Tài liệu Nhân một trường hợp chảy máu mũi ồ ạt nhiều lần sau chấn thương mặt pptx

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

NHÂN MỘT TRƯỜNG HP CHẢY MÁU MŨI Ồ ẠT NHIỀU LẦN
SAU CHẤN THƯƠNG MẶT
Nguyễn Trọng Minh*, Hoàng Bá Dũng*, Phạm Phương Mai*, Lê Hành*,
Trần Minh Trường* & tập thể L6B1*
TÓM TẮT
Chảy máu mũi do nhiều nguyên nhân khác nhau,việc chẩn đoán nguyên nhân cũng còn gặp nhiều
khó khăn đặc biệt những trường hợp chảy máu mũi nặng,sự cần thiết của việc đưa các trang thiết bò kỹ
thuật cao vào chẩn đoán vò trí điểm chảy là vô cùng quan trọng,sau đây chúng tôi xin giới thiệu một
trường hợp chảy máu mũi tái phát ồ ạt với khối lượng nhiều có thể đe doạđến tính mạnh bệnh nhân mà
phải cần đến các phương tiện kỹ thuật cao như chụp mạch xoá nền và chụp CT đa lớp cắt và nhờ đó đã
giúp chúng tôi can thiệp kòp thời,chính xác và thành công.
SUMMARY
POST-TRAUMATIC RECURRENT SEVERE EPISTAXIS (Case report)
Nguyen Trong Minh, Hoang Ba Dung, Pham Phuong Mai, Le Hanh, Tran Minh Truong et al.
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 8 * Supplement of No 1 * 2004: 50 - 53
Epistaxis has been caused so far by many causes,the diagnosis for that is still difficult especially in
cases of severe recurrent epistaxis,the nescessary of applycation of new high technic intruments for
diagnosis that causes is very important. We’d like to show to all our colleagues a case in which suffered
from severe epistasis and threatenning to patient’s life.That high technic intrument were Digital
Subtruction Angiography and Multislices computed Tomography,with applycation that intruments we had
found the bleeding artery and then embolized exactly to saved our patient.
ĐẠI CƯƠNG
Đầu những năm 1900 bắt đầu có nhiều công
trình nghiên cứu ứng dụng X-Quang trong chẩn đoán
mở ra một trang mới cho nhân loại về việc dùng
những hình ảnh để chẩn đoán,ban đầu những hình
ảnh X-quang này được gọi là X-quang quy ước
(Conventional X-ray).Năm 1971 A.M Cormack (Mỹ)
và G.M Hounsfield (Anh) là những người đầu tiên

phát minh ra máy chụp cắt lớp điện toán (C T scans),
phát minh của hai nhà khoa học trên là vô cùng quan
trọng, nó được coi như một bước tiến dài của nhân
loại trong công cuộc chẩn đoán bệnh, phát minh này
cũng được sánh ngang với phát minh tìm ra tia X
năm 1895 của Roentgen vì vậy năm 1979 phát minh
vó đại này cũng được nhận giải Nô ben y học. Ngày
1/10/1971 hình sọ não đầu tiên được chụp bằng máy
cắt lớp và năm 1972 máy được đưa ra sử dụng đầu
tiên trên thế giới, năm 1974 Ledley (Mỹ) là người
đầu tiên hoàn thiện mát cắt lớp toàn thân, nhân loại
phải cần gần hai thập kỷ sau (1989) mới cho ra đời
một thế hệ máy cắt lớp hiện đại hơn đó là máy C.T
Xoắn ốc (Spiral CT Scans) với nhiều công dụng, tính
năng hơn máy CT quy ước của Cormack và
Hounsfield,đến năm1999 máy C.T nhiều lớp cắt
(Multislices CT Scans) ra đời.
Chẩn đoán X quang là phương pháp dùng tia X
(tia Rơngen) để chiếu vào cơ thể người,mục đích cuối
cùng của việc này là nhằm chẩn đoán bệnh vì tia X có
khả năng đâm xuyên vật chất nhưng sau khi đâm
xuyên qua vật chất thì một phần tia X bò hấp thụ bởi
* Khoa Tai Mũi Họng - BV Chợ Rẫy
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
50
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

vật chất mà nó mới đi qua và dựa trên sự khác biệt
này mà người ta mới ứng trong chẩn đoán mà trong

