Đánh giá hiệu quả kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị chấn thương ngực kín có gãy nhiều xương sườn

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ KỸ THUẬT GIẢM ĐAU
BẰNG PHONG BẾ KHOANG CẠNH SỐNG ĐIỀU TRỊ
CHẤN THƢƠNG NGỰC KÍN CÓ GÃY NHIỀU XƢƠNG SƢỜN
Nguyễn Trường Giang*; Nguyễn Văn Nam*
Nguyễn Ngọc Trung*; Lê Việt Anh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: đánh giá hiệu quả của kỹ thuật giảm đau bằng phong bế khoang cạnh sống điều trị
chấn thương ngực kín (CTNK) có gãy nhiều xương sườn. Đối tượng và phương pháp: nghiên
cứu mô tả cắt ngang ở 32 bệnh nhân (BN) CTNK, có gãy nhiều sườn được thực hiện kỹ thuật
bơm liên tục marcain qua catheter vào khoang cạnh sống ngực tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực
- Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014. Kết quả: tuổi trung bình
49, nguyên nhân chủ yếu do tai nạn giao thông. Số lượng xương sườn gãy nhiều nhất từ 3 - 5
(75%). Tổn thương hay gặp nhất là tràn máu khoang màng phổi (46,9%). Vị trí đặt catheter chủ
yếu là D5 (62,5%). Hiệu quả giảm đau thể hiện rõ rệt khi đánh giá theo thang điểm VAS (4,31 ±
0,53 điểm khi nghỉ, 5,21 ± 0,6 điểm khi ho sau bơm thuốc 30 phút và 3,31 ± 0,47 khi nghỉ, 4,31
± 0,47 điểm sau bơm thuốc 3 giờ). Kỹ thuật không có tai biến, biến chứng. Kết luận: kỹ thuật
giảm đau cạnh sống là phương pháp giảm đau an toàn, có hiệu quả.
* Từ khóa: Chấn thương ngực kín; Phong bế khoang cạnh sống.

Evaluation of Eficacy of Paravertebral Block Analgesia in Closed
Chest Trauma Patients with Multi-Rib Fracture
Summary
Objectives: To evaluate the results of paravertebral block analgesia in closed chest trauma
patients with multi-rib fracture. Materials and methods: Cross-sectional descriptive study on
32 cases of paravertebral block analgesia in closed chest trauma with multi-rib fracture at 103
Hospital from 12 - 2013 to 10 - 2014. Results: Mean age was 49, the most of reason were traffic
accidents and falls. The number of rib fractures at most from 3 to 5 ribs (75%). The most
common injury were pneumothorax (46.9%). The position of catheter was D5 (62.5%). The
analgesic effects depended the VAS score (4.31 ± 0.53 at rest and 5.21 ± 0.6 during coughing

of 30 minutes after the initial injection; 3.31 ± 0.47 at rest and 4.31 ± 0.47 during coughing of
3 hours after the initial injection). There were not accidents and complications. Conclusion:
The paravertebral block analgesia is a safe and effective method with low accidents and
complications.
* Key words: Closed chest trauma; Paravertebral block analgesia.
* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Nam ()
Ngày nhận bài: 17/12/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 22/01/2015
Ngày bài báo được đăng: 26/01/2015

140


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
ĐẶT VẤN ĐỀ
Đau là nguyên nhân của các rối loạn
sinh lý trong hầu hết BN bị CTNK. Mức độ
đau tăng lên khi có tổn thương gãy nhiều
xương sườn, làm cho BN không thể thở
sâu, ho khạc dẫn đến tăng tiết và ùn tắc
đờm dãi, làm giảm thông khí phổi, kích
thích có thể gây di lệch ổ gãy xương
sườn thứ phát, ảnh hưởng đến kết quả
điều trị. Do vậy, giảm đau hiệu quả là một
vấn đề cơ bản trong điều trị CTNK.
Có nhiều phương pháp giảm đau trong
điều trị CTNK: giảm đau trong màng phổi
(Interpleural analgesia), phong bế thần
kinh liên sườn (Intercostal nerve block),
tê ngoài bao cứng (Epidural analgesia),

