Đánh giá hiệu quả ứng dụng ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt van ahmed

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ ỨNG DỤNG GHÉP CỦNG MẠC ĐÔNG KHÔ
TRONG PHẪU THUẬT ĐẶT VAN AHMED
Phạm Thị Thủy Tiên*, Trang Thanh Nghiệp**, Trần Công Toại***

TÓM TẮT
Mục đích: Đánh giá tính an toàn và hiệu quả sử dụng mảnh ghép củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt
van Ahmed.
Phương pháp nghiên cứu: Đây là nghiên cứu cắt dọc, tiến cứu, ứng dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ
em và người lớn có chỉ định được phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô tại Bệnh viện Mắt
TPHCM từ 2009 -2010. Ghi nhận thời gian tiêu mảnh ghép và các biến chứng của ghép củng mạc như dellen
giác mạc, phản ứng loại mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, dò ống van.
Kết quả: Có 76 mắt (40 mắt của người lớn và 36 của trẻ em) được ghép củng mạc đông khô phủ lên van
Ahmed với thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21 tháng (6-29 tháng). Thời gian tiêu mảnh ghép 7,29 ± 1,44
tháng (5-14 tháng). Ngoại trừ dellen giác mạc gặp trong một trường hợp, còn các biến chứng khác như nhiễm
trùng, phản ứng loại mảnh ghép, dò ống van không xảy ra.
Kết luận: Củng mạc đông khô dung nạp tốt và có thể sử dụng an toàn như mảnh ghép phủ lên ống dẫn lưu
trong phẫu thuật đặt van dẫn lưu Ahmed.
Từ khoá: glôcôm, củng mạc đông khô, van dẫn lưu Ahmed.

ABSTRACT
DEHYRATED SCLERAL PATCH GRAFT IN AHMED GLAUCOMA VAVLE IMPLANT SURGERY
Pham Thi Thuy Tien, Trang Thanh Nghiep, Tran Cong Toai
* Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 69 - 76
Objectives: To determine the safety and effectiveness of dehydrated scleral patch grafts in Ahmed valve
implantation.
Patients and methods: A prospective, applied research was conducted on patients including adults and
children who were implanted Ahmed glaucoma valves with the use of the dehydrated scleral patch grafts to cover

the tubes in HCMC Eye Hospital in 2009-2010. Time for absorption and complications of scleral graft such as
dellen formation, graft rejection, graft-related infection, and graft thinning or tube erosion were recorded.
Results: Seventy- six eyes of children and adults were received AVG and covered silicon tube by dehydrated
scleral patch grafts. The mean follow-up time was 14.84 ± 6.21 months (6-29 months). It took 7.29 ± 1.44 months
for the grafts to be absorbed completely. Besides one case of corneal dellen, no other complications such as graft
rejection, graft infection, or tube erosion was observed.
Conclusions: Dehydrated scleral patch grafts appear to be well tolerated and can be used as tube coverage in
the implanted glaucoma drainage devices.
Key words: glaucoma, dehydrated sclera, Ahmed drainage implant.

* Bệnh viện Mắt TP.HCM, Đại học Y Dược TP.HCM ** Bệnh viện Mắt TP.HCM
*** Đại học Y Dược TP.HCM, Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch, Khoa Y Đại học Quốc gia TP.HCM

Tác giả liên lạc: PGS.TS. Trần Công Toại

ĐT: 0913914672

Email:

