Kết quả bước đầu sử dụng sụn kết mạc tự thân làm cầu nối trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi (CDCR)

KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU SỬ DỤNG SỤN KẾT MẠC TỰ THÂN
LÀM CẦU NỐI TRONG PHẪU THUẬT NỐI THÔNG HỒ LỆ - MŨI
(CDCR)
Lê Minh Thông*, Nguyễn Thanh Nam**

TÓM TẮT
Mục đích: Nghiên cứu kỹ thuật dùng sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật
nối thông hồ lệ - mũi và kết quả bước đầu của phương pháp.
Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng không đối chứng trên 20 bệnh
nhân (20 mắt) tắc lệ quản ngang ngắn hơn 8mm từ điểm lệ gây chảy nước mắt đã được tiến hành phẫu thuật dùng
sụn kết mạc tự thân làm đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu thuật nối thông hồ lệ - mũi. Kết quả được đánh giá
theo các tiêu chuẩn khách quan như: sự thoát nước tốt qua đường hầm (hít nước xuống miệng tốt) và chủ quan qua
việc hỏi bệnh nhân về tình trạng chảy nước mắt.
Kết quả: Tỉ lệ thành công của phương pháp là 60% sau 12 tháng theo dõi. Phẫu thuật này hạn chế được các biến
chứng do phẫu thuật cổ điển mang lại, góp phần cải thiện chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Sau khi lấy sụn kết
mạc không ảnh hưởng đến hình dạng của mí mắt cũng như chất lượng của nước mắt.
Kết luận: Đây chỉ là kết quả bước đầu, cần phải tiến hành nghiên cứu tiếp với số lượng bệnh nhân nhiều hơn và
thời gian theo dõi lâu hơn.

ABSTRACT
PRIMARY OUTCOMES OF USING TARSOCONJUNCTIVAL ITSELF
IN CONJUNCTIVO-DACRYOCYSTORHINOSTOMY (CDCR)
Le Minh Thong, Nguyen Thanh Nam
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 12 – Supplement of No 1 - 2008: 101 – 107
Purpose: To evaluate the effiency of using tarsoconjunctival flap itself to do epithelium lined track in
Conjunctivodacryocystorhinostomy and result of method.
Methods: Clinical trial without compare study was operated on 20 patients (20 eyes) were epiphora by
canalicular obstruction, who underwent conjunctivodacryocystorhinostomy with using tarsoconjunctival flap itself.
Result was evaluated by objective standard: tear throught out the tract (Sniff test), and subjective standard: asking
patient about epiphora.
Result: Successful rate was 60% after 12 month follow up. The operation decreased complicative of traditional

conjunctivodacryocystorhinostomy. The shape eyelid, qualitify of tear was not enfluence after taking tarsoconjunctival.
Conclusion: This was primary outcomes there for needing research on a lot of patients.
được điều trị một cách hiệu quả, duy nhất chỉ
ĐẶT VẤN ĐỀ
có chảy nước mắt do tắc lệ quản là điều trị khá
Chảy nước mắt là triệu chứng thông
khó khăn và phức tạp, và là một thách thức
thường nhất trong bệnh học lệ đạo. Có rất
lớn đối với các nhà nhãn khoa thế giới cũng
nhiều nguyên nhân gây chảy nước mắt nhưng
như các nhà nhãn khoa Việt Nam.
* Bộ môn Mắt, Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh
** BV. Mắt TP. Hồ Chí Minh

các nguyên nhân khác gây chảy nước mắt


Chảy nước mắt nếu không được điều trị
hiệu quả sẽ ảnh hưởng đến sinh hoạt xã hội và
đời sống tình cảm của bệnh nhân. Trong một
số ngành công nghiệp hoặc lái xe ô tô đòi hỏi
phải có thị lực tốt thì những bệnh nhân bị chảy
nước mắt sẽ bị loại trừ.
CDCR với ống Jones phục vụ như một con
đường dẫn nước mắt từ hồ lệ tới mũi đuợc mô
tả lần đầu tiên bởi Jones vào năm 1962 để điều
trị tắc lệ quản. Ấn tượng lâm sàng của phẫu
thuật này là tỉ lệ thành công rất cao và biến
chứng cũng rất nhiều. Phẫu thuật này được
tiếp nhận như một tiêu chuẩn điều trịiêm kết mạc góc trong. Vào tháng thứ 7, có 4

trường hợp tắc đường hầm sau khi rút ống cộng
với 2 trường hợp tắc ống vào tháng thứ 3. Tháng
thứ 8 có thêm 2 trường hợp tắc đường hầm nữa.
Qua tháng thứ 9, 10, 11, 12 không có thêm trường
hợp nào bị tắc đường hầm.

