Đặc điểm lâm sàng, điều trị sốt xuất huyết dengue ở trẻ nhũ nhi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Nghiên cứu Y học

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, ĐIỀU TRỊ SỐT XUẤT HUYẾT DENGUE
Ở TRẺ NHŨ NHI
Nguyễn Thanh Hùng(1), Nguyễn Trọng Lân(1), Lê Bích Liên(1), Đỗ Quang Hà(2) Vũ Thò Quế
Hương(2), Lâm Thò Mỹ(3).

TÓM TẮT
Một nghiên cứu tiền cứu về đặc điểm lâm sàng sốt xuất huyết/sốc sốt xuất huyết (SXH/Sốc SXH) dengue
được tiến hành trên 245 trẻ nhũ nhi. Tuổi trung bình của bệnh nhân trong nghiên cứu là 6,8 tháng (từ 1-11
tháng). Sốt cao (100%), chấm xuất huyết dưới da (99,6%), và gan to (97,1%) là các dấu hiệu lâm sàng
thường gặp nhất trong SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi. Sốc SXH xảy ra trong 63 (25,7%) bệnh nhân. 14 (5,7%)
bệnh nhân có xuất huyết tiêu hóa (ói máu hoặc tiêu ra máu), trong đó có 9 trường hợp xuất huyết nặng phải
cần truyền máu. Cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trò bình thường) được ghi nhận trong 91,4%, và tiểu cầu
giảm (≤100×103/mm3) được ghi nhận trong 93,8% bệnh nhân. Huyết thanh chẩn đoán cho thấy hầu hết
(95,3%) trường hợp SXH/Sốc SXH nhũ nhi bò sơ nhiễm virus dengue. Những kết quả này chứng tỏ rằng
những biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ nhũ nhi bò SXH/Sốc SXH phù hợp với tiêu chuẩn chẩn
đoán lâm sàng SXH của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO,1997). Chẩn đoán sớm, điều trò đúng, và chăm sóc
điều dưỡng tốt là những yếu tố chính để làm giảm tỉ lệ tử vong SXH ở nhóm tuổi nhỏ này.

ABSTRACT
CLINICAL ASPECTS AND TREATMENT OF DENGUE HEMORRHAGIC FEVER IN
INFANTS.
Nguyen Thanh Hung, Nguyen Trong Lan, Le Bich Lien, Do Quang Ha Vu Thi Que Huong,
Lam Thi My.* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol.7 * Supplement of No 1: 138 - 144

A prospective study of clinical aspects of dengue hemorrhagic fever/dengue shock syndrome (DHF/DSS)
in 245 infants was conducted. Mean age of the patients was 6.8 months (range,1-11 months). Fever (100%),
petechiae on the skin (99,6%), and hepatomegaly (97.1%) were the commonest clinical findings of

DHF/DSS in infants. DSS occurred in 63 (25.7%) patients. Gastro-intestinal (GI) bleeding (hematemesis or
melena) was recorded in 14 (5.7%) patients in whom 9 cases with severe GI bleeding received fresh whole
blood transfusion. Hemoconcentration (Hct rise ≥20%) and thrombocytopenia (≤100×103/mm3) were
observed in 91.4% and 93.8% of the patients, respectively. Serologic response revealed almost all patients
(95.3%) suffered from primary dengue infections. These data demonstrate that clinical and laboratory
findings of DHF/DSS in infants are compatible with the WHO’s clinical diagnostic criteria for DHF. Early
diagnosis, correct treatment, and good nursing care are the key factors to reduce the mortality of DHF in
infants.
truyền rộng rãi, trong đó dạng nặng nhất của SXH
MỞ ĐẦU
là sốc SXH có thể gây tử vong nhanh chóng cho
Sốt dengue/sốt xuất huyết dengue (SXH) là một
bệnh nhân nếu không được chẩn đoán sớm và điều
bệnh do virus dengue (gồm 4 type huyết thanh
trò đúng. Sốt dengue/ SXH dengue đã gia tăng đáng
DEN-1, DEN-2, DEN-3, và DEN-4) gây ra và lan
kể trên toàn thế giới trong những thập niên gần
(1), Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1- TP.HCM.
(2), Phòng xét nghiệm Arbovirus, Viện Pasteur- TP.HCM.
(3, Bộ môn Nhi, Trường Đại Học Y Dược- TP.HCM, - Khoa Sốt Xuất Huyết, Bệnh viện Nhi Đồng 1- TP.HCM.
T