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

69


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

GIỚI THIỆU
Phẫu thuật đặt van Ahmed được chỉ định

trong các trường hợp glôcôm tái phát khó điều
trị, glôcôm tân mạch, glôcôm trẻ em,… Van
Ahmed gồm hai phần: thân van và ống van. Sau
khi cố định thân van Ahmed vào thành củng
mạc ở vị trí cùng đồ, phẫu thuật viên sẽ cắt ngắn
đầu ống van đưa vào tiền phòng và khâu phủ
một lớp màng ngoài tim lên thân ống silicon,
khâu kết mạc. Theo các báo cáo nghiên cứu,
phẫu thuật viên có thể tạo vạt củng mạc tự thân
hoặc dùng màng ngoài tim, màng cứng, củng
mạc tươi che phủ ống van nhằm bảo vệ và tránh
dò ống van(5,7).
Tạo vạt củng mạc tự thân có ưu điểm hạn
chế hiện tượng phản ứng thải loại mảnh ghép
người cho sau phẫu thuật, trông thẩm mỹ hơn
vì bệnh nhân có cùng màu củng mạc của mình,
cũng như tránh những bệnh truyền nhiễm khác
do mảnh ghép đồng loại gây ra. Tuy nhiên củng
mạc bệnh nhân glôcôm thường mỏng, nhất là ở
trẻ em có vùng rìa giác củng mạc bị dãn hoặc
người bị cận thị có củng mạc cực sau mỏng, thì
tạo vạt tự thân có thể gây dò củng mạc(4). Do đó
việc sử dụng một mảnh ghép khác phủ lên ống
silicon được ưa chuộng hơn nhằm giữ nguyên
củng mạc của bệnh nhân.
Freedman (1987) mô tả đầu tiên sử dụng
mảnh ghép củng mạc phủ lên ống dẫn lưu
Molteno với kết quả thành công tốt. Brandt
(1993) báo cáo sử dụng chất liệu mảnh ghép là
màng cứng đông khô(2). Từ đó, hàng loạt chất

liệu khác được đưa vào sử dụng như màng
ngoài tim, cân cơ, giác mạc(7), màng ối(1).
Tại Việt Nam, giá thành một miếng màng
ngoài tim (Tutoplast) rất đắt, chỉ sử dụng cho
một bệnh nhân và không có sẵn. Với mong
muốn tiết kiệm kinh tế cho những bệnh nhân
glôcôm, chúng tôi tiến hành dùng củng mạc của
người sau khi cắt bỏ nhãn cầu (do glôcôm, chấn
thương) đã được xử lý và đông khô như một
mảnh ghép che phủ ống silicon trong phẫu
thuật đặt van Ahmed.
Mặc dầu, có nhiều ưu điểm ứng dụng ghép

70

củng mạc trong bệnh lý nhãn cầu nhưng nó có
thể ảnh hưởng bởi quá trình phản ứng miễn
dịch, viêm gây hoại tử, tự tiêu do không có
mạch máu nuôi. Theo các tài liệu y văn mà
chúng tôi có được, củng mạc sử dụng như mảnh
ghép che phủ ống van đều là củng mạc tươi;
chưa có nghiên cứu nào sử dụng củng mạc
đông khô. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên
cứu này nhằm đánh giá hiệu quả và tính an toàn
của việc sử dụng ghép củng mạc đông khô che
phủ ống van trong phẫu thuật đặt van Ahmed.

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đây là nghiên cứu cắt dọc tiến cứu, ứng
dụng lâm sàng. Bệnh nhân gồm trẻ em và người

lớn có chỉ định đặt van Ahmed tại khoa Glôcôm
và khoa Nhi Bệnh viện Mắt TP.HCM trong hai
năm từ 2009 – 12/2010.

Quy trình sản xuất củng mạc đông khô (sơ
đồ 1)
Người hiến mô
(củng mạc)
Xét nghiệm
vi sinh âm tính
Cắt bỏ nhãn cầu
Làm sạch hắc mạc, cố định
bằng dung dịch Optisol
Củng mạc tươi
Xử lý tại ngân hàng Mô
Củng mạc đông khô
Đóng gói, lưu trữ
Ghép củng mạc
Sơ đồ 1: Quy trình lấy củng mạc và sản xuất củng
mạc đông khô.
Tại bệnh viện Mắt TPHCM, bệnh nhân cắt
bỏ nhãn cầu muốn hiến củng mạc được làm tất
cả xét nghiệm vi sinh gồm viêm gan siêu vi B
(HBsAg), viêm gan siêu vi C (HCV), HIV (test

