Đánh giá 5 năm (2009-2013) kết quả điều trị sỏi đường mật trong gan bằng các phương pháp ngoại khoa

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

ĐÁNH GIÁ 5 N M 2009 - 2013)
KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ SỎI ĐƢỜNG MẬT TRONG GAN
BẰNG CÁC PHƢƠNG PHÁP NGOẠI KHOA
B i Tu n nh*; Nguyễn Bá Minh*
TÓM TẮT
Mục tiêu: điều trị sỏi trong gan còn gặp nhiều khó khăn. Chúng tôi tiến hành đánh giá kết
quả trong 5 năm kết hợp giữa phẫu thuật với nội soi tán sỏi ít xâm hại để điều trị sỏi trong
gan tại Bệnh viện Quân y 103. Đối tượng và phương pháp: mô tả, cắt ngang, hồi cứu. Kết
quả: 88 bệnh nhân (BN) sỏi trong gan được điều trị ngoại khoa, trong đó mổ mở: 20 BN, mổ
nội soi: 23 BN, tán sỏi xuyên gan qua da: 19 BN, tán sỏi qua Kehr: 26 BN. Tuổi trung bình 56
± 13,5. Tỷ lệ nữ/nam = 1,1. Tỷ lệ biến chứng của các nhóm trên lần lượt là: 25,3%; 13%;
5,3%; 3,8%. Biến chứng chung 11,4%. Không có tử vong. Tỷ lệ sạch sỏi: 60%; 60,9%; 89,5%;
92,3%; tỷ lệ còn sỏi: 40%; 39,1%; 10,5%; 7,7% ở các nhóm. Kết luận: kết hợp các kỹ thuật
nội soi tán sỏi ít xâm hại với phẫu thuật có thể làm tăng tỷ lệ sạch sỏi, giảm biến chứng trong
điều trị sỏi trong gan.
* Từ khóa: Sỏi trong gan; Tán sỏi thuỷ nội lực; Phương pháp can thiệp ít xâm lấn.

Evaluating Outcomes of Surgical Methods in Treatment of Intrahepatic
Stones in 5 Years
Summary
Objectives: To evaluate results between surgical methods and minimally invasive interventions
for removing intrahepatic stones. Subjects and methods: Descriptive, cross-sectional and
retrospective study on 88 cases with intrahepatic stones who were treated by surgical
techniques. Results: Out of 88 patients, there were 20 patients open surgery, 23 patients:
laparoscopic surgery, 19 patients: percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy,
lithotripsy through T- tube: 26 patients. Mean age: 56 ± 13.5, the ratio of female/male was 1.1.
Complications were as follows: 25.3%; 13%; 5.3%; 3.8% (total: 11.4%). No death was found.
Stone clearance represented the corresponding rate: 60%; 60.9%; 89.5%; 92.3%. Remaining
stone was found in 40%, 39.1%, 10.5% and 7.7%. Conclusion: The combination between

operation and minimally invasive interventions can increase rate of stone clearance and reduce
the rate of complication.
* Key words: Intrahepatic stone; Electrohydraulic cholangioscopic lithotripsy; Minimally
invasive intervention.

* Bệnh viện Quân y 103
Người phản hồi: (Corresponding): B i Tu n nh ()
Ngày nhận bài: 19/09/2015; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 24/11/2015
Ngày bài báo được đăng: 02/12/2015

146


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

ĐẶT VẤN ĐỀ
Trong những thập niên gần đây, điều
trị ngoại khoa bệnh sỏi trong gan nói riêng
có nhiều thay đổi. Ngày càng có nhiều
kỹ thuật mới được ứng dụng, đặc biệt
phương pháp can thiệp nội soi, đã làm
thay đổi cơ bản kết quả điều trị sỏi trong
gan. Chúng tôi tiến hành đề tài này nhằm:
Tổng hợp và đánh giá kết quả bước đầu
trong 5 năm điều trị ngoại khoa sỏi đường
mật trong gan tại Bệnh viện Quân y 103.
ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP
NGHIÊN CỨU
1. Đối tƣợng nghiên cứu.
88 BN sỏi trong gan được điều trị