T

138

Chuyên đề Nhi û


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

đây. Bệnh này xảy ra trên 100 quốc gia và đe doạ sức
khỏe hơn 2,5 tỉ người. Dựa trên phương pháp thống
kê ước tính có 50 triệu trường hợp nhiễm virus
dengue mỗi năm bao gồm 500.000 trường hợp SXH
và sốc SXH dengue, ít nhất 2,5% bệnh nhân bò tử
vong. 95% các trường hợp bệnh SXH xảy ra ở trẻ em
dưới 15 tuổi(22), trong khi đó trẻ nhũ nhi chiếm
khoảng 5% bệnh nhân SXH/ Sốc SXH(6). Tuy nhiên
kể từ khi được tác giả Halstead báo cáo lần đầu tiên
năm 1970, chỉ một số ít nghiên cứu SXH ở trẻ nhũ
nhi với số lượng nhỏ bệnh nhân được báo
cáo(8,10,13,17,20). Tỉ lệ tử vong của SXH ở trẻ nhũ nhi
cao hơn ở trẻ lớn(20). Chúng tôi tiến hành nghiên
cứu tiền cứu SXH ở trẻ nhũ nhi để tìm hiểu về đặc
điểm lâm sàng của SXH ở nhóm tuổi đặc biệt này
nhằm giúp các thầy thuốc lâm sàng chẩn đoán, điều
trò tốt hơn, và hiểu rõ thêm sinh bệnh học SXH
dengue. Qua kết quả nghiên cứu này, chúng tôi
trình bày những dữ kiện cho thấy những biểu hiện
lâm sàng và cận lâm sàng ở trẻ nhũ nhi bò SXH phù
hợp với tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH của Tổ
chức Y tế Thế giới (21).

ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN
CỨU
Bệnh nhân
Trẻ nhũ nhi dưới 12 tháng tuổi nhập viện Khoa

Sốt xuất huyết, Bệnh viện Nhi Đồng1 TP.HCM từ
tháng 8/1997 đến tháng 12/2002 với chẩn đoán lâm
sàng theo dõi SXH được đưa vào nghiên cứu với sự
đồng ý của cha mẹ hoặc người chăm sóc bệnh
nhân. Bệnh nhân được phân loại thuộc nhóm SXH
không sốc (độ I, II) và nhóm sốc SXH (độ III, IV).
Theo tiêu chuẩn của TCYTTG(21) dưạ trên những dữ
kiện ở trẻ lớn, một bệnh nhân bò SXH độ I khi bệnh
nhân có sốt kèm theo những triệu chứng không đặc
hiệu như buồn nôn, ói mữa và có dấu dây thắt
dương tính và/ hoặc dấu dễ bò bầm dứơi da; SXH độ
II khi ngoài dấu hiệu như độ I bệnh nhân có biểu
hiện xuất huyết tự nhiên (chấm xuất huyết, chảy
máu chân răng, chảy máu mũi, ói máu, tiêu ra
máu); SXH độ III khi bệnh nhân có sốc biểu hiện
bằng bệnh nhân bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, huyết áp

Chuyên đề Nhi

kẹp hoặc tụt huyết áp, lạnh tím, ẩm ướt đầu chi, da
nổi bông, thời gian hồi phục màu da > 2 giây; SXH
độ IV khi bệnh nhân sốc sâu, mạch, huyết áp không
đo được. Tiểu cầu giảm ≤100×103/mm3 và một trong
những dấu hiệu bằng chứng thất thoát huyết tương
(dung tích hồng cầu (Hct) tăng ≥ 20% giá trò bình
thường, tràn dòch màng phổi, tràn dòch màng bụng)
là hai dấu hiệu phải có trong cả 4 độ lâm sàng. Bệnh
nhân được chăm sóc bởi các tác giả trong nhóm
nghiên cứu. Mỗi bệnh nhân đều được hỏi kỹ bệnh
sử, ghi nhận các dữ kiện lâm sàng, diễn biến của

bệnh theo mẫu bệnh án nghiên cứu.
Tiêu chí nhận bệnh

Các trẻ nhũ nhi được chẩn đoán lâm sàng SXH
dengue và được xác nhận bằng huyết thanh chẩn
đoán IgM-ELISA dương tính được đưa vào lô nghiên
cứu.
Tiêu chí loại trừ

Những trẻ nhũ nhi bò SXH dengue kèm theo các
bệnh máu bẩm sinh, bệnh tim bẩm sinh, viêm gan
tắc mật, hoặc không được sự chấp thuận của gia
đình bệnh nhân được loại trừ ra khỏi nghiên cứu.
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Mẫu huyết thanh

Mỗi bệnh nhân đều được lấy hai mẫu máu: mẫu
huyết thanh giai đoạn cấp từ ngày thứ 3-ngày thứ 7
của bệnh và mẫu huyết thanh giai đoạn phục hồi từ
ngày 8 đến ngày 19 của bệnh.
Huyết thanh chẩn đoán

Chẩn đoán lâm sàng SXH được xác nhận bởi xét
nghiệm IgM-ELISA dương tính. Xét nghiệm này
được thực hiện tại Viện Pasteur TP.HCM theo tiêu
chuẩn quốc tế của TCYTTG. Trong số đó có 114
trường hợp mẫu máu được thử IgM và IgG-ELISA tại
Trung tâm Kiểm soát bệnh tật (CDC), Bộ Y Tế, Đài
Loan. Tỉ lệ IgM/IgG ≥1.2 xác đònh một trường hợp sơ
nhiễm, và tỉ lệ IgM/IgG < 1.2 xác đònh một trường

hợp tái nhiễm(18).
Các xét nghiệm công thức máu, đếm tiểu cầu,
test đông máu, chức năng gan thận được thực hiện
tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Nhi Đồng 1.

