Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều trị ung thư gan nguyên phát

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG
PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT
Nguyễn Tất Nghiêm*, Nguyễn Văn Chừng**, Nguyễn Cao Cương***

TÓM TẮT
Theo tổ chức y tế thế giới ung thư gan nguyên phát (UTGNP) đứng hàng thứ 5 ở nam và hàng thứ 8 ở nữ.
Tuy nhiên ở Việt Nam UTGNP đứng hàng đầu ở cả hai giới. Phẫu thuật cắt gan (PTCG) là một biện pháp điều
trị hữu hiệu cho bệnh lý này. Ngày càng có nhiều phương tiện và kỹ thuật hỗ trợ trong chẩn đoán cũng như điều
trị như: phẫu thuật nội soi, sử dụng dao CUSA, dao cắt đốt siêu âm (CĐSA), siêu âm lúc mổ (SÂLM), gây tê
ngoài màng cứng (GTNMC), theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (ALTMTT), huyết áp động mạch xâm lấn
(HAĐMXL) làm tăng chất lượng chẩn đoán và điều trị.
Mục tiêu: Xác định các đặc điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu thuật điều trị UTGNP.
Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu (NC) tiền cứu, mô tả, phân tích. Đối tượng là những bệnh nhân
(BN) được PTCG để điều trị UTGNP tại BV Đại Học Y Dược, TP HCM từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010.
Kết quả: Nghiên cứu có 97 BN gồm 76 nam và 21 nữ, tuổi trung bình 54,9 ± 11,4. Phân loại ASA I
(5,2%), ASA II (72,2 %) và ASA III (22,6 %), Child A (99 %). Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B (60,8%), C
(20,6%). Vị trí u nằm chủ yếu ở gan phải (70,7 %), tỉ lệ 1 u là 89,9 %, kích thước u ≥ 5cm (36,3 %). Tất cả
BN được gây mê cân bằng với propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane (75,3%) hoặc sevoflurane
(24,7%). GTNMC để giảm đau trong và sau mổ chiếm tỉ lệ 72,2 %. Nhiều nhất ở vị trí T9 - T10 (38,6 %).
Thời gian lưu ca-tê-te trung bình là 3 ngày (1 - 5 ngày). Tại thời điểm rút ca-tê-te tỉ lệ INR của TQ là 1,56
(1,2 - 2,28). Không có tai biến máu tụ khoang ngoài màng cứng (KNMC). Chỉ số INR của TQ tăng có ý
nghĩa ngay lập tức sau khi mổ và đạt đỉnh vào ngày hậu phẫu (HP) 3. Số lượng tiểu cầu giảm có ý nghĩa
ngay sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP3 và trở về bình thường vào ngày HP5. Thời gian mổ trung bình
(phút) đối với phẫu thuật nội soi (PTNS) và phẫu thuật mở (PTM) là 141 ± 49 (65 – 260) và 183 ± 47 (110
– 370). Thời gian nằm viện (ngày) là 6 ± 1 (4 – 10) và 8 ± 2 (6 – 14) theo thứ tự. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là
99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì thuyên tắc tĩnh mạch cửa.
Kết luận: Hầu hết các trường hợp PTCG trong NC là carcinome tế bào gan, trong đó 90% kết hợp với xơ

gan. Tỉ lệ BN có nhiễm viêm gan siêu vi B hay C ở mức cao. Ngày nay có nhiều phương tiện hỗ trợ để PTCG
như dao CUSA, dao CĐSA, SALM. PTCG bằng PTNS có nhiều thuận lợi hơn so với nhóm PTM như rút ngắn
thời gian phẫu thuật và nằm viện. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là 99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì
thuyên tắc tĩnh mạch cửa. Rối loạn đông máu thường gặp sau PTCG và kéo dài đến ngày HP5 mới hồi phục.
Việc phối hợp GTNMC và gây mê toàn thể trong PTCG thì an toàn.
Từ khóa: đặc điểm lâm sàng, gây mê hồi sức, ung thư gan nguyên phát.