ngoại khoa tại Khoa Phẫu thuật Bụng,
Bệnh viện Quân y 103 từ 12 - 2009 đến
12 - 2013.
* Tiêu chuẩn chọn: sỏi trong gan đơn
thuần hoặc kết hợp với sỏi ngoài gan, áp
dụng các can thiệp ngoại khoa theo
chương trình (phẫu thuật hoặc thủ thuật),
xác định có sỏi trong gan trong phẫu thuật
hoặc nội soi đường mật, hồ sơ nghiên
cứu đầy đủ thông tin.
* Tiêu chuẩn loại trừ: sỏi trong gan
không điều trị ngoại khoa được, các
trường hợp mổ cấp cứu, hồ sơ nghiên
cứu không đầy đủ thông tin.
2. Phƣơng pháp nghiên cứu.

sỏi xuyên gan qua da, nội soi tán sỏi qua
đường hầm Kehr…).
+ Tam chứng Chartcot.
+ Siêu âm kết hợp với hoặc chụp đường
mật hoặc MRCP hoặc CT: xác định có sỏi
trong gan.
- Điều trị:
+ Phẫu thuật: mổ nội soi hoặc mổ mở.
Áp dụng cho BN có chỉ định cắt túi mật,
cắt gan, nối mật ruột. Tình trạng BN cho
phép phẫu thuật.
+ Can thiệp ít xâm hại: nội soi tán sỏi
xuyên gan qua da cho những BN đang có
dẫn lưu mật xuyên gan qua da điều trị

cấp cứu trước đó, BN đã mổ sỏi mật
nhiều lần, BN có nguy cơ cao nếu phẫu
thuật, BN không muốn lấy sỏi bằng phẫu
thuật. Nội soi tán sỏi qua đường hầm
Kehr cho những BN còn sỏi đang có
dẫn lưu Kehr (sót sỏi chủ động, thụ động
sau mổ).
* Các chỉ tiêu nghiên cứu:
- Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm
sàng: tuổi, giới, tiền sử, triệu chứng lâm
sàng (đau vùng gan, sốt, vàng da, tăng
bilirubin máu).
- Đặc điểm sỏi: sỏi trong gan đơn
thuần hoặc kết hợp với sỏi ngoài gan, vị
trí của sỏi trong gan.
- Tổn thương đường mật: viêm chít
hẹp đường mật.

* Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang,
hồi cứu.

- Các phương pháp điều trị lấy sỏi
được áp dụng.

* Quy trình chẩn đoán và điều trị sỏi
trong gan tại Bệnh viện Quân 103:

- Kết quả điều trị: tỷ lệ sạch sỏi, sót sỏi
chung, kết quả của từng phương pháp.
Tỷ lệ tai biến, biến chứng chung và của

từng phương pháp. Thời gian nằm viện.

- Chẩn đoán sỏi trong gan:
+ Tiền sử: giun chui ống mật hoặc đã
mổ sỏi mật hoặc được lấy sỏi bằng một
trong các kỹ thuật ít xâm hại (nội soi tán

* Xử lý số liệu: bằng phần mềm
Epi.info 7.1.5.
147


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
VÀ BÀN LUẬN
- 88/115 BN (76,5%) có sỏi đường mật
trong gan được điều trị ngoại khoa từ
12 - 2009 đến 12 - 2013 tại Bệnh viện
Quân y 103. Trong đó 20 BN (22,7%)

mổ mở, 23 BN (26,1%) phẫu thuật nội
soi, 19 BN (21,6%) nội soi tán sỏi xuyên
gan qua da, 26 BN (29,5%) nội soi tán sỏi
qua đường hầm Kehr.
- Tuổi, giới: tuổi 23 - 86, trung bình 56 ±
13,5 tuổi. Tỷ lệ nữ/nam là 1,1 (46/42 BN).