139


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
Phân tích kết quả và phương pháp thống kê. Kết
quả nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm Epi Info
2000 version 1.1 (CDC, USA). So sánh các dữ kiện
giữa hai nhóm bằng ANOVA test cho những dữ liệu
phân phối bình thường, và dùng Kruskal-Wallis test
nếu phương sai (variances) hai mẫu khác nhau. Sự
khác biệt có ý nghóa thống kê khi P<0.05.

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Dấu hiệu lâm sàng
Chúng tôi nghiên cứu 245 trẻ nhũ nhi bò SXH
dengue được xác nhận bằng IgM-ELISA dương tính,
trong đó có 182 trường hợp thuộc nhóm SXH không
sốc (độI:1 ca, độ II:181 ca) và 63 trường hợp sốc
SXH (độ III: 54 ca, độ IV:9 ca). Chỉ một số ít trường
hợp SXH ở trẻ dưới 3 tháng tuổi, hầu hết trường hợp
SXH nhũ nhi trong nghiên cứu này xảy ra ở trẻ từ 59 tháng tuổi. Tuổi trung bình trong nghiên cứu này
là 6,8 tháng (từ 1-11 tháng).
Bảng 1 trình bày các dấu hiệu lâm sàng và cận
lâm sàng sốt xuất huyết ở trẻ nhũ nhi. Tất cả bệnh
nhân đều có biểu hiện sốt cao kéo dài từ 2-13 ngày,

trung bình là 5,2 ngày. Hầu hết bệnh nhân có chấm
xuất huyết dưới da (244 ca, 99,6%). 14 (5,7%) bệnh
nhân có biểu hiện xuất huyết tiêu hóa (XHTH) (ói
máu hoặc tiêu ra máu). Điều rất ngạc nhiên là
không nhận thấy một bệnh nhân SXH nhũ nhi nào
bò chảy máu mũi hoặc chảy máu chân răng. Dấu
hiệu gan to được phát hiện trong 238 (97,1%)
trường hợp. Gan to từ 1- 6 cm dưới hạ sườn phải.
Đặc biệt, trẻ bò sốc SXH có gan to hơn nhóm SXH
không sốc có ý nghóa thống kê (trung bình: 3,6 cm
vs 2,7 cm, P=0,000) (Bảng 2). Lách to được phát
hiện trong 14 (5,7%) bệnh nhân. Sốc SXH được ghi
nhận trong 63 (25,7%) bệnh nhân. Sốc xảy ra từ
ngày thứ 3 đến ngày thứ 6 của bệnh (trung bình:4,7
ngày). 25 (39,7%) bệnh nhân vẫn còn sốt khi vào
sốc. Có 8 (3,2%) trường hợp trẻ nhũ nhi trên 6
tháng tuổi bò sốt cao co giật đơn thuần. 18 (7,3%)
bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh (SXH dạng não)
được biểu hiện co giật (12 ca), lơ mơ (7 ca), hôn mê
(6 ca), và dấu thần kinh khu trú (1 ca). Ngoài ra, các
dấu hiệu không đặc hiệu như ho, sỗ mũi, và tiêu

140

Nghiên cứu Y học

chảy được ghi nhận trong 89 (36,3%), 63 (27,7%), và
40 (16,3%) bệnh nhân theo thứ tự đó.
Các nhiễm trùng kèm theo ở trẻ nhũ nhi bò SXH
trong nghiên cứu này là viêm phổi (15 ca), viêm phế

quản/ viêm tiểu phế quản (4 ca), và tiêu đàm máu
do nhiễm shigella (3 ca).
Dấu hiệu cận lâm sàng
Biểu hiện cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trò
bình thường) được ghi nhận trong 224 (91,4%) bệnh
nhân (Bảng 1), 21 (8,5%) bệnh nhân còn lại có Hct
tăng từ 10-19% giá trò bình thường. Giá trò Hct cao
nhất (peak Hct) cũng như sự gia tăng của Hct
(increase in Hct) trong bệnh nhân sốc SXH cao hơn
có ý nghóa thống kê so với bệnh nhân SXH không
sốc (trung bình: 43,6% vs 39,1%, P=0,000, và 44,1%
vs 31,1%, P=0,000, theo thứ tự đó) (Bảng 2). Tiểu
cầu giảm (≤100×103/mm3) được ghi nhận trong 230
(93,8%), 15 (6,1%) bệnh nhân còn lại có tiểu cầu từ
104-190×103/mm3. Giá trò tiểu cầu thấp nhất trong
tổng số bệnh nhân, nhóm SXH không sốc, và nhóm
sốc SXH là 66,8; 71,4; và 53,5×103/mm3, theo thứ tự
đó. Bệnh nhân sốc SXH có tiểu cầu giảm thấp đáng
kể so với bệnh nhân SXH không sốc (P=0,000)
(Bảng 2).
Chức năng gan, thận, và ion đồ được thực hiện
trong 69, 65, và 77 bệnh nhân, theo thứ tự đó. Tăng
nồng độ trong máu của men gan aspartate
aminotransaminase (AST) (>40 U/l) được ghi nhận
trong 63(91,3%) bệnh nhân và tăng men alanine
aminotransaminase (ALT) (>40 U/l) trong 53
(76,8%) bệnh nhân. Có sự tăng đáng kể men AST và
ALT trong máu bệnh nhân SXH có XHTH so với
bệnh nhân không có XHTH (trung bình: AST,
3226,2 vs 441,7 U/l, P=0,03; ALT, 1019,6 vs 232,4