ABSTRACT
RESEARCH CLINICAL FEATURES AND ANESTHESIA IN LIVER RESECTION FOR
HEPATOCELLULAR CARCINOMA
Nguyen Tat Nghiem, Nguyen Van Chung, Nguyen Cao Cuong
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 305 - 311
Background: According to the World Health Organization, hepatocellular carcinoma (HCC) rates as the
∗

Bệnh viện ĐH y dược TP. HCM, **Phân môn Gây mê Hồi sức - Bộ môn Ngoại - ĐHYD TP.HCM
*** Bệnh viện Bình dân TP. HCM
Tác giả liên lạc: Ths Nguyễn Tất Nghiêm, ĐT: 0918878887, Email:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

305


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

fifth most common malignancy in males and the eighth most in females. However, in Vietnam HCC is the leading
malignancy in both sexes. Liver resection is an effective treatment for this disease. Modern facilities and technical

support in diagnosis as well as treatment such as laparoscopic surgery, CUSA, harmonic scalpel, intraoperative
ultrasound, epidural anesthesia, central venous pressure monitoring, and invasive arterial blood pressure
monitoring improve the quality of diagnosis and treatment for this disease.
Objectives: Description of clinical features and anesthetic techniques in liver resection for HCC.
Subjects and methods: Prospective descriptive study of patients having liver resection for the treatment of
HCC at the University Medical Centre, Ho Chi Minh City from Jan 2009 to Jan 2010.
Results: Patients comprised of 76 men and 21 women, aged 54.9 ± 11.4 yr (range 23–80). Patients had the
following clinical characteristics: ASA I (5.2%), ASA II (72.2%) and ASA III (22.6%), Child A (99%), hepatitis
B (60.8%), hepatitis C (20.6%). The majority of neoplasms (70.7%) were located in the right liver. The majority
of patients (89.9%) had a single tumor and tumor size was ≥ 5 cm in 36.3%. All patients were received balanced
anesthesia with propofol, fentanyl, rocuronium and isoflurane (75.3%) or sevoflurane (24.7%.). In the 97
patients, 70 were received epidural anesthesia to reduce pain during and after surgery, most frequently placed at
T9 - T10 (27 patients). The median duration of epidural analgesia was 3 days (range 1-5 days). At the time of
epidural catheter removal, the mean INR was 1.56 (range 1.2 to 2.28). No epidural hematoma was detected. The
INR increased significantly immediately after the operation and reached a peak on postoperative day (POD) 3. A
significant decrease in platelet count was observed, reaching a nadir on postoperative day 3 and returning to
preoperative values by postoperative day 5. Operating time (min) was 141 ± 49 (65-260) and 183 ± 47 (110 370) in the laparoscopic and open surgery groups respectively. Hospitalization time (days) was 6 ± 1 (4 – 10) and
8 ± 2 (6 – 14) respectively. Survival to hospital discharge was 99%. One patient died on postoperative day 8 due
to complications of portal vein thrombosis.
Conclusions: Most patients in this series had HCC, of which 90% were associated with cirrhosis, and the
rate of infection with hepatitis B or C was high. Today there are many techniques to support liver resection such
as CUSA, harmonic scalpel, and intraoperative ultrasound. Liver resection by laparoscopic surgery has many
advantages more than open surgery such as shorter surgery time and hospitalization. Survival to hospital
discharge was 99%. One patient died on postoperative day 8 due to complications of portal vein thrombosis.
Changes in coagulation profile in the postoperative period is common and recovers by postoperative day 5.
Combined general-epidural anesthesia for liver resection was performed safely in this series.
Keywords: clinical features, anesthesia, hepatocellular carcinoma.
gan vẫn tiềm ẩn nhiều nguy cơ như mất máu
ĐẶT VẤN ĐỀ
khối lượng lớn và rối loạn đông máu sau phẫu