đó chẩn đoán vò trí chảy máu mũi sau chấn thương là
rất hữu ích dựa trên sự tổn thương của xương vốn là
ưu thế tuyệt vời của CT mà đặc biệt của CT thế hệ
mới, máy chụp đa lớp cắt.
BỆNH ÁN
Hành chính
Họ và tên: THÁI PHƯỚC HẢO,sinh năm 1978,
phái: Nam
Nghề nghiệp: Công nhân, dân tộc: Kinh, Quốc
tòch: Việt Nam
Đòa chỉ: 1130 Trần Hưng Đạo – Long xuyên- An
Giang
Số hồ sơ bệnh án: 57023 (nhập viện lần 1)
Nhập viện lần I: 14 giờ,20 phút ngày 17/10/2002
từ bệnh viện đa khoa An Giang chuyển đến với lý do
CHẢY MÁU MŨI
Tiền sử
Cách nhập viện 2 tháng (khoảng tháng 8 /2002)
bò chấn thương đập vào mặt & đầu do tai nạn giao
thông, ngay sau đó được nhập viện (An giang) và
được cho toa về và sáng 16/10 đột nhiên chảy máu
mũi với lương nhiều và được nhập viện trở lại, tại đây
được sơ cứu và nhét meches mũi trước với một số
xét nghiệm sau
Kết quả xét nghiệm khi nhập bệnh viện An
giang: HA 80/50mmHg, Công thức máu (Bạch cầu:
7300/mm
3
, Hồng cầu: 2,9 triệu/mm
3

, Hematocrit:
23,7%
Bệnh viện An Giang xử trí:
Nhét meches mũi trước và sau,truyền 1 đơn vò
máu, Nacl 9‰, Lactat ringer 500mml
Kết quả: Ngưng chảy máu,HA: Huyết áp
110/60mmHg,Mạch: 92 lần/phút
Chụp phim CT: Vỡ thành ngoài hốc mắt P,gãy
cung gò má P và chưa ghi nhận khối choán chỗ trong
sọ và bất kỳ tổ thương nào khác và sau đo bệnh được
chuyển Bệnh viện Chợ rẫy.
Tại bệnh viện Chợ rẫy:
Các dấu sinh hiệu ổn: Mạch 80 lần/phút, Huyết
áp 130/80 mmHg,đồng tử hai bên đều,các cơ quan
khác không phát hiện gì lạ.
Nhập Khoa Tai Mũi Họng lúc 14g30phút để theo
dõi.
Hai ngày sau (19/10/02) bệnh nhân được rút
meches mũi,sau rút không chảy máu.
Lúc 19giờ 10 ngày 20/10 (một ngày sau rút
meches) đột nhiên chảy máu mũi lại ồ ạt với khối
lượng nhiều (trên 1000 mml) với các sinh hiệu mạch
khó bắt, sau đó thì 135 lần/phút, bệnh kích thích với
da niêm nhợt.
Xử trí: Lactate ringer 500mml x 2 chai,Glucose
20% 250mml truyền tónh mạch nhanh
Nhét lại meches mũi trước và sau (ống foley),làm
khẩn Hematocrit
Kết quả:Ngưng chảy máu, Hct: 21,4% và truyền
thêm 4 đơn vò máu,

HA:100/40mmHg,và huyết áp cải thiện dần (lúc
1giờcho đến 20giờ:130/80mmHg)
Ngày 22/10 khoa tai Mũi họng hội chẩn với khoa
chẩn đoán hình ảnh và thống nhất phải làm DSA tìm
điểm chảy,ngày 23/10 làm DSA và không ghi nhận
bất thường trên mạch não đồ.
Ngày 28/10 bệnh nhân được rút hết
meches,không chảy máu sau rút và bệnh nhân được
xuất viện 30/10 trong tình trạng không chảy máu.
Nhập viện lần II: Lúc 8 giờ 25phút ngày 25/11
(gần 1 tháng sau khi xuất viện lần trước, 3 tháng sau
chấn thương đầu mặt do tai nạn giao thông) nhập
viện lại do CHẢY MÁU MŨI TÁI PHÁT Ồ ẠT Ỉ Nhập
BV An giang và được cấp cứu
Xét nghiệm: HC 2.2 triệu/mm3, BC 38.900
/mm
3
, TC 480.000/mm3- Hct: 21%
Xử trí: truyền máu,truyền dòch và nhét meches
mũi trước và sau --- Chuyển BVCR
Tại BV Chợ Rẫy: Nhập khoa TMH trở lại và được
theo dõi, truyền nước và điện giải và làm thêm các
xét nghiệm về máu (Hồ sơ bệnh án số ø64695)
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
51
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004 Nghiên cứu Y học

Kết quả: Ngày 30/11 Hct 22% và 1/11 thì Hct
24,9%
Chụp CT đa lớp cắt 26/11 ghi nhận một dấu hiệu

rất quan trọng: Vỡ xoang bướm (P)
Làm DSA lần 2 ngày 27/11: Không ghi nhận bất
thường nào trên hai hệ cảnh
Lúc 19 giờ cùng ngày bệnh lại chảy máu mũi ồ ạt
với khối lượng nhiều,xét nghiệm cho thấy HA:
60/40mmHg và lúc 19g30ph: 90/60mmHg, 19g45p
HA:100/60mmHg
Xử trí cấp cứu với hai đường truyền Nacl
9‰500ml x 2, Lactate ringer 500ml truyền TM
nhanh,transamine 1 ống TM
Hội chẩn khoa TMH 28/11 với kết luận: Vỡ thành
xoang bướm P gây tổn thưong động mạch cảnh trong
P
Lúc 15g30 ngày 30.12/02 đột nhiên chảy máu tái
phát ồ ạt, lượng máu mất chừng 1000ml. Toàn khoa
TMH quyết đònh
thắt động mạch cảnh chung P và
cuộc mổ thực hiện lúc 23giờ ngày 30.11 và được rút
hết meches, ống Foley vào ngày 2/12/02, được theo
dõi tiếp tục tại khoa cho đến ngày 10/12 thì được xuất
viện trong tình trạng không chảy máu, vết mổ khô,
liền tốt.

