Phẫu thuật bắt cầu động mạch não điều trị bệnh moyamoya

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Nghiên cứu Y học

PHẪU THUẬT BẮT CẦU ĐỘNG MẠCH NÃO
ĐIỀU TRỊ BỆNH MOYAMOYA
Trần Minh Trí*, Trần Quang Vinh**

TÓM TẮT
Mục đích: Trình bày một số trường hợp bệnh nhân bệnh Moyamoya được điều trị, và chi tiết dịch tễ học,
đặc điểm lâm sàng, và kết quả lâm sàng theo dõi lâu dài.
Phương pháp nghiên cứu: 12 trường hợp Moyamoya được phẫu thuật từ 01/2009 đến 06/2012. Nghiên
cứu tiền cứu đặc điểm lâm sàng, dich tể học liên quan đến đánh giá, theo dõi các dấu thần kinh sau phẫu thuật.
Kết quả: Tuổi trung bình 40 tuổi (thay đổi từ 24 – 53 tuổi). Tất cả các bệnh nhân đều có cải thiện về mặt
lâm sàng các triệu chứng: đau đầu, dấu thần kinh khu trú, cơn thiếu máu não thoáng qua. Có 1 trường hợp tử
vong 1 tháng sau trường hợp phẫu thuật, do vỡ động mạch xuyên vỏ não gây máu tụ dưới màng cứng cấp tính.
Kết luận: Phẫu thuật bắt cầu động mạch não ở bệnh lý moyamoya với tỉ lệ tai biến thấp, có hiệu quả trong
việc ngăn chặn nguy cơ nhồi máu não tái phát, cũng như giảm nguy cơ xuất huyết não và cải thiện chất lượng
cuộc sống. Bệnh nhân bị bệnh Moyamoya có biển hiện lâm sàng nặng nên được đặt vấn đề phẫu thuật bắt cầu
động mạch.
Từ khóa: bắc cầu động mạch, nhồi máu não

ABSTRACT
EC-IC BYPASS FOR MOYAMOYA DISEASE
Tran Minh Tri, Tran Quang Vinh
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 4 - 2012: 215 - 219
Objective: Moyamoya disease (MMD) is a rare cerebrovascular disease mainly described in the Asian
literature. To address a lack of data on clinical characteristics and long-term outcomes in the treatment of MMD
in Vietnam. The authors analyzed their experience at Cho Ray hospital, Hochiminh city, Vietnam. They report on
a consecutive series of patients treated for MMD and detail their demographics, clinical characteristics, and longterm surgical outcomes.
Methods: Data obtained in consecutive series of 16 patients with MMD treated microsurgical between Jan

2009 and October 2012 were analyzed. Demographic, clinical, and surgical data were prospectively gathered and
neurological outcomes assessed in postoperative follow-up.
Results: Average age is 40 (range from 24 to 53). All of patients have been improved clinical symptoms and
signs: headache, neurological deficits, TIA. There was one patients dead because of broken bridging arteries caused
acute subdural hematoma a month after surgery.
Conclusion: Revascularization surgery in patients with MMD carries a low risk, is effective at preventing
future ischemic events, as well as future strokes and improves quality of life. Patients in whom symptomatic
MMD is diagnosed should be offered revascularization surgery.
Key words: bypass, ischemia

*Khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy, ** Khoa Hồi sức Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ Rẫy.
Tác giả liên lạc: ThS BS Trần Minh Trí
ĐT: 0908908224

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

215


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

ĐẶT VẤN ĐỀ
Bệnh Moya Moya là bệnh lý tắt nghẽn tiến
triển đoạn cuối của động mạch cảnh trong liên
quan tới hẹp thứ phát của đa giác Willis. Những
búi mạch tuần hoàn bàng hệ hình thành ở sàn sọ
có thể thấy được trên ảnh chụp mạch máu xóa
nền những hình ảnh “ khói thuốc “ hoặc