U/l, P= 0,006) (Bảng 3). Tuy nhiên, không có sự
khác biệt có ý nghóa thống kê nồng độ men AST và
ALT giữa bệnh nhân sốc SXH và bệnh nhân SXH
không sốc (P=0,1, và P=0,7). Chức năng thận bình
thường ở tất cả 65 trường hợp được xét nghiệm.
Hạ natri máu được ghi nhận trong 43 (56,5%),
hạ kali máu trong 5 (6,5%), và hạ calci máu trong 14
(18,4%) bệnh nhân (Bảng1).

Chuyên đề Nhi û


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng SXH/
Sốc SXH nhũ nhi (n=245)
Dấu hiệu
Số bệnh nhân (%)(a)
138/107 (1,2:1)
Lâm sàng: Nam/nữ (tỉ lệ)
(b)
(c)
Tuổi, TB (tháng) ± SD (mức)
6,8± 2.4 (1-11)
Sốt cao
245(100)
Biểu hiện xuất
Chấm xuất huyết

244 (99.6)
Xuất huyết tiêu hóa
14 (5,7)
huyết:
Gan to
238 (97.1)
Lách to
14(5,7)
Sốc
Sốt lúc vào sốc
Ngày vào sốc, TB (ngày)± SD (range)
Cận lâm sàng

63 (25,7)
25(39,7)
4.7± 0.9 (3-6)

Tăng Hct ≥20%
Giảm tiểu cầu (≤100×103/mm3)

224 (91,4)
230 (93,8)

Chức năng gan
(n=69)

↑ AST (>40U/l)
↑ ALT(>40U/l)

63 (91,3)

53 (76,8)

Ion đồ (n=77)
Hạ natri máu (<135 mmol/l)
Hạ kali máu (<3,5 mmmol/l)
Hạ calci máu (Ca ion hoá <1 mmol/l)

43 (56,5)
5 (6,5)
14 (18,4)

Test
↑ PT (>15’’)
đông
↑ APTT (>40’’)
↓ Fibrinogen (<1,4 g/l)
máu
D-dimer (+)
(n=62)
Đáp ứng
* IgM-ELISA (+)
miễn * IgM và IgG- ELISA (n=107)
Sơ nhiễm, Tái nhiễm
dòch

24 (38,7)
55 (88,7)
41 (66,1)ø
11 (17,7)
245(100)

102 (95,3)
5 (4,7)

(a)

Dữ liệu là số bệnh nhân (%), trừ trường hợp khác được
nêu rõ.

(b)

Giá trò trung bình (c) Độ lệch chuẩn

Test đông máu được thực hiện trong 62 bệnh
nhân. Prothrombin time (PT) và activated partial
thromboplastin time (APTT) kéo dài trong
24(38,7%) và 55(88,7%) bệnh nhân. Mức fibrinogen
máu giảm trong 41(66,1%), và D-dimer (+) trong
11 (17,7%) bệnh nhân (Bảng 1). Giá trò PT, APTT
kéo dài và mức fibrinogen giảm nhiều hơn có ý
nghóa thống kê ở nhóm sốc SXH so với nhóm SXH
không sốc (P=0,008; 0,000; và 0,000) (Bảng 2).
Tuy nhiên, không có sự khác biệt có ý nghóa
thống kê về giá trò PT, APTT, và mức fibrinogen giữa
bệnh nhân có XHTH và bệnh nhân không có XHTH
(P=0,4; 0,3; và 0,7).

Chuyên đề Nhi

Bảng 2:Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều
trò SXH không sốc (n=182), sốc SXH (n=63), và

tổng cộng tất cả bệnh nhân SXH nhũ nhi (n=245).
SXH
không sốc
(n=182)

Sốc SXH
(n=63)

Tất cả bệnh
nhân
(n=245)

Lâm sàng
Tuổi, TB (tháng) ±
6,5± 2,5 7,3± 2,2 (3- 6,8± 2,4 (1SD(mức)
(1-11) 11) P(a)= 0,04
11)
Thời gian sốt,
5,1 ± 1,8 5,3 ± 2,0 (2- 5,2±1,8 (213)
TB(b)(ngày)± SD(c)
(2-13)
12) P(a)= 0,4
(mức)
Gan to(d),TB(cm) ± SD 2,7± 0,9 3,6± 1,0 (2-6) 2,9±1,0 (1P(a)= 0,000
6)
(mức)
(1-6)
Cận lâm sàng
Hct cao nhất, TB(%) ± 39,1 ± 3,5 43,6 ± 4,8
SD (mức)