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
Elisa), giang mai (VDRL) cho kết quả âm tính

mới chấp nhận lấy mô. Tất cả bệnh nhân đồng ý
hiến củng mạc cho nghiên cứu khoa học đều
được giải thích lợi ích của việc hiến mô và đồng
ký biên bản đồng ý hiến mô. Các củng mạc cho
đều đánh số, lưu hồ sơ.
Những củng mạc của mắt bị cắt bỏ được xử
lý ban đầu làm sạch hắc mạc bên trong bằng
dung dịch nước muối sinh lý. Sau đó củng mạc
được cố dịnh bằng dung dịch Optisol được sản
xuất tại Bộ môn Mô Phôi trường Đại Học Phạm
Ngọc Thạch (Ngân hàng Mô) trong vòng 24 giờ
sau khi lấy mắt. Tại đây, củng mạc được cắt nhỏ
với diện tích 10x10mm, gọi là đơn vị củng mạc,
xử lý vô trùng, đông khô, đóng gói theo quy
trình của hiệp hôi ngân hàng mô Hoa Kỳ AATB,
cho mã số củng mạc, khử trùng bằng tia bức xạ
gamma và có thể lưu trữ ở nhiệt độ phòng trong
vòng năm năm kể từ ngày sản xuất.

Quy trình ghép củng mạc đông khô
Tất cả bệnh nhân có chỉ định đặt van được
phẫu thuật viên giải thích và ký vào biên bản
đồng ý đặt van và ghép mô đồng loại. Sau khi
củng mạc được ghép, tem nhãn có mã số củng
mạc ghép được dán vào hồ sơ bệnh án. Phẫu
thuật viên ký vào phiếu biên bản ghép mô; biên
bản này sẽ gửi về Bộ môn Mô Phôi trường Đại
Học Phạm Ngọc Thạch lưu hồ sơ.

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Bệnh nhân gồm người lớn và trẻ em được
phẫu thuật đặt van Ahmed và ghép củng mạc
đông khô tại bệnh viện Mắt TPHCM trong hai
năm từ 2009 - 2010 được tái khám và theo dõi
định kỳ ít nhất 6 tháng.

Tiến hành phẫu thuật
Bệnh nhân được đặt van dẫn lưu Ahmed
theo quy trình đặt van thường quy. Sau đó,
phẫu thuật viên tiến hành ghép củng mạc phủ
lên ống van. Củng mạc được ngâm trong dung
dịch nước muối sinh lý 20 phút trước khi sử
dụng. Sau đó, củng mạc được cắt nhỏ lại
khoảng 4x7mm sao cho vừa phủ lên ống silicon
của van Ahmed. Khâu đính củng mạc ghép vào

Nghiên cứu Y học

củng mạc bệnh nhân bằng 3-4 mối chỉ rời nylon
9/0 hoặc 10/0. Dấu mối chỉ dưới củng mạc ghép.
Khâu phủ vạt kết mạc lên. Nếu mở kết mạc cùng
đồ, khâu tenon – kết mạc hai lớp bằng vicryl 8/0;
nếu mở kết mạc rìa thì khâu đính hai góc tenon
và kết mạc vào rìa giác củng mạc bằng nylon
10/0 và phần kết mạc xung quanh khâu kín bằng
chỉ vicryl 8/0. Thuốc sau phẫu thuật gồm kháng
sinh và kháng viêm steroid nhỏ tại chỗ.

Tiêu chuẩn đánh giá
Bệnh nhân đã được phẫu thuật đặt van

Ahmed có ghép củng mạc đông khô, được tái
khám và theo dõi định kỳ mỗi tháng trong 6
tháng đầu, mỗi 2 tháng và mỗi 3 tháng sau đó.
Các thông số về nhân chủng học, các biến
chứng như dellen giác mạc, phản ứng loại
mảnh ghép, nhiễm trùng mảnh ghép, mảnh
ghép mỏng, tiêu mảnh ghép gây nhô ống van
nằm bên dưới và tiêu mảnh ghép gây dò ống
van đều được ghi nhận.

Thống kê, xử lý số liệu
Nhập, xử lý và phân tích số liệu bằng phần
mềm SPSS for Window 16.0. Biến số định lượng
được trình bày bằng số trung bình  độ lệch
chuẩn. Mối liên quan giữa hai biến định lượng
được kiểm định bằng Student test. Các test có ý
nghĩa thống kê khi p < 0,05.