Bảng 1: Tuổi trung bình và giới ở 4 nhóm điều trị.
Phẫu thuật

Can thi p t

mh i
Cộng

Mổ mở
(n = 20)

Mổ nội soi
(n = 23)

Xuyên gan qua da
(n = 19)

Qua Kehr
(n = 26)

Tuổi

50,2 ± 14,2

54,9 ± 11,5

38,9 ± 13,5

50,7 ± 15,9

56 ± 13,5

Nam

10

11

9

12

42

Nữ

10

12

10

14

46

Cộng

20

23

19

26

88

Nam

- Tuổi trung bình của BN ở mỗi phương pháp điều trị khác nhau có ý nghĩa thống kê
với p = 0,045 (< 0,05). Tuổi trung bình ở nhóm tán sỏi xuyên gan qua da thấp nhất.
Thực tế, nhiều BN trẻ sợ phẫu thuật nên muốn được điều trị bằng kỹ thuật này.
- Tỷ lệ giới ở mỗi phương pháp điều trị ngoại khoa khác biệt không có ý nghĩa thống
kê với p = 0,99 (> 0,05).
- Tiền sử: 61 BN (69,3%) có tiền căn mổ sỏi mật, trong đó 33 BN (37,5%) đã mổ
< 3 lần và 28 BN (31,8%) đã mổ sỏi mật ≥ 3 lần.
Như vậy, tỷ lệ còn sỏi trong gan rất cao. Một số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sót sỏi
trong gan sau mổ từ 30 - 90% [1, 4].
- Lâm sàng: đau vùng gan: 75/88 BN (85,2%); sốt 61/88 BN (69,3%); vàng da 59/88
BN (67%); bilirubin máu tăng 55/88 BN (62,5%).
- Vị trí của sỏi trong gan:
Bảng 2: Vị trí sỏi trong gan ở 4 nhóm.
Phẫu thuật

Can thi p t

mh i

Mổ mở

Mổ nội soi

Xuyên gan qua da

Nội soi tán sỏi qua
đường hầm Kehr

Cộng

Sỏi gan phải

7

6

4

6

23

Sỏi gan trái

5

8

5

7

25

Sỏi gan 2 bên

8

9

10

13

40

Cộng

20

23

19

26

88

Sỏi gan đơn thuần 44 BN (43,59%); sỏi gan kết hợp 54 BN (56,41%).
148

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

Vị trí sỏi ở mỗi phương pháp điều trị ngoại khoa tương đương nhau với p = 0,35,
khác biệt không có ý nghĩa thỗng kê (p > 0,05).
- Tỷ lệ viêm chít hẹp đường mật: 47,7%.
- Tỷ lệ biến chứng sau mổ:
Bảng 3: Biến chứng.
Phẫu thuật
Các biến chứng

Can thi p t

mh i

Tán sỏi qua da Tán sỏi qua Kehr

Tổng cộng

Mổ mở

Mổ nội soi

Chảy máu ổ bụng

1/20(5%)

0/23 (0%)

0/19 (0%)

0/26

1/88 (1,1%)

Tồn dư dưới hoành

1/20 (5%)

1/23 (4,3%)

1/19 (5,3%)

1/26 (3,8%)

4/88 (4,5%)

Nhiễm khuẩn vết mổ

2/20 (10%)

0/23 (0%)

0/19 (0%)

0/26

2/88 (2,3%)

Rò mật

1/20 (5%)

2/23 (8,6%)

0/19 (0%)

0/26

3/88 (3,4%)

Cộng

5/20 (25%)

3/23 (13%)

1 (5,3%)

1/26 (3,8%)

10/88 (11,4%)

Tỷ lệ biến chứng chung 11,4%. Trong đó chảy máu trong ổ bụng (1 BN), tồn dư
dưới cơ hoành (4 BN), nhiễm khuẩn vết mổ (2 BN) và rò mật (3 BN), các trường hợp
rò mật đều tự liền. Các biến chứng xảy ra nhiều ở nhóm phẫu thuật mở (25%). Không
có tử vong. Tỷ lệ biến chứng ở nhóm phẫu thuật so với nhóm can thiệp ít xâm hại khác
biệt có ý nghĩa (p < 0,01).
- Thời gian nằm viện:
Bảng 4:
Phẫu thuật