(30-60) (35-57) P(a)=
0,000
Tăng Hct, TB(%) ± SD 31,1 ±
44,1 ±
(mức)
12,6 (10- 13,6(21-68)
P(a)= 0,000
68)
TC thấp nhất,
TB ×103/mm3 ± SD
71,4±
53,5±28,5
(mức)
(20-129)
39,1 (14P(a)= 0,000
190)
PT,TB(giây) ± SD
13,8±3,2 24,7±24,2
(mức)
(9,1-24,2 (12-99) P(a)=
0,008
APTT,TB(giây) ± SD 57,0±26,4 102,3±29,5
(mức)
(28,9-120) (43,2-120)
P(a)= 0,000
Fibrinogen,TB(g/l) ± SD 1,5±0,6
(mức)
(0,6-2,9)
Điều trò
Lượng dòch TTM, TB

(ml/kg) ± SD (mức)

102,1±
28,4
(27,5211,7)

40,2 ±
4,3(30-60)
34,4±14,1(1
0-68)

66,8±37,5
(14-190)
18,5±16,7
(9,1-99)
75,1±35,4
(28,9-120)

0,7±0,2
(0,6-1,5)
P(a)= 0,000

1,2±0,6
(0,6-2,9)

129,8±36,9
(50-243)
P(a)=0,000

110,4±33,6

(27.5- 243)

Lượng dòch Dextran, TB 39,4±
60,9± 26,5 55,1± 25,9
(ml/kg) ± SD (mức) 16,2 (13(13-119)
(20-119)
P(a)=0,01
65)
Thời gian truyền dòch, 25,9 ± 8,1 25,7±10,2 (6- 25,8±8,8
TB (giờ) ± SD (mức)
(8-53)
72) P(a)=0,5
(6-72)
(a)

Giá trò P so sánh giữa nhóm SXH không sốc và nhóm
sốc SXH dùng Kruskal-Wallis test. (b) Giá trò trung bình (c)
Độ lệch chuẩn (d) Kích thước gan to dưới bờ sườn phải.

Tất cả 245 bệnh nhân đều có IgM-ELISA (+),
trong đó có 107 bệnh nhân được xét nghiệm cùng
lúc IgM và IgG-ELISA. Trong 107 bệnh nhân này có

141


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
102 (95,3%) bệnh nhân có đáp ứng kháng thể kiểu
sơ nhiễm virus dengue và chỉ có 5 (4,7%) bệnh nhân
có đáp ứng tái nhiễm.

47 bệnh nhân được chụp XQ phổi thẳng, phát
hiện tràn dòch màng phổi phải trong 22 ca, tràn
dòch màng phổi hai bên trong 10 ca, viêm phổi
trong 15 ca, viêm tiểu phế quản/viêm phế quản
trong 4 ca.
Điều trò và kết quả
208 (84,8%) bệnh nhân gồm 145 bệnh nhân
SXH không sốc và 63 bệnh nhân sốc SXH được
truyền dòch tónh mạch với Lactated Ringer (LR)
hoặc dextrose 5% in LR (dextrose 5% in LR chỉ dùng
trong các trường hợp SXH không sốc, không dùng
trong chống sốc SXH). Lượng dòch trung bình là
110,4 ml/kg (từ 27,5-243 ml/kg) trong thời gian
trung bình 25,8 giờ (từ 6-72 giờ). Lượng dòch trung
bình trong nhóm sốc SXH cao hơn nhóm SXH
không sốc có ý nhóa thống kê (trung bình: 129,8 vs
102,1 ml/kg, P=0,000). Không có sự khác biệt có ý
nghóa thống kê trong thời gian truyền dòch trung
bình giữa bệnh nhân SXH không sốc và bệnh nhân
sốc SXH (P=0,5) (Bảng 2).
Dung dòch cao phân tử (Dextran 40 hoặc 70)
được sử dụng trong 48(19,5%) bệnh nhân với lượng
dòch trung bình 55,1 ml/kg (từ 13-119 ml/kg).
Lượng cao phân tử trung bình sử dụng liên quan
đến độ nặng của bệnh, lượng cao phân tử được sử
dụng trong nhóm sốc SXH cao hơn nhóm SXH
không sốc (trung bình: 60,9 vs 39,4 ml/kg, P=0,01).
28(11,4%) bệnh nhân cần truyền máu với lượng
máu tươi toàn phần trung bình 37,8 ml/kg (từ 12140 ml/kg).
Với sự điều trò tích cực và chăm sóc điều dưỡng

tốt, hầu hết bệnh nhân khỏi bệnh hoàn toàn, ngoại
trừ 4 trường hợp tử vong do các biến chứng nặng
như sốc kéo dài (2 ca), SXH dạng não (3 ca), suy hô
hấp (2 ca), và do XHTH ồ ạt (3 ca) với tỉ lệ tử vong
chung trong nghiên cứu là 1,6%.
Chi tiết về bệnh nhân XHTH
Chi tiết về 14 bệnh nhân XHTH được trình bày
trong bảng 3. 14 bệnh nhân có XHTH gồm 8 ca