KẾT QUẢ
Chúng tôi tiến hành ghép củng mạc cho 92
mắt của 87 bệnh nhân; trong đó 90 mắt đặt van
Ahmed do glôcôm và 2 mắt (hai bệnh nhân) vá
củng mạc do chấn thương thủng củng mạc mất
chất. Để nghiên cứu có tính đồng nhất nên
chúng tôi loại hai bệnh nhân vá củng mạc do
chấn thương và đánh giá những bệnh nhân sử
dụng củng mạc đông khô trong phẫu thuật đặt
van Ahmed. Chỉ 76 mắt của 71 bệnh nhân
Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân ghép củng mạc đông
khô phủ lên ống van Ahmed

Đặc điểm
Số bệnh nhân
Trẻ em
Người lớn
Số mắt

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

Số lượng (%)
71
32 (45,1)
39 (54,9)
76

71


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Đặc điểm
Số lượng (%)
Trẻ em
36 (47,4)
Người lớn
40 (52,6)
Giới
Trẻ em nam
13

Trẻ em nữ
19
Người lớn nam
16
Người lớn nữ
23
Tuổi trung bình (năm)
28,60 ± 24,44
Trẻ em (dãy)
7,60 ± 4,95 (1-16)
Người lớn
47,00 ± 19,16 (16-80)
Thời gian theo dõi (tháng)
14,84 ± 6,21
Trẻ em (dãy)
16,19 ± 7,34 (6-29)
Người lớn
13,62 ± 4,74 (6-21)
Chẩn đoán
Glôcôm tái phát/ POAG, PACG
Glôcôm sau lấy thể thủy tinh
14 (18,4)
Glôcôm thứ phát/ ICE
12 (15,8)
Glôcôm tân mạch
5 (6,6)
Glôcôm do VMBĐ
14 (18,4)
Glôcôm tái phát/glôcôm bẩm sinh
2 (2,6)

Glôcôm trẻ em thứ phát do các hội
22 (28,9)
chứng tại mắt
7 (9,2)

Đặt van Ahmed và ghép củng mạc đông khô
được đủ tiêu chuẩn theo dõi ít nhất sáu tháng
sau phẫu thuật mới chọn vào nghiên cứu. Có 66
bệnh nhân ghép củng mạc một mắt và 5 bệnh
nhân (một người lớn và bốn trẻ em) ghép củng
mạc hai mắt (bảng 1). Dường như giới nữ 42/71
(59,2%) chiếm ưu thế hơn trong bệnh glôcôm
được đặt van và ghép củng mạc đông khô
nhưng sự khác biệt này không có ý nghĩa thống
kê (p= 0,10). Ngoài ra, sự khác biệt giới tính giữa
hai nhóm trẻ em và người lớn cũng không có ý
nghĩa thống kê (p=0,75).
Tuổi trung bình của trẻ em lúc phẫu thuật
7,60 ± 4,95 năm (1-16 tuổi) và của người lớn là
47,00 ± 19,16 năm (16-80 tuổi).
Thời gian theo dõi trung bình 14,84 ± 6,21
tháng (6-29 tháng). Không có khác biệt có ý

nghĩa thống kê về thời gian theo dõi giữa hai
nhóm trẻ em và người lớn.
Thời gian trung bình tiêu củng mạc đông
khô là 7,29 ± 1,44 tháng (5-14 tháng), trong đó
nhóm trẻ em với thời gian 6,92 ± 1,61 tháng và
nhóm người lớn là 7,68 ± 1,12 tháng (bảng 2). Sự
khác biệt về thời gian tiêu củng mạc giữa hai