phong bế khoang cạnh sống ngực
(Paravertebral block analgesia) và giảm
đau toàn thân bằng chế phẩm opioid
(Systemic opioids). Mỗi một phương pháp
đều có ưu và nhược điểm.
Giảm đau bằng phong bế khoang cạnh
sống ngực được Eason và Wyatt [5] sử
dụng lần đầu tiên vào năm 1979 trong
điều trị chấn thương ngực có gãy nhiều
sườn, sau đó, một số tác giả trên thế giới
nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật này và
đánh giá đây là phương pháp giảm đau lý
tưởng với BN chấn thương ngực. Đây là
kỹ thuật an toàn, dễ thực hiện, duy trì
giảm đau hiệu quả trong thời gian dài.
Tuy nhiên, kỹ thuật này ở Việt Nam còn ít
được áp dụng và chưa được nghiên cứu,
đánh giá một cách có hệ thống.
Vì vậy, chúng tôi nghiên cứu đề tài
này nhằm mục đích: Đánh giá hiệu quả
giảm đau của kỹ thuật phong bế khoang
cạnh sống điều trị CTNK có gãy nhiều
xương sườn.

141

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
32 BN CTNK, gãy ≥ 3 xương sườn,

điều trị tại Khoa Phẫu thuật Lồng ngực Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103 từ
tháng 12 - 2013 đến 10 - 2014.
Tất cả BN không có chấn thương sọ
não kết hợp, được xử lý các tổn thương
kết hợp khác, huyết động ổn định, không
có thông khí nhân tạo và không có chống
chỉ định dùng thuốc gây tê.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.
* Chuẩn bị:
- Giải thích cho BN biết về kỹ thuật và
các bước tiến hành.
- Tư thế BN: ngồi có đỡ ở trước ngực
hoặc nằm nghiêng về bên lành.
- Đặt đường truyền tĩnh mạch, theo dõi
điện tim, SpO2, mạch, huyết áp.
- Dụng cụ: bộ kim Perifix, săng gạc vô
trùng, bơm tiêm điện, thuốc tê...
* Quy trình thủ thuật:
Sử dụng kỹ thuật giảm sức cản đột ngột.
- Vị trí chọc kim: dưới 2 đốt sống so
với xương sườn gãy cao nhất, hoặc giữa
xương sườn gãy cao nhất và thấp nhất,
cách gai sau đốt sống 2 - 2,5 cm.
- Gây tê tại vị trí chọc kim.
- Chọc kim Perifix vuông góc với mặt
da, đưa kim cho đến khi chạm mỏm ngang
đốt sống.
- Tháo nòng kim, lắp bơm tiêm khí, sau
đó chuyển nhẹ hướng kim trườn qua bờ

Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
trên của mỏm ngang đốt sống cho đến khi
thấy giảm đột ngột lực cản khí trong bơm
tiêm. Khi đó chứng tỏ kim đã đi qua dây
chằng liên mỏm ngang vào khoang cạnh
sống.
- Đưa catheter qua kim Perifix vào khoang
cạnh sống, chiều dài catheter nằm trong
khoang khoảng 2 - 3 cm. Cố định catheter
bằng opsite. Kiểm tra bằng hút từ catheter
cảm giác lực âm tính là được.
- Chuyển BN sang tư thế nằm ngửa.
- Bơm thuốc:
+ Bơm chậm trong 3 phút marcain 0,25%
liều 0,5 - 1 mg/kg. Theo dõi mạch, huyết
áp mỗi 5 phút trong 30 phút sau tiêm.
+ Thiết lập liệu trình bơm liên tục marcain
0,125% liều 0,1 ml/kg/giờ.
+ Liều bơm thuốc có thể tăng thêm
1 - 2 ml/giờ mỗi lần đánh giá, với liều tối
đa 0,2 ml/kg/giờ nếu đánh giá điểm VAS
> 4 khi BN ho hoặc BN cần giảm đau hơn.
Có thể tăng thêm 3 - 4 ml marcain 0,125%.
* Đánh giá hiệu quả giảm đau:
- Đánh giá mức độ đau theo thang
điểm VAS (Visual Analog Scale).
- Đánh giá và so sánh mức độ đau tại
các thời điểm:
+ To: trước đặt catheter.