142

Nghiên cứu Y học

SXH không sốc (độ II) và 6 ca sốc SXH (độ III: 5 ca,
độ IV:1 ca); trong đó 9 trường hợp cần truyền máu
tươi toàn phần với lượng trung bình 41,2 ml/kg (từ
13-140 ml/kg). So với bệnh nhân không có XHTH,
bệnh nhân có XHTH có mức độ gan to nhiều hơn
(P=0,002), tăng nồng độ men gan AST, ALT nhiều
hơn (P=0,03 và P=0,006), và giảm tiểu cầu nặng
hơn (P=0,002). XHTH ồ ạt là dấu hiệu tiên lượng
xấu, 3 trong số 4 trường hợp tử vong có XHTH ồ ạt.
Bảng 3:. So sánh giữa bệnh nhân SXH/Sốc SXH có
xuất huyết tiêu hóa (XHTH) và không có XHTH.
Bệnh nhân có Bệnh nhân không P(a)
XHTH (n=14) có XHTH (n=231)
Gan to(b),TB(cm) 3,8± 1,0 (2-6)
2,9± 1,0 (1-6)
0,002
± SD (mức)

AST, TB (U/l) ± 3226,2± 3432,7
441,7± 667,4
0,03
(47-7890)
SD, (mức)
ALT, TB (U/l) ± 1019,6± 841,8
(31-3038)
0,006
SD, (mức)
(25-2190)
Dấu hiệu

TC thấp nhất,
TB ×103/mm3±
SD (mức)

44,7± 38,6
(20-162)

232,4± 373,6
(21-1624)
65,5± 33,3
(14-190)

0,002

(a)

Giá trò P so sánh giữa bệnh nhân SXH có XHTH và
không có XHTH dùng Kruskal-Wallis test. (b) Kích thước

gan to dưới bờ sườn phải.

BÀN LUẬN
Sốt cao (100%), chấm xuất huyết dưới da
(99,6%), và gan to (97,1%) là các dấu hiệu lâm sàng
thường gặp nhất trong SXH nhũ nhi. Sốc SXH là
loại sốc giảm thể tích thứ phát sau thất thoát huyết
tương xảy ra trong 63 (25,7%) nhũ nhi bò SXH. Sốc
xảy ra từ ngày thứ 3-ngày thứ 6 của bệnh (trung
bình 4,6 ngày). Khác với SXH ở trẻ lớn trong đó hầu
hết trường hợp bệnh nhân hết sốt khi vào sốc(2,3),
39,7% trường hợp SXH nhũ nhi vẫn còn sốt khi vào
sốc làm cho người thầy thuốc lâm sàng phải chú ý
chẩn đoán phân biệt với sốc nhiễm trùng có tiên
lượng xấu hơn sốc SXH. XHTH được ghi nhận trong
14 (5,7%) bệnh nhân trong đó 9 trường hợp cần
truyền máu tươi toàn phần. Bệnh nhân có XHTH có
mức độ gan to nhiều hơn, tăng nồng độ men gan
AST, ALT nhiều hơn có ý nghóa thống kê so với
bệnh nhân không có XHTH chứng tỏ bệnh nhân có

Chuyên đề Nhi û


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003

XHTH có mức độ tổn thương tế bào gan nhiều hơn.
Quan sát này cũng đã được ghi nhận ở SXH ở trẻ lớn

và người lớn(12,14). Rối loạn đông máu ở SXH nhũ nhi
được ghi nhận qua kết quả giá trò PT, APTT kéo dài,
và giảm fibrinogen trong 38,7%, 88,7%, và 66,1%, và
D-dimer (+) trong 17,7% bệnh nhân, đây có thể là
một nguyên nhân gây XHTH trong SXH nhũ nhi.
Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cho thấy không có sự
khác biệt có ý nghóa thống kê về giá trò PT, APTT, và
mức fibrinogen giữa bệnh nhân có XHTH và bệnh
nhân không có XHTH chứng tỏ rối loạn động máu
không phải là yếu tố quan trọng nhất gây XHTH.
Bệnh nhân có XHTH có tiểu cầu giảm nặng hơn
đáng kể so với bệnh nhân không có XHTH chứng tỏ
giảm tiểu cầu là nguyên nhân quan trọng gây XHTH
ở SXH nhũ nhi. Báo cáo của Krishnamurti và cs (11)
cho thấy hầu hết trẻ em bò sốt dengue hoặc SXH
dengue ngay cả khi không có xuất huyết rõ có rối
loạn đông máu do tiêu thụ (consumptive
coagulopathy); tuy nhiên cơ chế gây xuất huyết
chính ở bệnh nhân SXH không sốc là do hoạt hóa
tiểu cầu hơn là do bệnh lý rối loạn đông máu. XHTH
ồ ạt thường là dấu hiệu tiên lượng xấu, 3 trong 4
trường hợp tử vong có XHTH ồ ạt.
Lách to là dấu hiệu rất hiếm gặp trong SXH ở
trẻ lớn, trong khi đó lách to được phát hiện trong 14
(5,7%) bệnh nhân SXH nhũ nhi. Điều rất ngạc
nhiên là không nhận thấy một bệnh nhân SXH/Sốc
SXH nhũ nhi nào trong nghiên cứu bò chảy máu
mũi hoặc chảy máu chân răng, trong khi đó ở trẻ
lớn bò SXH/ Sốc SXH chảy máu mũi hoặc chảy máu
chân răng được ghi nhận trong 7% và 14%, theo thứ

tự đó(3).
Biểu hiện cô đặc máu (Hct tăng ≥ 20% giá trò
bình thường) được ghi nhận trong 224 (91,4%) bệnh
nhân. 21 (8,5%) bệnh nhân còn lại có Hct tăng từ
10-19% giá trò bình thường, 20 trong số 21 bệnh
nhân này có bằng chứng khác của tăng tính thấm
thành mạch là hình ảnh tràn dòch màng phổi bên
phải hoặc cả hai bên trên phim XQ phổi. Dấu hiệu
tiểu cầu giảm được ghi nhận trong 230 (93,8%)
bệnh nhân SXH/Sốc SXH nhũ nhi. Trong một
nghiên cứu 31 trường hợp trẻ nhũ nhi Thái Lan bò