nhóm có ý nghĩa thống kê với p=0,02 (<,05).
Phân tích Kapplan-Maiyer khả năng sống
tích lũy của mảnh ghép chỉ còn 39,9% sau 8
tháng và 6,1% sau 10 tháng (biểu đồ 1).
Hiện tượng tiêu củng mạc gây nhô ống van
xảy ra ở người lớn 11/40 (27,5%) nhiều hơn so
với trẻ em chỉ gặp 6/36 (16,7%) tuy nhiên chưa
đủ ý nghĩa thống kê (p=0,25). Một trường hợp
bệnh nhân được đặt van và ghép củng mạc cả
hai mắt với thời gian theo dõi mắt phải là 9
tháng và trái là 12 tháng thì ghi nhận rằng củng
mạc ghép tiêu hoàn toàn gây nhô ống van ở mắt
phải và củng mạc còn nguyên ở mắt trái.
Ngoài đặc điểm mảnh ghép củng mạc đông
khô còn nguyên (hình 1,2), mỏng đi (hình 3),
tiêu nhưng không gây nhô ống van (hình 4),
mảnh ghép củng mạc co rút (hình 5), củng mạc
tiêu gây nhô ống van bên dưới (hình 6), chúng
tôi chưa ghi nhận trường hợp nào dò ống van
do tan mảnh ghép. Biến chứng trên giác mạc là
dellen giác mạc gặp một trường hợp. Hình ảnh
chụp cắt ngang ống van bằng máy chụp cắt lớp
bán phần trước (AS-OCT) để khảo sát củng mạc
đông khô sau ghép 3 tháng và 12 tháng (hình
7,8). Mặc dầu trên lâm sàng quan sát thấy mảnh
ghép củng mạc đông khô tiêu hoàn toàn làm
ống van có thể nhìn thấy bên dưới kết mạc
nhưng trên hình ảnh AS-OCT vẫn còn một lớp
củng mạc mỏng phủ lên ống van (hình 8).

Bảng 2: Đặc điểm mảnh ghép củng mạc đông khô tại lần khám cuối cùng
Đặc điểm
Thời gian tiêu củng mạc (tháng)
(dãy)
Tính chất mảnh ghép củng mạc (số mắt, %)
Mỏng
Tiêu nhưng không gây nhô ống van
Tiêu gây nhô ống van
Còn nguyên

72

Cả hai nhóm n=76
7,29 ± 1,44
(5-14)

Nhóm trẻ em n=36
6,92 ± 1,61
(5-14)

Nhóm người lớn n=40
7,68 ± 1,12
(6-12)

8 (10,5)
50 (65,8)
17 (22,4)
01 (1,3)

7 (19,4)

23 (63,9)
6 (16,7)
0

1 (2,5)
27 (67,5)
11 (27,5)
01 (2,5)

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Nghiên cứu Y học

Biểu đồ 1: Phân tích Kaplan-Meiyer khả năng sống
tích lũy của mảnh ghép củng mạc đông khô trong
phẫu thuật đặt van Ahmed.

Hình 1: Hậu phẫu ngày thứ nhất của bệnh nhân nam
bị glôcôm giả tróc bao đã phẫu thuật cắt bè củng mạc
và lấy thể thủy tinh. Củng mạc đông khô cố định lên
ống van, bên trên phủ kết mạc.

Hình 2: Hai tháng sau phẫu thuật của cùng bệnh
nhân, kết mạc bớt sung huyết, mảnh ghép củng mạc
còn nguyên che phủ ống van bên dưới.

Hình 3: Sáu tháng sau phẫu thuật, củng mạc đông

khô mỏng dần nhưng vẫn không lộ ống van. Không có
hiện tượng phản ứng kết mạc.

Hình 4: Một năm sau phẫu thuật, bọng van hoạt động tốt.
Củng mạc đông khô tiêu hết, mô xơ thay thế dần mảnh ghép
củng mạc che phủ hoàn toàn ống van bên dưới.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

73


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

Hình 5: Hiện tượng củng mạc đông khô co rút lại sau
khi ghép sáu tháng ở bệnh nhân nữ bị glôcôm tân
mạch.

2

3

Hình 6: Hậu phẫu bảy tháng của bệnh nhân nữ bị
glôcôm thứ phát do hội chứng Cogan Reese. Củng mạc
ghép tan hoàn toàn cho thấy một phần ống van nằm
bên dưới kết mạc nhưng không gây dò.
2

3

1
1

Hình 7: Hình ảnh chụp cắt ngang bằng AS-OCT của
ống van sau khi ghép củng mạc đông khô ba tháng.
Lớp kết mạc (2) ngoài cùng và mảnh ghép củng mạc
(3) phủ lên trên ống van (1).

