Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
HÀN XƯƠNG LIÊN THÂN ĐỐT QUA LỖ LIÊN HỢP
BẰNG ĐƯỜNG VÀO MỞ NHỎ ĐIỀU TRỊ TRƯỢT ĐỐT SỐNG THẮT LƯNG:
KẾT QUẢ 72 TRƯỜNG HỢP, THEO DÕI ÍT NHẤT 1 NĂM
Phạm Vô Kỵ*, Dương Văn Nga*, Viên Phúc Lộ*, Danh Xà Ri*, Nguyễn Xuân Toàn*
TÓM TẮT
Mục tiêu: Đánh giá kết quả hàn xương liên thân đốt (HXLTĐ) qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ
điều trị trượt đốt sống thắt lưng.
Phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu bao gồm 72 trường hợp trượt đốt sống thắt lưng được HXLTĐ qua lỗ
liên hợp bằng đường vào mở nhỏ. Kết quả về lâm sàng và hình ảnh Xquang học trước và sau mổ được ghi nhận.
Kết quả lâm sàng được đánh giá bằng Oswestry Disability Index (ODI), Visual Analogue Scores (VAS) và
Macnab. Chiều cao liên thân đốt và tình trạng hàn xương được đánh giá dựa trên Xquang và CT Scanner.
Kết quả: Có 72 trường hợp (26 nam, 46 nữ), tuổi trung bình 55, thời gian theo dõi trung bình 22.5 tháng.
Thời gian mổ 186 phút, lượng máu mất ước đoán trong mổ 240ml. ODI và VAS cải thiện một cách có ý nghĩa
sau 1 năm phẫu thuật (ODI từ 45,32 xuống 16,55, VAS từ 7,60 xuống 2,10, p<0,001). Macnab (rất tốt: 15%,
tốt: 75%, khá: 10%). Tỷ lệ hàn xương đạt 97% sau 12 tháng. Chiều cao liên thân đốt được cải thiện có ý nghĩa từ
9.2 lên 12,1 (p<0.001).
Kết luận: HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường vào mở nhỏ là một phương pháp an toàn và hiệu quả, đạt
được kết quả điều trị tốt về mặt lâm sàng, có tỷ lệ hàn xương cao, và đặc biệt hữu ích trong việc khôi phục chiều
cao liên thân đốt.
Từ khóa: Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp; Đường vào mở nhỏ; Trượt đốt sống.
ABSTRACT
THE MINI‐OPEN TRANSFORAMINAL LUMBAR INTERBODY FUSION FOR TREATMENT OF
SPONDYLOLISTHESIS: RESULTS OF 72 CASES, MINIMUM 1‐YEAR FOLLOW‐UP
Pham Vo Ky, Duong Van Nga, Vien Phuc Loc, Danh Xa Ri, Nguyen Xuan Toan
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 16 – 21
Objectives: The aim of this study was to evaluate clinical, radiological outcomes of mini‐open
transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) for treatment of lumbar spondylolisthesis.
Methods: A prospective studyincluded72 patients with mini‐open TLIF. Perioperative, clinical, and
radiological outcomes were recorded. Clinical outcomes were assessed using Oswestry Disability Index (ODI),
Visual Analogue Scores (VAS) and Macnab. Intervertebral height and fusion status were assessed on X‐ray and
CT Scanner.
Results: There were 72 cases (26 males, 46 females), average aged 55, the mean follow‐up period was 22.5
months. Operation time was 186 min and estimated blood losses were 240 ml. ODI and VAS scores were
significantly improved at 1 year post‐op (ODI from 45.32 to 16.55, VAS from 7.60 to 2.10, p< 0.001). Macnab
(exellent: 15%, good: 75% and fair: 10%). Fusion rate was 97% at 12 months. Postoperative intervertebral height
was significantly improved from 9.2 to 12.1 (p<0.001).
*Bệnh viện Kiên Giang
Tác giả liên lạc: BS ng liên thân đốt sau 1 năm
là 97%.
Các biến chứng sau mổ
‐ 1 trường hợp bị yếu chân nhẹ thoáng qua,
và phục hồi hoàn toàn sau 3 tháng theo dõi.
Đặc điểm của dân số nghiên cứu
‐ 2 trường hợp nhiễm trùng vết mổ nông,
điều trị bằng kháng sinh cho kết quả tốt.
