Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá trong phẫu thuật thay van hai lá

TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013

BẢO TỒN BỘ MÁY DƢỚI VAN HAI LÁ
TRONG PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ
Lê Quang Thứu*
TÓM TẮT
Nghiên cứu 252 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ
7 - 2010 đến 7 - 2012, chia làm hai nhóm: nhóm 1 (130 BN) có bảo tồn dây chằng lá van sau, nhóm
2 (122 BN) được cắt toàn bộ bộ máy dưới van. Kết quả: nhóm 1: đường kính thất trái cuối kỳ tâm
trương trước phẫu thuật: 51,47 ± 9,97, lúc ra viện: 47,40 ± 6,46, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 44,87 ±
4,78; nhóm 2: đường kính thất trái cuối kỳ tâm trương trước phẫu thuật: 47,14 ± 8,41, lúc ra viện:
46,46 ± 7,34, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 45,21 ± 4,78 (p < 0,001). Phân suất tống máu: nhóm 1:
trước phẫu thuật: 51,07 ± 7,29, lúc ra viện: 53,3 ± 10,02, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 60,33 ± 6,84;
nhóm 2: trước phẫu thuật: 57,07 ± 7,83, lúc ra viện: 53,50 ± 9,18, 6 - 9 tháng sau phẫu thuật: 54,79
± 10,40 (p < 0,001). Bảo tồn bộ máy dưới van hai lá (VHL) trong phẫu thuật thay VHL làm giảm
đường kính cuối kỳ tâm trương sau phẫu thuật và cải thiện phân suất tống máu sau phẫu thuật so
với nhóm cắt bỏ hoàn toàn bộ máy dưới van.
* Từ khoá: Bảo tồn dây chằng; Thay van hai lá.

Preservation of the mitral valve apparatus
during mitral valve replacement
SUMMARY
252 patients admitted for mitral valve replacement at Cardiovascular Centre of Hue Central
Hospital from July 2010 to July 2012 were included in the study. They were divided into 2 groups:
preservation of the posterior leaflet (group 1: n = 130), complete excision of the subvalvular apparatus
(group 2: n = 122); Results: Group 1: left ventricular end diastolic dimension: preoperation: 51.47 ±
9.97, at discharge: 47.40 ± 6.46, at 6 - 9 months follow-up: 44.87 ± 4.78. Group 2: left ventricular end
diastolic dimension preoperation: 47.14 ± 8.41, at discharge: 46.46 ± 7.34, at 6 - 9 months follow-up:
45.21 ± 4.78 (p < 0.001). Ejection fraction: Group 1: preoperation 51.07 ± 7.29, at discharge 53.3 ±
10.02, at 6 - 9 months follow-up 60.33 ± 6.84. Group 2: preoperation: 57.07 ± 7.83, at discharge:
53.50 ± 9.18, at 6 - 9 months follow-up: 54.79 ± 10.40 (p < 0.001). Preservation of the mitral subvalvular

apparatus resulted in a greater decrease of ventricular dimensions at discharge which was maintained
at follow-up. Furthermore, the ejection fraction improved in the preservation groups compared to the
complete resection group which showed a decline at follow-up.
* Key words: Preserving the subvalvular apparatus; Mitral valve replacement.

* Trung tâm Tim Mạch, Bệnh viện TW Huế
Chịu trách nhiệm nội dung khoa học: GS. TS. Phạm Gia Khánh
GS. TS. Lê Trung Hải

1


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
ĐÆT VÊN ĐÒ

được sử dụng, nhưng vẫn chưa có hệ thống

Tầm quan trọng của bộ máy dưới van đã

đánh giá và chưa được áp dụng lâm sàng

được biết rất sớm từ những ngày đầu thực

rộng rãi [7]. Mục đích của nghiên cứu này là

hiện phẫu thuật thay VHL. Trong nhiều năm

so sánh kết quả sớm của phẫu thuật thay

qua, kỹ thuật chuẩn đối với thay VHL là cắt

VHL cơ học có bảo tồn và không có bảo tồn

bỏ lá van và dây chằng dính vào lá van. Tuy

dây chằng VHL.

nhiên, trong vài năm gần đây, nhiều nghiên
cứu nhấn mạnh vai trò của bộ máy dưới

ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP

van trong việc bảo tồn chức năng thất trái

NGHIÊN CỨU

sau phẫu thuật thay VHL [8].
Năm 1961, trường hợp thay VHL StarrEdwards lần đầu tiên được công bố. Từ đó,
kỹ thuật thay VHL cắt toàn bộ lá van và dây