+ T1: sau đặt và bơm thuốc 30 phút.
+ T2: sau đặt và bơm thuốc 3 giờ.
+ T3: sau đặt và bơm thuốc 24 giờ.
+ T4: sau đặt và bơm thuốc 72 giờ.
- Đánh giá sự cải thiện chức năng tuần
hoàn, hô hấp: mạch, huyết áp; chức năng
hô hấp: tần số thở, SpO 2, FVC, FEV1,
Tiffneau.

142

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ
BÀN LUẬN
1. Đặc điểm nhóm BN.
- Phân bố tuổi: từ 30 - 83 tuổi, tuổi
trung bình 49,34 ± 10,08, lứa tuổi hay gặp
nhất từ 40 - 60. Nguyễn Trung Thành [3]
thực hiện kỹ thuật này cho BN CTNK có
tuổi cao nhất 90.
- Phân bố giới: nam 26 BN (81,3%), nữ
6 BN (18,7%), tỷ lệ nam/nữ 26/6.
- Nguyên nhân: đa số là do tai nạn
giao thông (56,3%).
Bảng 1: Đặc điểm tổn thương xương
sườn và khoang màng phổi.
®Æc ®iÓm tæn th-¬ng
Số xương
sườn gãy

Khoang

màng phổi

n (%) (n = 32)

3-5

24 (75%)

6-8

8 (25%)

Tràn máu khoang
màng phổi

15 (46,9%)

Tràn khí khoang
màng phổi

3 (9,4%)

Tràn máu + tràn khí
khoang màng phổi

14 (43,7%)

- 75% BN bị gãy 3 - 5 xương sườn.
- Tổn thương khoang màng phổi chủ
yếu là tràn máu khoang màng phổi (46,9%)

và tràn máu, tràn khí khoang màng phổi
(43,7%).
Số lượng xương sườn gãy càng nhiều,
mức độ đau càng nặng và cần phải giảm
đau tốt. Chúng tôi không chỉ định kỹ thuật
cho BN CTNK có gãy < 3 xương sườn,
vì mức độ đau đớn nhẹ, có thể giảm đau
bằng các thuốc giảm đau toàn thân theo
đường uống và tiêm thông thường. Chỉ
định này của chúng tôi phù hợp với một
số tác giả khác [3, 5, 9].


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang
cạnh sống để giảm đau là kỹ thuật có thể
áp dụng trong tất cả trường hợp CTNK ở
mọi lứa tuổi, cả hai giới, khi có gãy ≥ 3
xương sườn và điểm đau VAS ≥ 6.
2. Vị trí chọc kim và đặt catheter.
D3: 1 BN (3,1%): D4: 1 BN (3,1%); D5:
20 BN (62,5%); D6: 7 BN (21,8%); D7: 1
BN (3,1%): D8: 2 BN (6,4%).
Chúng tôi xác định vị trí đặt catheter
theo đúng quy trình kỹ thuật, vị trí D5
chiếm tỷ lệ cao nhất (62,5%) và đặt thành
công catheter vào khoang cạnh sống ở
100% trường hợp. Nguyễn Trung Thành
[3] gặp nhiều tại vị trí từ D4, D5 và D6,

1 trường hợp thất bại không đặt được
catheter.
Việc đặt catheter theo đúng quy trình
kỹ thuật, liên quan đến vị trí xương sườn
gãy. Ở vị trí này, khi bơm thuốc qua
catheter sẽ đạt hiệu quả tối ưu để phong
bế các dây thần kinh liên sườn đi qua
khoang cạnh sống đến chi phối cảm giác
tại các ổ gãy xương. Do vậy, vị trí đặt
catheter có liên quan đến hiệu quả giảm
đau. Chúng tôi không gặp trường hợp
nào thất bại không đặt được catheter vào
khoang cạnh sống vì luôn tuân thủ chặt
chẽ đúng quy trình kỹ thuật.