BÀN LUẬN
Trong những thập niên vừa qua, nhiều
loại mô và những chất tổng hợp được sử
dụng nhằm tái tạo cấu trúc thành nhãn cầu
cũng như ổn định trương lực thành nhãn cầu.
Các loại mô sinh học bao gồm mô tự thân, mô
đồng loại (củng mạc, cân cơ đùi, màng xương,
màng niêm mạc miệng, màng cứng, màng
ngoài tim người) và mô dị loại như màng
ngoài tim của heo(5), bò(7).
Ghép củng mạc được sử dụng rộng rãi trong
phẫu thuật nhãn khoa. Mảnh ghép củng mạc
chủ yếu dùng để phủ các bi san hô hốc mắt sau

74

Hình 8: Hình ảnh củng mạc đông khô mỏng đi sau
hậu phẫu 12 tháng. Kết mạc (2) còn nguyên vẹn, lớp
củng mạc đông khô (3) tiêu đi để lại một màng mỏng
phủ lên trên ống van (1). Củng mạc ghép hoà nhập với

mô quanh ống không để lại khoảng trống nào và giúp
cố định ống van.
cắt bỏ nhãn cầu, hoặc phủ củng mạc bị tổn
thương như chấn thương thủng củng mạc,
nhuyễn củng mạc sau mổ mộng, viêm khớp
dạng thấp. Những ứng dụng khác của mảnh
ghép củng mạc là tái tạo cấu trúc vạt củng mạc
trong cắt bè củng mạc có biến chứng, phối hợp
trong phẫu thuật thắt đai mổ bong võng mạc,
tạo hình mí mắt trong phẫu thuật quặm phức
tạp hoặc dùng để phủ lên van dẫn lưu trong
phẫu thuật glôcôm.
Củng mạc đồng loại được xử lý và lưu giữ
theo ba dạng: đông lạnh, cố định bằng ethanol
(cồn) và đông khô. Củng mạc đông lạnh được

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012


Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012
ngâm trong dung dịch kháng sinh (gentamycin),
lưu trữ ở -200C và có thể sử dụng trong vòng ba
tháng. Củng mạc cố định trong dung dịch cồn
ethanol và được để ở nhiệt độ phòng trong vòng
một năm. Tuy nhiên, mô củng mạc sau khi
ngâm dung dich cồn bị co cứng lại rất khó thao
tác trong lúc phẫu thuật.
Dạng thứ ba là củng mạc đủ tiêu chuẩn chọn
mẫu được tiến hành đông khô với các bước để
loại bỏ virút gây bệnh truyền nhiễm như HIV,

các tác nhân virút khác. Củng mạc được xử lý
vô trùng bằng tia gamma 0,015 x106 Gy nhằm
loại bỏ các yếu tố vi khuẩn và nấm(2). Sau khi xử
lý vi sinh, củng mạc sẽ được làm mất nước,
đông khô và lưu trữ vô trùng ở nhiệt độ phòng
trong vòng năm năm(4).
Ghép củng mạc có nhiều ưu điểm nổi bật
hơn các loại mô khác vì đặc tính chắc, dai, mềm,
dễ thao tác. Củng mạc có độ cong tự nhiên cho
phép phẫu thuật viên có thể bẻ cong theo mắt
người nhận. Khi sử dụng, ngâm củng mạc đông
khô trong dung dịch nước muối sinh lý trong
15-30 phút để củng mạc trở về hình dạng lúc
ban đầu. Theo lý thuyết, củng mạc đông khô
sau khi xử lý lấy đi các kích thích của kháng
nguyên gây phản ứng trung gian tế bào nên
giúp mảnh ghép giảm phản ứng miễn dịch loại
ghép của người nhận(4). Điều thuận lợi và quan
trọng khác là củng mạc đông khô có thể tự sản
xuất và có sẵn trong ngân hàng Mô tại TP.HCM.
Với các đặc tính ưu việt trên, chúng tôi quyết
định sử dụng củng mạc đông khô để phủ lên
ống silicon cho bệnh nhân đặt van dẫn lưu
Ahmed.
Smith và cộng sự(7) so sánh sử dụng các chất
liệu mảnh ghép khác nhau bao gồm củng mạc
tươi (23 mắt), màng cứng (18 mắt) và màng
ngoài tim (23 mắt) dùng để phủ lên ống van dẫn
lưu trong glôcôm kết luận rằng không chất liệu
nào có ưu thế tiêu mảnh ghép nhanh hơn với

thời gian theo dõi tối thiểu là 24 tháng. Nghiên
cứu ghi nhận có ba trường hợp bị dò ống van
xảy ra cho cả ba loại chất liệu cần phải được
phẫu thuật lại. Hiện tượng mỏng dần mảnh

