Nhân một trường hợp tổn thương ống ngực sau cắt thực quản

NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG ỐNG NGỰC
SAU CẮT THỰC QUẢN
Nguyễn Tạ Quyết*, Hoàng Vĩnh Chúc* Văn Tần* Lê Quang Nghĩa*
Mục tiêu: Báo cáo một biến chứng hiếm gặp sau một ca cắt thực quản qua nội soi lồng ngực.
Số liệu và phương pháp nghiên cứu: Trình bày diễn tiến của một ca cắt thực quản có nội soi lồng
ngực hỗ trợ diễn tiến tưởng như bình thường.
Kết quả: Sau khi điều trị nội thất bại chúng tôi mở ngực lại để khâu ống ngực. Kết quả hết tràn dưỡng
trấp trong xoang màng phổi.
Bàn luận: Điều trị tùy vào tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nguyên nhân và độ nặng của tràn
dưỡng trấp, trong một số tình huống hiếm gặp tùy và giải phẫu học của ống ngực. Quen với các phương
pháp điều trị cũng như chọn đúng thời điểm áp dụng là cách hay nhất để tránh cho bệnh nhân khỏi bị suy
dinh dưỡng hoặc nhiễm trùng gây tử vong
Kết luận: Báo cáo chỉ có 1 ca cứu được bệnh nhân. Chúng tôi hy vọng mang kinh nghiệm điều trị cho
các đồng nghiệp không may gặp biến chứng chết người này.

SUMMARY
CHYLOTHORAX AS A COMPLICATION OF THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY:
A CASE REPORT
Nguyen Ta Quyet, Hoang Vinh Chúc, Van Tan, Le Quang Nghia
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 13 – Supplement of No 1 - 2009: 38 – 41
Aims: Report of a rare complication after thoracoscopic esophagectomy.
Materials and methods: A case is reported of chylothorax following an uneventful thoracoscopic
esophagectomy.
Results: After conservative treatment fails we required to open thoracotomy and suture of thoracic
duct. This procedure gives good result.
Discussion: Proper management will depend on the initial nutritional state of the patient, the cause and the
severity of the chylothorax and, in rare instances, the anatomy of the thoracic duct. Familiarity with therapeutic
options, along with appropriate timing for surgical intervention, is required to prevent complications of
malnutrition and infection from persistent loss of chyle when other modes of therapy have failed.
Conclusion: Although this report describes the experience of just one case but it is hoped it will help
others who may encountering this lifethreatening condition.

MỞĐẦU

BỆNHÁN

Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm
gặp nhưng điều trị rất khó và tỉ lệ tử vong
cao(1,2,8). Tổn thương có thể xảy ra t rong lúc mổ
cắt thực quản, mổ cột sống hoặc liên quan đến
ung thư phổi. Báo cáo này nhằm nghiên cứu về
phương pháp điều trị.

Bệnh nhân nam Ngô Văn H. 50 tuổi, nhập
viện ngày 8/8/2007, số hồ sơ 207/13134 (701 BD
070 64325) vì nuốt nghẹn trên 1 tháng kèm bướu
giáp. Các xét nghiệm cho thấy nguyên nhân
nuốt nghẹn là ung thư 1/3 giữa-dưới thực quản.
Kết quả giải phẫu bệnh là carcinoma tế bào gai,
Grad 2. Chúng tôi cho thực hiện các xét nghiệm

∗

Bệnh viện Bình Dân

Chuyên Đề Ngoại Khoa

1


tiền phẫu cần thiết để cắt thực quản.

Giải phẫu học

Ngày 24/8/2007 bệnh nhân nằm nghiêng trái,
chúng tôi cắt thực quản có nội soi lồng ngực hỗ
trợ kèm cắt thùy trái tuyến giáp. Dạ dày được
uốn thành ống theo kỹ thuật Akiyama đưa lên
cổ thay thế toàn bộ thực quản. Cuộc mổ diễn
tiến bình thường.

Dưỡng trấp là dịch trắng như sửa, vô trùng,
kháng khuẩn (bacteriostatic), môi trường kềm
chứa chất mỡ được hấp thu từ ruột. Dưỡng trấp
chạy theo 2 ống tân dịch (bạch mạch) từ vùng
hông đi lên và hợp lại(3,2,7). Chạy 2 bên động
mạch chủ bụng đến L1-L2 thì hợp lại thành bể
dưỡng trấp (cisterna chyli) đi sau trụ hoành
phải. Ống bên hông trái nhận đa số lượng
dưỡng trấp từ ruột. Từ bể trở lên ống mang tên
ống ngực nằm ở trung thất sau. Ống ngực nhận
dưỡng trấp từ vùng bụng và vùng dưới hoành.