Moyamoya theo tiếng Nhật. Lần đầu tiên được
tác giả Takeuchi và Shimizu mô tả năm 1957(1,2,3),
trước đây bệnh được xem như bệnh dịch chỉ có
ở Nhật và các nước châu Á. Tuy nhiên bệnh vẫn
xuất hiện ở Châu âu và các nước phương tây,
mặc dù tỉ lệ có thấp hơn. Triệu chứng ở trẻ em
thường biểu hiện triệu chứng thiếu máu não do
những hoạt động dẫn đến tăng thông khí quá
mức như khóc, chạy, hoặc ngay cả ăn thức ăn
nóng, ngược lại ở người lớn khoảng 50% bệnh
nhân biểu hiện với xuất huyết cạnh não thất,
xuất huyết não thất do vỡ những mạch máu
tăng sinh bất thường ở hạch nền hay còn gọi
mạch máu moyamoya. Nguyên nhân chính xác
của bệnh lý moyamoya chưa được xác định.
Hơn nữa, bệnh lý mạch máu mãn tính có
khuynh hướng không đáp ứng với điều trị nội
khoa.
Năm 1967, sau những phát minh những
dụng cụ vi phẫu thuật, Yasargil và Donaghy
thực hiện ca phẫu thuật bắt cầu động mạch não
trong và ngoài sọ điều trị thiếu máu não. Năm
1973, Kikuchi và Karasawa(6) dùng kỹ thuật bắt
cầu động mạch não điều trị bệnh Moyamoya.
Kỹ thuật bắt cầu động mạch trực tiếp và
gián tiếp được thực hiện với mục đích tạo nên
tuần hoàn mới, làm giảm sự hình thành tuần
hoàn bàng hệ, và phục hồi áp lực tưới máu não.
Phẫu thuật bắt cầu động mạch não trực tiếp có
thể điều chỉnh ngay sự cung cấp máu cũng như

tái tạo tuần hoành mới. Nhìn chung đáp với
điều trị phẫu thuật rất rõ ràng, đặc biệt làm giảm
nguy cơ thiếu máu não tái phát hoặc tái xuất
huyết não. Qua bài báo này chúng tôi đưa ra
những đánh giá kết quả nghiên cứu ban đầu về
điều trị phẫu thuật bắt cầu động mạch cho bệnh
lý Moyamoya tại bệnh viện Chợ Rẫy.

216

Trong nghiên cứu này chúng tôi thực hiện 6
trường hợp phẫu thuật trên 6 bệnh nhân, và
phân tích yếu tố dịch tể học, lâm sàng, hình ảnh
học, kết quả theo dõi sau phẫu thuật.

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Tại khoa Ngoại thần kinh, bệnh viện Chợ
rẫy, từ năm 2009 đến 2012 nay chúng tôi thực
hiện 12 trường hợp phẫu thuật trên 12 bệnh
nhân bị bệnh moyamoya, tất cả dữ liệu được
nghiên cứu tiền cứu bước đầu ghi nhận những
kết quả khả quan sau phẫu thuật.
Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán dựa trên
biểu hiện lâm sàng, hình ảnh học MRI, CT não,
Xạ hình tưới máu não (spect scan) có Diamox
test, chụp mạch máu não xóa nền 4 động mạch
não và 2 động mạch cảnh ngoài. Tiêu chuẩn
chẩn đoán bệnh Moyamoya dựa trên guidline
của Bộ y tế và phúc lợi Nhật Bản.

Chỉ định phẫu thuật
Bệnh Moyamoya (hình 1) được chẩn đoán
theo guidline Bộ y tế và phúc lợi Nhật Bản (4)
Đánh giá tình trạng xuất huyết não trên CT
Scan, nhũn não trên MRI
Triệu chứng thiếu máu não nặng, tái phát,
không đáp ứng với triều trị nội khoa
Có bằng chứng suy giảm tưới máu não trên
hình ảnh xạ hình có Diamox test (hình 2).

Kỹ thuật phẫu thuật
Đối với bệnh Moyamoya 2 bên. Chúng tôi
chọn lựa phẫu thuật bên có biểu hiện lâm sàng
nặng hơn (thiếu máu não thoáng qua hoặc xuất
huyết não). Trong trường lâm sàng không có
biểu hiện rõ dấu thần kinh khu trú bên nào,
chúng tôi sẽ phẫu thuật bên bán cầu não không
ưu thế trước. Riêng phía bên còn lại sẽ được
phẫu thuật sau 1 đến 3 tháng tùy theo sự đáp
ứng, và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân.
Phẫu thuật bắt cầu động mạch não trực tiếp
gồm cầu nối giữa động mạch thái dương nông
và động mạch não giữa. Kích thước của nhánh
trán và đính của động mạch thái dương nông
được xác định dựa trên hình ảnh chụp DSA.

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Quyết định nối nhánh nào tùy thuộc vào đường
kính mạch máu (đường kính trung bình từ 1 1,2 mm), chúng tôi luôn thực hiện 2 cầu nối cả
nhánh trán và đính với động mạch não giữa, trừ

Nghiên cứu Y học

trường hợp nhánh còn lại có đường kính quá
nhỏ <0,6mm, hoặc ngắn không thể bóc tách
được.