252 BN được phẫu thuật VHL tại Trung
tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ 7 2010 đến 7 - 2012.
Chia BN làm hai nhóm: nhóm 1: 130 BN

chằng được xem là kỹ thuật chuẩn. Những

được phẫu thuật thay VHL có bảo tồn dây

năm đầu, tỷ lệ biến chứng cung lượng tim

chằng lá van; nhóm 2: 122 BN được phẫu

thấp và tỷ lệ tử vong cao. Sau đó, một số kỹ

thuật thay VHL không có bảo tồn dây chằng

thuật được áp dụng nhằm cải thiện tỷ lệ hội

lá van.

chứng cung lượng tim thấp như: xem xét lại
chỉ định thay VHL, chiến lược bảo vệ cơ
tim, áp dụng rộng rãi kỹ thuật sửa VHL,
chọn lựa các loại van nhân tạo phù hợp và

Tất cả BN được thay VHL cơ học. Siêu
âm tim thực hiện trước phẫu thuật, lúc BN
xuất viện và tái khám sau 6 - 9 tháng.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

bảo tồn bộ máy dưới van khi thay VHL
trong trường hợp không sửa van được [7].
Năm 1960, Lillehei và CS áp dụng kỹ
thuật bảo tồn dây chằng tối thiểu đã giảm tỷ

Bảng 1: Đặc điểm chung của nhóm nghiên
cứu.
NHÓM 1
(n = 130)

NHÓM 2
(n = 122)

p

Tuổi

38,73  8,82

36,38  7,69

0,54

trọng của bảo tồn bộ máy dưới van trong

Cỡ van

28,72  1,98

30,71  1,82

0,48

việc làm giảm nguy cơ vỡ thất. Năm 1983,

Giới: - Nam

59,1%

33,3%

0,091

40,9%

66,7%

NYHA: 2

40,9%

38,1%

3

59,1%

61,9%

lệ tử vong sau phẫu thuật thay VHL kinh
điển từ 37% xuống còn 14% [3].

ĐẶC ĐIỂM
CHUNG

Năm 1979, Miller nêu rõ vai trò quan

David và Hetzer chứng minh chức năng
thất trái được cải thiện sau phẫu thuật thay
VHL có bảo vệ dây chằng lá van [1].

- Nữ

0,85

Trong những thập niên tiếp theo, kỹ thuật
thay VHL có bảo tồn dây chằng lá van thường

2


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
Bảng 2: Đặc điểm phẫu thuật.
ĐẶC ĐIỂM PHẪU THUẬT

NHÓM 1 (n = 130)

NHÓM 2 (n = 2)

p

Thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể

114  37,98

89,67  41,95

0,01

Thời gian kẹp động mạch chủ

83,82  37,9

66,81  36,1

0,04

Hở VHL

21,1%

19%

0,537

Hẹp hở van

78,9%

81%

- Có

50%

61,9%

- Không

50%

38,1%

54,5%

28,6%

45,5%

71,4%

0,84

- Có

40,9%

38,1%

0,85

- Không

59,1%

61,9%

Rung nhĩ:

Thay van động mạch chủ:

- Có

4,32

- Không
Sửa van 3 lá:

Bảng 3: Đặc điểm siêu âm tim trước phẫu thuật, trước ra viện và tái khám sau 6 9 tháng.
GIÁ TRỊ

TRƯỚC
PHẪU THUẬT

RA VIỆN

SAU 6 - 9 THÁNG

p

- Nhóm 1

51,47  9,97

47,40  6,46

44,87  4,78

< 0,001

- Nhóm 2

47,14  8,41

46,46  7,34

45,21  4,87

- Nhóm 1

37,20  8,09

34,20  7,25

30,47  4,75

- Nhóm 2

32,86  8,29

35,21  8,93

32,14  5,76

- Nhóm 1

51,07  7,29

53,3  10,02

60,33  6,84

- Nhóm 2

57,07  7,83

53,50  9,18

54,79  10,40

- Nhóm 1

59,00  15,83

30,67  6,52

26,00  2,80

- Nhóm 2

56,07  14,70

32,14  7,77

27,50  3,25

Thể tích thất trái cuối tâm trương:

Thể tích thất trái cuối tâm thu:
< 0,001

Phân suất tống máu:
< 0,001

Áp lực động mạch phổi:

BÀN LUẬN
1. Nguy cơ của việc cắt bỏ toàn bộ lá
van và bộ máy dƣới van.
Đối với BN hở VHL, việc cắt bỏ toàn bộ
lá van và bộ máy dưới van thường gây ra

< 0,001

thay đổi hình thái của thất trái và suy giảm
chức năng tâm thu thất trái, sức co bóp thất
trái ngày càng kém, thất trái ngày càng
giãn [7, 9]. Sự thay đổi về hình thái này
còn có thể ảnh hưởng trực tiếp đến chức
năng thất phải [2].