Bảng 4: Một số đặc điểm của dân số nghiên cứu
BÀN LUẬN
Số đối tượng
72
Giới (Nam & Nữ)
26 & 46
Tuổi (TB tuổi ± ĐLC)
55 ± 6,8
Tầng tổn thương: L2-L3
1
L3-L4
4
L4-L5
55
L5-S1
12
Thời gian mổ (TB phút ± ĐLC)
186 ± 29
Lượng máu mất (TB ml ± ĐLC)
240 ± 42
Thời gian đi lại được sau mổ (TB ngày ± ĐLC) 2,1 ± 0,5
Thời gian nằm viện sau mổ (TB ngày ± ĐLC)
8 ± 0,6
Thời gian theo dõi (TB tháng ± ĐLC)
22,5 ± 5,3
(TB: Trung bình, ĐLC: Độ lệch chuẩn)
Điểm VAS, ODI, chiều cao liên thân đốt
trước và sau phẫu thuật
Bảng 5: Điểm VAS, ODI, chiều cao liên thân đốt
trước và sau phẫu thuật
Giá trị p
VAS Trước mổ(TB ± ĐLC)
Sau mổ (TB ± ĐLC)
6 tháng
1 năm
ODI Trước mổ(TB ± ĐLC)
Sau mổ (TB ± ĐLC)
6 tháng
1 năm
Chiều cao liên thân đốt
Trước mổ (TB ± ĐLC)
Sau mổ 1 năm (TB ± ĐLC)
7,60 ± 0,62
(*)
2,32 ± 0,58
2,10 ± 0,43
45,32 ± 8,20
<0,001
<0,001(*)
18,32 ± 3,20
16,55 ± 2,70
<0,001(*)
<0,001(*)
9,2 ± 0,7
12,1 ± 0,8
(*)
<0,001
(*): mức ý nghĩa so với trước phẫu thuật, TB: Trung bình,
ĐLC: Độ lệch chuẩn. VAS: Visual Analogue Scale, ODI:
Oswestry Disability Index.
Phẫu Thuật Cột Sống
HXLTĐ qua lỗ liên hợp bằng đường mổ mở
kinh điển đã được thực hiện từ nhiều thập niên
trước đây bởi Harms và Rolinger(8). Và ngày nay,
nó vẫn được tiếp tục sử dụng như là một
phương pháp khá an toàn và hiệu quả tại nhiều
trung tâm phẫu thuật bởi tính đơn giản, dễ thực
hiện và cho phẫu trường rộng. Tuy nhiên, tổn
thương mô mềm, mất máu và đau sau mổ nhiều
là những nhược điểm của phương pháp mổ mở
này. Để khắc phục nhược điểm này thì kỹ thuật
ít xâm lấn cũng đã được quan tâm và phát triển.
Năm 2003, Foley(7) là người đầu tiên mô tả kỹ
thuật ít xâm lấn HXLTĐ qua lỗ liên hợp, và ngày
nay nó đang trở nên ngày càng phổ biến(3,4,6,11,17).
Đường vào mở nhỏ (mini‐open) là một kỹ thuật
ít xâm lấn, tách vào lớp gian cơ tự nhiên
multifidus và longissimuss (đường vào Wiltse)
làm giảm được lượng máu mất trong mổ, ít tổn
thương mô mền và rút ngắn được thời gian nằm
viện(17). Tại đơn vị của chúng tôi, sử dụng đường
mổ mở kinh điển cho những trường hợp trượt
nặng – độ III, độ IV, hoặc trượt nhiều hơn hai
tầng. Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử dụng
đường vào mở nhỏ qua hệ thống ống banh
Caspar, với đường rạch da khoảng 3 – 3.5 cm,
tách cơ chứ không cắt cơ, do vậy mà ít gây tổn
thương mô mềm, và không đau sau mổ nhiều.
19
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Hầu hết các bệnh nhân trong nghiên cứu này
đều có thể đi lại được sớm 2 ngày sau mổ.
HXLTĐ được chứng minh là một phương
pháp có tỷ lệ hàn xương cao, trong nhiều nghiên
cứu có thể đạt đến 93% ‐ 100%(5,1,2,13,14). Trong
nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ này đạt 97% sau 1
năm phẫu thuật. Tỷ lệ hàn xương cao là một ưu
điểm của HXLTĐ. Tuy nhiên, đây là một kỹ
thuật khá phức tạp với nhiều biến chứng tiềm
ẩn.Kỹ thuật HXLTĐ có thể được tiếp cận bằng
nhiều đường khác nhau (qua lối trước, lối sau,
hoặc qua lỗ liên hợp), mà mỗi đường vào có liên
quan đến những biến chứng đặc biệt.
Đường vào lối trước (ALIF – Anterior
Lumbar Interbody Fusion): do phải can thiệp
vào từ khu vực trước của thân sống, vùng cùng
chậu nên dễ gây tổn thương các mạch máu lớn
vùng chậu, bọng đái, niệu quản và đán rối thần
kinh hạ vị gây xuất tinh ngược dòng ở nam giới.