UTGNP là một bệnh lý ác tính có tỉ lệ tử
thuật. Nhiều kỹ thuật và phương tiện hỗ trợ
vong cao. Theo ước tính của tổ chức y tế thế giới
được ứng dụng để giúp phẫu thuật ngày càng
hằng năm có khoảng 750.000 trường hợp (TH)
tốt hơn như sử dụng dao CUSA, dao CĐSA,
mắc mới và số TH tử vong khoảng 700.000 trên
SÂLM giúp hạn chế tối đa lượng máu mất và
toàn thế giới. So với các loại ung thư khác ở nam
phần gan bị cắt bỏ, hạn chế bỏ sót thương tổn.
đứng hàng thứ 5 và ở nữ đứng hàng thứ 8. Tuy
PTCG qua nội soi cũng được áp dụng trong một
nhiên, ở Việt Nam UTGNP đứng hàng đầu ở cả
số TH mang lại lợi ích cho người bệnh như giảm
hai giới với khoảng 23.000 TH mới và số TH tử
đau, giảm thời gian nằm viện và tăng tính thẩm
vong khoảng 21.700. Các biện pháp điều trị phổ
mỹ. Về phía gây mê hồi sức (GMHS) cũng đã có
biến hiện nay bao gồm: hủy khối u bằng sóng
những tiến bộ như áp dụng kỹ thuật GTNMC
radio (RFA), thuyên tắc mạch máu nuôi u bằng
để phối hợp giảm đau trong và sau mổ. Theo
hóa chất (TACE) hay phẫu thuật. Phẫu thuật cắt
dõi ALTMTT, HAĐMXL nhằm điều chỉnh kịp

306

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
thời sự thay đổi huyết động đã góp phần nâng
cao chất lượng điều trị. Tuy nhiên vấn đề rối
loạn đông máu sau PTCG thường gặp và khó
tiên lượng làm tăng lên mối quan ngại khi thực
hiện kỹ thuật GTNMC. Gần đây lĩnh vực GMHS
cũng đã có những bước tiến vượt bực trong
ghép gan trên người lớn và trẻ em. Vì vậy,
chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc
điểm lâm sàng và gây mê hồi sức trong phẫu
thuật điều trị ung thư gan nguyên phát” nhằm
làm sáng tỏ một vài điều cần quan tâm nêu trên.

Mục tiêu nghiên cứu
Xác định các đặc điểm lâm sàng về UTGNP.
Xác định các đặc điểm về phẫu thuật cắt gan.
Xác định các đặc điểm về gây mê hồi sức
trong phẫu thuật cắt gan.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
NC tiền cứu, mô tả, phân tích.

Đối tượng
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Các BN được lên chương trình PTCG để
điều trị UTGNP tại BV Đại Học Y Dược, TP
HCM từ tháng 01/2009 đến tháng 01/2010.
BN được chẩn đoán UTGNP dựa trên tiêu
chuẩn hình ảnh học qua siêu âm và CT. Định
lượng AFP tăng.

Tiêu chuẩn loại bệnh
BN có tình trạng rối loạn đông máu trước
mổ phải truyền máu hoặc các chế phẩm của
máu.
BN < 18 tuổi.
BN bị UTGNP tái phát.

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu
Sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp trên
các BN PTCG để điều trị UTGNP tại BV Đại Học
Y Dược, TP HCM. BN đã đồng ý phẫu thuật và
ký cam kết về gây mê và phẫu thuật.
Để xác định tỉ lệ tai biến và tử vong chu
phẫu khoảng 4% ở độ tin cậy 95%, với sai số cho
phép là 4% thì cỡ mẫu tối thiểu được tính theo
công thức sau:

Chuyên Đề Ngoại Khoa

n=

Nghiên cứu Y học

Z (21−α / 2 ) . p (1 − ρ )
e2

Do đó, số BN tối thiểu để NC là 93.

Phương pháp gây mê

BN đến phòng mổ được theo dõi các chỉ số
cơ bản như: mạch, huyết áp, SpO2. Tiền mê
midazolam 0,02mg/kg đường tĩnh mạch.
GTNMC ở vị trí T7 - L2 bằng phương pháp mất
sức cản. Luồn ca-tê-te vào KNMC với chiều dài
của ca-tê-te nằm trong KNMC từ 4 - 6cm. Liều
thử bằng 3ml lidocaine 2% có pha adrenaline
1/200.000.
Dẫn mê bằng thuốc mê tĩnh mạch theo
phương pháp gây mê phối hợp cân bằng với
propofol 2 mg/kg, fentanyl 2μg/kg, rocuronium
0,6mg/kg. Đặt ống nội khí quản và duy trì mê
bằng isoflurane hoặc sevoflurane với lưu lượng
ôxy từ 1-2 lít/phút. Cài đặt máy gây mê với tần
số 8 - 12 lần / phút. Thể tích khí thường lưu 810ml/kg, tỉ lệ I:E là 1:2 sao cho duy trì ETCO2 ở
mức 35 - 45 mmHg(9).
Truyền liên tục trong mổ qua ca-tê-te ngoài
màng cứng từ 6 - 10ml / giờ dung dịch bao gồm:
10ml bupivacain 0,5% + 200μg fentanyl + 36ml
NaCl 0,9%.
Thuốc dãn cơ và nồng độ khí mê điều chỉnh
theo đáp ứng của BN.
Đặt ca-tê-te vào động mạch quay để đo
HAĐMXL.
Đặt ca-tê-te vào tĩnh mạch cảnh trong để đo
ALTMTT.