Hình 1: Hình ảnh DSA bệnh Moyamoya

BASE

Diamox

Hình 2: Hình ảnh xạ hình não (Spect Scan)
2 nhánh được chọn lọc và nối với 2 nhánh động
Bệnh nhân được gây mê toàn thân, đầu
mạch não giữa đoạn M4, mỗi mối nối tận bên
nghiêng sang bên 60 độ, và được cố định với
được khâu vào lớp intima từ 6 – 8 mũi với chỉ
khung Sugita. Đường mở da Question-Mark bộc
prolene 10.0. cơ được đính vào mép màng cứng,
lộ vạt da, động mạch thái dương nông được bộc
cân cơ được khâu kín, và tránh làm tăng áp lực
lộ tại gốc, trên cung Zygoma, và tách khỏi vạt
và hẹp động mạch thái dương nông.
da và cơ thái dương, nhánh trán và đính dược
bộc lộ, chiều dài của động mạch ghép từ 8-10

cm, lòng động mạch được bơm rửa với dung
dịch nước muối sinh lý có pha heparin. Dùng
dao điện cắt cơ và cân cơ thái dương hình chữ
Y, khoan và gặm sọ trán thái dương 3cm đường
kính, màng cứng được mở và đính vào cân cơ
thái dương, bộc lộ và tách nhánh M4 của động
mạch não giữa ngay rãnh sylvien khỏi màng
nhện. Động mạch thái dương nông được cắt dát,

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Đánh giá lâm sàng sau phẫu thuật
Ngay sau mổ bệnh nhân được duy trì huyết
áp trung bình từ 80 – 100 mmHg, Aspirin 100mg
được sử dụng 24 giờ sau phẫu thuật. Bệnh nhân
được cắt chỉ và xuất viện ngày thứ 8 sau phẫu
thuật. DSA kiểm tra được thực hiện một tháng
sau phẫu thuật (hình 3), để đánh giá kết quả
phẫu thuật, sự thông nối giữa động mạch thái
dương nông và động mạch não giữa đoạn M4.

217


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012

Xạ hình tưới máu não được thực hiện sau phẫu
thuật từ 1- 3 tháng, nhằm đánh giá sự cải thiện

tình trạng tưới máu não. Sau đó bệnh nhân được
tái khám mỗi 6 tháng.

KẾT QUẢ
Từ 01/2009 đến 10/2012 chúng tôi phẫu thuật
16 trường hợp bệnh Moyamoya, thời gian theo
dõi theo dõi lâu nhất 3 năm, ngắn nhất 1 tháng
sau phẫu thuật, và bước đầu ghi nhận kết quả
tốt. Có 2 bệnh nhân được phẫu thuật bắt cầu 2
bên.
Thời gian khởi bệnh lâu nhất 3 năm, tuổi
trung bình 40 tuổi (thay đổi từ 24 – 53 tuổi), thấp
hơn với báo cáo gần đây trong nghiên cứu bệnh
Moyamoya so với nghiên cứu tại California và
Washington (thay đổi từ 50 -59 tuổi)(9); tỉ lệ

nử/nam là 0,56,thấp hơn so với các tài liệu
nghiên cứu ở Mỹ và Châu Á(0,5,8). Tuy nhiên với
số lượng phẫu thuật còn ít nên chúng tôi mới
ghi nhận bước đầu có sự khác biệt về tuổi cũng
như tỉ lệ nữ/nam. Biểu hiện lâm sàng đa số là
triệu chứng xuất huyết não, tất cả các bệnh nhân
đến với chúng tôi đầu là người lớn. Tất cả các
bệnh nhân đều có cải thiện về mặt lâm sàng các
triệu chứng: đau đầu, dấu thần kinh khu trú,
cơn thiếu máu não thoáng qua. Chúng tôi chưa
ghi nhận trường hợp tái xuất huyết, cũng như
triệu chứng thiếu máu não tái phát của bệnh
nhân, sau 1 – 36 tháng theo dõi. Có 1 trường hợp
tử vong 1 tháng sau trường hợp phẫu thuật, do

vỡ dộng mạch xuyên vỏ não gây máu tụ dưới
màng cứng cấp tính.

Trước mổ

Sau mổ
Hình 3: Hình ảnh DSA sau phẫu thuật

BÀN LUẬN
Bệnh nhân với bệnh Moyamoya thường biểu
hiện với triệu chứng, thiếu máu não và xuất
huyết não. Cơn thiếu máu não thường thấy ở trẻ
em, ngược lại xuất huyết não thường xảy ra ở
người lớn. Tần xuất xuất huyết não ghi nhận
66,6%, so với 33,4% thiếu máu não trong nghiên
cứu của chúng tôi. Lý do tại sao xuất huyết não
thường xảy ra ở người lớn được cho là do sự
tăng sinh mạch máu bất thường ở vùng hạch
nền (mạch máu moyamoya) và mạch máu có
tình đàn hồi kém hơn so với trẻ em.