Ngày 25/8/2007: dẫn lưu màng phổi phải ra
1000 ml dịch hồng. Liên tiếp các ngày sau tình
trạng cũng tương tự.
Từ 26/8/2007 đến 8/10/2007: dịch về sau ra
trắng đục như sửa có cặn khiến phải thay ống
dẫn lưu màng phổi nhiều lần. Lipid trong dịch
màng phổi là 2,36 g/l. Lúc này chúng tôi định
bệnh có tổn thương ống ngực gây tràn dịch

dưỡng màng phổi.
Ngày 9/10/2007: mổ mở mở ngực phải lại
theo liên sườn 6 bóc tách màng phổi và khâu
vùng mô từ bờ phải động mạch chủ ngực đến bờ
trái tĩnh mạch đơn vì không tìm thấy ống ngực
do mô viêm nhiễm nhiều.

Sau bữa ăn nhiều mỡ lượng dưỡng trấp có
thể lên đến 200 ml/giờ. Tại đốt sống ngực 5, ống
ngực rẽ sang trái nằm trong trung thất trên. Sau
đó ống ngực tận cùng tại cổ nơi giáp ranh giữa
tĩnh mạch dưới đòn và tĩnh mạch cổ trong.

Nguyên nhân và hậu quả
Nguyên nhân có thể do chấn thương, do
phẫu thuật và do ung thư(1). Đây là các nguyên
nhân thường thấy nhất. Các báo cáo trong y văn
đều được nêu sau mổ tim, cắt thần kinh giao
cảm, cắt thực quản, mổ phình động mạch chủ và
các phẫu thuật vùng cổ. Hiếm khi thấy sau mổ
cột sống(3).
Tổn thương ống ngực hoặc các nhánh chính
của ống ngực thường gây tràn dưỡng trấp trong
xoang màng phổi. Tổn thương dưới đốt sống
ngực 5 thường gây tràn dịch bên phải. Tổn
thương nằm cao hơn thì gây tràn dịch bên trái.

Hình 1. Bệnh nhân trước khi xuất viện.
Sau đó, dịch dưỡng trấp cạn dần và thể trạng
bệnh nhân khá hơn rõ rệt ngày 15/11/2007 bệnh

nhân xuất viện sau khi thoát qua một cơn nghẹt
thở do hít sặt. Bệnh nhân được hẹn tái khám
định kỳ.

BÀNLUẬN
Tần suất tổn thương ống ngực thay đổi tùy
loại phẫu thuật và tùy loại bệnh lý. Theo
Malthaner(7) tần suất trung bình là 0,5 đến 2%.

Chuyên Đề Ngoại Khoa
2

Bệnh lý này có thể gây ra suy dinh duỡng
trầm trọng và có thể tử vong nếu không đuợc
điều trị đúng mức.

Đặc điểm
Dịch trong xoang màng phổi màu vàng nhạt,
hoặc trắng đực như sữa, là dịch tiết, vô khuẩn
chứa nhiều tế bào lymphô. Tiêu chuẩn để kết
luận dịch rút ra là dưỡng trấp khi lượng
triglyceride lớn hơn 110 mg/dl (lúc này 99% chắc
là dưỡng trấp). Hiện diện của chylomicron cũng
có giá trị định bệnh. Điều quan trọng là chúng ta
cùng lúc phải thử amylase để loại trừ tổn thương


tụy. Dưỡng trấp không kích thích nên không tạo
dính và vì thế tổn thương ống ngực khó tự lành.

bảo tồn thì cần xét đến phẫu thuật cột ống ngực
qua ngả ngực phải.
Cerfolio(2) khuyên nếu sau cắt thực quản có
biến chứng tràn dịch dưỡng, mỗi ngày lượng
dịch hơn 800 ml và kéo dài quá 3-4 ngày thì nên
mổ lại sớm ngả ngực. Nếu cắt thực quản không
mở ngực trước đó thì có thể đi ngả bụng.
Khi phẫu thuật, tùy theo trường hợp chúng
ta có thể chọn mổ mở hoặc mổ qua nội soi lồng
ngực(4,2). Trường hợp của chúng tôi do có biến
chứng mủ màng phải và dày dính nên chỉ có
một chọn lựa là mổ mở cổ điển.
Vị trí cột ống ngực rất quan trọng vì quyết
định sự thành bại của phẫu thuật trong hoàn
cảnh khó khăn này. Vị trí tốt nhất là sát ngay
trên cơ hoành phía lồng ngực. Nếu không nhận
ra rõ ống ngực thì kỹ thuật tốt nhất là khâu làm
một khối (en masse) tất cả nhóm mô nằm giữa
bờ phải động mạch chủ ngực và bờ trái tĩnh
mạch đơn (hình 3). Theo Theodore và Jablons chỉ
cần làm như thế là đủ(8).