0

20

0

BT

BT

2

1

0

2

18

2

0

BT

BT

0

0

0

BÀN LUẬN

0

20

0

0

BT

BT

0

0

0

0

20

0

0

BT

BT

0

0

0

0

20

0

0

BT

BT

0

0

0

CDCR với ống Jones là một phẫu thuật có
lựa chọn(22) nhằm mục đích làm giảm bớt tình
trạng chảy nước mắt quá mức. Giới hạn của
phẫu thuật cổ điển này là tỉ lệ biến chứng rất
cao. CDCR với ống Jones là phẫu thuật có
dùng chất liệu nhân tạo(21) cho nên phải hết sức
cẩn thận, chỉ thực hiện khi tất cả các phương
pháp khác không hiệu quả. Bởi vì thành công
của phẫu thuật này phụ thuộc vào cách quản
lý biến chứng và động cơ thúc đẩy bệnh nhân
điều trị chảy nước mắt(15). Trải qua nhiều thập
niên, nhiều kỹ thuật đã được phát triển để tái
lập lại con đường dẫn lưu nước mắt được lót
niêm mạc và đây chính là biện pháp chủ yếu
để giải quyết vấn đề(29). Những cố gắng ghép
tĩnh mạch (Soll 1983), hoặc niêm mạc môi
(Campell 1983) đã thất bại do sự lành sẹo thứ
phát, hình thành mô sẹo viêm dẫn đến tái hẹp
với tỉ lệ cao, hơn nữa niêm mạc này rất mền
không có độ cứng như sụn. Đối mặt với vấn đề
này Welham (1987), và Arden (1990) đã mô tả
phương pháp dùng vạt kết mạc và sụn vách
ngăn để tái tạo đường dẫn nước mắt được lót

Biến chứng sau phẫu thuật
Bảng 4. Biến chứng sau phẫu thuật khi còn ống.
Mất

Lệch

ống

ống

1 tuần

0

0

1 tháng

0

3 tháng
6 tháng

số

7 tháng
8 tháng
9 tháng
10 tháng
11 tháng

12 tháng
Tổng số

20

Trong tuần đầu tiên sau phẫu thuật các thử
nghiệm Shirmer II, B.U.T đều bất thường, có 2
trường hợp sụp mí và 1 trường hợp co trợn mí.
Từ tháng thứ nhất trở đi, các thử nghiệm đều
trở về bình thường và cũng không còn trường
hợp nào bị sụp mí hay co trợn mí xảy ra.

Tổng

Không có trường hợp nào mất ống và lệch
ống xảy ra, có 2 trường hợp tắc ống (10%) xảy
ra vào tháng thứ nhất và tháng thứ 3 do mô
hạt viêm làm bệnh nhân bị chảy nước mắt xem
như thất bại.
Bảng 5. Biến chứng sau khi rút ống.

VKM góc

Hơi thở

trong

hôi

0

0

0

0

1

0

0

0

0

2

0

0

0

0

2

1

0

1 (5%)

0 (0%)

Tắc ống

0 (0%) 0 (0%) 2 (10%)


niêm mạc với ưu điểm là lành sẹo nguyên phát
và ống chỉ là tạm thời. Yung (2003)(18) báo báo
một trường hợp tái tạo lại đường dẫn nước
mắt bằng sụn vách ngăn với kết quả rất tốt.
Tất cả các phẫu thuật viên sử dụng sụn vách
ngăn làm đường hầm lót niêm mạc trong phẫu
thuật nối thông hồ lệ-mũi đều là các Bác sĩ Tai
Mũi Họng, họ sử dụng thành thạo thủ thuật
nội soi và việc lấy vách ngăn rất dễ dàng đối
với họ. Chúng ta là các nhà nhãn khoa việc
dùng nội soi để lấy sụn vách ngăn không được
thuận lợi lắm nên chúng tôi dùng tới sụn kết
mạc, vừa có sụn vừa có niêm mạc giống như
sụn vách ngăn. Trên cơ sở đó, chúng tôi tiến
hành dùng ống sụn kết mạc tự thân làm cầu
nối từ cục lệ đến mũi tạo nên đường hầm được
lót niêm mạc và ống được rút sau sáu tháng.
Ống sụn kết mạc này được cuộn xung quanh