Phân tích và xử lý số liệu
Thống kê và xử lý số liệu bằng phần mềm
SPSS 16.0.

Kết quả được diễn tả bằng trị số trung bình ±
độ lệch chuẩn và tỉ lệ phần trăm.
So sánh giữa 2 nhóm PTM và PTNS với
tiêu chuẩn chọn bệnh có cùng phương pháp
phẫu thuật.

307


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

Nghiên cứu Y học

*

KẾT QUẢ
Bảng 1: So sánh giữa PTNS và PTM.
PTNS
PTM
30
46
56 ± 10
53 ± 12
162 ± 6
164 ± 7
58 ± 9
57 ± 10
141 ± 49
183 ± 47
(65 – 260)

(110 – 370)
Số lượng máu mất
225 ± 315
297 ± 312
(10 – 1500)
(50 – 2000)
Số lượng máu truyền
27 ± 105
33 ± 132
(0 – 500)
(0 – 700)
Thời gian nằm viện* 6 ± 1 (4 – 10) 8 ± 2 (6 – 14)
Số trường hợp truyền
2/30
3/46
máu
Số BN
Tuổi
Chiều cao
Cân nặng
Thời gian phẫu thuật*

P
0,42
0,32
0,78
0,001
0,27
0,76
0,001

0,19

Bảng 2: Các kỹ thuật hỗ trợ trong gây mê hồi sức.
Theo dõi ALTMTT
Theo dõi HAĐMXL
Vị trí GTNMC
T7 - T8
T8 - T9
T9 - T10
T10 - T11
T11 - T12
T12 - L1
L1 - L2
Isoflurane

TẦN SUẤT
8/97
35/97
70/97
7/70
12/70
27/70
12/70
6/70
6/70
1/70
73/97

TỈ LỆ (%)
8,2

36,1
72,2
10,0
17,1
38,6
17,1
8,6
8,6
1,4
75,3

Sevoflurane

24/97

24,7

Bảng 3: Kết quả xét nghiệm trước và sau phẫu thuật.
TM
HT
HP1
HP2
HP3
HP5
143 124±19 123±24 118±14 110±17 116±18
*
±16
Hct
44±11 37±5* 37±7 36±4 33±4 37±12
Bạch cầu 6690 ± 11000 11950 11950 ± 9810 ± 7370 ±

2436 ± 4300* ± 4350 4080 3836 4025
Tiểu cầu 200±70 172±68 168±57 156±55* 146±59 182±62*
Hb

*

TS
3±0,5
INR/TQ 1,13 ± 1,50 ± 1,53 ± 1,59 ± 1,65 ± 1,37 ±
0,12 0,35* 0,28 0,32*
0,35
0,30*
INR/TCK 1,09 ± 1,10 ± 1,10 ± 1,14 ± 1,12 ± 1,10 ±
0,08
0,12
0,11
0,18
0,08
0,11
Albumin 4,1±0,4 3,1±0,6 3,3±0,5 3,4±0,4 3,3±0,3 3,5±0,5
*

Bilirubin 0,7±0,3 1,7±0,4 1,6±1,4 1,8±1,5 1,6±1,0 1,2±0,8
*
TP
SGOT 54±35 154±81 382±41 406±50 248±21 79±60*
*
1
1
0*