3


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
Đối với BN hẹp hai lá, đường kính thất trái
nhỏ, bộ máy dưới van dính, phì đại, vôi hóa
lá van. Khi thay VHL, nếu cắt toàn bộ lá van
và bộ máy dưới van sẽ làm mất tính liên tục
của thất trái - vòng VHL, gây nên biến dạng
xoắn của thất trái trong chu chuyển tim,

giãn thất trái tiến triển dẫn đến tình trạng
suy giảm chức năng thất trái về sau, phân
suất tống máu của thất trái sau phẫu thuật
có thể bị suy giảm [5, 7]. Ngoài ra, theo Corin,
việc cắt bỏ toàn bộ bộ máy dưới van gây ra
vùng chuyển động bất thường, đặc biệt tại
vị trí dây chằng bám vào. Hình ảnh siêu âm
trong phẫu thuật cho thấy sự co bóp bất
thường của thành sau và thành trước sau
khi cắt bỏ các trụ cơ [6].
2. Lợi ích của việc bảo tồn dây chằng
lá van trong phẫu thuật thay VHL.
Năm 1963, Lillehei cho rằng tỷ lệ tử vong
sau phẫu thuật thay VHL có liên quan đến
cắt bỏ toàn bộ lá van, tỷ lệ này có thể giảm
khi bảo tồn dây chằng và trụ cơ. Theo nghiên
cứu của Viện Sức khỏe Quốc gia Hoa Kỳ,
đối với BN được bảo tồn dây chằng lá van
sau trong phẫu thuật thay VHL, đường kính
tâm thu thất trái nhỏ hơn và chức năng
ngày càng tốt hơn ở tháng thứ 6 - 9 sau
phẫu thuật, không có sự khác biệt giữa hai
nhóm bảo tồn toàn bộ lá van và lá van sau
của VHL [10]. Nghiên cứu của Gams và
Moon [3] cũng kết luận tương tự: khi bảo
tồn dây chằng, hình thái elip của thất được
duy trì cân bằng tốt hơn và chức năng tốt
hơn [2, 10]. Okita và Miki cho rằng chức
năng thất trái co bóp tốt hơn khi bảo tồn lá
van và bộ máy dưới van so với việc cắt bỏ

các lá van [8].
Một số lợi ích thường được các nghiên
cứu nêu ra là:
- Bảo tồn lá van và dây chằng giúp giảm
nguy cơ vỡ thất.
- Đảm bảo tính đối xứng của vòng VHL,
làm cho sự tiếp xúc giữa vòng van nhân tạo
và vòng VHL tốt hơn, tránh rò quanh vòng van.

- Độ căng của dây chằng được bảo tồn,
giúp chức năng tâm thu và tâm trương của
thất trái được sinh lý hơn [7].
- Bảo tồn bộ máy dưới van không chỉ cải
thiện chức năng thất trái mà còn bảo tồn
được chức năng thất phải, có hiệu quả đối
với các bệnh lý rối loạn chức năng thất
phải, tăng áp động mạch phổi [2].
- Ở BN có nguy cơ cao (lớn tuổi, bệnh lý
van tim có thất trái giãn nặng, bệnh lý đa
van, bệnh van tim phẫu thuật lại, có suy giảm
chức năng thất trái nặng) sẽ giảm sử dụng
thuốc inotrop và tỷ lệ tử vong sớm sau phẫu
thuật giảm đáng kể.
3. Các kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá
VHL.
Theo Thanos Athanasiou và Vander Salm
[7, 8], các kỹ thuật thường được áp dụng là:
- Bảo tồn dây chằng lá sau.
- Bảo tồn toàn bộ dây chằng lá trước và
lá sau.

- Bảo tồn một phần lá trước hoặc một
phần lá sau (kỹ thuật David, kỹ thuật Miki)
hoặc cắm lại một phần dây chằng lá trước
vào lá sau.
- Sử dụng dây chằng nhân tạo [6].

Hình 1: Kỹ thuật bảo tồn một phần dây
chằng lá trước và toàn bộ dây chằng lá sau.

4


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
Hình 4: Kỹ thuật bảo tồn toàn bộ dây chằng
lá trước và lá sau.
4. Một vài lƣu ý khi thực hiện thay VHL
có bảo tồn dây chằng.
- Loại van nên sử dụng: van nhân tạo cơ
học hai lá, van sinh học sẽ ít có nguy cơ kẹt
van do kỹ thuật bảo tồn dây chằng.
Hình 2: Kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá sau.