3. Hiệu quả giảm đau cạnh sống.
Bảng 2:
CHỈ TIÊU

To

T1

T2

T3

T4

90,65 ± 2,71

89,21 ± 2,83

86,62 ± 3

82,18 ± 2,88

79,34 ± 2,94

137,03 ±
9,05

133,59 ± 8,15

127,96 ± 9,05

124,21 ±
8,24

120,62 ± 8,86

Tần số thở

26,84 ± 2,51

25,84 ± 2,32

24,40 ± 2,25

21,93 ± 1,98

20,40 ± 1,58

SpO2

89,68 ± 2,34

91,40 ± 1,96

93,59 ± 1,84

97,12 ± 2,05

98,34 ± 1,33

FVC

62,37 ± 5,17

64,15 ± 4,71

66,62 ± 3,88

76,03 ± 3,21

81,75 ± 2,63

FEV1

62,59 ± 5,51

64,75 ± 4,27

67,50 ± 3,67

74,71 ± 3,32

78,40 ± 3,25

Tiffneau

100 ± 12

99 ± 9

98 ± 7

101 ± 4

104 ± 5

VAS

6,87 ± 1,03

4,31 ± 0,53

3,31 ± 0,47

1,53 ± 0,50

0,59 ± 0,49

VAS khi ho

7,68 ± 0,64

5,21 ± 0,60

4,31 ± 0,47

2,34 ± 0,54

0,71 ± 0,58

Mạch
Huyết áp

Chức năng
hô hấp

Mạch, huyết áp, tần số thở ổn định dần theo thời gian sau bơm thuốc.
- FVC, FEV1, SpO2 cải thiện dần theo thời gian sau bơm thuốc. Kết quả của chúng
tôi phù hợp với Nguyễn Trung Thành [3]. Theo Karmakar [9], chức năng hô hấp cải
thiện sau khi thực hiện kỹ thuật: tần số thở giảm có ý nghĩa với p < 0,0001 và tăng
FVC (p = 0,007), SpO2 (p = 0,01) và duy trì cho đến ngày thứ 4. Suy hô hấp, suy tuần
hoàn là hai rối loạn sinh lý bệnh hay gặp nhất trong CTNK, đau do gãy xương sườn là
yếu tố ảnh hưởng rất nhiều đến hai rối loạn trên. Do vậy, khi được giảm đau hiệu quả,
các rối loạn trên sẽ giảm dần.

143


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
Như vậy, hiệu quả giảm đau đã giúp cải
thiện chức năng tuần hoàn và hô hấp cho BN
CTNK có gãy nhiều xương sườn, làm cho quá
trình phục hồi nhanh hơn.
- Điểm VAS khi nghỉ và khi ho đều giảm dần
theo thời gian sau bơm thuốc.
Kết quả của chúng tôi cho thấy hiệu quả
giảm đau được thể hiện rõ rệt ngay sau khi
tiến hành làm thủ thuật và tại các thời điểm
nghiên cứu. Hầu hết các chỉ tiêu nghiên cứu
đều thay đổi. Điểm VAS khi nghỉ và khi ho
trước khi tiến hành thủ thuật (To) là 6,87 ±
1,03 và 7,68 ± 0,64, nhưng giảm ngay sau khi
bơm thuốc (T1) là 4,31 ± 0,53 khi nghỉ và 5,21
± 0,6
khi ho, càng giảm dần tại các thời
điểm nghiên cứu sau đó. Kết quả này cũng
tương tự nghiên cứu của Davies R.G [4] và
Nguyễn Trung Thành [3]. Tuy nhiên, theo Fibla
J.J [6], điểm VAS thấp nhất ở thời điểm ngay
sau khi làm kỹ thuật, tức là giảm đau tức thì
ngay sau khi bơm thuốc. Mặc dù thời điểm BN
cảm thấy mức độ đau giảm được các tác giả
công bố khác nhau, nhưng đều có điểm
chung là điểm VAS đều giảm sau 30 được
phong bế thuốc tê.