SGPT 53±60 109±96 322±54 466±76 375±56 125±11

308

6
0
7
4
Urê
28±10 31±5 35±24
Creatinine 1±0,2 0,9±0,2 1,1±0,7
Na+
137±4 136±4 134±18 135±4 135±5 136±4
K+
3,8±0,3 3,8±0,5 3,9±0,5 3,6±0,4 3,4±0,3 3,3±0,4
Ca++ 4,5±0,5 3,9±0,5 4,1±0,4 4,1±0,4 4,2±0,6 4,0±0,3

(* có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 so với
ngày hôm trước).
Nghiên cứu có 97 BN gồm 76 nam và 21 nữ,
tuổi trung bình 54,9 ± 11,4. Phân loại ASA I
(5,2%), ASA II (72,2 %) và ASA III (22,6 %), Child
A (99 %). Tỉ lệ nhiễm viêm gan siêu vi B (60,8%),
C (20,6%). Vị trí u nằm chủ yếu ở gan phải (70,7
%), tỉ lệ 1 u là 89,9 %, kích thước u ≥ 5cm (36,3
%). Tất cả BN được gây mê cân bằng với
propofol, fentanyl, rocuronium và isoflurane
(75,3%) hoặc sevoflurane (24,7%). GTNMC để
giảm đau trong và sau mổ chiếm tỉ lệ 72,2 %.
Nhiều nhất ở vị trí T9 - T10 (38,6 %). Thời gian

lưu ca-tê-te trung bình là 3 ngày (1 - 5 ngày). Tại
thời điểm rút ca-tê-te tỉ lệ INR của TQ là 1,56 (1,2
- 2,28). Không có tai biến máu tụ KNMC. Chỉ số
INR của TQ tăng có ý nghĩa ngay lập tức sau khi
mổ và đạt đỉnh vào ngày HP 3. Số lượng tiểu
cầu giảm có ý nghĩa ngay sau mổ đạt đỉnh vào
ngày HP3 và trở về bình thường vào ngày HP5.
Thời gian mổ trung bình (phút) đối với PTNS và
PTM là 141 ± 49 (65 – 260) và 183 ± 47 (110 – 370).
Thời gian nằm viện (ngày) là 6 ± 1 (4 – 10) và 8 ±
2 (6 – 14) theo thứ tự. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là
99%. Một bệnh nhân tử vong vào ngày HP8 vì
thuyên tắc tĩnh mạch cửa.

BÀN LUẬN
Tuổi
Theo Nguyễn Chấn Hùng(5) tuổi thường gặp
45 - 64, Đoàn Hữu Nam(1) tuổi trung bình là 53.
Theo Matot và cs(4) tuổi trung bình là 61. Trong
NC của chúng tôi tuổi trung bình là 55, tuổi
thường gặp từ 41 – 60 tuổi chiếm tỉ lệ 58,8 %,
không có sự khác biệt giữa các NC trong và
ngoài nước.

Giới tính
Theo Đoàn Hữu Nam tỉ lệ nam / nữ là 3,65.
Theo Văn Tần và cs(11) tỉ lệ nam / nữ là 3,4. Trong

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
NC của chúng tôi tỉ lệ nam / nữ là 3,6 không có
sự khác biệt với các NC trên.

Phân loại BN theo ASA, Child - Pugh
Theo Lê Minh Nguyệt tỉ lệ ASA I, II, III theo
thứ tự là 32%, 53%, 15%. Trong NC của chúng
tôi tỉ lệ ASA I, II, III là 5,2 %, 72,2%, 26,6 %. Phần
lớn BN ở mức độ ASA II. Theo Văn Tần và cs, tỉ
lệ phân loại Child A, B, C theo thứ tự là 63%,
36%, 1%. Theo Đoàn Hữu Nam(1) tỉ lệ Child A,
Child B là 90% và 10%. Theo Lê Minh Nguyệt(3)
thì tỉ lệ Child A là 100%. Trong NC của chúng
tôi tỉ lệ Child A là 99% và Child B là 1%. Sự khác
biệt giữa các NC tùy thuộc vào cách chọn lựa BN
trước phẫu thuật.