Nghiên cứu Y học

ghép làm ống van nhô lên dưới kết mạc còn
nguyên chiếm 22-26% cho cả ba chất liệu. Kết
quả của chúng tôi ghi nhận trên lâm sàng có
17/76 (22,4%) củng mạc tiêu làm nhô ống van
nằm bên dưới kết mạc còn nguyên. Bằng
phương pháp chụp cắt lớp bán phần trước (ASOCT) cắt ngang ống van tại vị trí ghép củng
mạc, chúng tôi nhận thấy rằng củng mạc vẫn
tồn tại một lớp mỏng phủ bên trên ống silicon.
Ngoài ra, chúng tôi không ghi nhận trường hợp
nào dò ống van. Cần thời gian theo dõi lâu dài
hơn để đánh giá đầy đủ biến chứng dò ống van.
Lama và cộng sự(3) báo cáo hai ca dò ống van
sau bốn và năm tháng được ghép phủ màng
ngoài tim, mà hai bệnh nhân này không có yếu
tố bệnh lý tại nhãn cầu hay toàn thân kèm theo.
Dựa trên các tổng quan ghi nhận, giả thuyết
được đưa ra nhằm giải thích việc tan mảnh ghép
là do quá trình phản ứng miễn dịch. Phản ứng
miễn dịch qua trung gian tế bào, mặc dầu ít gặp,
thời gian xảy ra lâu hơn và làm mỏng dần mảnh
ghép (hình 5). Phản ứng miễn dịch không qua
trung gian tế bào nếu xảy ra với tốc độ cao làm
củng mạc sẽ bị tan rất nhanh trước sáu tháng(7).

Nếu quá trình tạo xơ của các tế bào sợi chưa
hoàn thành bao bọc quanh ống van (thường sau
sáu tháng) sẽ để lại ống van nằm trơ ngay bên
dưới kết mạc gây lộ ống van lâu dần có thể gây
dò ống van.
Trong một nghiên cứu khác của Raviv(6),
khoảng 11% mảnh ghép màng ngoài tim mỏng
dần trong vòng mười tháng theo dõi. Theo
nghiên cứu của chúng tôi thì thời gian tiêu củng
mạc xảy ra vào giữa tháng thứ bảy. Thời gian
tiêu củng mạc ở trẻ em xảy ra sớm, theo chúng
tôi giả thuyết, có thể do quá trình phản ứng
miễn dịch xảy ra mạnh mẽ ở trẻ em hơn người
lớn. Tuy nhiên, quá trình tạo mô sợi ở nhóm
tuổi trẻ em này cũng nhiều và nhanh hơn nên
hiện tượng tiêu củng mạc gây nhô ống van ít
gặp hơn người lớn.
Chúng tôi vẫn chưa giải thích được một
trường hợp ghép củng mạc trên hai mắt cùng
một bệnh nhân (người lớn) mà một bên mắt

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012

75


Nghiên cứu Y học

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012

củng mạc tan hoàn toàn và một bên củng mạc
còn nguyên vẹn, mặc dầu bệnh nhân này không
bị bệnh lý nhãn cầu ở cả hai mắt cũng như bệnh
toàn thân.
Một trường hợp bị dellen giác mạc do củng
mạc ghép quá dày và được khâu gần kết mạc
rìa. Bệnh nhân này có kèm theo bệnh lý khô giác
mạc nên đưa đến tình trạng viêm giác mạc sợi.
Chúng tôi phải sử dụng nước mắt nhân tạo nhỏ,
thuốc mỡ liên tục cùng với giảm liều kháng
viêm corticoid thì tình trạng sợi giác mạc giảm
dần. Đồng thời, củng mạc ghép mỏng dần theo
thời gian làm dellen giác mạc biến mất và bệnh
nhân không còn cảm giác cộm xốn nữa. Rút
kinh nghiệm chúng tôi thường lạng mỏng bớt
chiều dày củng mạc đông khô nếu mảnh ghép
quá dày và đính mảnh ghép cách rìa khoảng 12mm tránh biến chứng dellen giác mạc.
Bảng 3: So sánh ưu điểm và nhược điểm của củng
mạc đông khô với màng ngoài tim.
Củng mạc đông khô
An toàn về miễn dịch,
vi sinh.
Có sẵn, tiện dụng.
Thời hạn sử dụng 5
Ưu điểm
năm, bảo quản nhiệt
độ phòng.
Rẻ, kinh tế.
Dễ thao tác.
Độ dày khác nhau,

Nhược
khó xuyên kim.
điểm
Không thẩm mỹ.