Tuy rằng cho phép làm vững cấu trúc cột trước
khá tốt, nhưng lại có nhược điểm là không giải
ép được các yếu tố thần kinh phía sau, chẳng
hạn như: hẹp ống sống, hẹp ngách bên, hẹp lỗ
liên hợp. Do vậy, trong một vài trường hợp cần
thiết phải giải ép thần kinh phía sau thì buộc
phải tiến hành phẫu thuật thêm đường sau, gây
kéo dài thời gian mổ và dĩ nhiên là cả thời gian
nằm viện. Nhiều tác giả khuyên chỉ nên thực
hiện ALIF cho tổn thương ở tầng L5S1 mà thôi.
Đường vào lối sau (PLIF – Posterior Lumbar
Interbody Fusion): khắc phục được nhược điểm
của ALIF với chỉ bằng một đường vào lối sau có
thể thực hiện đồng thời HXLTĐ và giải ép các
yếu tố thần kinh phía sau. Do đó phương pháp
PLIF được sử dụng khá phổ biến cho các bệnh lý
thoái hóa đĩa, mất vững cột sống, trượt đốt sống,
thoát vị đĩa đệm hai bên. Mặc dù phương pháp
này hữu ích trong nhiều trường hợp, nhưng nó
vẫn tồn tại những hạn chế nhất định bởi đường
vào để bộc lộ khoảng gian đĩa khá hẹp nên phải
vén rễ và bao màng cứng nhiều do đó dễ gây tổn
thương rễ thần kinh gặp vào khoảng 11%, tăng
nguy cơ rách màng cứng và hình thành mô xơ
20
ngoài màng cứng nhiều(11). Đặc biệt nguy hiểm
nếu thực hiện ở tầng trên L2‐L3 vì rất dễ gây tổn
thương chóp tủy, 19% tổn thương chùm đuôi
ngựa theo một nghiên cứu của Turner(18). Để
khắc phục nhược điểm này của PLIF gây tổn
thương rễ do vén nhiều thì Harms và Rolinger(8)
đã phát triển một kỹ thuật mới đó là HXLTĐ
qua lỗ liên hợp.
Đường vào qua lỗ liên hợp (TLIF –
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion): mặt
khớp dưới được cắt, lỗ liên hợp được mở rộng
hoàn toàn, rễ thần kinh thoát ra được giải ép một
cách thỏa đáng. Do đó, để bộc lộ khoảng gian
đĩa trong đa số các trường hơp không cần phải
vén rễ thần kinh nhiều, chỉ cần vén nhẹ bao
màng cứng vào trong nên rất ít gây tổn thương
rễ thần kinh. Trong 72 trường hợp nghiên cứu
của chúng tôi chỉ có một trường hợp bị yếu chân
nhẹ thoáng qua cùng bên với rễ được giải ép.
Tuy nhiên trường hợp này phục hồi hoàn toàn
sau 3 tháng theo dõi. Có 2 trường hợp bị nhiễm
trùng nông ở vết mổ đáp ứng tốt với điều trị
bằng kháng sinh. Chúng tôi đồng ý với nhiều tác
giả rằng sự ra đời của phương pháp TLIF như là
một thay thế cho PLIF(3,4,11), bởi vì không những
cho phép thực hiện được HXLTĐ tạo vững chắc
cho cột trước, duy trì được chiều cao liên thân
đốt, giải ép tốt cho các yếu tố thần kinh phía sau
mà còn hạn chế được biến chứng tổn thương rễ
sau mổ.
Giải ép các thần kinh, khôi phục và làm
vững lại cấu trúc cho cột sống là vấn đề then
chốt trong điều trị trượt đốt sống thắt lưng, mà ở
đây phương pháp HXLTĐ qua lỗ liên hợp hoàn
toàn có thể đạt được. Trong nghiên cứu của
chúng tôi kết quả sau mổ tốt và rất tốt đạt 90%,
mức độ đau cũng được cải thiện một cách đáng
kể, VAS từ 7,6 ± 0,62 xuống 2,1 ± 0,43, đồng thời
giảm được mức độ tàn phế, ODI từ 45,32 ± 8,2
xuống 16,55 ± 2,7 sau một năm theo dõi. Chiều
cao liên thân đốt cũng được phục hồi rất tốt so
với trước mổ từ 9,2 ± 0,7 lên 12,1 ± 0,8. Chúng tôi
cho rằng HXLTĐ qua lỗ liên hợp là một lựa chọn
Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014
Nghiên cứu Y học
thích hợp trong điều trị bệnh lý trượt đốt sống
thắt lưng(10,12,15).
9.
Harri P, Pertti M, (1997). Complications of transpedicular
lumbosacral fixation for non‐traumatic disorders, J Bone Surg;
79, 183‐189.