ống Jones với mặt kết mạc quay vào trong,
như vậy có được độ chắc của sụn và ống Jones
nên có thể chống lại sự đè nén của mô xung
quanh và sự co rút mô của sự lành sẹo.
Nguyên nhân tắc hệ thống lệ quản (Bảng
1). Theo Lim C.(9), nguyên nhân gây tắc lệ quản
không được rõ, trong thực tế CDCR được chỉ
định để điều trị tắc lệ quản do bẩm sinh,
nhiễm herpes, chấn thương, u bướu, viêm, hội
chứng Stenven - Johnson, hoá trị liệu toàn
thân, xạ trị, liệt mặt. Tuỳ theo đặc điểm mẫu
nghiên cứu của từng quốc gia (7,9,13,15,17,22),
nguyên nhân của tắc lệ quản sẽ thay đổi thứ
tự, nhưng không có nguyên nhân nào của tắc
lệ quản là do thông lệ quản nhiều lần. Điều
này cho chúng ta thấy hệ thống chăm sóc sức
khoẻ ban đầu ở nước ta còn rất yếu, các nhân
viên y tế ở tuyến trước chưa được hướng dẫn
đúng đắn cách chăm sóc cho những bệnh nhân
bị chảy nước mắt. Bởi vì thông không giải
quyết được vấn đề chảy nước mắt mà ngược
lại nó làm tổn thương niêm mạc lệ quản gây
tắc lệ quản về sau.
Tỉ lệ thành công trong nghiên cứu của
chúng tôi là 60% với kết quả tốt sau 12 tháng
theo dõi, đây cũng là nghiên cứu có số lượng

bệnh nhân tương đối nhiều và rút ống đầy đủ
so với các tác giả khác (4,5,7,9,12). Campbell(2) và
Leon(5) rút ống 4 bệnh nhân, đường hầm vẫn

hoạt động tốt sau 12 tháng theo dõi. Can I. cho
rằng tắc đường hầm là do thoái hoá ghép.
Năm 2003, Yung(18) báo cáo một trường hợp
dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm được lót
niêm mạc với kết quả rất tốt. Đến 2007 phương
pháp dùng sụn vách ngăn tạo đường hầm
được lót niêm mạc đã được đưa vào sách giáo
khoa. Đặc điểm chung của phẫu thuật dùng
chất liệu tự thân làm đường hầm được lót
niêm mạc trong CDCR đòi hỏi sự tỉ mỉ, khéo
léo và kiên nhẫn của phẫu thuật viên vì phẫu
thuật vừa đại thể vừa vi thể (phải sử dụng
kính hiển vi phẫu thuật), và dùng nội soi mũi.
Trong luận văn cao học của tác giả nghiên cứu
kết quả phẫu thuật nối thông túi lệ - mũi có áp
và không áp Mitomycine C, khoan xương
10x15mm, chỉ tạo một vạt trước niêm mạc mũi
và niêm mạc túi lệ với kết quả thành công là
94,6% và 100%, tác giả Serin(15) báo cáo tạo vạt
trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ là
phẫu thuật đơn giản và có kết quả rất tốt. Điều
này chứng tỏ rằng đường hầm từ túi lệ đến
mũi được lót bởi niêm mạc và hoạt động rất
tốt. Trong nghiên cứu này chúng tôi cũng
khoan xương 10x15mm và cũng tạo một vạt
trước niêm mạc mũi và niêm mạc túi lệ có
nghĩa là đường hầm từ túi lệ đến mũi được lót
bởi niêm mạc, chỉ còn lại đường hầm từ cục lệ
đến túi lệ là chưa được lót niêm mạc. Chúng
tôi tiến hành ghép sụn kết mạc từ cục lệ đến