Nhiễm viêm gan siêu vi
Theo Đoàn Hữu Nam(1) tỉ lệ viêm gan siêu vi
B, siêu vi C lần lượt là 75,9 % và 8,4%. Tỉ lệ
nhiễm viêm gan siêu vi B và C là 3,8%. Theo
Nguyễn Quang Tuấn và cs(7) tỉ lệ viêm gan siêu
vi B, siêu vi C lần lượt là 71,9 % và 10,5 %. Tỉ lệ
nhiễm viêm gan siêu vi B và C là 6,2%. Trong
NC của chúng tôi tỉ lệ viêm gan siêu vi B, siêu vi
C lần lượt là 60,8 % và 20,6 %. Tỉ lệ nhiễm viêm
gan siêu vi B và C là 1,1%. Như vậy trong NC
của chúng tôi tỉ lệ viêm gan siêu vi C cao hơn
với các tác giả trên.

Đặc điểm về các xét nghiệm trước và sau
phẫu thuật
Theo Lê Minh Nguyệt(3) SGOT, SGPT,
Bilirubin tăng cao vào ngày HP1 và trở về bình
thường vào ngày HP4. Albumine ngày HP1 và
ngày HP4 không khác biệt đáng kể so với trước
mổ. Thời gian TQ, fibrinogen, creatinine ngày
HP1 và ngày HP4 không khác biệt đáng kể so
với trước mổ. Theo Matot và cs(4) thời gian TQ
kéo dài sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP1 và trở
về bình thường vào ngày HP7. Số lượng tiểu cầu
giảm sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP3 và trở
về bình thường vào ngày HP7. Trong NC của
chúng tôi các xét nghiệm như SGOT, SGPT tăng
cao sau mổ và đạt đỉnh vào ngày HP2 và hồi
phục vào ngày HP5. Albumin giảm nhiều sau
mổ, thấp nhất vào ngày HP2 và hồi phục vào

Chuyên Đề Ngoại Khoa

Nghiên cứu Y học

ngày HP5. Lượng Hb và tiểu cầu giảm nhiều sau
mổ và thấp nhất vào HP3 và hồi phục từ từ vào
HP5. Tuy nhiên, các chỉ số này đều nằm trong
giới hạn bình thường. Thời gian TQ kéo dài và
chỉ số INR của TQ cao nhất vào ngày HP3 sau
đó hồi phục vào ngày HP5.

Đặc điểm về phẫu thuật
Phẫu thuật mở
Hầu hết các NC trong nước(1,3) đều thực hiện
PTM trong cắt gan. Trong khi đó khuynh hướng
PTNS dần dần được áp dụng thay thế PTM. Tuy
nhiên, PTM vẫn còn phổ biến đặc biệt là những
trường hợp cắt gan lớn có nguy cơ chảy máu
cao. Theo Đoàn Hữu Nam tỉ lệ cắt gan lớn là
31,1%, cắt gan điển hình là 55,8%, cắt rộng lấy u
là 13,1%. Trong NC của chúng tôi tỉ lệ cắt gan
lớn là 24,8%, cắt gan điển hình là 52,8%, cắt rộng
lấy u là 22,4%. Tỉ lệ cắt gan lớn thấp hơn tác giả
trên có thể là do kích thước và vị trí u khác nhau
ở 2 NC.
Phẫu thuật nội soi
Theo Nguyễn Hoàng Bắc và cs(6) NC trên
27 trường hợp cắt gan nội soi do ung thư tế
bào gan tại BV Đại Học Y Dược TP HCM từ
tháng 1/2006 đến tháng 8/2008 thu được kết
quả như sau: thời gian phẫu thuật trung bình
là 137 phút (90 - 230), lượng máu mất trung
bình 179ml (50 - 400), không có truyền máu
trong và sau mổ, thời gian nằm viện trung
bình 4,5 ngày (2 - 7). Tác giả cho rằng PTNS cắt
gan do ung thư tế bào gan là phương pháp
điều trị an toàn, hiệu quả, chỉ định thích hợp
đối với khối u ở các hạ phân thuỳ gan ngoại vi:
II, III, IV trước, V, VI, VII. Theo Lai ECH. và cs
(2) khi NC PTNS để cắt gan trong điều trị
UTGNP trên 25 BN từ tháng 1/1998 đến tháng

12/2007 thời gian phẫu thuật trung bình là 150
phút (75 - 210) và lượng máu mất trung bình là
200ml (50 - 2000), thời gian nằm viện trung
bình là 7 ngày (4 - 11). Đồng thời khi so sánh
với nhóm chứng gồm 33 BN PTM tác giả
không thấy sự khác biệt về tỉ lệ tử vong hay
biến chứng chu phẫu nhưng nhóm PTNS có
thời gian nằm viện ngắn hơn. Theo Tranchart

