Nhồi máu cơ tim cấp không tắc nghẽn động mạch vành

NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP
KHÔNG TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH
Myocardial Infarction with Non-Obstructing Coronary Arteries MINOCA

BS. Nguyễn Lương Quang

Bệnh viện Đa Khoa Quảng nam


Case Study
• Bệnh nhân nam 41 tuổi và viện vì đau ngực trái giờ thứ 1
• Tiền sử bệnh tim mạch không có gì đặc biệt
• Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá # 20 gói.năm

• Physical activity: thường xuyên
• ECG: ST chênh lên tối cấp V1-V4
• Chẩn đoán NMCT ST chênh lên thành trước tối cấp

• Hội chẩn chụp-can thiệp ĐMV cấp cứu
• Thuốc: Brilinta 90mgx2 viên, Crestor 10mgx4 viên,
Enoxaparin TM.


ANGIOGRAPHY


ANGIOGRAPHY


Hs-troponin: 475pg/ml
ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH KIỂU ĐMV

ECG: ST CHÊNH LÊN

MEN TIM TĂNG
ANGIOGRAPHY

CHẨN ĐOÁN?


SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP

Mảng vữa xơ bị vỡ
Tiểu cầu kết dính
Tiểu cầu hoạt hoá
Huyết khối tắc 1 phần ĐMV gây
ĐTNKOĐ

Tắc vi mạch gây NMCT
không ST chênh lên
Huyết khối tắc hoàn toàn ĐMV gây
NMCT có ST chênh lên
Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46.


NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV
TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Kerrison và cs: 2.095 bệnh nhân HCVC - 1,86% MINOCA
• 39% không xác định được nguyên nhân,
• 13% do rối loạn nhịp tim,
• 10% là do hội chứng Takotsubo,
• 17% có nguyên nhân bệnh cơ tim,

• 9% do co thắt ĐMV,
• phụ nữ, trẻ tuổi và dân tộc NZ Maori chiếm tỷ lệ cao[1]
Nguồn: C. Kerrison et al (2015), “Myocardial infarction with non-obstructing coronary arteries (MINOCA) - The Tauranga
experience”, Heart Lung and Circulation, Volume 24, Supplement 2, Pages S101–S102.


NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV
TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
Sivabaskari P.: 176.502 bệnh nhân/28 NC: MINOCA là 6%(1-14%)
• MRI tim cho thấy có sự xuất hiện của tình trạng NMCT điển hình

24%, viêm cơ tim xảy ra ở 33%, không tìm thấy nguyên nhân 26%.
• Chụp ĐMV cho thấy co thắt ĐMV chiếm 27%.
• Rối loạn đông máu được phát hiện ở 14% các trường hợp MINOCA.
• Tử vong ở nhóm MINOCA sau 12 tháng là 4,7% so với NMCT có tổn
thương ĐMV là 6,7%(p<0,01).
Nguồn: Sivabaskari Pasupathy et al, (March, 2015), “Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and
Nonobstructive Coronary Arteries”, Circulation 10, 861-869.


Planer D. / ACUITY: 2.442 bệnh nhân Non STEMI, tỷ lệ MINOCA là 8,8%,
tỷ lệ tử vong 1 năm ở nhóm MINOCA cao hơn (5.2 vs. 1.6%; HR 3.44, CI
1.05–11.28; P=0.04). nhưng NN chủ yếu tử vong không phải do tim mạch [3]


NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV
TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG
• Gehrie ER. / CRUSADE: 55.514 bệnh nhân Non STEMI, tỷ lệ
MINOCA là 10%, nữ 15,1% so với 6,8% ở nam, tỷ lệ tử vong

trong bệnh viện là 0,6% ở nữ và 0,7% ở nam [4].
• Nathaniel R. /ACTION bao gồm 322.523 bệnh nhân nhồi máu
cơ tim, tỷ lệ MINOCA là 5.9%, nữ hơn nam (10.5% so với
3.4%; P<0.0001). tỷ lệ tử vong của MINOCA thấp hơn nhóm
nhồi máu cơ tim có tắc ĐMV, tỷ lệ tử vong ở nam và nữ như
nhau ở nhóm MINOCA (1.1% so với 1.0%; P=0.84) [5].



ESC 2017




CHẨN ĐOÁN MINOCA


Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT không tắc nghẽn
động mạch vành (MINOCA)
Chẩn đoán MNOCA được đưa ra tại thời điểm chụp động mạch vành ở bệnh
nhân nhập viện với các biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp, được liệt kê theo
các chi tiết sau:
(1) Có các tiêu chuẩn chung của NMCT cấp
(2) Không thấy tắc nghẽn động mạch vành trên phim chụp mạch được định
nghĩa là không có tắc nghẽn động mạch vành ≥ 50% ở bất kỳ động mạch liên
quan tới nhồi máu
(3) Không tìm thấy nguyên nhân đặc hiệu cho tình trạng cấp tính
Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA)

Sơ đồ chẩn đoán
MINOCA


Sơ đồ chẩn đoán MINOCA
NGHI NGỜ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN
ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU

ĐMV hẹp ≥ 50%

Chụp động mạch vành cấp cứu

Điều trị như NMCT
cấp có ST chênh
lên

MINOCA

Không có ĐMV hẹp
≥ 50% + đầy đủ tiêu
chuẩn NMCT cấp

Đánh giá ngay vận động thành tim trái (chụp mạch/siêu âm)


Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp)
NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CHUYÊN SÂU
Không xâm nhập
Siêu âm qua thành
ngực

Viêm cơ tim

(tràn dịch màng tim)

MRI tim

Xâm nhập

Sinh thiết cơ tim
(viêm cơ tim)

(viêm cơ tim, tràn dịch màng
tim)

Siêu âm qua thành
ngực (bất thường vận

Động mạch vành
(epicardial/bệnh lý
vi mạch)

động vùng, nguyên nhân
huyết khối)

MRI tim(ổ nhồi máu nhỏ)
TOE/Siêu âm tim cản
âm (lỗ bầu dục, thông
liên nhĩ)

IVUS/OCT

(nứt vỡ mảng xơ vữa/tách
động mạch vành)

Ergonovine/Ach test
(co thắt)

Wire áp lực/Doppler
(chức năng vi mạch)


Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp)
NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CHUYÊN SÂU
Không xâm nhập

Bệnh lý cơ tim

Siêu âm qua thành
ngực
MRI tim (Takotsubo, khác)

Tắc động mạch
phổi

D-dimer (tắc ĐM phổi)
CT scan (tắc ĐM phổi)
Sàng lọc thrombophilia

NMCT typ 2 do mất
cân bằng giữa
cung/cầuoxy

Xét nghiệm máu
Thăm dò trong tim

Xâm nhập


KẾT LUẬN:
• MINOCA chiếm tỷ lệ khá cao trong nhồi máu cơ tim
• Chính thức được định nghĩa từ sau 2017 của ESC và
2018 của VNHA 2018 về STEMI.
• Cơ chế sinh bệnh còn nhiều bàn cãi
• Tỷ lệ tử vong cao không thua kém NMCT có tổn
thương ĐMV nên không thể không quan tâm trong
điều trị.


XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!