Chuyên đề Nhi

SXH, Witayathawornwong(20) nhận thấy tất cả các
trường hợp đều có giảm tiểu cầu và tràn dòch màng
phổi trên XQ phổi, tuy nhiên, tăng giá trò Hct >20%
được ghi nhận chỉ trong 20 (64.5%) bệnh nhân, 11
(35.4%) bệnh nhân còn lại có Hct tăng từ 11-20%.
Giá trò Hct cao nhất, sự gia tăng của Hct, và giá trò
thấp nhất của tiểu cầu có liên quan đến độ nặng của
bệnh trong SXH nhũ nhi giữa bệnh nhân sốc SXH
và bệnh nhân SXH không sốc (P=0,000; 0,000; và
0,000, theo thứ tự đó).
Kết quả nghiên cứu của chúng tôi như đã trình
bày ở trên cho thấy SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi có
các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng phù hợp với
tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH của Tổ chức Y
tế Thế giới(21)
Huyết thanh chẩn đoán IgM và IgG-ELISA cho

thấy hầu hết (95,3%) các trường hợp SXH/Sốc SXH
nhũ nhi có đáp ứng kháng thể kiểu sơ nhiễm virus
dengue, và chỉ có 4,7% bệnh nhân có đáp ứng tái
nhiễm. Trong một nghiên cứu của chúng tôi năm
1997, cho thấy 47 trường hợp SXH nhũ nhi đều bò
sơ nhiễm virus dengue qua xét nghiệm phản ứng
ngăn ngưng kết hồng cầu (HI test)(13). Kết quả này
phù hợp với các báo cáo trước đây về SXH nhũ
nhi(7,10,17,20) rằng SXH nhũ nhi xảy ra khi trẻ bò sơ
nhiễm virus dengue và giả thuyết giải thích cho sự
kết hợp giữa bệnh SXH nặng và kháng thể kháng
virus dengue IgG truyền từ mẹ sang con qua nhau
thai(7,10). Lúc mới sinh kháng thể kháng virus
dengue của mẹ ở nồng độ cao bảo vệ trẻ khỏi bò
nhiễm virus dengue, tiếp theo làm tăng nguy cơ
nhiễm virus dengue khi các kháng thể IgG này bò
chuyển hoá chỉ còn nồng độ thấp, và sau đó mất
kháng thể thúc đẩy (enhancing antibodies) nên
giảm nguy cơ nhiễm virus dengue của trẻ lúc 1
tuổi(10). Giả thuyết này có thể giải thích cho sự phân
phối tuổi theo tháng của SXH nhũ nhi trong nghiên
cứu này, hầu hết các trường hợp SXH nhũ nhi xảy ra
ở trẻ 5-9 tháng (Hình 1).
Chẩn đoán sớm, điều trò đúng, và chăm sóc điều
dưỡng tốt là những nguyên tắc chính của điều trò
SXH/Sốc SXH nhũ nhi cũng như ở trẻ em. Trong
nghiên cứu này hầu hết bệnh nhân hồi phục hoàn

143

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 7 * Phụ bản của Số 1 * 2003
toàn sau điều trò, nhưng có 4 bệnh nhân tử vong vì
các biến chứng nặng như sốc kéo dài, SXH dạng
não, suy hô hấp, và XHTH ồ ạt, dẫn đến tỉ lệ tử vong
SXH/Sốc SXH nhũ nhi trong nghiên cứu này là 1,6%
cao hơn tỉ lệ tử vong chung của tất cả bệnh nhân
SXH/ Sốc SXH cùng thời gian (dưới 1%)(3).

KẾT LUẬN
SXH/Sốc SXH dengue ở trẻ nhũ nhi là một thể
lâm sàng đặc biệt mà người thầy thuốc lâm sàng
phải quan tâm. Dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng
của SXH/Sốc SXH ở trẻ nhũ nhi phù hợp với tiêu
chuẩn chẩn đoán lâm sàng SXH dengue của
TCYTTG,1997. Chẩn đoán sớm, điều trò đúng, và
chăm sóc điều dưỡng tốt là những yếu tố chính để
làm giảm tỉ lệ tử vong SXH ở nhóm tuổi nhỏ này.