309


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011

H. và cs(10) thực hiện so sánh 42 trường hợp
PTNS cắt gan để điều trị UTGNP với PTM ở
cùng thời điểm. Kết quả thu được: thời gian
phẫu thuật tương tự ở cả hai nhóm, lượng
máu mất trong mổ thấp hơn đối với PTNS có ý
nghĩa (364,3ml so với 723,7 ml; p < 0,0001).
Thời gian nằm viện ngắn hơn đối với nhóm
PTNS có ý nghĩa (6,7 ngày so với 9,6 ngày; p <
0,0001). Trong NC của chúng tôi thời gian
phẫu thuật trung bình là 141 phút (65 – 260),
lượng máu mất trung bình 225ml (50 - 1500).
Tỉ lệ phải truyền máu trong mổ là 6,7% và sau
mổ là 13,3%. Thời gian nằm viện trung bình là
6 ngày (4 - 10). Khi so sánh với nhóm PTM có

cùng loại phẫu thuật chúng tôi nhận thấy thời
gian phẫu thuật và thời gian nằm viện ngắn
hơn có ý nghĩa. Sự khác biệt kết quả giữa NC
của chúng tôi so với NC trên có thể lý giải do
sự khác biệt chọn lựa BN để phẫu thuật. Trong
NC của chúng tôi có 9/30 BN được PTCG trái
chiếm tỉ lệ 30%.

Đặc điểm về gây mê hồi sức
Theo dõi ALTMTT
Theo dõi ALTMTT trong khi gây mê mang
lại nhiều lợi ích trong việc điều trị và theo dõi
huyết động cũng như những biến chứng như
thuyên tắc khí, mất máu khối lượng lớn và
giảm nguy cơ truyền máu. Tuy nhiên, hiện nay
việc theo dõi ALTMTT trong PTCG tại Việt
Nam chưa được chú trọng. Những NC trong
nước như của Đoàn Hữu Nam(1), Lê Minh
Nguyệt(3) không thấy đề cập. Trong NC của
chúng tôi tỉ lệ theo dõi ALTMTT chỉ 8,2% chủ
yếu cho PTCG phải.
Theo dõi HAĐMXL
PTCG có nguy cơ đối mặt với mất máu khối
lượng lớn, thay đổi huyết động khi di chuyển
gan trong phẫu thuật. Do đó việc theo dõi
những thay đổi huyết động kịp thời trong phẫu
thuật giúp chúng ta kiểm soát BN tốt hơn. Đồng
thời những diễn tiến phức tạp sau mổ cần được
theo dõi và hồi sức kịp thời. Vì vậy, theo dõi
HAĐMXL trong khi gây mê thực sự cần thiết

khi nguy cơ rối loạn huyết động cao trong phẫu

310

thuật. Trong NC của chúng tôi tỉ lệ theo dõi
HAĐMXL là 36,1%.
Gây tê ngoài màng cứng
Sự thay đổi chức năng đông máu sau PTCG
thường gặp và diễn tiến bất thường do đó việc
sử dụng GTNMC trên những BN này bị hạn
chế. Mặc dù có nhiều NC cho thấy tính an toàn
của kỹ thuật này trên những BN sử dụng thuốc
kháng đông. Theo Nguyễn Thị Quý(8) NC trên 78
BN mổ tim hở từ 2/2001 đến 4/2002 tại Viện Tim
TP HCM. Các BN được GTNMC đoạn ngực với
lưu ca-tê-te và truyền liên tục bupivacain fentanyl phối hợp với gây mê toàn thể cho phép
giảm bớt liều lượng thuốc mê nên có thể rút NKQ
sau mổ sớm. Không có tai biến máu tụ KNMC.
Theo Matot và cs(4) thực hiện GTNMC trên 136
BN PTCG, thời điểm rút ca-tê-te NMC khi các chỉ
số đông máu của BN bình thường và số lượng
tiểu cầu > 50000/mm3. Kết quả không có tai biến
máu tụ KNMC, trong đó 6 (5%) BN phải lưu catê-te đến ngày thứ 7 để chức năng đông máu trở
về bình thường và 7 BN (5%) ghi nhận đầu ca-tête có máu khi làm thủ thuật. Thời gian lưu ca-tê-te
NMC trung bình là 3 ngày. Trong NC của chúng
tôi 70 BN (72,2%) được thực hiện GTNMC phối
hợp gây mê toàn thể. Thời gian lưu ca-tê-te trung
bình là 3 ngày (1 - 5 ngày). Tại thời điểm rút ca-tête tỉ lệ INR của TQ là 1,56 (1,2 - 2,28). Không có tai
biến máu tụ KNMC.