218

Mục đích chính của phẫu thuật bắt cầu động
mạch não, nhằm ngăn chặn cơn thiếu máu não
tái phát hoặc đột quị do xuất huyết não trong
tương lai, và giới hạn sự tiến triển của bệnh(7,9).
Tỉ lệ tái xuất huyết được ghi nhận theo các tài
liệu khác 18%(7) và 14,3%(6) sau thời gian theo dõi
trung bình 4 năm và 6 năm, sau phẫu thuật bắt

cầu động mạch. Ngược lại, so sánh với tỉ lệ tái
xuất huyết ở bệnh nhân không phẫu thuật ước
tính 7%/người/năm, và tỉ lệ tử vong 28,6%.
Đối với những bệnh nhân bi bệnh
Moyamoya, sau khi điều nội khoa vẫn không
cải thiện cơn thiếu máu não thoáng qua, hoặc có
xuất huyết não, phẫu thuật bắt cầu động mạch

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 4 * 2012
nên được chọn lựa nhằm phòng ngừa xuất
huyết não hoặc cơn thiếu máu não tái phát.
Trong nghiên cứu của chúng tôi bước đầu với
số lượng nhỏ, tuy kết quả có ghi nhận khả quan
so với các nghiên cứu khác, nhưng vẫn cần
nghiên cứu đầy đủ với số lượng bệnh lớn hơn
cũng như thời gian theo dõi lâu hơn nhằm có
đánh giá tốt hơn về kết quả điều trị phẫu thuật
bệnh Moyamoya ở bệnh nhân Việt nam.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.
3.
4.

KẾT LUẬN

Bằng chứng theo y văn cho biết bệnh
moyamoya là bệnh lý tiến triển với bệnh sử kéo
dài. Nhìn chung tỉ lệ thành công của kỹ thuật
này rất cao, và cải thiện chất lượng sống của
bệnh nhân, và giảm nguy cơ xuất huyết não tái
phát hoặc cơn thiếu máu não thoáng qua. Theo
một nghiên cứu của chúng tôi, tỉ lệ thành công
cao sau một thời gian dài theo dõi đến 3 năm,
nguy cơ phẫu thuật thấp, cải thiện được chất
lượng sống của bệnh nhân.

5.

6.

7.

8.

9.

Chuyên đề Phẫu Thuật Thần Kinh

Nghiên cứu Y học

Chang SD, Steinberg GK (2000). Superficial temporal artery to
middle cerebral artery anastomosis. Techniques in Neurosurgery
6: 86-100.
Chang SD, Steinberg GK (2000). Surgical management of
moyamoya disease. Contemporary Neurosurgery 22: 1–9.

Chiu D, Shedden P, Bratina P, Grotta JC (1998). Clinical features
of moyamoya disease in the United States. Stroke 29: 1347–1351.
Fukui M (1997). Guidelines for the diagnosis and treatment of
spontaneous occlusion of the circle of Willis (‘moyamoya’
disease). Research Committee on Spontaneous Occlusion of the
Circle of Willis (Moyamoya Disease) of the Ministry of Health
and Welfare, Japan. Clin Neurol Neurosurg (2 Suppl) 99:
S238–S240.
Hallemeier CL, Rich KM, Grubb RL Jr, Chicoine MR, Moran CJ,
Cross DT III, et al (2006). Clinical features and outcome in North
American adults with moyamoya phenomenon. Stroke 37: 1490–
1496.
Houkin K, Kamiyama H, Abe H, Takahashi A, Kuroda S (1996).
Surgical therapy for adult moyamoya disease. Can surgical
revascularization prevent the recurrence of intracerebral
hemorrhage? Stroke 27: 1342–1346.
Ikezaki K, Fukui M, Inamura T, Kinukawa N, Wakai K, OnoY
(1997). The current status of the treatment for hemorrhagic type
moyamoya disease based on a 1995 nationwide survey in Japan.
Clin Neurol Neurosurg 99 (2 Suppl): S183–S186.
Kelly ME, Bell-Stephens TE, Marks MP, Do HM, Steinberg GK
(2006). Progression of unilateral moyamoya disease: a clinical
series. Cerebrovasc Dis 22: 109–115.
Kim SH, Choi J, Yang K, Kim T, Kim D (2005). Risk factors for
post-operative ischemic complications in patients with
moyamoya disease. J Neurosurg 103: 433–438.

219