tuy nhiên thương tổn nội mạc lại hay gặp ở bị ở
những nơi chịu tác ñộng trực tiếp của các shunt hay các dòng chảy tốc ñộ cao
và mạnh. Độ dài sùi >10mm là yếu tố tiên lượng biến chứng và tử vong
cao[69].
* Tổn thương phối hợp:
+ Áp-xe: Là một hốc giảm âm, nằm ở vòng van hoặc thân van, hoặc ở
các cấu trúc cơ tim nằm kề. Hay gặp áp- xe vòng van ñộng mạch chủ. Giá trị
chẩn ñoán áp - xe của siêu âm qua thực quản nhạy hơn siêu âm qua thanh
ngực.
+ Thủng van: Thấy hình ảnh gián ñoạn của thân van, nơi khởi ñầu của
tia phụt ngược, có thể thấy rõ khi kết hợp giữa siêu âm 2D và siêu âm
Doppler màu.
+ Đứt dây chằng: ñứt dây chằng van 2 lá hoặc 3 lá (hiếm gặp). Thấy
một âm dội dạng ñường thẳng gắn với thân van, sa vào buồng nhĩ trong thì
tâm thu.
+ Phình mạch: áp-xe có thể lan vào mạch máu và khi ñó thấy có dạng
giãn nở của một phình mạch.

15

+ Tràn dịch màng ngoài tim: Nằm trong tiến trình của VNTMNK và
là một yếu tố tiên lượng nặng.
1.7.3.2. Đối với van nhân tạo:
Sùi rất khó xác ñịnh do siêu âm phản hồi liên quan ñến các cấu trúc
van. Siêu âm qua thực quản phát hiện bất thường của van nhân tạo tốt hơn
(82%) so với siêu âm qua ngực (36%) [47],[73]. Các dấu hiệu gợi ý
VNTMNK van nhân tạo thường là:
+ Áp - xe vòng van; hoặc:
+ Bong van nhân tạo: Do các múi ñính van bị phá hủy, thấy có rò rỉ
cạnh van trên Doppler màu.
1.7.3.3. Đánh giá phụt ngược qua van:
Nhiễm khuẩn máu gây phá hủy van ở các mức ñộ khác nhau là nguồn
gốc của phụt ngược qua van (van 2 lá, van ñộng mạch chủ, van 3 lá, van ñộng
mạch phổi). Đánh giá phụt ngược qua van là cần thiết ñể làm sáng tỏ cơ chế,
mức ñộ nặng của bệnh.
1.7.3.4. Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñông:
Đánh giá ảnh hưởng của huyết ñộng là phần quan trọng trong siêu âm
VNTMNK, nó góp phần quyết ñịnh ñiều trị, ñặc biệt là quyết ñịnh phẫu thuật
sửa chữa. Ảnh hưởng huyết ñộng học ñược ñánh giá thông qua kích thước các
buồng tim và áp lực phổi.
1.7.4. Sự thay ñổi một số xét nghiệm không ñặc hiệu khác:
• Xét nghiệm máu:
+ Tăng số lượng bạch cầu và bạch cầu ña trung tính thường có nhưng
hiếm khi có thể gặp giảm bạch cầu và giảm số lượng tiểu cầu [58].
+ Tốc ñộ máu lắng: Thường tăng trong 80-90% trường hợp
VNTMNK, nhưng có thể ở mức bình thường hoặc thấp khi có suy tim hoặc
suy thận.

16

+ Protein- C phản ứng: Tăng ở giai ñoạn ñầu và trở về bình thường
sau ñiều trị.Theo nghiên cứu của Liew và cộng sự tại Singapo[44], tỷ lệ tăng
CRP gặp ở tất cả các trường hợp VNTMNK ở trẻ em với mức tăng trung bình
là 100,1 mg/l.
+ Thiếu máu: Gặp trong 57,1% các trường hợp [68]
+ Yếu tố dạng thấp dương tính: ở trong 20-50% bệnh nhân VNTMNK
nhưng thường ở trường hợp bệnh lâu ngày. Người ta thấy có giảm bổ thể
trong máu kết hợp với viêm cầu thận và có phức hợp miễn dịch lưu hành
trong máu ở VNTMNK bán cấp.
+ Xét nghiệm nước tiểu:
Đái máu và Protein niệu gặp ở 25-50% trường hợp.
+ Xquang: Người ta thấy không có giá trị lớn trong chẩn ñoán
VNTMNK, nhưng có thể giúp ích khi có biến chứng nghẽn mạch phổi nhiễm
khuẩn, suy tim sung huyết [65].
+ Điện tâm ñồ: Có thể thấy rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền ñặc biệt
khi có viêm cơ tim, thiếu máu cục bộ cơ tim, áp-xe cơ tim.
1.8 Chẩn ñoán:
Biểu hiện lâm sàng của VNTMNK rất ña dạng, không ñặc hiệu và có
khi giống nhiều bệnh khác. Mặt khác tình trạng sử dụng kháng sinh trước khi
cấy máu gây trở ngại lớn làm mất ñi một yếu tố chẩn ñoán quan trọng khi cấy
máu âm tính.
Năm 1981, Von Reyn và cộng sự ñưa ra tiêu chuẩn phân loại chẩn ñoán
VNTMNK gồm 4 mức ñộ: 1. VNTMNK chắc chắn; 2. VNTMNK nhiều khả
năng; 3. VNTMNK có khả năng và 4. loại trừ. Cách phân loại này nhanh
chóng ñược chấp nhận sử dụng rộng rãi. Mặc dù vậy, phân loại Von Reyn có
những hạn chế và chưa ñầy ñủ. Phân lọai này chưa ñề cập ñến siêu âm tim,

chưa xem xét ñến xác ñịnh vi khuẩn gây bệnh từ cấy máu trong loại chắc