KẾT LUẬN
Hầu hết các trường hợp PTCG trong NC là
carcinome tế bào gan, trong đó 90% kết hợp với
xơ gan. Tỉ lệ BN có nhiễm viêm gan siêu vi B hay
C ở mức cao.
Ngày nay có nhiều phương tiện hỗ trợ để
PTCG như dao CUSA, dao CĐSA, SÂLM. PTCG
bằng PTNS có nhiều thuận lợi hơn so với nhóm
PTM như rút ngắn thời gian phẫu thuật và nằm
viện. Tỉ lệ hồi phục sau mổ là 99%. Một bệnh
nhân tử vong vào ngày HP8 vì thuyên tắc tĩnh
mạch cửa.
Rối loạn đông máu thường gặp sau PTCG và
kéo dài đến ngày HP5 mới hồi phục. Việc phối

Chuyên Đề Ngoại Khoa


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011
hợp GTNMC và gây mê toàn thể trong PTCG thì
an toàn.

6

TÀI LIỆU THAM KHẢO

7

1

2

3

4
5

Đoàn Hữu Nam (2003), "Phẫu trị ung thư gan nguyên phát",
Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TPHCM, tr. 6085.
Lai ECH et al (2009), "Laparoscopic Liver Resection for
Hepatocellular Carcinoma: Ten-Year Experience in a Single
Center ", Arch Surg, 144 (2), pp. 143-147.
Lê Minh Nguyệt (2006), "Nghiên cứu tác dụng lâm sàng của
Sevoflurane và Isoflurane trên bệnh nhân mổ ung thư gan",
Luận án chuyên khoa cấp II, Đại Học Y Dược TPHCM, tr. 6588.
Matot I et al (2002), "Epidural Anesthesia and Analgesia in
Liver Resection", Anesth Analg, pp. 1179-1181.
Nguyễn Chấn Hùng và cs (2001), "Ung thư gan nguyên phát:
dịch tễ học, chẩn đoán và điều trị", Tạp chí Y Học TPHCM, tập
5, phụ bản số 4, tr. 237-244.

Chuyên Đề Ngoại Khoa

8

9
10

11

Nghiên cứu Y học

Nguyễn Hoàng Bắc và cs (2008), "Phẫu thuật cắt gan nội soi do
ung thư tế bào gan", Tạp chí Y Học TPHCM, tập 12, phụ bản
số 4, tr. 241-246.
Nguyễn Quang Tuấn và cs (2005), "Ung thư gan nguyên phát:
Đặc điểm giải phẫu bệnh - lâm sàng", Tạp chí Y Học TPHCM,
tập 9, phụ bản số 1, tr. 170-175.
Nguyễn Thị Quý (2003), "Tê ngoài màng cứng ngực liên tục
với bupivacain- fentanyl trong phẫu thuật tim hở", Tạp chí Y
Học TPHCM, tập 7, phụ bản số 1, tr. 38-44.
Nguyễn Văn Chừng (2004), "Gây mê nội khí quản", Gây Mê
Hồi Sức, Nhà xuất bản Y Học, chi nhánh TPHCM, tr. 59-69.
Tranchart H et al (2010), "Laparoscopic resection for
hepatocellular carcinoma: a matched-pair comparative study",
Surg Endosc;24 (5), pp. 1170-1176.
Văn Tần (1997), "Kết quả phẫu thuật cắt gan trong ung thư gan
nguyên phát ở giai đoạn trễ", Tạp chí Y học TP.HCM, số đặc
biệt chuyên đề ung thư, tháng 9, tr. 241-247.

311