Mổ mở
Thời gian nằm viện (ngày) 24,85 ± 9,31

Can thi p t

Mổ nội soi
21,39 ± 7,24

Tán sỏi
qua da

mh i
Tán sỏi
qua Kehr

37,67 ± 11,20 18,73 ± 9,95

Tổng cộng

25,66 ± 11,35

Thời gian nằm viện kéo dài do BN phải chờ đợi trước mổ để chuẩn bị xét nghiệm và
lên lịch mổ. Đối với tán sỏi qua da hoặc qua đường hầm Kehr, nguyên nhân là do một
số trường hợp có quá nhiều sỏi, phải tán sỏi nhiều lần cho đến khi hết sỏi. Không có
trường hợp nào tử vong.
- Tỷ lệ sạch sỏi, tỷ lệ còn sỏi:
Bảng 5:
Phẫu thuật

Can thi p t

mh i

Mổ mở

Mổ nội soi

Xuyên gan
qua da

Tán sỏi qua
Kehr

Tổng cộng

Tỷ lệ sạch sỏi

12/20 (60%)

14/23 (60,9%)

17/19 (89,5%)

24/26 (92,3%)

67/88 (76,1%)

Tỷ lệ còn sỏi

8/20 (40%)

9/23 (39,1%)

2/19 (10,5%)

3/26 (7,7%)

21/88 (23,9%)

149


TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 9-2015

Hầu hết BN còn sỏi sau mổ mở hay
mổ nội soi đều do phẫu thuật viên chủ
động để lại sỏi ở những vị trí khó tán
nhằm tán sỏi qua đường hầm Kehr. Ưu
thế của nội soi tán sỏi xuyên gan qua da
và qua đường hầm Kehr là kỹ thuật nhẹ
nhàng, có thể thực hiện nhiều lần trong
thời gian nằm viện cho đến khi hết sỏi.
Tỷ lệ sạch sỏi trong nhóm phẫu thuật thấp
hơn nhiều so với nhóm can thiệp ít xâm
hại, tuy nhiên tỷ lệ còn sỏi thì ngược lại
(p < 0,01).
KẾT LUẬN
Sỏi trong gan là một bệnh lý phức tạp,
tỷ lệ gặp chít hẹp đường mật cao (47,7%).
Điều trị lấy sỏi bằng phẫu thuật mở hay

phẫu thuật nội soi thường có kết quả
sạch sỏi thấp (60% và 60,9%). Lấy sỏi
bằng nội soi tán sỏi xuyên gan qua da
hoặc qua đường hầm Kehr khá an toàn,
cho tỷ lệ sạch sỏi cao (89,5% và 92,3%).
Do vậy, cần phối hợp giữa phẫu thuật với
nội soi ít xâm hại để cho kết quả sạch sỏi
tối ưu.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. B i Tu n nh. ng dụng kỹ thuật mới
tạo đường hầm nội soi tán sỏi đường mật

150

xuyên gan qua da. Tạp chí
- Dược học
Quân sự số chuyên đề Ngoại bụng 2011. 2011.
2. Nguyễn Hoàng Bắc và CS. Phẫu thuật
nội soi điều trị sỏi đường mật. Kỷ yếu Hội nghị
Ngoại khoa công nghệ tuổi trẻ lần thứ 17 Trường Đại học
Dược TP. HCM. 2001,
tr.232-235.
3. Nguyễn Đình Hối, Đỗ Đức Vân. Nhận
xét 368 trường hợp sỏi trong gan. Chương
trình Nghiên cứu Khoa học Bệnh viện Việt
Đức (1963 - 1977).
4. Phạm Văn Phúc. Góp phần nghiên cứu
điều trị phẫu thuật sỏi trong gan. Luận án Phó
Tiến sỹ Khoa học Dược. Trường Đại học
Hà Nội. 1995.

5. Đỗ Kim Sơn, Đỗ Tu n nh. Điều trị
phẫu thuật sỏi trong gan. Ngoại khoa. 1961,
26 (2), tr.10-12.
6. Đặng Tâm. Tán sỏi thủy điện lực dưới
nội soi xuyên gan qua da trong điều trị sỏi
đường mật. Ngoại khoa. 2001, 46 (6), tr.10-16.
7. Choi TK, Wong J, Ong GB. The surgical
management of primary intrahepatic stones.
Br J Surg. 1982, Vol 69, pp.86-90.
8. Fan ST, Choi TK, Lo CM. Treatment of
hepatholithiasis: Improvement or result by a
systematic approach. Surg. 1991, Vol 109,
pp.474-477.