túi lệ để tạo đường hầm được lót niêm mạc
được liên tục.
Ưu điểm của phương pháp dùng ống sụn
kết mạc là không có biến chứng về ống xảy ra
trong giai đoạn còn mang ống (sáu tháng đầu)
tương tự như nghiên cứu của Can I.(4), do ống
sụn kết mạc quấn chặt ống Jones bên trong nên
ống không di động được. Do đó không xảy ra
biến chứng mất ống hay lệch ống ngay cả bệnh
nhân ho, hoặc hắt hơi mà quên nhắm mắt và
bịt góc trong lại. Viêm kết mạc cũng xảy ra rất


ít vì không cần khâu chỉ để cố định ống Jones
hơn nữa đầu ống Jones cũng ít đụng chạm vào
mi mắt khi chớp mắt nên kích thích vùng góc
trong ít do đó biến chứng viêm kết mạc cũng
hiếm xảy ra. Can I.(4) khẳng định rằng mặc dù
CDCR cổ điển có tỉ lệ thành công cao nhưng
phải mang ống suốt đời nên gây ra nhiều biến
chứng và bệnh nhân không thoả mãn. Nguyên
nhân dẫn đến biến chứng là do ống di chuyển
quá mức: mất ống, lệch ống ra ngoài, lệch ống
vào trong, kích thích cơ học của ống như: phì đại
kết mạc và mô hạt viêm ở kết mạc hoặc đầu ống
phía trong.Tỉ lệ biến chứng của CDCR cổ điển là:
45,9% (Zilelioglu)(22), 48,8% (Rosen)(13), 33%
(Lee)(6), tỉ lệ biến chứng trong trong CDCR có
ghép niêm mạc, sụn kết mạc là 21,4% (Can I.)(4),
15% (nghiên cứu của chúng tôi). Can I.(4) khẳng

định bệnh nhân trải qua ghép niêm mạc môi
trong CDCR không có biến chứng do kích thích
ống gây nên. Ghép có thể làm ổn định ống ngăn
cản biến chứng do kích thích ống, sự ổn định
này là do cách cơ học của mảnh ghép quấn chặt
xung quanh ống.
Đối với việc lấy sụn kết mạc mi trên có gây
ảnh hưởng đến việc tiết nước mắt, biến dạng
mí hay không, theo nghiên cứu của các tác giả
khác
Lê
Minh
Thông,
Leibovitch,
(2,10,11)
Malhotra
trong việc điều trị ung thư mí
mắt thì các tác giả này cắt gần toàn bộ mí trên
hoặc lấy phân nửa chiều dầy sụn kết mạc mí
vẫn không gây biến dạng mí và cũng không
ảnh hưởng đến chất lượng của nước mắt. Theo
nghiên cứu của chúng tôi sau khi lấy phân nửa
chiều dầy sụn kết mạc không có trường hợp
nào bị biến dạng mí, bệnh lý giác mạc và các
thử nghiệm về nước mắt bình thường. Điều
này chứng tỏ việc lấy phân nửa chiều dầy sụn
mi trên không ảnh hưởng đến tiết nước mắt cơ
bản.
Sở dĩ sau khi lấy vạt sụn kết mạc mà không
gây biến chứng gì là do chúng tôi chỉ lấy phân

nửa chiều dầy sụn và chỉ lấy trong giới hạn
của bản sụn giống như khung hình khi ta lấy
kính ra thì khung hình vẫn giữ nguyên hình

dạng của nó. Như vậy sau khi lấy sụn mi trên
không gây biến dạng mí cũng như không ảnh
hưởng đến phim nước mắt.