10

11

12

13

14

15

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5
6

7

8

9

Nguyễn Trọng Lân. 1994. Một số kinh nghiệm thực tế
trong điều trò sốc sốt xuất huyết dengue. Luận án phó
tiến só khoa học y dược, Trường Đại Học Y Dược
TP.HCM.
Nguyễn Trọng Lân, Nguyễn Thanh Hùng, Đỗ Quang
Hà. 1994. Xét nghiệm MAC-ELISA trong chẩn đoán
sốt xuất huyết dengue. Thời sự Y Dược Học TP.HCM,
tháng 3/1994, 21-23.
Nguyễn Thanh Hùng, Nguyễn Trọng Lân và cs. 2001.
Điều trò sốt xuất huyết dengue tại Bệnh viện Nhi
đồng1, TP.HCM,1991-2000. Thời sự Y Dược Học TP.

HCM, 3:149-152.
Cam BV, Fonsmark L, NB Hue, NT Phuong, Poulsen A,
Heegaard ED. 2001. Prospective case-control study of
encephalopathy in children with dengue hemorrhagic
fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 65:848-851.
Gubler DJ.1998. Dengue and Dengue hemorrhagic
fever. Clin Microbiol. Rev 11: 480-496.
Halstead SB, Nguyen Trong Lan, Myint TT, Shwe TN,
Nisalak A, Kalayanarooj S, Nimmannitya S, Soegijanto
S, Vaughn DW, Endy TP. 2002. Dengue hemorrhagic
fever in infants: Research opportunities ignored.
Emerging Infectious Diseases 8:1474-1479.
Halstead
SB.1970.
Observations
related
to
pathogenesis of dengue hemorrhagic fever. VI:
hypotheses and discussion. Yale J Biol Med 42: 350–
62.
Hidayah
N,
Darmowandowo
W,
Ismoedijanto,
Soegijanto S. 2001. Dengue hemorrhagic fever in infant
(clinical aspects, immunological responses related to
the clinical degrees). The 1st International conference
on Dengue/ Dengue hemorrhagic fever, Chiang Mai,
Thailand, Nov,20-24. Abstract p.11.

Huerre M, Lan NT, Marianneau P, Hue NB, Khun H,
Hung NT, Khen NT, Drouet MT, Huong VTQ, Ha DQ,
Buisson Y, Deubel V, 2001. Liver histopathology and

144

16

17

18

19

20

21

22

Nghiên cứu Y học

biological correlates in five cases of fatal dengue fever
in Vietnamese children. Virchows Arch 438:107-115.
Klik S, Nimmannitya S, Nisalak A, Burke DS, 1988.
Evidence that maternal antibodies are important in
the development of dengue hemorrhagic fever in
infants. Am. J. Trop. Med. Hyg. 38:411-419.
Krishnamurti C, Kalayjanarooj S, Cutting MA, Peat RA
et al. 2001. Mechanisms of hemorrhage in dengue

without circulatory collapse. Am. J. Trop. Med. Hyg.
65:840-847.
Kuo CH, Tai DI, Chang-Chien CS, Lan CK, Chiou SS,
Liaw YF, 1992. Liver biochemical tests and dengue
fever. Am. J. Trop. Med. Hyg. 47(3):265-270.
Lan NT, Hung NT, Lien LB, 1997. Dengue
hemorrhagic fever in infants. 4th international
Symposium on Dengue Fever, Taihiti, French
Polynesia, April, 14-17.
Lan NT, Hung NT, Tran TN,1997. The impact of
dengue hemorrhagic fever on liver function. Research
in Virology 148: 273- 277.
Nimmannitya S, Thiasykorn U, Hemsrichart V,1987.
Dengue
hemorrhagic
fever
with
unusual
manifestations. South-East Asian J Trop Med Pub Hlth
18: 398 - 406.
Nimmannitya
S.1987.
Clinical
spectrum
and
managemnet of dengue hemorrhagic fever. South-East
Asian J Trop Med Pub Hlth 18: 392-397.
Pancharoen C, Thisyakorn U. 2001. Dengue virus
infection during infancy. Trans R Soc Trop Med Hyg
95:307-308.

Shu PY, Chen LK, Chang SF, Yueh YY, Chow L, Chien
LJ, Chin C, Yang HH, Lin TH, Huang JH. 2002.
Potential application of nonstructural protein NS1
serotype-specific immunoglobulin G enzyme-linked
immunosorbent assay in the seroepidemiologic study of
dengue virus infection: Correlation of results with
those of the plaque reduction neutralization test. J.
Clin. Microbiol. 40:1840-1844.
Wills BA, Oragui EE, Stephens AC, Daramola OA,
Dung NM, Loan HT, Chau NV, Chambers M,
Stepniewska K, Farrar JJ, Levin M.2002. Coagulation
abnormalities in dengue hemorrhagic fever: Serial
investigations in 167 Vietnamese children with dengue
shock syndrome. Clin Infect Dis 35:277-285.
Witayathawornwong P. 2001. Dengue hemorrhagic
fever in infancy at Petchabun Hospital, Thailand.
South-East Asian J Trop Med Pub Hlth 32: 481-487.
World Health Organization.1997. Dengue haemorrhagic
fever: diagnosis, treatment, prevention and control. 2 nd
edition. Geneva: WHO.
World Health Organization.2002. Dengue and Dengue
haemorrhagic fever. Fact Sheet N.117, revised April,
2002.

Chuyên đề Nhi û