Hình 1: Hình ảnh DSA cho thấy bình thường (DSA
lần 1)

Hình 2: Chụp CT đa lớp cắt 26/11 cho thấy có máu tụ
trong lòng xoang bướm P nhưng không cho thấy vỡ
xương (lát cắt này trước lát sau < 1mm)

Hình 3. Kết quả:Vỡ xoang bướm P- lát cắt này cách
lát cắt trên (H2) < 1mm cho thấy có vỡ thành xoang
bướm(mũi tên chỉ)

Hình 4. Vỡ nhiều mảnh tại thành sau xoang bướm
(mũi tên chỉ)
BÀN LUẬN
Trong trường hợp này chúng ta thấy bệnh nhân
có tiền sử chấn thương nặng vùng đầu mặt trước đó
nay đột nhiên chảy máu ồ ạt nhiều lần khiến chúng
tôi nghó có tổn thương động mạch lớn,ngoài việc
nhét meches thông thường thì việc chụp mạch là
việc làm đúng để tìm điểm chảy, tuy nhiên đây là
trường hợp đặc biệt khi đã thực hiện hai lần chụp
Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
52
Nghiên cứu Y học
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 8 * Phụ bản của Số 1 * 2004

DSA nhưng cũng không phát hiện điểm mạch đang
chảy,việc dùng CT đa lớp cắt trong chẩn đoán cũng là
một kinh nghiệm quý vì CT đa lớp cắt với những lát
cắt (slice) mòn < 1mm và khả năng tái tạo hình ảnh
cho phép thấy rõ những tổn thương của xương dù rất
nhỏ,trong trường hợp này lợi thế của CT đa lớp cắt là
chẩn đoán được vò trí tổn thương xương bướm gợi ý
cho chúng tôi nghó đến có thể có tổn thương động
mạch cảnh trong (P) đoạn đi qua xoang bướm và cuối
cùng giúp chúng tôi quyết đònh thắt động mạch cảnh
chung bên nào, trong trường hợp này là bên (P) là

hoàn toàn chính xác.
Qua theo dõi hơn 1 năm qua bệnh nhân được tái
khám thường xuyên 1 tháng /lần trong 3 tháng đầu
và 3 tháng /lần trong 9 tháng cuối, hiện tình hình
bệnh nhân rất tốt như không chảy máu lại và sau 1,5
tháng kể từ khi xuất viện bệnh nhân đã trở lại làm
việc bình thường.
KẾT LUẬN
Chảy máu mũi tái phát sau chấn thương thường
là nặng vì mất nhiều máu và diễn tiến nhanh có thể
nguy hại đến tính mạng bệnh nhân, đòi hỏi cấp cứu
kòp thời.
Với đặc điểm về cơ thể học của mũi mà khi bò
chấn thương thường chảy máu có xuất điểm từ phần
trước (chiếm trên 80% trường hợp) và phần còn lại là
từ mũi sau chủ yếu quanh vùng hố bướm khẩu cái,
xoang hàm, tuy nhiên việc tổn thương động mạch
cảnh trong phải được nghó đến như trường hợp này.
Ngoài việc khám kỹ toàn thân cũng như các xét
nghiệm thường quy được đưa ra để đánh giá một
cách đầy đủ tình trạng của bệnh nhân thì việc dùng
các kỹ thuật cao như chụp DSA hoặc chụp CT đặc
biệt là CT đa lớp cắt trong chẩn đoán đã góp phần lớn
trong việc tìm ra vò trí chảy máu và xử trí chảy máu
mũi tái phát một cách hiệu quả.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. WILLIAM WAYNE MONTGOMERY: Surgery of the
UPPER RESPIRATORY SYSTEM,1982
2. PAPARELLA AND SHUMRICK: “Radiology of the
nose and paranasal sinuses”. Otolaryngology.1980,

p1021-1025
3. BYRON.J.BALEY: Head & Neck surgery,p 435-
438,1996
4. F.LEGENT,P.FLEURY, “ Cẩ nang thực hành Tai Mũi
Họng”, Tập II Mũi xoang,Bộ môn Tai Mũi Họng
trường đại học y-dược,1992
5. />salDecongestantsSummary.htm m
6. MARSHAL STROM: Manual of otolaryngology- “
Diagnosis and therapy”,Second edition,1992,p 25-33.
7. ANDREW S. JONES: Disease of the neck, Nose and
Throat,1998,p844-855
8. JENNIFER RUBI: “The Management of
Epistaxis”,1990,p 19-41
9. Hồ sơ bệnh án số 57023 và 64695 (10/ 2002) tại khoa
Tai Mũi Họng –BVCR

Chuyên đề Tai Mũi Họng - Mắt
53