Màng ngoài tim
(Tutoplast)
An toàn về miễn dịch, vi
sinh.
Đồng nhất và ổn định
chất lượng mô
Thời hạn sử dụng 5 năm,
bảo quản nhiệt độ phòng.
Dễ khâu.
Thẩm mỹ.
Đắt tiền.
Không có sẵn.

Các biến chứng khác như phản ứng viêm
loại ghép hay nhiễm trùng mảnh ghép chưa ghi
nhận trong nghiên cứu này.
Vì đây là mô ghép đồng loại (từ người sang
người) do đó phụ thuộc vào người hiến tặng.
Giá ở ở đây được tính là chi phí vận hành như
bảo quản, xử lý,…khoảng chừng hai trăm ngàn
đồng (tương đương 10 đô la Mỹ) cho một đơn vị

76

củng mạc sử dụng cho một hoặc hai bệnh nhân

cùng lúc. Nếu so với màng ngoài tim (Tutoplast)
có giá khoảng năm triệu đồng (hai trăm năm
mươi đô la) cho một miếng có thể sử dụng cho
khoảng bốn bệnh nhân cùng một lúc (bảng 3).
Trên thực tế không có đến bốn bệnh nhân đặt
van trong cùng một thời điểm nên vấn đề bảo
quản vô trùng để tái sử dụng cho những bệnh
nhân tiếp theo không thể thực hiện được.
Mảnh ghép củng mạc đông khô thường nằm
ở vị trí cùng đồ thái dương trên hay mũi trên
nên bị che khuất bởi mí trên và chỉ lộ ra khi nhìn
xuống mà thôi do đó không gây mất thẩm mỹ
nhiều cho bệnh nhân ở thời gian đầu; sau này
khi củng mạc ghép tiêu dần để lại kết mạc trong
suốt và màu trắng của củng mạc bệnh nhân.

KẾT LUẬN
Sử dụng củng mạc đông khô như là mảnh
ghép dùng để phủ lên ống van trong phẫu thuật
đặt van dẫn lưu Ahmed cho bệnh nhân glôcôm
an toàn và hiệu quả. Củng mạc đông khô có
nhiều ưu điểm như dung nạp tốt, không có
phản ứng thải loại, không bị nhiễm trùng mảnh
ghép, không gây dò và hiệu quả kinh tế cao.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1.

2.

3.

4.
5.

6.
7.

Anand A., Sheha H., Teng CC., et al. (2011) "Use of amniotic
membrane graft in glaucoma shunt surgery". Ophthalmic Surg
Lasers Imaging. 42, pp.184-189.
Brandt JD. (1993) "Patch grafts of dehydrated cadaveric dura mater
for tube shunt glaucoma surgery." Arch Ophthalmol. 111, pp.1436–
9.
Lama PJ, Fechtner RD. (1999) "Tube erosion following insertion of
glaucoma drainage device with a pericardial patch graft." Arch
Ophthalmol. 117, pp.1243-1244.
Mehta JS, Franks WA. (2002) "The sclera, the prion, and the
ophthalmologist". Br J Ophthalmol. 86, pp.587-592.
Pinto LM, Regatieri CVS, Tavares IM, Rigueiro MP. (2004)
"Porcine pericardium as glaucoma implant tube coverage – an
experimental study." Arq Bras Oftalmol. 71(5), pp.623-628.
Raviv T., Greenfield DS., Liebmann JM., et al. (1998) "Pericardial
patch grafts in glaucoma implant surgery". J Glaucoma. 7, pp.27-32.
Smith MF., Doyle JW., Tierney JW Jr. (2002) "A comparison of
glaucoma drainage tube coverage". J. Glaucoma. 11, pp.143-147.

Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật Trường Đại Học Y Phạm Ngọc Thạch 2012