- Kiểm tra bảo đảm hai lá van hoạt động
tốt, không bị cản trở bởi bộ máy dưới van
được bảo tồn.
- Dây chằng bảo tồn không quá căng để
tránh nguy cơ đứt dây chằng.
- Trong trường hợp bệnh lý van tim hậu
thấp nặng, đặc biệt hẹp VHL, cần thận
trọng khi dây chằng bị dính, phì đại, co rút.

- Đề phòng có thể xảy ra hẹp đường
thoát thất trái [7].

Hình 3: Kỹ thuật sử dụng dây chằng nhân tạo.

- Trong các bệnh van tim hậu thấp, bảo
tồn dây chằng và lá van sẽ khó khăn hơn.
Trong trường hợp có vôi hóa lá van, cần lấy
các nốt vôi hoá và gọt mỏng lá van. Tất cả
các lá van được giữ lại đều mềm mại, không
quá dày hoặc bị vôi hóa [8].
- Nên sử dụng kỹ thuật đơn giản, thuần
thục, phù hợp với giải phẫu, bệnh lý và chức
năng thất của BN.
Tuy nhiên, một số phẫu thuật viên không
thích kỹ thuật bảo tồn dây chằng lá van vì lo
ngại hẹp đường thoát thất trái và hạn chế
vận động lá van nhân tạo do các dây chằng.
KẾT LUẬN
Bảo tồn dây chằng lá van trong phẫu
thuật thay VHL là một kỹ thuật quan trọng,
do đó cần được xem xét và đánh giá đầy
đủ. Đây là một phẫu thuật tương đối dễ
thực hiện, có hiệu quả cải thiện chức năng

5


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013
thất trái sau phẫu thuật. Cần theo dõi siêu

âm tim đầy đủ để phát hiện các biến chứng
có thể xảy ra.
TµI LIÖU THAM KH¶O
1. Hetzer R, Bougioukas G, Franz M, Borst
HG. Mitral valve replacement with preservation
of the papillary muscles and chordae tendinea
e-revival of a seemingly forgot en concept.
I. Preliminary clinical report. Thorac Cardiovasc
Surg. 1983, 31, pp.291-296.
2. Le Tourneau T, Grandmougin D, Foucher

5. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW, et al.
Mitral valve replacement with and without
chordal preservation in patients with chronic
mitral regurgi-tation: mechanisms for differences
in postoperative ejection performance. Circulation.
1992, 86, pp.1718-1726.
6. Soga Y, Nishimura K, Ikeda T, Nishina T.
Chordals paring mitral valve replacement using
artificial chordae tendineae for rheumatic mitral
stenosis: experience of the ‘oblique’ method.
Artif Organs. 2002, 26 (9), pp.802-805.

C. Anterior chordal transection impairs not only
regional left ventricular function but also regional

7. Thanos Athanasiou, Andre Chow, Christopher
Rao. Preservation of the mitral valve apparatus:
evidence synthesis and critical reappraisal of surgical

right ventricular function in mitral regurgitation.
Circulation. 2001, 104, pp.41-46.

techniques. European Journal of Cardio-thoracic
Surgery. 2008, 33, pp.391-401.

3. Moon MR, DeAnda Jr A, Miller DC.
Experimental evaluation of different chordal
preservation methods during mitral valve
replacement. Ann Thorac Surg. 1994, 58 (4),
pp.931-943.
4. Rozich JD, Carabello BA, Usher BW. Mitral
valve replacement with and without chordal
preservation in patients with chronic mitral
regurgitation. Circulation. 1992, 86, pp.1718-1726.

8. Vander Salm T, Pape Linda. Mitral valve
replacement with complete retention of native
leaflets. Ann Thorac Surg. 1995, 59, pp.52-55.
9. Yun KL, Fann JI, Rayhill SC, et al. Importance
of the mitral subvalvular apparatus for left ventricular
segmental systolic mechanics. Circulation. 1990, 82,
pp.89-104.
10. Yun KL, Sintek CF, Miller DC. Randomized
trial of partial versus complete chordal preservation
methods of mistral valve replacement: A preliminary
report. Circulation. 1999, 104, pp.90-94.

Ngày nhận bài: 28/12/2012
Ngày giao phản biện: 7/1/2013

Ngày giao bản thảo in: 6/2/2013

6


TẠP CHÍ Y – DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2 - 2013

7