Như vậy, kỹ thuật phong bế khoang cạnh
sống có hiệu quả giảm đau tức thì ngay sau
khi bơm thuốc hoặc sau bơm 30 phút, mức độ
đau được giảm dần theo thời gian do liều duy
trì của thuốc.
4. Tai biến và biến chứng.
Tai biến của kỹ thuật được một số tác giả
ghi nhận. Lonnqvist nghiên cứu trên 367 BN
và gặp các tai biến như tụt huyết

144

áp (4,6%), chọc vào mạch máu (3,8%),
chọc vào khoang màng phổi (1,1%) và tràn
khí màng phổi (0,5%). Một số tác giả chọc kim
và tiêm thuốc vào khoang ngoài bao cứng
hoặc thuốc lan sang ngoài bao cứng khi tiêm
số lượng lớn (> 25 ml)
[2, 6, 9].
Trong nghiên cứu của chúng tôi, không
gặp trường hợp nào bị tai biến hay biến
chứng. Mặc dù số lượng BN còn ít, nhưng
nếu tuân thủ chặt chẽ đúng quy trình kỹ thuật
sẽ hạn chế tối đa các tai biến có thể gặp, điều
này có thể khẳng định đây là một kỹ thuật an
toàn.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật giảm đau
bằng phong bế khoang cạnh sống ngực điều
trị CTNK có gãy nhiều xương sườn, chúng tôi

rút ra một số kết luận:
Giảm đau bằng phong bế khoang cạnh
sống ngực có thể chỉ định trong điều trị CTNK
có gãy nhiều xương sườn. Sử dụng kỹ thuật
giảm sức cản đột ngột với bộ kim Perifix, vị trí
đặt catheter thông thường ngang mức D5, D6.
Hiệu quả giảm đau rõ rệt (điểm VAS ngay sau
khi làm thủ thuật: 4,31 ± 0,53 khi nghỉ và 5,21
± 0,6 khi ho, tương ứng sau bơm thuốc
3 giờ là 3,31 ± 0,47 và 4,31 ± 0,47),
cải thiện được chức năng tuần hoàn,
hô hấp (mạch, huyết áp, tần số thở đều ổn
định dần, FVC, FEV1, Tiffneau tăng lên theo
thời gian). Giảm đau bằng phong bế khoang
cạnh sống ngực là phương pháp an toàn, dễ
thực hiện.


Tạp chí y - dược học quân sự số 2-2015
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. Nguyễn Thị Thanh, Nguyễn Trung Thành. Giảm
đau bằng tê cạnh sống trong phẫu thuật ung thư
vú. Tạp chí Y học thực hành. 2011,
5 (3).
2. Nguyễn Hồng Thủy, Nguyễn Quốc Anh, Đánh
giá tác dụng giảm đau của gây tê cạnh cột sống
ngực bằng hỗn hợp lidocain và fentanyl trên BN
can thiệp gan mật. Tạp chí Thông tin Y dược.
2012.
3. Nguyễn Trung Thành, Huỳnh Vĩnh Phúc và

CS, Đánh giá hiệu quả tê cạnh cột sống trong
giảm đau sau mổ lồng ngực và chấn thương ngực
gãy nhiều xương sườn. Tạp chí Y học Thành phố
Hồ Chí Minh. 2009, số 6.
4. Davies R.G, Myles P.S, Graham J.M. A
comparison of analgesic efficacy and side-effects
of paravertebral epidural blockade for thoracotomy
a systematic review and meta-

145

analysis of randomized trials. British J of
Anesthesia. 2006, 96 (4), pp.418-426.
5. Eason MJ, Wyatt R. Paravertebral thoracic
block: a reappraisal. Anesthesia. 1979, 34,
pp.638-642.
6. Fibla J.J, Molins L, Mier J.M et al. The
efficacy of paravertebral block using a catheter
technique
for
posoperative
analgesia
in
thoracoscopic surgery: a randomized trial.
European J of Cardio Thoracic Surgery. 2011, 40,
pp.907-911.
7. Gulbahar G, Kocer B, Muratli S.N et al. A
comparision of epidual and paravertebral
catheterisation techniques in pos-thoracotomy pain
management. European J of Cardio Thoracic

Surgery. 2010, 37, pp.467-472.
8. Jankovic V.N. Up date on thoracic
paravertebral blocks. Coll Antropol. 2011, 35 (2),
pp.595-598