Hình 2. Giải phẫu học ống ngực (Malthaner R.A)(7)

Triệu chứng
Tràn dịch dưỡng trấp cũng gây khó thở và
suy hô hấp nếu tích tụ với lượng nhiều. Do
dưỡng trấp có tính kháng khuẩn nên hiếm khi
dịch bị nhiễm trùng gây nhiễm trùng huyết. Hầu
hết biến chứng xảy ra sau mổ 4-5 ngày khi bệnh

nhân được cho ăn lại.

Điều trị
Bệnh nhân được cho khẩu phần không chất
béo, nhiều đường, nhiều đạm và dịch màng phổi
được hút ra. Nếu tràn dịch tái diễn cần dẫn lưu
kín xoang màng phổi (chest tube). Cho bệnh
nhân nhịn ăn, nuôi dưỡng ngả tĩnh mạch với
dung dịch không chất béo có thể hữu hiệu trong
trường hợp tràn dịch dưỡng trấp kéo dài. Điều
trị bảo tồn 3-4 tuần có thể hết bệnh.
Nếu mỗi ngày dịch ra hơn 1500 ml, kéo dài 5
ngày liên tiếp hay vẫn còn sau 2-3 tuần điều trị

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Hình 3. Ống ngực nằm giữa động mạch chủ ngực
và tĩnh mạch đơn.

KẾT LUẬN
Tổn thương ống ngực là biến chứng rất hiếm
khi cắt thực quản (mổ mở hoặc mổ có nội soi
lồng ngực hỗ trợ). Tỉ lệ biến chứng và tỉ lệ tử
vong cao. Vì thế chúng ta nên phòng ngừa tránh
biến chứng này bằng các đi sát bướu trong
trường hợp bướu dính hoặc lan qua các cấu trúc
lân cận.

3

Điều trị nội khoa chỉ nên ngắn ngày trong
vòng 1 đến 2 tuần. Sau đó lượng dưỡng trấp vẫn
ra trên 1000 ml/ngày là có chỉ định mổ lại khâu
ống ngực.
Kỹ thuật tốt nhất là khâu en masse tất cả
nhóm mô nằm giữa bờ phải động mạch chủ
ngực và bờ trái tĩnh mạch đơn sát trên lỗ hoành
phía ngực.
Tuy báo cáo chỉ có một trường hợp đã cứu
sống được bệnh nhân nhưng chúng tôi hy vọng
báo cáo này hữu ích cho các đồng nghiệp khi
gặp biến chứng trầm trọng này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Arora V.K et al (1986). Chylothorax complicating
bronchogenic carcinoma. Indian J Chest Dis& All Sci,
28:92-94.
Cerfolio R.J (2005). Ligation of the thoracic duct for
chylothorax. The Cardiothoracic Surgery Network. 1-Dec2003. Last modified: 18-May.
Huan S.K.H et al (1997). Chylothorax as a Complication of
Anterior Thoracic Interbody Fusion: A case Report. Chin
Med J (Taipei), 59:141-143.
Kumar S et al (2004). Thoracoscopic management of
thoracic duct injury: Is there a place for conservatism? J
Postgrad Med, 50:57-59.
Lukanich J.M et al: Chest wall and Pleura in Townsend M
and l (eds) (2004). Sabiston Textbook of Surgery. The
Biological Basis of Modern Surgical Practice. Saunders An
Imprint of Elsevier. 17 th edition:1726–1727.
Maddaus M.A – Luketich J.D (2005). Chest wall, Lung,
Mediastinum and Pleura in Brunicardi F.Ch et al (eds):
Schwartz’s Principles of Surgery. McGraw-Hill. 8 th
edition:602–603.
Malthaner R.A – McKneally (1995). Anatomy of the
thoracic duct and chylothorax in Pearson F.G et al (eds):
Thoracic surgery. Churchill-Livingstone:1069-1081.
Theodore P.R – Jablons D (2006). Thoracic wall, Pleura,
Mediastinum, & Lung in Doherty G.M – Way L.W (eds):
Current Surgical Diagnosis & Treatment. Lange Medical
Books/McGraw-Hill. 12 th edition:348-349.

Chuyên Đề Ngoại Khoa
4

Chuyên Đề Ngoại Khoa

5


Chuyên
Đề Ngoại Khoa
6