KẾT LUẬN
10.
Hee HT, Majd ME, Holt RT, Myers L, (2003). Do autologous
growth factors enhance transforaminal lumbar interbody
fusion? Eur Spine J 12:400–407.
11.
Holly LT, Schwender JD, Rouben DP, Foley KT, (2006).
Minimally invasive transforaminal lumbar interbody
fusion: indications, technique, and complications Neurosurg
Focus 20 (3), 1‐5.
12.
Humphreys SC, Hodges SD, Patwardhan AG, Eck JC,
Murphy RB, Covington LA, (2001). Comparison of poserior
and transforaminal approaches to lumbar interbody fusion.
Spine 26:567–71.
13.
Jutte PC, Castelein MR, (2002). Complications of pedicle
screws in lumbar and lumbosacral fusions in 105 consecutive
primary operations. Eur Spine J, 11(6):594‐598.
14.
Kim KT, Lee SH, Lee YH, Bae SC, Suk KS, (2006). Clinical
outcomes of 3 fusion methods through the posterior approach
in the lumbar spine. Spine31(12):1351–1357
15.
Kwon BK, Berta S, Daffner SD, Vaccaro AR, Hilibrand AS,
Grauer JN, Beiner J, Albert TJ, (2003): Radiographic analysis
of transforaminal lumbar interbody fusion for the treatment
of adult isthmic spondylolisthesis. J Spinal Disord Tech
16:469–476.
16.
Narayan P, Haid RW, Subach BR, Comey CH, Rodts GE,
(2002). Effect of spinal disease on successful arthrodesis in
lumbar pedicle screw fixation. J Neurosurg (Spine 2) 97:277–
280.
17.
Praveen V.M, Gerald E.R, (2005). The mini‐open
transforaminal lumbar interbody fusion, Neurosurgery
57:256–261.
18.
Turner PL, (1994). Neurologic complications of posterior
lumbar interbody fusion. Presented at the Annual Meeting of
the Spine Society of Australia, Melbourne, Australia.
Hàn xương liên thân đốt qua lỗ liên hợp bằng
đường vào mở nhỏ là một phương pháp an toàn
và hiệu quả, đạt được kết quả điều trị tốt về mặt
lâm sàng, có tỷ lệ hàn xương cao, và đặc biệt hữu
ích trong việc khôi phục chiều cao liên thân đốt.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.
2.
Barnes B, Rodts GE, McLaughlin MR, Haid RW Jr, (2001):
Threaded cortical bone dowels for lumbar interbody fusion:
over 1 year mean follow up in 28 patients. J Neurosurg 95:1–4.
Boden SD, Kang J, Sandhu H, Heller JG, (2002). Use of
recombinant human bone morphogenetic protein‐2 to achieve
posterolateral lumbar spine fusion in humans: a prospective,
randomized clinical pilot trial. Spine;27:2662–73.
3.
Chad D Cole, Todd D McCall, Meic H Schmidt, and
Andrew T. Dailey, (2009). Comparison of low back fusion
techniques: transforaminal lumbar interbody fusion (TLIF) or
posterior lumbar interbody fusion (PLIF) approaches. Curr
Rev Musculoskelet Med, 2:118–126.
4.
Chang KL, Jeong YP, Ho YZ, (2010): Minimally Invasive
Transforaminal Lumbar Interbody Fusion Using a Single
Interbody Cage and a Tubular Retraction System: Technical
Tips, and Perioperative,Radiologic and Clinical Outcomes:
JKoreanNeurosurgSoc48: 219‐224.
5.
Cutler AR, Siddiqui S, Mohan AL, Hillard VH, Cerabona
F, Das K, (2006). Comparison of polyetheretherketone
cages with femoral cortical bone allograft as a single‐piece
interbody spacer in transforaminal lumbar interbody
fusion, J Neurosurg 5:534‐539.
6.
Deng‐lu Yan, Fu‐xing Pei, Jian Li, and Cheng‐long Soo,
(2008). Comparative study of PILF and TLIF treatment in
adult degenerative spondylolisthesis. Eur Spine J, 17:1311–
1316.
7.
Foley KT, Holly LT, Schwender JD (2003). Minimally invasive
lumbar fusion. Spine 28:S26–S35.
8.
Harms J, Rolinger H, (1982): A one‐stage procedure in
operative treatment of spondylolisthesis: Dorsal traction‐
reposition and anterior fusion. J Orthop120:343–347.
Ngày nhận bài báo:
03/10/2014
Ngày phản biện nhận xét bài báo:
27/10/2014
Ngày bài báo được đăng:
05/12/2014
Phẫu Thuật Cột Sống
21