KẾT LUẬN
Việc dùng ống sụn kết mạc tự thân làm
đường hầm được lót niêm mạc trong phẫu
thuật nối thông hồ lệ - mũi bước đầu mang lại
kết quả đáng khích lệ. Sau sáu tháng rút ống
vẫn còn 9 trường hợp đường hầm lót niêm
mạc vẫn hoạt động tốt.
Hạn chế được các biến chứng do phẫu
thuật cổ điển mang lại, làm cho bệnh nhân tự
tin trong cuộc sống.
Sau khi lấy sụn kết mạc mi trên không ảnh
hưởng đến hình dạng của mí mắt cũng như
chức năng bài tiết nước mắt.
Tuy nhiên cần phải nghiên cứu với số
lượng bệnh nhân nhiều hơn cũng như thời
gian lâu hơn.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1

2

3

4

5
6

7
8

9
10

11

Arden R.L., Mathog R.H., Nesi F.A. (1990). Flap
reconstruction technique in conjunctivorhinostomy.
Otolargynol Head Neck Surg; 102: 150 - 155.
Campbell C.B., Shannon G.M., Flanagan J.C. (1983).
Conjunctivodacryocystorhinostomy
with
mucous
membrance graft. Ophthalmic Surg; 14(8): 647 - 452.
Can I. et al (1998). Changes in the conjunctival flora after
conjunctivodacryocystorhinostomy: a preliminary report.
Eur. J. Ophthalmol.; 8(3): 142 - 147.
Can I. et al (1999). CDCR with buccal mucosal graft:
comparative and histopathological study. Ophthalmic
Surg Lasers; 30(2): 98 - 104.
Leon C.R. (1995). Conjunctivodacryocystorhinostomy with

buccal mucosal graft. Arch Ophthalmol; 113(1): 113 - 115.
Lee J.S. et al (2001). The treatment of lacrimal apparatus
obstructionwith the use of an inner canthal Jones tube
insersion via a transcaruncular rout. Ophthalmic Surgery
and Laser; 32(1): 48 - 54.
Leibovitch I. et al (2004). Donor site morbility in free tarsal
grafts. A.J.O.; 138: 430 - 433.
Lê Minh Thông (2005). Nghiên cứu ứng dụng vạt sụn kết
mạc trong tạo hình mí sau cắt bỏ ung thư mí. Y học thành
phố Hồ Chí Minh, Tập 9, phụ bản của số 1.
Lim C. et al (2004). Lacrimal canalicular bypass surgery with the
lacrimal tube. Am J Ophthalmol; 137(1): 101 - 108.
Malhotra R., Selva D. (2005). Free tarsus autogenous graft
struts for lower eyelid elevatoin. Ophthalmic Plastic and
Reconstructive Surgery; 2: 117 - 177.
Maurice M.K. (2006). Upper eyelid reconstruction.
Emedicine.


12

13

14
15

16
17
18

19
20
21
22

Nguyễn Xuân Trường (1977). Phẫu thuật tiếp khẩu hồ lệ mũi bằng ghép tĩnh mạch hiển. Tổng Hội Y Học Việt
Nam, số 2.
Rosen N. et al (1994). Patient dissatisfaction after
functionaly successful conjunctivodacryo-cystorhinostomy
with Jones tube. A.J.O.; 117: 636 - 642.
Sekhar G.C. et al (1991). Problem associated with
conjunctivodacryocystorhinostomy. A.J.O.; 112: 502 - 506.
Serin D.M. et al (2007). External dacryocystorhinostomy:
double-plap anastomosis or excision of the posterior flaps.
Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery; 23(1): 28 - 31.
Soll D.B. (1983). Vein grafting in nasolacrimal system
reconstruction. Ophthalmic Surg; 14(8): 656 - 660.
Steinsapir K.D. et al (1990). A 16-year study of
conjunctivodacryocystorhinostomy. A.J.O.; 109: 387 - 393.
Yung M.W., Hardman-Lea S. (2003). Ipswich lacrimal
tube: pedicle nasal septal tube for the reconstruction of
lacrimal drainage passage. Journal of Laryngology &
Otology; 117: 130 - 131.
Weber R.K., Keerl R., Schaefer S.D., Della Rocca R.C.
(2007). Atlas of lacrimal surgery. Springer.
Welham R.A., Guthoff R. (1985). The lester-jones tube: A
15-year follow-up. Ophthalmology; 223: 106 - 108.
Welham R.A., Wulc A.C. (1987). Management unsuccessfull
lacrimal surgery. Br J Ophthalmol; 71: 152 - 157.
Zilelioglu

G.,
Gunduz
K.
(1996).
Conjunctivodacryocystorhinostomy with jones tube: A 10year study. Ophthalmonologica; 92: 97 - 105.